C0071_MODULO - Restituzione premio

Modulo Restituzione Premio
presso il Punto Vendita
In caso di premio difettato inviare al numero di fax 0650264290, entro 6 giorni dalla data di ricezione del premio,
il modulo compilato e accompagnato dalla fotocopia della carta TotalErg Più. Il premio difettato dovrà essere
restituito al momento della consegna del premio in sostituzione.
CODICE P.V.
DATA COMPILAZIONE
DATI OBBLIGATORI
NI0
Da compilare a cura del gestore
inserire le ultime 5 cifre del codice
DA COMPILARE IN OGNI SUA PARTE IN STAMPATELLO E CON INCHIOSTRO NERO
DATI PERSONALI:
N° CARTA TotalErg Più o ERG Più
Riportato sul fronte della carta (8 caratteri)
COGNOME
NOME
PREMIO
COLORE & TAGLIA
QUANTITÀ
CAUSALE DEL RESO
ACCAPPATOIO CALEFFI
BICI CRIUSER
BORSA BABOLAT
BORSA DONNA THE BRIDGE
BORSONE THE BRIDGE
BUONO SPESA DECATHLON 25€
CAMINETTO DA TERRA TOMASUCCI
CAPSULE CAFFÈ BIALETTI
CARAFFA AURUM BORMIOLI
CARICABATTERIA VALEX
CARTELLA DAINESE
CASCO NOLAN (TAGLIA L)
CASCO NOLAN (TAGLIA M)
CASSETTA VALEX
CESTO FERRERO
COFANETTO MOMENTI ESCLUSIVI
CONTENITORI TERMICI ELISS 3 PZ
CUFFIA JAMIN
OLIO DAMA
GIOCO BEN TEN
GIOCO TELAIO PER GIOIELLI
GRANDE CONTENITORE ROSA BRICKS & MORE LEGO®
HI-GEORGE (SABBIA)
HI SPEAKERS (NERE)
KIT HOME CINEMA 2,1 CON BLU-RAY E 3D HTS3261/12 PHILIPS
LEGO CREATOR VILLETTA E GIARDINO FIORITO
LEGO FRIENDS LA CASETTA DEGLI ANIMALI DI MIA
LEGO SAETTA MCQUEEN – RADIATOR SPRINGS
LUCCHETTO CON ALLARME ZOEMAN
LUNCH BOX GRIGIO
LUNCH BOX NERO
MACINE BISETTI PEPE NERO
MACINE BISETTI PEPERONCINO
MACINE BISETTI SALE BIANCO
MACINE BISETTI SALE ROSA
MARSUPIO DAINESE
MINIPIMER 5 SAUCE MR 530 MONOPOLY CARS
OROLOGIO FOSSIL ES2860
OROLOGIO FOSSIL FS4545
OROLOGIO FOSSIL FS4552
PACCO HENKEL
PACCO PASTA 5 KG
PADELLE TVS BUBBLE
PHON BRAUN CON DIFFUSORE
PISTA BURAGO
PONCHO (COLORE BLU, TAGLIA UNICA L)
RACCHETTA BABOLAT
RASOIO CRUZER
SET BICCHIERI BORMIOLI PREMIUM ACQUA 4 PZ
SET BICCHIERI BORMIOLI PREMIUM CALICI GRANDE 4 PZ
SET TAVOLA 13 PZ LINEA "ZAFFIRO" IN NEW BONE CHINA
SHOULDER BAG EVO DAINESE
SPAZZOLA BRAUN
SPAZZOLINO ELETTRICO ORAL B CON PRODOTTI PER LA CURA DEI DENTI
TAZZONA BIANCA BIALETTI
TESSERA 1 MESE CINEMA, SERIE TV, DOC
TESSERA 1 MESE DI CALCIO, CINEMA, SERIE TV E DOC
TESSERA 3 MESI DI CALCIO, CINEMA, SERIE TV E DOC TESSERA 6 MESI DI CALCIO, CINEMA, SERIE TV E DOC TOVAGLIA CASSERA CHAMPAGNE
TRIPACK BRUNELLO, CHIANTI, MONTALCINO
TROLLEY THE BRIDGE
TV 22PFL3517H/12 PHILIPS 3500 SERIES
TV 32PFL3517H/12 PHILIPS 3500 SERIES
VIVAVOCE AUTO TREKSTORE
ZAINO BABOLAT
ZAINO DAINESE
Informativa “Dlgs 196/2003 - Codice in materia di protezione dei dati personali”
Ai sensi e per gli effetti del Dlgs 196/2003, la società TotalErg SpA, Titolare del trattamento, La informa che i Suoi dati sono
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