Disfagia nelle GCA

La Disfagia nelle
Gravi Cerebrolesioni Acquisite
/Severe Acquired Brain Injury (SABI)
Dott.sa Patrizia Cancialosi
Logopedista Esperta e Psicopedagogista , specializzata in Deglutologia
Referente di Logopedia
A. O. U. Città della Salute e della Scienza di Torino - Presidio C.T.O./ M.
Adelaide,
R.R.F. Gravi Cerebrolesioni Acquisite, di III livello
[email protected]
Milano 4/04/14
1
Le GCA e Le GCLA (www.gcla.it)
Dal protocollo di Valutazione di Minima
del paziente con GCA. SIMFER Fossano 2007
Per GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITA (GCA)
Si intende:
Un danno cerebrale (focale e diffuso)
di origine traumatica (TCE) o di altra natura (Vascolare, Anossica)
Tale da determinare una condizione di
Coma, più o meno protratto,
(Uno Stato di Coma > 24 ore con una GCS ≤ 8 nelle prime
24 ore)
e Menomazioni senso-motorie,
Cognitive e Comportamentali,
Che comportano disabilità gravi (tra cui Disfagia;
secondo Terrè, Mearin 2007 nei TCE del 90%,)
2
La Coscienza/Counsciousness
 La Coscienza è la Consapevolezza di Sé, dell’Ambiente e degli Altri. (Plum and
Posner, 1972).
Dipende dal funzionamento del Sistema Talamo-corticale
un gruppo di vie afferenti alla corteccia, provenienti da:
 Il Tronco encefalico: Il Sistema Reticolare Ascendente
 Il Diencefalo e il Talamo: le Proiezioni Talamo-Corticali
(Kandel, Schwartz e Jessel, 1998).
Comprende 2 sottocomponenti:
 il Contenuto di Coscienza/Awareness: tutte le Funzioni Cognitive correlate
con il normale funzionamento delle aree corticali
 e lo stato di Veglia/Wakefulness:
il tono di base dell’attività cerebrale (Kwiat e Basbaum, 1992)
che è una condizione necessaria ma non sufficiente,
per l’organizzazione del contenuto di coscienza.
Deficit: Turbe della Coscienza/Disorders of Counsciousness (DOCs) e della
Vigilanza fino al Coma
Cause principali: Esiti di Coma da Gravi Cerebrolesioni Vascolari, Traumatiche e
3
Anossiche.
Le Turbe di Coscienza/Disorders of Counsciousness (DOCs)
Coscienza
Vigilanza:
Risposte motorie
Risposte
verbali
Apertura Occhi
a St. Esterni
Coma
No
Stato di Perdita di
Coscienza (Assenza di
Risposte a St. esterni)
No
No
No
Stato di Veglia
Non Responsivo
No
Stato di Alterazione
della Coscienza
Si
Con uno Stato di
vigilanza
No
No
Stato di Minima
Coscienza
(SMC)
Si
Minimi Segni di
Consapevolezza e di
Contatto con l’Ambiente
Si
Incostante
Incostante
Locked-in
Sindrome (LIS)
Si
Si
Solo Occhi:
Paralisi 4 Arti e dei
Nervi Cranici (Anartria)
ad ecc. di quelli
oculomotori
Solo Occhi
Mutismo
acinetico
Si
Si
Incostante:
< o Assenza dell’
Attività da les. frontale
Incostante
(Stato Vegetativo)
(da Les. del Sis.
Retic. Discendente)
4
Da “Stato Vegetativo”
Lo “Stato di Veglia Non Responsivo”
termine più neutro e descrittivo recentemente proposto da
la Task force Europea sui Disordini di Coscienza (Laureys et al.2010)
Quando i pazienti non responsivi mostrano segni minimi di coscienza,
ma non sono in grado di comunicare con risposte certe (con SI/NO),
si usa il termine “minimamente consapevole o minimamente conscio” (MCS).
divisi in 2 sottogruppi:
 MCS – (MINUS) descrive un livello inferiore di risposte:
ad es. seguire con lo sguardo, localizzare stimoli dolorosi o comportamenti
legati al contesto
come sorridere o piangere in conseguenza di uno stimolo emotivo.
 MCS + (PLUS) descrive un livello superiore di risposte:
ad es. eseguire un comando, esprimersi con parole intelleggibili o avere una
comunicazione non funzionale).
LAUREYS S., CELESIA G.G., COHADON F., LAVRIJSEN J., LEÓN-CARRIÓN J., SANNITA W.G., SAZBON L.,
SCHMUTZHARD E., VON WILD K.R., ZEMAN A., DOLCE G., the European Task Force on Disorders of
Consciousness, (2010), Unresponsive wakefulness syndrome: a new name for the vegetative state or apallic
syndrome, BMC Medicine 2010, 8:68
5
I deficit più frequenti di Deglutizione nelle GCA
Secondo Field e Weis (1989) sono:
 nella fase preparatoria: una compromissione dei movimenti e della
Sensibilità di labbra, lingua, palato molle e dei movimenti mandibolari
(masticazione);
 nella fase orale : una ridotta efficienza linguale nella propulsione e nel
transito orale prolungato (87.5%);
 nella fase faringea: un ritardo del Riflesso di Deglutizione (87.5%);
 nella fase esofagea: una ridotta peristalsi (62.2%).
Secondo altri autori, come Weinstein, Lazarus e Logemann:
 oltre quelli della fase di preparazione orale e della fase orale (ridotto
controllo della motilità linguale),
 l’assenza o il ritardo del Riflesso di Deglutizione,
 con Scolo e Ristagno nelle vallecule glosso-epiglottiche e nei seni piriformi,
 e più raramente, una riduzione della peristalsi laringea,
 l’assenza o l’inefficacia del Riflesso della Tosse. (Lazarus & Logemann,
1987)
6
I Principali Deficit di Deglutizione e non, nei TCE







Deficit della fase di
preparazione Orale
Deficit della Sensibilità
Scolo
Ritardo del Riflesso di
Deglutizione
Ritardo o Assenza della
Tosse
Ristagno
Aspirazione








Deficit di Attivazione della
fase di preparazione orale
D. di Attenzione/Distraibilità
D. Mnesici (Pta)
D. di Comprensione ed
Espressione (Afasia)
Aprassia B/L/F
Disartria
Neglect/NSU
D. Cognitivi-Comportamentali:
(Apatia o Agitazione
psicomotoria)
7
Il Trattamento della Disfagia correlato al Grado di
Responsività (secondo la RLA/LCF)
Secondo Mackay LE, Morgan AS, Bernstein BA, 1999



Con LCF<4 c’è Rischio di Aspirazione:
Paziente non responsivo (Fase Acuta, LCF 2)
Pz. Minimamente responsivo (Fase post-acuta, LCF 3)
Per poter Iniziare l’Alimentazione per Os è necessaria LCF 4:
Pz. Poco reponsivo (LCF 4)
Per raggiungere una Alimentazione Totale per Os è necessaria
LCF 6:
Pz. Responsivo e collaborante (LCF 6)
8
The Rancho Los Amigos Levels of Cognitive Functioning
(LCF o RLA)
Scala Di Valutazione Cognitiva ( Hagen e coll.1979)
1
Nessuna Risposta
Il pz. non risponde
2
Risposta Generalizzata
Risposte limitate
3
Risposta Localizzata
il pz. Reagisce in modo significativo
(a Comandi Verbali Semplici)
4
Risposta Confusa, Agitata
Stato Di Agitazione e Confusione Interna
5
Comportamento Confuso,
Inappropriato
il pz. è distraibile, ha risposte esagerate,
non è in grado di imparare nuove informazioni.
6
Comportamento Confuso,
Appropriato
il pz. può riapprendere precedenti abilità, ma ha
problemi mnesici.
7
Comportamento
Automatico, Appropriato
il pz. esegue in modo stereotipato le attività quotidiane, e
manca di una realistica pianificazione del futuro.
8
Comportamento Significativo,
Appropriato
Ridotte capacità di giudizio e di ragionamento astratto,
alcune funzioni sociali ridotte.
9
Raccomandazioni
Nazionali ed Internazionali








www.snlg-iss.it
www.guideline.gov
www.asha.org
www.cdc.gov
www.spread.it
www.sign.ac.uk/guidelines
www.alplogopedia.it
www.fli.it
www.cplol.eu
LINEE GUIDA SULLA
GESTIONE DEL PAZIENTE
DISFAGICO ADULTO
In Foniatria e Logopedia
CONSENSUS CONFERENCE
TORINO, 29 GENNAIO 2007
In revisione
FEDERAZIONE LOGOPEDISTI
ITALIANI www.fli.it
10
Consensus Conference delle GCA
(www.consensusconferencegca.com )
1° Modena 2000: Modalità di trattamento riabilitativo del TCE in Fase
Acuta, criteri di trasferibilità in strutture riabilitative
e indicazioni a percorsi appropriati.
2° Verona 2005: bisogni riabilitativi del GCA e delle loro famiglie, nella
Fase Post-Ospedaliera
3° Salsomaggiore 2011: Buona Pratica Clinica nella Riabilitazione
Ospedaliera delle persone con GCA
“Stato Vegetativo e Stato di Minima Coscienza” – Ministero della
Salute – Direzione Generale della Programmazione Sanitaria dei Livelli
Essenziali di Assistenza e dei Principi Etici di Sistema. Febbraio 2006
11
LG SIGN 2013 - Scottish Intercollegiate Guidelines Network,
Brain Injury rehabilitation in adults (LG 130)
http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/130/index.html
Grado di raccomandazione D :
La Valutazione Strumentale della disfagia nei TCE dovrebbe essere
effettuata quando:
 La valutazione Bedside evidenzia Ristagno Faringeo, che potrebbe portare
ad Aspirazione di solidi e liquidi.
 I rischi nel procedere, sulla base della valutazione bedside,
superano i possibili benefici (il paziente è ad altissimo rischio di
soffocamento o aspirazione con nutrizione orale)
 e la valutazione bedside da sola non permette una valutazione clinica
sufficientemente affidabile per l’elaborazione di un adeguato percorso per il
trattamento della deglutizione
12
RRF
Servizio di Logopedia
4
Inizio
6
24/48 h
Foniatria Dietetica e
Radiologia
Segnalazione al servizio
di Logopedia
Segnalazione al servizio
Di Dietetica
Presa in carico logopedica
urgente
Presa in carico
Dietologica:
Val. fabb. nutrizionale
5
9
RRF
7
accoglienza
1
Presenta segni
di disfagia?
NO
Servizio di Logopedia
Foniatria Dietetica e
Radiologia
PDTD
Com/Lin
g.
15 gg
1° Visita Fisiatrica
2
SI
SI
8
3
Valutazione Logopedica
16
15
vis: foniatrica
Bilancio Logopedico
13
NO
17
Obiettivi Logopedici/Piano
di Trattamento
Riunione di Equipe
Necessita di
Valutazione
logopedica ?
Laringoscopia a Fibre Ottiche
Riunione Obiettivi Comuni
10
11
Attuazione
Trattamento Logopedico
per Percorsi
19
14
PDT
Deficit
Motori
P DT
D.CognComp
Fine
NO
videofluorografia
Necessita di
Riabilitaz.
Logopedica?
18
Adeguamento parallelo
alimentare
12
24
Counselling in Team
20
SI
P. I Al
Enter
ale
21
P. II
Al
Mista
P.III
Al per
Os
Verifica
25
Altri P
D-T
22
No
Necessita Ancora di
Riabilitaz. Log.?
23
P. IV
Indic
azioni
Vis: Foniatrica
26
Laringoscopia a Fibre Ottiche
27
Videofluorografia
28
Si
29
No
FINE
Piano di Dimissione
30
Il P.D.T.A.
della persona
con GCA e Disfagia
13
La Presa in Carico Interdisciplinare
e Logopedica Precoce per la Disfagia
Avviene su Segnalazione da parte del medico Foniatra o Fisiatra al
Logopedista, in presenza di:




Sede della Lesione coinvolge i centri nervosi della Deglutizione
Segni Patologici che fanno sospettare Disfagia:
 La presenza di tracheotomia CET, SNG o PEG
 La perdita di peso, malnutrizione e disidratazione…
Deficit della Deglutizione:
 scialorrea,
 ristagno di cibo in bocca o perdita di cibo dalla bocca
 tosse durante l’atto deglutitorio o alimentare
 voce gorgogliante…
Segni di Rischi o Aspirazione Tracheo-bronchiale:
 tosse durante l’atto deglutitorio o alimentare o assenza totale di
tosse
 voce gorgogliante
 infezioni polmonari…
14
La Valutazione interdisciplinare
Completa della Disfagia (entro 5-7 giorni dall’Ingresso)
Consiste in:
a) la raccolta più approfondita dei dati anamnestici (abitudini
alimentari)
b) la Valutazione Clinico-Funzionale della Disfagia
e dei problemi correlati
fatta al letto del paziente e successivamente nei locali di logopedia
(Bedside Assessment o Examination) (De Pippo, 1992)
c) la Visita Foniatrica con la laringoscopia a fibre ottiche (FEES)
d) la Valutazione Strumentale della deglutizione con la
Videofluorografia digitale. (VFS)
e) L’Osservazione del Pasto
f) Il Bilancio logopedico
15
Lo Screening
Eseguita da Personale Infermieristico opportunamente addestrato,
comprende:
L’Osservazione di:
 livello di coscienza
 controllo posturale
 igiene orale
 gestione delle secrezioni orali (difficoltà ad espettorare)‫‏‬
 presenza di disfonia e/o disartria
 monitoraggio del livello di idratazione, peso e rischio di malnutrizione
Il Test del bolo d’acqua differenziato in base allo stato di coscienza,
in cui è necessario osservare che Non siano presenti alcuni segni di
disfagia:
 Tosse
 Scialorrea
 Ristagno in bocca
 Voce gorgogliante…
N.B. l’assenza di Tosse può essere un segno di aspirazione, più grave della
presenza di Tosse.
16
 Il paziente può star seduto con il
Il Test del Bolo D’acqua

che consiste nella
somministrazione di 3 cucchiaini
d’acqua
valutando l’efficacia della
deglutizione posizionando le dita
a livello laringeo
e successivamente osservando il
paziente bere un bicchiere
d’acqua
Perry L, Love CP. (2001)
Screening for dysphagia and
aspiration in acute stroke: a
systematic review.
Dysphagia;16(1):7-18
NO
La bocca è pulita?
 Non somministrare nulla per bocca e
mantenere l’igiene orale.
 Considerare il supporto nutrizionale
artificiale.
 Consultare il dietologo quando appropriato
SI

Esempio di procedura di
screening della deglutizione.
Modificato da SIGN, 2004
tronco eretto
e rimane sveglio e attento per
almeno 15 min?
NO
 Promuovere immediatamente l’igiene orale
SI
 Non somministrare nulla per bocca
 e richiedere una valutazione specialistica
SI
 Non somministrare nulla per bocca
 e richiedere una valutazione specialistica
SI
 Sedere il paziente


e dare UN CUCCHIAINO
D’ACQUA per 3 volte.
Posizionare il dito a livello laringeo
e sentire la deglutizione.
Osservare ogni cucchiaino
Sono presenti alcuni di questi segni?
 assenza di deglutizione
 tosse
 tosse ritardata
 alterazione della qualità vocale
(chiedere al paziente di
dire /A/)
NO
 Osservare il paziente bere con
continuità UN BICCHIERE
D’ACQUA.
Sono presenti alcuni di questi segni?
 assenza di deglutizione
 tosse
 tosse ritardata
 alterazione della qualità vocale
(chiedere al paziente di dire /A/)
NO
 Iniziare l’alimentazione orale (CIBI
MORBIDI) con cautela.
 Continuare a osservare eventuale presenza
di tosse o di infezioni toraciche
 e rivolgersi al logopedista se necessario

Difficoltà con i SOLIDI?
SI

SI
Il paziente ha problemi gastrici
o esofagei?
 Rivolgiti all’équipe medica
NO

NO
Il paziente ha una adeguata
dentatura/ protesi dentaria?
SI
 Rivolgiti al dentista
17
La Presa in Carico Logopedica
(entro 24 o 48 ore dall’Ingresso)
Comprende:
1.La raccolta dei dati Anamnestici specifica per la
Disfagia
2. Un Counselling breve con la Famiglia (per conferma)
3. Il test del Bolo differenziato per il Grado di coscienza
4. Un colloquio con gli Altri Operatori interessati, come la
dietista ed il medico, gli infermieri
18
La Valutazione clinica Logopedica
Comprende:
 la rilevazione dei Prerequisiti alla Deglutizione (vigilanza, attenzione,
orientamento),
 la valutazione dell’ Igiene orale e della Gestione delle Secrezioni
 la valutazione della Sensibilità,
 la valutazione della Motricità e delle Prassie delle strutture oro-faringee
e laringee,
 l’esecuzione di Prove di Deglutizione con il Test del Bolo d’acqua
 e con Alimenti di diversa Consistenza…
 Le Funzioni Cognitive correlate al linguaggio (attenzione, memoria….)
 I Disturbi Comunicativi e Linguistici specifici
Per Valutare ed Individuare:
 La presenza ed il grado ed i deficit specifici di Disfagia
 Il rischio di Aspirazione-Penetrazione
 Il tipo di Alimentazione da utilizzare
 Gli Obiettivi Riabilitativi da raggiungere
19
I Pre-requisiti alla Valutazione Logopedica
1.
2.
3.
4.
Uno Stato minimo di Coscienza e vigilanza
La possibilità di Svezzamento del paziente dal ventilatore
La possibilità di Scuffiare la cannula
La possibilità di una Postura del capo e del tronco sufficiente:
80° da Linee Guida e capo flesso
5. Un minimo stato di collaborazione
N.B. Se il paziente non è in respiro spontaneo o non può essere scollegato dal respiratore almeno
il tempo necessario per l’intervento logopedico,
Non è consigliabile procedere con la Valutazione dell’Atto Deglutitorio (Accornero et al, 2001;
Ding et al, 2005; Reverberi et al, 2007, Raimondo et al, 2008; Aliberti et al, 2008; Di Rosa et al
2009; Goldsmith, 2000);
20
Bedside Swallowing Assessment (BSA)
(Smithard al., 1998)
Scopo:
•
Screening della disfagia di prima scrematura
•
per ictus (da eseguire entro 24 ore dall’evento acuto)
•
utile per la completezza di informazioni fornite
Descrizione:
Consiste nel somministrare 5 ml di acqua (3 cucchiai) e 60 ml (mezzo
bicchiere) con blu di metilene,
possibilmente in due momenti diversi della giornata nei due/tre giorni successivi
Smithard DG, O’Neill PA, Park C, England R, Renwick DS, Wyatt R, et al. (1998)
Can bedside assessment reliably exclude aspiration following acute stroke?
Age Ageing; 27(2):99-106
tradotto da A. Schindler et al. 2003. Reperibile in Schindler A., Favero E., M.
Spadola Bisetti, Scale di misura in deglutologia . in: L’ anziano e l’adulto che
non parlano, Torino Omega Edizioni, 2003.
Validità : linee guida SPREAD 11.5.3
21
Stadio 0: Osservazione
 Livello di coscienza
 Controllo del capo e del tronco






Pattern respiratorio
Chiusura delle labbra
Movimento del palato
Funzione laringea
Riflesso del vomito
Tosse volontaria
1
2
3
4
1
2
3
4
1,2
1,2
1,2,3
1,2,3
1,2
1,2,3
Tot. Parz. (8-15)
...........
Stadio 1:
Somministrare 3 cucchiaini (5 ml) di acqua
 Perdita buccale
 Innalzamento laringeo nella deglutizione
 Apprezzabili movimenti ripetuti
 Tosse alla deglutizione
 Stridulo alla deglutizione
 Funzione laringea dopo la deglutizione
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2,3
Tot. Parz. (6-13)
...........
Stadio 2: Se la deglutizione allo stadio 1 è
normale (2 tentativi su 3),
Somministrare 50 ml di acqua dal bicchiere
 In grado di bere tutto?
 Tempo necessario per bere in sec.
 Tosse alla deglutizione
 Stridore durante o dopo la deglutizione
 Funzione laringea dopo la deglutizione
 L’esaminatore ha la sensazione che sia
presente aspirazione?
Tot. Parz. (6-14)
Totale: 20 (min) - 50 (Max)
N.B. punteggio: 1 Nella Norma – N° Max gravità
Allerta
Soporoso ma risvegliabile
Risposta agli stimoli verbali senza apertura degli occhi
Risposta agli stimoli dolorosi
Normale equilibrio da seduto
Incapace a mantenere l’equilibrio da seduto
Solo controllo del capo
Non controllo del capo
1= normale, 2= anormale
1= normale, 2= anormale
1= simmetrico, 2= asimmetrico, 3= minimo/assente
1= normale, 2= debole, 3= assente
1= presente, 2= assente
1= normale, 2= debole, 3= assente
BSA
Bedside
Swallowing
Assessment
1= mai/una volta, 2= > una volta
1= sì, 2 no
1= mai/una volta, 2= > una volta
1= mai/una volta, 2= > una volta
1= no, 2= sì
1= normale, 2= debole/gorgogliante , 3= assente
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2,3
1= sì, 2= no
Numero di sorsi
1= no, 2= sì
1= no, 2= sì
1= normale, 2= debole/gorgogliante, 3= assente
1,2,3
1= no, 2= possibile, 3= sì
Range 20-50
...........
...........
22
Clinical Bedside Assessment
(Logemann et al, 1999)
Logemann JA, Veis S, Colangelo L. (1999) A screening procedure for
oropharyngeal dysphagia. Dysphagia; 14(1):44 -51
CLINICAL BEDSIDE ASSESSMENT
o Northwestern Dysphagia Patient Check Sheet
Conservato
Compromesso
Anamnesi:


1. Storia di ricorrenti polmoniti


2. Frequenti innalzamenti di temperatura


3. Ipotesi di polmonite ab injestis


4. Lungo periodo di intubazione ( >1 settimana) o


tracheostomia (>6 mesi)
Tot. Parz. …………….. ……………/4
Comportamento:


5. Vigilanza


6. Assenza di collaborazione / agitazione


7. Attenzione / capacità di interazione


8. Consapevolezza del problema di deglutizione


9. Consapevolezza delle secrezioni


10. Capacità di gestire le secrezioni


Funzioni motorie aspecifiche:


11. Controllo posturale


12. Affaticabilità


Tot. Parz. …………….. …………...../8
Risultati dei test delle funzioni motorie orali:


13. Anatomia e fisiologia orale, faringea, laringea


14. Capacità di eseguire ordini


15. Disartria


16. Deficit di forza facciale


17. Aprassia orale


18. Sensibilità orale


19. Contrazione della parete faringea nel morso


20. Deglutizione di saliva


21. Tosse volontaria, autodetersione delle vie aeree


…………….. …………./(9)
Osservazione durante Prove Di Deglutizione:


1 cc di liquido, 1 cc di budino,
¼ di biscotto (a masticazione conservata)
22. Aprassia della deglutizione


23. Residui orali


24. Tosse, autodetersione delle vie aeree


25. Ritardo di innesco


26. Ridotta elevazione laringea


27. Voce gorgogliante


28. Deglutizioni ripetute per singolo bolo


Tot. Parz. …………….. ……………/16
Totale …………….. ……………/28
N.B.
N° Si Totali:…./28
≥ 8/28 Ritardo Faringeo
23
Il Test del Colorante Blu di Evan
TEST DEL COLORANTE BLU DI EVAN (The Evan’s Blue Dye Test, o EBDT Cameron J.L,
Reynolds J., Zuidema G.D 1973)
 Scopo: Screening per aspirazione in Pazienti Tracheostomizzati
 Descrizione: Si mettono delle gocce di blu di metilene sulla lingua e si aspira dalla
cannula a intervalli regolari, se vi sono tracce di blu significa che c’è aspirazione
 Utilizzo : personale specializzato
TEST DEL COLORANTE BLU DI EVAN MODIFICATO (Modified Evan's Blue Dye Test:
MEBDT Thompson-Henry S., Braddock B. (1995) )
 Ci sono stati molti studi sull’affidabilità e la sensibilità di questo test, prendendo
come gold standard di riferimento diversi tipi di esami strumentali. ThompsonHenry (1995) hanno usato VFS e FEES, altri autori (Brady, 1999; O’Neil-Pirozzi, 2003)
la VFS, infine Donzelli (2001) e Belafsky la FEES


Descrizione: Si mettono delle gocce di blu di metilene in cibi semisolidi o liquidi e si
aspira dalla cannula a intervalli regolari, se vi sono tracce di blu significa che c’è
aspirazione.
Le modalità di somministrazione del test sono diverse, a seconda degli autori.
Validità : la sensibilità del MEBDT è dell’82%, più alta ancora (100%) in pazienti con
respirazione assistita
24
Un protocollo del Grado di Rischio di Aspirazione:
Dysphagia Risk Score (DRS)
Amitrano A., Pezzella F. (2009),
La valutazione della disfagia:
sviluppo di una nuova scala del
rischio di malnutrizione e
polmonite ab ingestis. Logopedia
e Comunicazione, 2 (5)
25
Alcuni Strumenti utilizzati






Il Blu di Metilene
La Valutazione della
saturazione (Sa02>90-92%)
Manovra delle 3 dita:
 Indice: regione
sottomandibolare per la
fase preparazione orale
 Medio inizio laringe
 Anulare fine laringe
N.B. difficoltà con Cannula
tracheale
L’Auscultazione cervicale
con uno stetoscopio
sulla parte laterale della
laringe del flusso d’aria
La Ricerca della sensibilità
faringea
L’aspirazione tracheo
bronchiale (con guanti sterili)
26
N.B. La Broncoaspirazione
N.B. Nel rispetto delle fasi
respiratorie (espirazione)
27
La Valutazione Strumentale
La Visita Foniatrica con Fibre Ottiche: FEES
(Fibroptic Endoscopic Evaluation of swallow)
Avviene Su Richiesta del medico o della Logopedista, per:
 Diagnosi
 Valutazione dello spazio respiratorio per Decannulazione del
paziente
 Inizio Alimentazione per os (dopo impostazione della
deglutizione appropriata al paziente)
Consiste in:
 una visita foniatrica con fibroscopio
 Una prova di Deglutizione con Blu di metilene o altri coloranti:
FEES
28
Trattamento/
Treatment
29
I Principali Obiettivi Riabilitativi
di équipe e Logopedici
Per Prevenire:
 Una riduzione delle ingesta
 Un’alterazione dello Stato Nutrizionale
 Infezioni respiratorie, Piaghe da decubito ecc.
La Malnutrizione è significativa (che richiede intervento
specialistico) se sono presenti:
 un Calo Ponderale Involontario se la perdita di peso è
≥ del 10% del peso abituale negli ultimi 3- 6 mesi
≥ del 5% del peso abituale nell’ultimo mese
 Un’alterazione dei valori di BMI (Body Mass Index) <18.5 Kg/m2
ed altri (Schindler A. et al., 2005)
30
1. La Gestione della Cannula Tracheale
Fase acuta
 La CET Favorisce la ventilazione
meccanica
 Riduce lo spazio morto
 Riduce le resistenze
respiratorie
 Diminuisce la necessità di
sedazione
 Riduce i tempi di intubazione
 Controlla il rischio di
inalazione
 Favorisce la gestione delle
secrezioni tracheo-bronchiali
 Assicura pervietà della via
aerea
Fase post-acuta riabilitativa
 La CET è un importante
disagio per il paziente
 Ostacola la fonazione
 Aumenta la probabilità di
infezioni
 Riduce il normale
innalzamento della laringe
(in particolare se cuffiata)
 Riduce la fisiologica
espansione degli spazi
alveolari
31
La Gestione della Cannula Tracheale
La Gestione della Cannula Tracheale:

Il Test della scuffiatura della cannula

La gestione delle Secrezioni

Lo Svezzamento dalla cuffiatura

Il Test della tappatura

L’uso di dispositivi per la Fonazione

La sostituzione e la riduzione del diametro

La Decannulazione

L’utilizzo di cannule speciali
Scelte adeguate inerenti le cannule tracheostomiche
contribuiscono in modo insostituibile al raggiungimento degli obiettivi
riabilitativi di questa fase.
(Boldrini et al, 1994; Goldsmith, 2000; Miletto et al,2001).
32
A. La Scuffiatura della Cannula
Se la gestione delle Secrezioni è sufficiente:
Cioè non si rilevano inalazioni massive di secrezioni, desaturazione
o complicanze respiratorie,
 è possibile Scuffiare la Cannula progressivamente
 e Sostituire la Cannula cuffiata con una Non cuffiata
Se la gestione non è sufficiente:
 Si deve scuffiare la cannula per breve tempo, per il
trattamento della deglutizione,
per interrompere il circolo vizioso e migliorare la deglutizione
N.B. con un attento monitoraggio delle funzioni vitali del paziente
e accurate procedure di aspirazione.
N.B. La Pressione della cuffia al Manometro, non deve essere >
a 20-25 mm Hg (che corrisponde a 25-35 cm H2O)
33
B. La Gestione delle Secrezioni
La Gestione delle Secrezioni è la condizione necessaria per
la Scuffiatura e la Rimozione della Cannula.
Si può Valutare con l’Evan’s Blue dye test o Il Test Del Colorante
Blu Di Evan (Cameron et al, 1973; Leder, 1996; Goldsmith, 2000;
Ross et al, 2003; Reverberi et al,2007; Di Rosa et al, 2009)
Descrizione:
Si mettono delle gocce di blu di metilene sulla lingua,
e si aspira dalla cannula scuffiata a intervalli regolari,
(N.B. in letteratura esistono diverse modalità di somministrazione
del test) (>0,5 ml, Belafky 2003)
Se vi sono tracce di blu significa che c’è aspirazione.
N.B. Istruzione Operativa
34
C. La Sostituzione della Cannula Cuffiata
con una Non cuffiata con Controcannula
L’utilizzo della Cannula Non
cuffiata:
Condizione necessaria:
la Gestione sufficiente delle
Secrezioni
Vantaggi:
 Minori decubiti tracheali
 Più Facile la gestione
 Con cannula chiusa
Fonazione
Svantaggi:
 Non protegge da aspirazione
delle secrezione
L’utilizzo della Controcannula:
Indicazione: Presenza di
secrezioni dense e vischiose
Vantaggi:
 Previene l’ostruzione della
cannula dalle secrezioni
 Più facile da pulire
Svantaggi:
 diametro interno più piccolo
35
D. Il posizionamento di Dispositivi per la Fonazione
La Valvola Fonatoria Unidirezionale
Condizione necessaria: in pazienti internisticamente stabili,
 Poter scuffiare la cannula
 basso rischio di aspirazione anche con valutazione endoscopica
 Grado di coscienza minima per comunicare
Indicazione:
 Per convogliare la corrente aerea espiratoria verso le vie aeree superiori
 Per la rimozione di secrezioni
 Per attivare la tosse,
 Per la percezione degli odori
 Per la fonazione…
N.B. procedura sulla quale vi è l’accordo di tutti gli autori.
N.B. Se la Resistenza Espiratoria è Eccessiva, cioè la pressione tracheale con
tappo o valvola è > 5 cm H2O durante l’espirazione passiva, senza parlare,
Valutare la presenza di:


Ostruzione delle vie aeree (tumori, stenosi,granulomi, secrezioni)
Diametro della cannula troppo grande rispetto alla trachea
Respiratory Care 2005; 50 (4): 519-25
36
E. La riduzione del Diametro della Cannula
e L’utilizzo di Cannule Tracheali adatte
1.
2.
3.
4.
5.
Cannule cuffiate
Normali con controcannula
Fenestrate
Minitrak
Cannule Speciali
(Boldrini et al, 1994; Dikeman et al, 1995; Goldsmith, 2000;
Accornero et al, 2001; Miletto et al, 2001; Aliberti,
2003; Lombardi, 2007; Reverberi et al,2007; Cancialosi,
2007; Di Rosa et al, 2009).
37
F. Lo Svezzamento dalla Cannula:
I Prerequisiti per la Rimozione -Decannulazione





Assenza di Monitoraggio continuo cardio-respiratorio
Respiro autonomo da >48 ore (anche con O2 terapia)
Assenza di Insufficienza Acuta d’organo o
multiorgano
Assenza di Stato Settico
Assenza di Indicazioni prioritarie a Interventi
Chirurgici
38
Giornale Italiano di
Medicina Riabilitativa
MR Vol.27 N.1
Protocollo Multicentrico Condiviso
di Gestione e Svezzamento della
Cannula Tracheostomica
cuffiata e non cuffiata
con relative Istruzioni Operative
per pazienti con GCA
in degenza Riabilitativa.
39
Pass: Si può procedere
Fail: Test fallito, Non si può procedere
40
41
Lo Svezzamento
dalla Cannula Cuffiata
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Test di Scuffiatura
Valutazione della Gestione
delle Secrezioni rino-orofaringee
Svezzamento dalla
Cuffiatura
Test di Tappatura
Sostituzione con Cannula
non cuffiata, di diametro
inferiore
Aumento dei tempi di
Tappatura
Lo Svezzamento
dalla Cannula Non Cuffiata
1.Valutazione della Gestione
delle secrezioni rino-orofaringee
2. Test di Tappatura (5
min.)
3. Sostituzione con Cannula
non cuffiata, di diametro
inferiore
4. Aumento dei Tempi di
Tappatura
N.B. Per ciascun punto è stata elaborata una Istruzione Operativa
42
(IO)
Conclusioni
1.La Decannulazione è condizionata da aspetti come:



Il livello di coscienza
Il setting di dimissione
Le caratteristiche ed entità della disfagia:
 N.B. Quando la disfagia è stabilmente definita come grave o
lieve/assente si può decannulare immediatamente.
 Quando è in atto uno specifico programma di Rieducazione
Logopedica per una disfagia in fase di remissione,
la rimozione della CET (tenuta stabilmente tappata) può essere
posticipata per un breve periodo.
2. Durante tutto il percorso e soprattutto alla Dimissione,
in caso di persone Non decannulabili
è importante un’adeguata informazione e formazione
dei familiari e dei caregiver
e quando possibile del paziente stesso.
43
Altro


Rx torace per verificare la funzionalità respiratoria,
e per escludere patologie polmonari (focolai, versamenti
pleurici, pneumotorace) (basale destra),
Esame Fibroscopico per valutare lo spazio respiratorio
e la pervietà delle vie respiratorie ,
l’assenza di granulomi, stenosi tracheali o
tracheomalacia, paralisi cordali in adduzione
e la funzionalità delle corde vocali.
44
3. La Gestione dell’Alimentazione-Nutrizione
La scelta del Tipo di Nutrizione:
a) Tra NUTRIZIONE ORALE e ARTIFICIALE
La N. Orale è indicata se gli ingesta per Os sono ≥ 50% del fabbisogno
calorico/proteico (anche con integratori orali) e Senza rischi di
Aspirazione
b) Tra N. Artificiale PARENTERALE ed ENTERALE
(indicata con normale funzionalità gastro-intestinale)
c) Tra N. ENTERALE, MISTA o PER OS Provvisoria e poi Definitiva
La scelta degli Strumenti per la N. Enterale o Vie d’accesso (Sonde o
Stomie) Tra:
 Il SNG (Sondino naso-gastrico) è indicata per periodi di tempo < a 1
mese
 La PEG (Gastrostomia endoscopica percutanea) per periodi di tempo > a
1 mese e in caso di Reflusso gastro-esofageo
N.B. In presenza di un grave Reflusso Gastro-esofageo RGE o MRGE
Tronco a 30° e la scelta è per accessi post-pilorici, (in base al tempo)
tra sondino naso-digiunale (SND) e digiunostomia (PEJ).
45
N.B. L’Alimentazione Enterale
Strumenti necessari:
La Nutripompa con accessori
E Le pappe
Via di somministrazione: Peg/SNG
Miscele: Polimeriche
Metodo: ad infusione continua
Velocità: 90 da (75 a 130)
Tempo impiegato: circa 22 ore (tempo = ml delle sacche/velocità)
N.B. posizionare durante la nutrizione enterale il paziente a
minimo 30° per evitare il reflusso gastro-esofageo (facendo
attenzione che non scivoli)
Apporto idrico totale: 1,5 litro di acqua (30 ml/Kg/die)
46
4. La Gestione della Deglutizione
appropriata ed individualizzata
con:
Posture
 Consistenza degli alimenti
 Tecniche particolari di Compenso
(Logemann, 1995)

47
4. La Gestione
della deglutizione
L’ Impostazione della Deglutizione
appropriata ed individualizzata
•
•
•
•
•
inspirare e trattenere il fiato
(apnea)
introdurre il cucchiaino di acqua
far forza con la lingua contro il
palato
(o in alternativa, nei pazienti più
gravi, stringere i denti)
Deglutire
Espirare
L’atto deglutitorio viene scomposto
e reso volontario
48
Sig.…………………………………
Indicazioni del………………………..Valida fino ad oggi
INDICAZIONI LOGOPEDICHE
SULLA DEGLUTIZIONE, ALIMENTAZIONE ED IDRATAZIONE
Il/la paziente può alimentarsi:
Modalità di Deglutizione:
 SOLO ASSAGGI (n°……. cucchiaini al dì) di……………………………….
 SOLO STIMOLAZIONE (1 frullato al dì) di……………………………con………………….……
Modalità di Alimentazione ed Idratazione:
 Parenterale
 Enterale: con PEG/SNG 
 N.B. NULLA PER OS
 Per Os Integrata – Enterale/Parenterale…….…………..……
 Per Os
Con Somministrazione a carico del:
 Logopedista  Oss  Personale Infermieristico  Caregiver
Con Assistenza:  Totale (imboccato)
 Intensa (con aiuto)  con Supervisione (solo presenza)  Nulla
 Idratazione per Os
 Terapia Farmacologica
 Ai PASTI:  solo a pranzo  a pranzo e cena
 Alimentazione per Os
 Assunzione di LIQUIDI
 Parenterale: con  CVC
con:
con:
 Semiliquidi (di consistenza tipo i passati)
 Semisolidi (di consistenza tipo la purè)
 Solidi Morbido (di consistenza tipo la pasta
ben cotta, polpette, frittata…)
 Solidi
senza:  Pane  Grissini
 Solidi con restrizioni (Senza Alimenti difficili
o a doppia-tripla consistenza )
 Dieta libera
 CON IL CUCCHIAIO SCARSO
 IN PICCOLE QUANTITà: N° ………
porzioni/tazze a pasto
 con aggiunta di Integratori
 con protesi dentaria
 A COLAZIONE con:
 frullati di frutta/ yogurt
 budino
 latte/the con biscotti plasmon
 libera
PRECAUZIONI:
 Con la Postura:
 nel letto a trono
 sulla carrozzina
 Con il TRONCO ERETTO (80°)
 A CAPO FLESSO
 ……………….………………………
 Con i Compensi:
 CON DEGLUTIZIONE SCOMPOSTA
 Deglutizioni a vuoto
 ………………………………………
 CVP
Acquagel
 Specialflex
…………………
Succo di frutta
 Enterale:
Acqua
con  PEG  SNG
Libera
……………………  Per OS:
 In Soluzione
con:
Cucchiaio scarso
 Polverizzata
Cucchiaio
 Frammentata
Cannuccia
 Intera
Bicchiere
con:
 acquagel
 A PICCOLI SORSI
 cibo (yogurt)
 Lontano dai pasti
 acqua
 solo su esplicita richiesta
…………………
del paziente
 IN PICCOLE QUANTITà
 N.B. Farmaci
al dì:…………………..…
interferenti:
 ……………………………
NON FAR
ASSUMERE…...……….
…………………………









N.B.
 VALUTARE AD OGNI SOMMINISTRAZIONE
VIGILANZA E AFFATICABILITÀ
 INTERROMPERE AI PRIMI SEGNI DI
STANCHEZZA, TOSSE O VOCE
GORGOGLIANTE!
 Con l’Aspirazione del cavo orale al bisogno
 ……………………………………………………
……………………………………………………
Menù della Cucina:  Nulla per Os  Dieta per Disfagico  Dieta Libera
 Con la. compilazione a carico del paziente/ familiari
 Altra:…………………
 Con Diario Alimentare
N.B. ………………………………………………………………………………………………………………..
N.B. SE VI SONO VARIAZIONI DI QUALSIASI TIPO O OSSERVAZIONI, SEGNALARLO. Grazie
La logopedista……………………………
Indicazioni Logopediche
per Operatori sanitari49
Alimenti per Stimolazione a
basso rischio di aspirazione
50
Compensi Posturali:
(Logemann, 1995)
capo flesso in avanti
51
Il PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
52
53
Tecniche particolari
di Compenso
(Logemann, 1995)
54
5. La Gestione dei Farmaci
Come Somministrazione:
•
•
•
Per via Parenterale: con CVC, CVP
Per via Enterale: con SNG/PEG
Per os:
• Con Ausili o piccoli accorgimenti (con alimenti semiliquidi o
semilsolidi o acquagel)
• In soluzione
• Polverizzati
• Frammentati
• Spezzettati
• Interi
55
Altri Obiettivi Riabilitativi Logopedici
6. La Gestione dei Liquidi (da acquagel a semiliquidi
a liquidi)
7. La Gestione dell’ Alimentazione per Os e la
riduzione parallela della NET
(N.B. Per un’Alimentazione Totale per os
occorrono 10-11 frullati al dì)
8. La Gestione dell’Autonomia (Familiari)
56
Le principali Fasi della Riabilitazione dei T.C.E.
(A. Mazzucchi, 2000)
1. Fase Post-traumatica Precoce:
Il paziente è in PTA (Amnesia post-Traumatica: non ricorda né
apprende), è confuso, poco collaborante
La Riabilitazione comprende:

Indicazioni ai Famigliari

Stimolazione selettiva con stimoli ad alta valenza
emotiva/affettiva (secondo un programma di “Regolazione
Sensoriale”, e non di “Stimolazione Multisensoriale”).
2. Fase di Ri-Orientamento alla Realtà:
 Una maggior Consapevolezza e una riduzione dell’Anosognosia
3. Fase in cui il Paziente è Più Collaborante:
è possibile effettuare:
 una Valutazione dei Deficit Specifici
 Obiettivi da raggiungere: Funzioni di Base: ComunicativeLinguistiche e Cognitive, Motorie.
57
4. Fase più avanzata della Ricostruzione di Strategie
Operative :
 Aumento della Consapevolezza dei Deficit e degli
Obiettivi Riabilitativi da raggiungere
 Aumento della Motivazione
 Ricostruzione ed attivazione di Strategie Operative
Efficaci
5. Fase dell’Utilizzazione dei Compensi:
Identificazione dei Compensi Sostitutivi della capacità
non più modificabili
6. Fase di Reinserimento:
 Famigliare
 Sociale: Scolastico o Lavorativo
7. Di Supporto a lungo termine
58
Il calcolo dei Tempi Comunicativi
(metà anello comunicativo)
COME nel Sistema
Nervoso, nei circuiti,
nel neurone, ci sono
3 parti
 L’INGRESSO
 L’ELABORAZIONE
 L’USCITA
Così anche nell’Anello
Comunicativo
O Scambio Comunicativo
minimo.
59
59
La Scala dei Bisogni dell’uomo
Secondo lo Psicologo americano Abraham Maslow
Responsività
Come può una persona
pensare a qualcosa
se è troppo
preoccupata di
qualcosa d’altro?
60
60
Esempio
Buongiorno come sta/stai oggi?
Ha/Hai bisogno di qualcosa?
Aspettare che provi a rispondere, e se non riesce, dire:
“Se “SI” chiuda gli occhi”, (Se “NO” non li chiuda)
“Ha male?” (in base alla scala dei Bisogni di Maslow)
“Se “SI” chiuda gli occhi”, (Se “NO” non li chiuda)
Dove? Alla pancia?
Alla fine verificare di aver capito: “Ho capito bene, lei
ha male alla pancia?”
61
Tutto lascia un’impronta nella nostra vita….
Quello che facciamo o non facciamo ogni giorno
consapevolmente o inconsapevolmente,
lascia una traccia nel nostro cervello
e un’impronta nella nostra vita…
www.lescienze.it
62
E quando non sappiamo più
cosa fare?
Possiamo Sorridere alla persona
…per Farsi voce per chi è senza voce,
Farsi bocca per chi non ha parole per parlare…
Grazie dell’attenzione
[email protected]
www.patrizia.cancialosi.it
63
Bibliografia
64