Richiesta di autorizzazione per il transito nella ZTL
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Richiesta di autorizzazione per il transito nella ZTL
Comune di Jesi – Sportello Unico Servizi Jesi _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER IL TRANSITO NELLA ZTL AI POSSESSORI DI GARAGE E AREE INTERNE N. Marca da bollo di € 16,00 AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI JESI Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________________________________ Codice Fiscale CHIEDE Il rilascio dell’autorizzazione per il transito nella : □ Z.T.L. PERGOLESI □ Z.T.L. SAN PIETRO □ Z.T.L. MATTEOTTI A tal fine, consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci come previsto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e 507/93 e successive modifiche, in base agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 DICHIARA □ di essere nato a ___________________________________________________________ il ____________________ □ di essere residente a ________________________in via _____________________________________ n. _________ tel. __________________ cellulare ________________________ email _______________@______________________ GARAGE Di avere la disponibilità di un garage sito in Via _________________________________________________ n. ______ identificato al catasto fabbricati al Foglio n. _______ Mappale o Particella n. _________ Sub ________ in quanto: □ proprietario □ in concessione dal Sig. ____________________________________ fino al ____/____/_______ con contratto registrato presso l'Agenzia delle Entrate il ____/____/_________ n. _______________ . □ che il garage utilizzato a parcheggio ha una superficie di mq , AREE INTERNE Di avere disponibilità di posto veicolo all’interno della struttura sito/a in Via ____________________________ n. ______ □ di proprietà □ di proprietà dell’Ente/Ditta________________________________________________________________ □ che l’area utilizzata a parcheggio ha una superficie di mq , □ di essere proprietario/a dei seguenti veicoli MARCA E MODELLO TARGA TIPO □ Auto □ Moto □ Ciclomotore □ Auto □ Moto □ Ciclomotore □ Auto □ Moto □ Ciclomotore □ Auto □ Moto □ Ciclomotore □ che il nucleo familiare non ha veicoli di proprietà ma richiede il permesso per il mezzo: MARCA E MODELLO TARGA TIPO □ Auto □ Moto □ Ciclomotore □ concesso dalla Ditta/Ente ___________________ della quale il sottoscritto è dipendente fino al ____/____/________; □ che il veicolo è stato acquistato tramite leasing, è concesso in locazione al sottoscritto fino al ____/____/________; □ concesso dal Sig. __________________________________________________ residente a ____________________ in via ________________________________________________________________________ n. _________________; (allegare in questo caso la dichiarazione di comodato gratuito) □ _____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Jesi, ____/_____/______ Firma _________________________________ Ai sensi dell’art.38 del D.P.R. 445/2000 la domanda è sottoscritta in presenza del dipendente addetto o sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente. ATTESTAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE Ai sensi dell’art. 38 DEL D.P.R. 445/2000, attesto che il dichiarante ________________________________________, identificato mediante _______________________________________ n. __________________________ rilasciata da __________________________ il ______/______/_______ ha, previa ammonizione sulle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, resa e sottoscritta in mia presenza la su estesa dichiarazione. Dalla Residenza Municipale lì_____________________ L'incaricato_______________________________ Dichiarazione sostitutiva DELL'ATTO DI NOTORIETA' ______________________________________________________________________________________ (Art. 47 - D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il sottoscritto ______________________________________________________________________ nato a _______________________________ (______ ) il ___________________________________ residente a _______________________________________________________________ ( ______ ) in Via __________________________________________________________ n° _______________ consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000 DICHIARA di avere in comodato gratuito il veicolo _________________________________________ targato __________________________ di proprietà del sig. _________________________________________________________________ nato a ________________________________________ ( ________ ) il _______________________ residente a ____________________________________________________________ ( _________ ) in Via ____________________________________________________________ n° _____________ Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 455 (Luogo e data)* (Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)* * La firma non va autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.