Prognosi calcagno

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Studio di coorte sull’incidenza
dei decubiti al calcagno in pazienti
immobilizzati da gesso agli arti inferiori
presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli
e dei possibili fattori di rischio
Introduzione. La lesione da decubito, in particolare al calcagno, può rappresentare
una complicanza da immobilizzazione per apparecchio gessato.
Obiettivo. Indagare l’incidenza delle complicanze cutanee tardive (in particolare la lesione
da decubito al calcagno) da apparecchio gessato e valutare eventuali fattori di rischio.
Materiali e metodi. Sono stati monitorati per 16 mesi tutti i pazienti consecutivi,
provenienti da tre reparti, a cui veniva applicato un apparecchio gessato agli arti
inferiori. I fattori di rischio sono stati identificati dall’infermiere addetto
al confezionamento del gesso e la gravità della lesione stadiata con la scala NPUAP,
al momento dell’asportazione del gesso, dall’infermiere del reparto o dell’ambulatorio.
Risultati. Sono stati arruolati 216 pazienti. Il 17.6% (38/216) ha avuto una lesione
da decubito: 16/124 (13%) nei reparti ortopedici e 22/92 (24%) nei reparti oncologici.
Sono risultati fattori di rischio all’analisi multivariata, l’essere sottoposti a trattamenti
con farmaci antiblastici (p=0.033; OR=2.61) (la sola patologia oncologica non aumentava
il rischio rispetto alla popolazione ortopedica generale); l’avere la cute arrossata prima
dell’applicazione dell’apparecchio gessato (p=0.001; OR=4.44) e l’avere accusato
disturbi dopo l’applicazione (p=0.000; OR=7.86). Le lesioni erano prevalentemente di
1° grado e solo il 2.4% (6/216) erano di II grado o superiore. L’estensione e la durata
del gesso, il materiale con cui viene confezionato, e l’aver subito un intervento
chirurgico non sono risultati fattori di rischio statisticamente significativi.
Conclusioni. Le lesioni da decubito da gesso sono una complicanza relativamente
frequente in particolare in alcune popolazioni a rischio che devono tenere
immobilizzati gli arti inferiori. La conoscenza del rischio di base e l’identificazione
di specifici fattori di rischio possono permettere l’identificazione e lo studio di misure
preventive per migliorare l’assistenza a questa specifica popolazione.
Contributi
ed esperienze
Cristiana Forni1
Marina Zoli2
Loretta Loro1
Morena Tremosini1
Sandra Mini1
Valter Pirini3
Roberta Turrini3
Stefano Durante4
Annamaria Nicolini1
Francesca Riccioni5
Roberto Girolami5
1Infermiere
2Fisioterapista
3Tecnico di laboratorio
4Tecnico di radiologia medica
Centro di Ricerca
delle Professioni Sanitarie
5Infermiere di sala gessi
Istituto Ortopedico Rizzoli,
Bologna
Parole chiave. Decubito al calcagno, Apparecchio gessato, Reparti ortopedici.
Introduzione
La lesione da decubito, in particolare al calcagno, è una rilevante e pericolosa complicanza dovuta all’immobilizzazione da apparecchio gessato. Nonostante vengano appli-
cati molti apparecchi gessati, ci sono solo pochi studi sugli esiti dei trattamenti delle fratture, in particolare sul miglioramento dei tempi di guarigione o sulla riduzione delle complicanze cliniche.1
Assistenza infermieristica e ricerca, 2009, 28, 3
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Contributi
ed esperienze
In uno studio retrospettivo2 su cartelle cliniche, l’incidenza di complicazioni cutanee (dal
rash superficiale all’ulcerazione che richiedeva la rimozione del gesso) era del 14.8% nei
pazienti pediatrici con frattura di femore, trattati con tutore d’anca gessato. In questo studio venivano ricercati anche possibili fattori di
rischio per tali complicanze. Venivano considerati, oltre all’età e al sesso, il tempo fra l’insorgenza di frattura e il confezionamento del
gesso, la sua durata e il meccanismo causale
di frattura (da caduta, da incidenti stradali, traumi diretti e fratture causate da maltrattamenti
familiari). L’età (più erano giovani maggiore
era il rischio) ed i maltrattamenti come meccanismo causale della frattura erano i fattori
più associati alle complicanza cutanee. In un
altro studio retrospettivo3 sempre su pazienti
pediatrici con paralisi cerebrale, con apparecchio gessato dopo intervento di osteotomia del
femore prossimale per sublussazione/lussazione dell’anca, l’incidenza di lesioni cutanee
era del 15%.
Le ulcerazioni della cute possono essere generate dall’eccessiva pressione dell’apparecchio gessato sulla cute.4 In alcuni studi5-6 sono state misurate sperimentalmente le pressioni
sulla cute dei diversi materiali utilizzati (fibra
di vetro, materiale termoplastico, gesso tradizionale): tutti gli studi riportavano che il gesso sintetico esercita una maggiore pressione
(>36 mmHg).
L’assistenza infermieristica ai pazienti con apparecchi gessati per fratture traumatiche e patologiche, patologie congenite (ad esempio la
lussazione congenita dell’anca) e con gli arti
immobilizzati dopo un intervento chirurgico, è
di particolare rilevanza: dall’informazione al paziente, alla preparazione del materiale e dei presidi, al loro confezionamento, alla sorveglianza e trattamento delle complicanze. L’incidenza di lesioni da decubito può rappresentare
quindi un indicatore della qualità dell’attività
clinico-assistenziale.
Negli ultimi anni, diversi infermieri e fisioterapisti hanno segnalato con sempre più preoccupante frequenza, l’insorgenza di lesioni da
pressione nei pazienti con apparecchi gessati,
in particolare agli arti inferiori. Nell’Istituto Ortopedico Rizzoli (IOR) di Bologna, un istituto
di ricerca monospecialistico ortopedico, ven126
Assistenza infermieristica e ricerca, 2009, 28, 3
gono confezionati annualmente più di 10.000
apparecchi gessati, di materiali e in sedi anatomiche diverse, di cui 3.000 agli arti inferiori.
Non è mai stata monitorata l’incidenza delle
complicanze cutanee da gesso e, negli anni, sono stati introdotti nuovi materiali così come metodologie diverse di applicazione. Anche le modalità e i tempi chirurgici per il trattamento delle fratture prima del confezionamento di gessi
si sono modificati senza che venissero condotte
valutazioni sull’impatto di tutte queste variazioni
sulle complicanze cutanee dei pazienti trattati. Questi interventi sono sempre più frequenti su popolazioni anziane e con polipatologie:
il diabete o la patologia tumorale possono rappresentare condizioni favorenti lo sviluppo di
complicanze.7
L’identificazione del rischio di base nella popolazione ortopedica e anche di specifiche sotto popolazioni o procedure a rischio permetterebbe di orientare le azioni di miglioramento.
Obiettivi dello studio
Scopo di questo studio di coorte prospettico,
è di indagare:
a) l’incidenza delle complicanze cutanee tardive
(in particolare la lesione da decubito al calcagno) da apparecchio gessato, e
b) cercare di valutare eventuali fattori di rischio.
Materiali e metodi
Popolazione. Soggetti con immobilizzazione
degli arti inferiori da apparecchio gessato (gesso o cartone gessato) ricoverati all’Istituto Ortopedico Rizzoli, presso una divisione di ortopedia generale, oncologia e la Sezione di Chemioterapia dei tumori dell’osso.
Criteri di inclusione e esclusione. Sono stati reclutati tutti i pazienti con indicazione al confezionamento di apparecchio gessato includente il piede, ricoverati nei 16 mesi di osservazione. Sono stati esclusi i soggetti che avevano già lesioni al tallone di stadio >2 secondo la scala del National Pressare Ulcer Advisory Panel (N.P.U.A.P.), come anche i pazienti con valve gessate di posizione (detti “aeroplani”) da usare durante la notte, e i pazienti
a cui era stato confezionato l’apparecchio gessato in Pronto Soccorso.
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Dimensione del campione. In questo studio, il numero di pazienti da arruolare è stato
dimensionato sulla base del numero di parametri predittivi inseriti nell’analisi statistica
multivariata. La regola empirica generale applicata stabilisce che il rapporto tra il numero
totale degli eventi (comparsa di lesione da decubito) ed il numero di gruppi di variabili
esplicative (predittori) deve essere di almeno
dieci per tipo di variabile.8 In base a queste
considerazioni è stato stimato di includere almeno 200 soggetti.
Modalità di conduzione dello studio. La
cute del paziente veniva osservata al confezionamento ed alla rimozione dell’apparecchio
gessato ed i dati raccolti in 2 diverse schede.
La prima compilata dall’infermiere gessista di
Sala Operatoria o della Sala Gessi dei reparti
di degenza o degli ambulatori al momento del
confezionamento del gesso, la seconda dall’infermiere di reparto o del poliambulatorio
alla rimozione dello stesso. Le schede sono
state costruite da un gruppo multidisciplinare di 13 persone composto da un ortopedico,
un oncologo-internista, infermieri gessisti, ricercatori del personale assistenziale (infermieri, tecnici di laboratorio, fisioterapisti tecnici di radiologia).
Al confezionamento dell’apparecchio gessato
venivano raccolte anche alcune informazioni
socio anagrafiche (età e sesso), diagnosi di ingresso, condizioni cliniche (diabete, angiopatia), eventuale trattamento chemioterapico, condizioni locali della cute (integra, arrossata); intervento chirurgico e apposizione di laccio
pneumatico durante l’intervento; tipo di immobilizzazione (pelvi podalico, ginocchiera o
stivaletto, aperto a valva o chiuso) e materiale
utilizzato (gesso spolverato, a presa rapida o
sintetico); durata in giorni e numeri di apparecchi gessati ed eventuali modifiche apportate entro i primi 2-3 giorni, se veniva fenestrato il gesso al calcagno o aperto a valva e per
quale ragione (dolore, azione preventiva….).
Queste informazioni venivano registrate nella
prima scheda che rimaneva nella sala gessi per
almeno 3 giorni per consentire l’eventuale registrazione di tale dato. Alla comparsa di disturbi infatti, vengono allertati gli infermieri gessisti per apportare eventuali modifiche.
Alla rimozione del gesso veniva compilata la
seconda scheda riportando, oltre ai dati anagrafici del paziente e il reparto, la data di rimozione e le condizioni della cute secondo la
scala NPUAP a cui era stato aggiunto il “grado
0” cioè assenza di lesioni. I rilevatori erano stati addestrati.
In ogni reparto di degenza e nel poliambulatorio era stato individuato un referente per verificare la compilazione della scheda ed aiutare i rilevatori.
Analisi dei dati. I dati raccolti sono stati
registrati su un foglio Excel Microsoft® e elaborati con il programma statistico SPSS. I dati sono stati descritti tramite valori di tendenza centrale, frequenze e correlazioni lineari univariate. Sono stati utilizzati ANOVA, 2 accettando un valore soglia di significatività p<0.05. È stata condotta l’analisi
multivariata.
Risultati
Lo studio è iniziato il 1 maggio 2005 e si è
concluso il 30 agosto 2006. Sono stati arruolati 233 pazienti, 10 sono stati persi al follow-up, uno è deceduto, 6 sono stati immobilizzati in altri distretti corporei. I dati presentati si riferiscono pertanto a 216 pazienti: 124 provenienti dalla Divisione di ortopedia
generale e 92 dalla Divisione oncologica ortopedica e dalla Sezione di Chemioterapia
(considerati un unico reparto oncologico). Fra
i 124 pazienti con patologia solo ortopedica
17 erano anche diabetici o angiopatici mentre fra i 92 oncologici nessuno aveva tali comorbidità.
Le caratteristiche dei pazienti sono descritte nella Tabella 1.
Tabella 1 - Le principali caratteristiche dei pazienti
CARATTERISTICHE
N° (216)
%
Sesso
Femmine
88
40.7
Maschi
128
59.3
Età
media (DS)
39 (23)
mediana
38
Reparto
ortopedia
124
57.4
ortopedia/oncologia
92
42.6
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Contributi
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Il 17.6% (38/216) ha avuto una lesione da decubito: 16/124 (13%) nei reparti ortopedici e
22/92 (24%) nei reparti oncologici. Delle 38 lesioni rilevate all’asportazione del gesso, 32 erano di grado 1 secondo la scala NPUAP (arrossamento che non scompare alla digitopressione), 3 di grado 2 e 3 di grado 3.
Le variabili monitorate e l’incidenza di decubiti in questi sottogruppi sono riportati nella
Tabella 2.
Tabella 2 - Comparsa delle lesioni in base ai fattori di
rischio
VARIABILI
pazienti decubitati N %
Intervento chirurgico
33/166
20.0
No intervento
5/50
10.0
Trattamento chemioterapico
18/54
33.3
Altro trattamento
20/162
12.3
Cute arrossata al momento del
21/49
42.9
confezion.
Cute integra
17/167
10.1
Diabete, angiopatia
1/17
5.9
Assenza di comorbidità
37/199
18.6
Numero di gessi
1° GESSO
32/176
18.2
2° GESSO
6/35
17.1
3°-4° GESSO
0/5
–
Durata media del gesso in giorni 29 (4-63)
(range)
Mediana
31
Sintomi precoci
Presenza di disturbi primi 2-3 gg 26/54
4.8
Assenza di disturbi primi 2-3 gg 12/162
7.4
Tipo di gesso
gesso aperto a valva
10/33
30.3
ginocchiera
11/54
20.4
stivaletto
13/89
14.6
pelvipodalico
5/40
12.5
Materiale del gesso
gesso sintetico
11/25
30.6
gesso a presa rapida
23/117
16.4
gesso sploverato
3/18
14.3
cartone
0/4
–
Tra i pazienti sottoposti a terapie antiblastiche
circa 1/3 sviluppava lesioni da pressione se ingessato ad un arto inferiore rispetto al 11.7%
dei pazienti sottoposti ad altri tipi di trattamenti.
La presenza di patologie concomitanti quali diabete o angiopatie non ha aumentato il rischio
di contrarre una lesione mentre la presenza di
arrossamenti cutanei al confezionamento del
gesso lo aumenta (43% vs 9.6%) come anche
128
Assistenza infermieristica e ricerca, 2009, 28, 3
la comparsa di sintomi precoci (il 25% dei pazienti ha avuto dolore e/o bruciore al calcagno
nei primi 2-3 giorni dopo l’applicazione dell’apparecchio gessato) (48% vs 7.4%). Il numero
di gessi non aumenta l’incidenza di lesioni anzi, all’aumentare degli apparecchi confezionati diminuiva l’incidenza.
Alla comparsa di disturbi a 2-3 giorni (dolore,
bruciore al calcagno) i comportamenti degli
operatori sono stati diversi: 8 volte il calcagno
è stato fenestrato preventivamente (in assenza di disturbi); nei 55 pazienti che lamentavano sintomi si è aperto il gesso al calcagno
in 42 casi mentre nei restanti 13 non si è apportata alcuna modifica. Hanno avuto una lesione 2/8 a cui è stato fenestrato preventivamente il calcagno, 5/13 cui non era stato modificato il gesso nonostante la comparsa di disturbi, e 21/42 cui veniva immediatamente
aperto il gesso al calcagno alla comparsa di
dolore.
Il tipo di gesso (stivaletto o pelvi podalico) non
modifica l’incidenza di lesioni; l’incidenza aumenta però se il gesso veniva tenuto aperto a
valva 30% vs 15% (10/33 vs 28/183). Il gesso
sintetico causava la maggior incidenza di decubiti (30.6%).
I pazienti sono stati classificati in 2 gruppi: pazienti con cute integra (grado 1 e assenza lesioni) e con lesioni > grado 2 (lesioni gravi). I
dati rispetto alle lesioni “gravi” sono riportati
nella Tabella 3. Tra i pazienti ortopedici (non
sottoposti a chemioterapia) l’incidenza di lesioni
appare percentualmente inferiore rispetto all’altro gruppo anche se l’esiguità dei casi non
permette ulteriori considerazioni.
All’analisi univariata diverse variabili risultano
predire significativamente lo sviluppo di decubiti: l’essere sottoposti a chemioterapia, avere la cute arrossata, avere una patologia oncologica, aver accusato disturbi nei primi 2-3
giorni. Vi era inoltre una tendenza alla significatività nei soggetti operati, in chi riceveva un
gesso sintetico e nei soggetti in cui il gesso veniva aperto a valva.
I fattori significativi sono stati analizzati in un
modello multivariato per identificare quali variabili fossero effettivamente predittive di sviluppo di lesione e quindi considerabili reali fattori di rischio in questa specifica popolazione.
La Tabella 4 riporta i risultati di tale modello.
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Tabella 3 - Incidenza delle lesioni da decubito di stadio >2 per tipologia di paziente
Pazienti ortopedici
Pazienti in chemioterapia
N°/tot (%)
N°/tot (%)
Lesioni stadio > 2
3/162 (1.8%)
3/54 (5.6%)
Lesioni stadio 1
17/162 (10.5%)
15/54 (27.7%)
Tabella 4 - Fattori di rischio per l’insorgenza di lesioni al tallone: analisi multivariata
Fattore di rischio
OR
IC 95%
Presenza di disturbi precoci
7.866
3.343-18.509
Cute arrossata al confezionamento
4.442
1.848-10.679
Trattamento con antiblastici
2.614
1.081-6.323
Intervento chirurgico
1.659
0.533-5.164
Durata del gesso
1.002
0.964-1.042
Patologia (ortopedica vs oncologica)
0.887
0.226-3.477
Gesso chiuso
0.444
0.145-1.354
Le uniche variabili significativamente associate all’insorgenza di lesioni da decubito sono
quindi state:
• l’essere sottoposti a trattamenti con farmaci
antiblastici (p=0.033; OR=2.61); mentre i pazienti oncologici se non trattati con farmaci
antiblastici avevano la stessa incidenza di lesioni della popolazione ortopedica generale;
• l’avere la cute arrossata prima dell’applicazione dell’apparecchio gessato (P=0.001;
OR=4.44);
• l’avere accusato disturbi dopo l’applicazione (P=0.000; OR=7.86).
Discussione
Gli obiettivi dello studio erano di valutare l’incidenza di lesioni cutanee all’interno di apparecchi gessati agli arti inferiori, per conoscere il
rischio di base nella popolazione ortopedica, e
di valutare eventuali fattori predittivi per ipotizzare nuove strategie preventive. Il 17.6% dei pazienti sviluppa una lesione da decubito mentre
ha l’apparecchio gessato. Non ci sono dati su
questo problema: gli unici disponibili riguardano la popolazione ortopedica pediatrica.2, 3
La popolazione del nostro studio è prevalentemente adulta (età mediana di 38 anni, range
3-90) con l’eccezione dei pazienti sottoposti a
chemioterapia per tumore dell’osso che sono
prevalentemente pediatrici (54/216 età media
11 anni, range di età 3-19).
L’incidenza di lesioni varia rispetto al materiale di confezionamento, aumenta in particolare,
Totale
N°/tot (%)
6/216 (2.7%)
32/216 (14.8%)
P
0.000
0.001
0.033
ns
ns
ns
ns
così come segnalato in altri lavori,5, 6 in chi aveva il gesso sintetico. Tale fattore, all’analisi multivariata, non è però risultato statisticamente significativo e tale tendenza può essere imputata all’uso di questo materiale prevalentemente
su soggetti in trattamento chemioterapico, già
di per sé a più alto rischio di decubiti.
La presenza di patologie concomitanti quali diabete o angiopatie non aumenta il rischio di contrarre una lesione anzi, la frequenza risultava decisamente inferiore, probabilmente a causa della
bassa incidenza di tali patologie nella nostra popolazione (solo 17 casi di cui 1 solo si è decubitato e nessuno era in trattamento chemioterapico; 6
pazienti hanno avuto disturbi nei primi 2-3 giorni).
Un dato inaspettato è stato l’alta incidenza di
lesioni nei pazienti con gesso aperto (30.3%)
rispetto a chi aveva il gesso chiuso (15.3%) probabilmente a causa del possibile sfregamento
cutaneo (evenienza non possibile in chi riceve
un gesso chiuso) ma di questi 10 pazienti 7 erano anche in trattamento chemioterapico e 6 avevano anche la cute arrossata rendendo difficile una interpretazione univoca di tale risultato.
Infatti, anche questo fattore non è risultato significativamente associato alle lesioni nell’analisi
multivariata, così come la durata del gesso.
All’aumentare del numero di apparecchi gessati diminuiva l’incidenza di lesioni e questo dato indica che i danni cutanei si manifestano probabilmente nei primi giorni di applicazione dell’apparecchio gessato: infatti la più alta incidenza
di decubiti, significativa anche all’analisi multiAssistenza infermieristica e ricerca, 2009, 28, 3
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variata, è stata riscontrata in chi accusava disturbi al gesso nei primi 2-3 giorni (48.1% vs
7.4% in chi non aveva presentato disturbi).
I numeri limitati e la mancanza di dati su intensità e modalità di presentazione del problema
non consentono di valutare l’effetto dell’eventuale apertura del gesso al calcagno alla comparsa di sintomi.
L’essere sottoposti a chemioterapia, probabilmente per l’effetto sulla rigenerazione cellulare,
prevedibilmente, aumenta il rischio di lesione.
Solo 6 pazienti hanno avuto una lesione di stadio 2 cioè con lesione dell’integrità cutanea; la
maggior parte dei decubiti (32/38) era di 1° grado. Anche queste lesioni rappresentano comunque un evento avverso per il paziente per
il dolore e il discomfort causato.
La presenza di arrossamento cutaneo già al momento del confezionamento è un fattore di rischio (42.9% dei pazienti contraggono una lesione): l’arrossamento cutaneo indica già un danno e il gesso non ne aiuta certo la guarigione:
è importante pertanto identificare strategie migliorative per questi pazienti. L’arruolamento
consecutivo di 216 pazienti in 16 mesi di studio ha consentito di stimare con buona approssimazione l’incidenza del fenomeno.
Il limite principale del presente studio è il numero limitato di casi, che rende problematico
analizzare il peso dei singoli fattori di rischio.
Lo scopo principale dello studio era però di determinare l’incidenza del fenomeno e inoltre,
la casistica della patologia oncologica ortopedica è particolarmente piccola. Il Rizzoli è centro di riferimento nazionale per i sarcomi primitivi dell’osso e in 16 mesi di studio sono stati ricoverati in tutto 54 pazienti con un unico
paziente perso al follow up perché deceduto.
Conclusioni
Aver quantificato il fenomeno delle lesioni da
SUMMARY
130
Introduction. Pressure sores, especially at the
heel, are a side effect of the cast. Aim. To assess
the incidence of late skin complications (heel
pressure sores) of a cast and determine risk
factors. Methods. All consecutive patients treated
with a leg cast over a 16 months observation time
were recruited. Risk factors were identified by the
nurse that placed the cast and skin lesions
classified with the NPUAP scale when the cast was
removed. Results. In the 216 enrolled patients
17.6% (38) developed a pressure sore: 16/124 in
orthopedic wards; 22/92 in oncology wards. The
multivariate analysis identified the following risk
factors: administration of cytotoxic drugs
(p=0.033; OR=2.61; having a cancer did not
increase the risk); skin redness before cast
Assistenza infermieristica e ricerca, 2009, 28, 3
pressione nelle immobilizzazioni agli arti inferiori identificando anche sotto popolazioni a
maggior rischio consente di ipotizzare strategie preventive su questi pazienti partendo così da un noto rischio di base per riuscire a studiare e quantificare miglioramenti. La maggior
sensibilizzazione fra il personale gessista, frutto di questo primo studio ha portato alla ricerca
di soluzioni preventive nelle popolazioni più
esposte. Sono stati ricercati materiali alternativi, studiate tecniche e ricercato in letteratura
studi sull’argomento. Questo ha permesso la
progettazione di una sperimentazione clinica
sull’utilizzo delle schiume in poliuretano, all’interno dei gessi, a contatto con la cute del
calcagno dei pazienti in trattamento chemioterapico o con cute arrossata, per verificare se
tale presidio possa diminuire l’incidenza delle
lesioni.
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determining risk with multivariable models. Ann
Intern Med 1993; 118: 201-10.
application (p=0.001; OR=4.44) and having
reported symptoms after the application
(p=0.000; OR=7.86). Pressure sores were mainly
stage 1 and only 6/216 (2.4%) >stage II. The type
of plaster cast, the material, the number of days it
was worn and having had a surgery are not
significant risk factors. Conclusions. Pressure
sores related to leg plaster casts are a frequent
complication in at risk sub-groups. The
acknowledgement and identification of specific
risk factors may allow to identify and evaluate
preventive interventions to improve the care of
these patients.
Key words. Heel pressure sores, Orthopedic
wards, Leg plaster.