Allegato B_Domanda - Provincia di Massa

Modello B
da redigersi su carta intestata dell’Associazione
AVVISO PUBBLICO PER ISTRUTTORIA PUBBLICA FINALIZZATA
ALL'INDIVIDUAZIONE DI ORGANISMI DEL TERZO SETTORE DISPONIBILI ALLA
COPROGETTAZIONE E COGESTIONE DEL SERVIZIO CENTRO DONNA
Alla PROVINCIA DI
MASSA-CARRARA
Palazzo Ducale
Piazza Aranci, 1
54100 Massa
N.B. Nel caso di reti di più soggetti, indicare il nome dell’Associazione capo-fila del progetto
Il sottoscritto……………………….…… nato a .………….………………..……….…….…….
il ……………………………………………...……………….………… nella sua qualità di Legale
Rappresentante di ..……………………………………………………………………………….,
la cui natura giuridica è ………………………………………………..………………………….
Codice Fiscale (dell’ente richiedente) …………….……………………………… Partita IVA
(dell’Ente richiedente) ………….…………………………e domiciliato per la carica in
…………………………via…………………………………………………….……….n.…………..
Tel………………….…..Fax………………………….Email……………………………………… .
Sede legale(dell’ente richiedente) ……………………………………………………………………
Sede operativa (dell’ente richiedente) ………………………………………………………………..
Tel………………….…..Fax………………………….Email……………………………………… .
CHIEDE
di partecipare all’istruttoria pubblica finalizzata all’individuazione di soggetti del terzo settore
disponibili alla co-progettazione e co-gestione del Centro Donna:
o area supporto alla persona
o area comunicazione - sensibilizzazione – informazione
in forma
o singola
o associata (specificare forma e componenti)____________________________
A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci
e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze
amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai
sensi del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi
corrispondono a verità
DICHIARA
‰
l’assenza di cause ostative alla concessione di contributi ai sensi degli artt. 3 e 7 della legge
19.3.1990 n. 55 “Nuove disposizioni per la prevenzione della delinquenza di tipo mafioso e di
altre gravi forme di manifestazione di pericolosità sociale”;
‰
di non aver riportato condanne e di non avere procedimenti giudiziari pendenti ai sensi dell’art.
640/bis del Codice penale “truffa aggravata per il conseguimento di erogazioni pubbliche”;
‰
di non trovarsi nello stato di fallimento di liquidazione coatta amministrativa, di concordato
preventivo o di qualsiasi altra situazione equivalente e l’insussistenza di procedimenti in corso
per la dichiarazione di una di tali situazioni ;
‰
di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, e di essere in regola con i
pagamenti relativi alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la
legislazione italiana o dello Stato di riferimento;
‰
che al richiedente non è stata erogata alcuna delle sanzioni o delle misure cautelari di cui al D.
Lgs. 231/2001 e successive modifiche/integrazioni che gli impediscano di contrattare con le
Pubbliche Amministrazioni;
‰
di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute
nell’Avviso di Istruttoria Pubblica e la perfetta conoscenza delle norme generali e particolari
che regolano la procedura oltre che di tutti gli obblighi derivanti dalle prescrizioni dell’Avviso
di Istruttoria Pubblica, di tutte le condizioni locali, nonché delle circostanze generali;
‰
di non avere presentato domanda per la stessa area in più formazioni (singola e/o associata);
‰
che l’Ente o l’Associazione che rappresenta non costituisce nemmeno indirettamente
articolazione politico-organizzativa di nessun partito, così come previsto dall’art. 7 della L.
2.5.1974, n. 115 modificato con l’art. 4 della L. 18.11.1981, n. 659;
‰
di essere in possesso dei requisiti fondamentali di partecipazione indicati nell’avviso pubblico
come meglio specificato nel progetto allegato;
‰
che non intende richiedere per il progetto allegato altri contributi o vantaggi economici alla
Provincia di Massa-Carrara;
- di essere iscritto nell’Albo:
‰
delle organizzazioni di volontariato
‰
delle associazioni di promozione sociale
‰
delle coop sociali tipo ___________
al n.____________________________ in data ____________________________
sezione provinciale di _________________________________________
Si impegna pertanto:
ƒ
ƒ
ad utilizzare il contributo richiesto per gli scopi per i quali lo stesso verrà concesso, presentando
successiva rendicontazione delle spese, corredata da una relazione sulle attività svolte ai fini
della liquidazione;
ad inserire l’indicazione “con il contributo della Provincia di Massa-Carrara – Servizio
Politiche di Genere” in ogni attività di pubblicizzazione dell’iniziativa in oggetto.
Il dichiarante prende atto che, qualora emerga la non veridicità delle presenti dichiarazioni,
l’Amministrazione Provinciale disporrà la decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento
emanato ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, fatti salvi gli altri adempimenti di legge.
A tal fine allega
ƒ progetto per cui si richiede il finanziamento (Allegato C)
ƒ eventuali lettere di partenariato
ƒ curricula del personale coinvolto con specifica indicazione dell’esperienza sul tema oggetto
dell’Avviso
ƒ copia documento identità del legale rappresentante in corso di validità
______________, __________________
luogo
data
In fede
____________________________
Timbro e Firma del Legale Rappresentante
Il sottoscritto autorizza, ai sensi del Dlgs 196/2003 il trattamento dei dati personali e sensibili
contenuti nella presente domanda, conformemente a quanto previsto nell’informativa allegata .
______________, __________________
luogo
data
____________________________
Timbro e Firma del Legale Rappresentante
INFORMATIVA AI SENSI DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI
PERSONALI (D.LGS. 196/2003)
Il D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) prevede la
tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.
Secondo la normativa indicata tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità,
trasparenza e tutela della riservatezza e dei diritti dell’interessato.
I dati personali forniti nell’ambito dell’Avviso Pubblico per la concessione di contributi alle
organizzazioni di volontariato e alle associazioni di promozione sociale per la realizzazione di
progetti di intervento sociale saranno utilizzati dalla Provincia di Massa-Carrara unicamente per il
raggiungimento delle finalità previste dall’avviso pubblico indicato inerenti la valutazione dei
progetti presentati.
Il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici, per il
tempo strettamente necessario al conseguimento delle finalità sopra evidenziate e, comunque, in
modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi.
Il titolare del trattamento dei dati personali è la Provincia di Massa-Carrara
Il responsabile del trattamento dei dati forniti è la Dirigente del Settore Cultura, Centro Donna,
Turismo e Sport. P.I. e Politiche Sociali, Servizio Politiche Sociali Dr.ssa Marina Babboni
Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria relativamente alla partecipazione al bando. Il rifiuto
determinerà la sospensione della partecipazione.
L’art. 7 del Codice in materia di protezione dei dati personali consente, inoltre, all’interessato di
esercitare, in qualunque momento, specifici diritti. In particolare, l’interessato ha diritto di ottenere
la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, di conoscerne il contenuto e
l’origine, verificarne l’esattezza, chiederne l’integrazione, l’aggiornamento o la rettifica.
L’interessato ha inoltre diritto di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il
blocco dei dati trattati in violazione di legge. L’interessato ha infine diritto di opporsi, in tutto o in
parte, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, per motivi legittimi, ancorché si tratti di
dati pertinenti allo scopo della raccolta, e inoltre a fini di invio di materiale pubblicitario o di
vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale
Informazioni e chiarimenti
Gli interessati potranno rivolgersi per ogni eventuale chiarimento alla Provincia di Massa-Carrara Servizio Politiche Sociali - Dott.ssa Chiara Crudeli Tel. 0585/816605