Ecografia delle ghiandole surrenali nei cani di razza Yorkshire

UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI NAPOLI "FEDERICO II"
FACOLTA’ DI MEDICINA VETERINARIA
DIPARTIMENTO DI SCIENZE CLINICHE
VETERINARIE
CENTRO INTERDIPARTIMENTALE DI RADIOLOGIA VETERINARIA
TESI SPERIMENTALE DI LAUREA
IN RADIOLOGIA VETERINARIA
ECOGRAFIA DELLE GHIANDOLE SURRENALI NEL
CANE DI RAZZA YORKSHIRE:
VALUTAZIONE MORFOMETRICA
Relatore: Prof. Arturo Brunetti
Candidato: Sara Gargiulo
ANNO ACCADEMICO 2003-2004
1
INDICE
Anatomia: cenni
Anatomia topografica e macroscopica
3
Anatomia microscopica ed istologia
7
Fisiologia e fisiopatologia: cenni
Fisiologia
11
Fisiopatologia e clinica
17
Ruolo delle tecniche di imaging
Radiografia
30
Scintigrafia
31
TAC
34
Risonanza magnetica
36
Ecografia
37
PARTE SPERIMENTALE
INTRODUZIONE
52
MATERIALI E METODI
52
RISULTATI
54
DISCUSSIONE
56
Iconografia
62
BIBLIOGRAFIA
69
2
ANATOMIA: CENNI
™ ANATOMIA TOPOGRAFICA E MACROSCOPICA
I surreni o ghiandole surrenali sono due piccole formazioni ghiandolari endocrine,
di aspetto allungato ed appiattito, situate nella loggia retroperitoneale,
cranialmente ai reni [2, 4, 7, 12, 15, 20]. Si collocano in prossimità del polo
craniale e del margine mediale di ciascun rene, dall’ilo vascolare all’estremità
craniale, senza tuttavia essere a diretto contatto con i reni, poiché entrambe
inglobate nel tessuto adiposo perirenale [FIGURA 1, 2a, 2b].
La ghiandola surrenale sinistra è posta:
•
ventrolateralmente all’aorta
•
in corrispondenza dell’angolo formato dall’aorta addominale e dall’arteria
renale sinistra
•
appena caudalmente all’origine dell’arteria mesenterica craniale
•
nelle adiacenze dell’origine dell’arteria frenico-addominale
Il suo margine dorsale è in stretta relazione al muscolo piccolo psoas ed al
processo laterale della II vertebra lombare e la sua faccia ventrale è in rapporto
variabile con la milza.
L’arteria frenico-addominale passa dorsalmente alla ghiandola e la vena
frenico-addominale passa ventralmente, nel solco tra i due lobi in cui è suddivisa
la ghiandola nella maggior parte dei soggetti. Occasionalmente, la vena frenicoaddominale può attraversare il parenchima ghiandolare o può non entrare in
contatto completo con la ghiandola, distanziandosene per pochi millimetri.
3
La ghiandola surrenale destra è posta un pò più cranialmente rispetto alla
controlaterale, in rapporto con il processo trasverso dell’ultima vertebra toracica.
Essa è in rapporto con la faccia mediale del polo craniale del rene destro ed è
situata:
•
dorsalmente o dorsolateralmente alla vena cava caudale, tra questa e i
muscoli psoas
•
in prossimità del margine craniale dell’arteria renale destra
•
cranialmente ad arteria mesenterica craniale ed all’angolo di giunzione tra
vena renale destra e vena cava caudale
•
sotto il pilastro destro del diaframma
I due terzi craniali della ghiandola sono coperti dal processo caudato del lobo
epatico laterale destro. Anche il surrene destro prende rapporto dorsalmente e
ventralmente con i vasi addomino-frenici.
Le ghiandole surrenali sono rivestite da una capsula in cui si distinguono 2
porzioni:
•
la porzione più esterna, detta “pars fibrosa”, fornisce il supporto stromale
•
la porzione più interna, detta “pars cellulosa”, alla nascita e nei soggetti
giovani è completamente occupata da cellule, che probabilmente fungono
da cellule staminali per lo sviluppo della zona più esterna della corticale,
la zona arcuata.
La capsula della ghiandola surrenale destra è fusa con la parete della vena cava
caudale, nel punto in cui il sistema venoso della ghiandola sbocca in essa, o
4
attraverso un ampia apertura nel contesto della sua parete o attraverso diverse
piccole aperture.
L’ilo vascolare è situato in corrispondenza della zona centrale della faccia
mediale.
In alcuni tratti, in prossimità dell’ilo, la midollare può estendersi fino alla capsula.
Una sezione secondo l’asse longitudinale delle ghiandole surrenali consente,
anche ad occhio nudo, di distinguere nel contesto del parenchima due regioni:
•
quella esterna, la corticale, ha un colore chiaro, bianco-giallastro,
conferito dalle abbondanti riserve di lipidi presenti in essa
•
quella interna, la midollare, è di colore scuro, marrone o nero, perché
ricca di vasi venosi
La forma e le dimensioni delle ghiandole surrenali variano in base a peso e
razza.
La ghiandola surrenale sinistra è maggiormente appiattita in senso dorsoventrale
rispetto alla controlaterale ed è quella che presenta maggiori dimensioni. Essa
viene classicamente descritta a forma di “fagiolo” o di “arachide”, con la porzione
craniale appiattita dorsoventralmente ed ovale in sezione trasversale, mentre il
polo caudale appare più ristretto e cilindrico ed è separato dal craniale da un
restringimento presente nella porzione centrale del corpo della ghiandola. Questa
conformazione non è però costante ed a volte la ghiandola può apparire quasi
rotonda.
5
La ghiandola surrenale destra mostra un maggior grado di variabilità nella forma:
più spesso appare allungata e “tripartita” o a “cuneo”, cioè il corpo della
ghiandola risulta caratterizzato da una curvatura ad angolo acuto, con il vertice
che si proietta in direzione craniale e le estremità appuntite che si dirigono
caudalmente: l’estremità più lunga decorre accanto alla vena cava caudale, quella
più breve è diretta verso il polo craniale del rene destro. È stata tuttavia descritta
una conformazione a “virgola” oppure “ovale”. Le dimensioni delle ghiandole
surrenali nel cane variano tra 22-25 mm di lunghezza e 4-10 mm di diametro
secondo i testi di anatomia [4].
L’ irrorazione arteriosa delle ghiandole surrenali è assicurata da numerosi vasi
di piccolo calibro, che nel cane derivano generalmente dalle arterie frenicoaddominale, aorta, renale, lombari:
•
l’arteria frenico-addominale fornisce i rami surrenalici craniali
•
l’aorta fornisce i rami surrenalici medi
•
l’arteria renale fornisce i rami surrenalici caudali
Inoltre, spesso il polo craniale delle ghiandole riceve un ramo dall’ arteria
mesenterica craniale e, occasionalmente, anche dall’ arteria celiaca.
Queste arterie forniscono da 20 a 30 arteriole che penetrano attraverso la
superficie della ghiandola, nella porzione fibrosa della capsula, si anastomizzano e
formano la rete arteriosa capsulare. Dal “plesso capsulare” si dipartono
numerose arterie, che penetrano nella corticale; alcuni rami, di calibro maggiore,
decorrono ad angolo retto attraverso la corticale, nei setti e trabecole connettivali,
6
per raggiungere direttamente la “giunzione corticomidollare”, dove piegano e
decorrono per breve tratto in quest’area, originando piccoli vasi che irrorano la
midollare. Le arteriole della corticale e della midollare danno origine ai capillari
sinusoidi che confluiscono a formare i seni midollari ed il plesso venoso
midollare.
Dalla confluenza dei seni midollari a livello dell’ilo origina la vena surrenale:
•
la destra sbocca nella vena cava caudale
•
la sinistra sbocca nella vena renale sinistra
I vasi linfatici formano un esteso plesso nel contesto del parenchima ghiandolare.
Nella regione surrenalica si riscontrano circa 20 rami nervosi che si portano a
ciascuna ghiandola, i quali derivano principalmente dal plesso simpatico celiaco
e in parte dal grande nervo splancnico. Le fibre nervose simpatiche pregangliari
attraversano la corticale e raggiungono la midollare, accompagnando le arterie
midollari nelle trabecole e nei setti di maggiori dimensioni.
™ ANATOMIA MICROSCOPICA ED ISTOLOGIA
Come descritto nel paragrafo precedente le ghiandole surrenali sono costituite da
componenti ghiandolari endocrine a diversa funzione:
•
La CORTICALE surrenale
•
La MIDOLLARE surrenale
7
che hanno diversa origine embrionale [FIGURA 3]. La corticale deriva dal
mesoderma splancnico, mentre le cellule cromaffini della midollare derivano dal
neuroderma [12, 22].
La corticale è organizzata in zone concentriche, costituite da cordoni cellulari
disposti in maniera diversa. Procedendo dalla zona più esterna a quella più
interna, incontriamo:
•
zona arcuata
•
zona intermedia
•
zona fascicolata
•
zona reticolare
La zona arcuata è la zona più esterna della corticale e ne costituisce circa il 25%.
Essa è caratterizzata da cordoni cellulari ripiegati ad ansa o a gomitolo, composti
da cellule con nucleo centrale ed abbondanti riserve lipidiche ai poli, le quali
producono mineralcorticoidi.
La differenziazione strutturale di questa zona si realizza principalmente dopo la
nascita. I raggruppamenti cellulari appaiono inizialmente a forma di “spirali” o di
“glomeruli”, come nella zona glomerulare di altre specie, ma dalla sesta settimana
d’età molti cani presentano una zona arcuata ben definita. La zona intermedia è
posta tra la zona arcuata e la zona fascicolata e rappresenta meno del 5% della
corticale. Essa è composta da cellule piccole e poligonali, con scarse riserve
lipidiche e nuclei indicativi di scarsa differenziazione. Le cellule di questa zona
non sono importanti in molte altre specie, mentre nel cane si ritiene che esse
8
rappresentino una popolazione di cellule staminali per la corticale del soggetto
adulto.
La zona fascicolata rappresenta il 50% o più della corticale ed è costituita da
grandi cellule con reticolo endoplasmatico liscio e mitocondri ben rappresentati ed
abbondanti gocciole lipidiche, che le conferiscono un colore bianco-giallastro
nelle preparazioni a fresco. Tali cellule sono disposte in cordoni con direzione
parallela tra loro e radiale rispetto al centro della ghiandola, separati da un
complesso di sinusoidi e tessuto connettivo reticolare. Questa zona produce
principalmente glicocorticoidi ed anche piccole quantità di steroidi sessuali.
La zona reticolare rappresenta nel cane circa il 25% della corticale. All’esame ad
occhio nudo di sezioni longitudinali della ghiandola, appare come la zona più
scura della corticale, a causa dell’elevato numero di sinusoidi e della scarsa
quantità di riserve lipidiche cellulari in questa zona. È costituita da cellule con
caratteristiche analoghe a quelle della zona fascicolata, ma le riserve lipidiche
intracitoplasmatiche sono più scarse ed i cordoni sono tra loro ampiamente
anastomizzati. Questa zona produce principalmente steroidi sessuali ed anche
piccole quantità di glicocorticoidi.
La midollare occupa la porzione centrale della ghiandola ed è organizzata in
brevi cordoni tortuosi e nidi di cellule separati da esili tralci di stroma reticolare,
con numerosi capillari fenestrati.
9
Le cellule della midollare sono di 2 tipi:
•
Cellule simpatiche gangliari, in scarso numero, disposte in elementi
isolati o piccoli gruppi, che innervano le fibrocellule muscolari lisce delle
vene midollari
•
Cellule cromaffini o feocromociti, cioè cellule che hanno “cromaffinità”,
ossia la capacità di precipitare i sali di cromo, conferita dalla presenza di
catecolamine immagazzinate in “granuli di secrezione”. Queste cellule
possono essere considerate come cellule postgangliari prive di assoni, che
contraggono giunzioni con fibre simpatiche pregangliari colinergiche: la
stimolazione nervosa determina l’esocitosi del contenuto dei granuli,
adrenalina o noradrenalina, le quali vengono riversate direttamente nel
circolo ematico.
10
FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA: CENNI
™ FISIOLOGIA
La
corteccia
surrenalica
produce
ormoni
steroidei.
Gli
steroidi
corticosurrenalici sono classificati in 3 gruppi in base al loro ruolo fisiologico
predominante:
•
Glicocorticoidi, che esplicano il loro effetto principale sul metabolismo
energetico
•
Mineralcorticoidi, che esplicano il loro effetto principale sul metabolismo
idrosalino
•
Steroidi sessuali
Questi ormoni, dopo essere stati trasportati nel circolo ematico in associazione a
proteine ematiche specifiche (CBG o globulina legante i corticosteroidi) o
aspecifiche (albumina), attraversano liberamente la membrana plasmatica delle
cellule bersaglio ed interagiscono con recettori citoplasmatici. Il complesso
ormone-recettore, dunque, attraversa la membrana nucleare ed interagisce con
recettori nucleari, influenzando così in maniera diretta o indiretta la sintesi di
RNA messaggero e quindi la sintesi proteica. In questo modo, attraverso un unico
meccanismo di stimolazione della sintesi proteica, possono provocare risposte
diverse da cellule diverse [1, 9, 11, 13] .
I Glicocorticoidi (cortisolo) inducono risposte cataboliche in alcuni tessuti,
anaboliche in altri.
I tessuti in cui essi stimolano risposte biologiche cataboliche sono:
•
Muscoli
•
Cute
•
Ossa
11
•
Tessuto connettivo
•
Tessuto adiposo
(un eccesso di produzione di glicocorticoidi può causare deperimento, miopatie,
osteoporosi, nonchè incremento della lipolisi e decremento della lipogenesi).
Il tessuto in cui i glicocorticoidi stimolano risposte biologiche anaboliche è
rappresentato dal :
•
Fegato, in cui si verifica incremento della gluconeogenesi e della
glicogenosintesi a partire dagli aminoacidi e dagli acidi grassi provenienti
dalle reazioni cataboliche precedentemente illustrate.
Inoltre i glicocorticoidi esercitano la loro influenza anche su:
•
Cellule ematiche, con riduzione dell’eritropoiesi midollare, degli
eosinofili e dei linfociti (per fenomeni di citolisi) e aumento dei neutrofili
e delle piastrine per aumentato afflusso dal midollo.
•
Stomaco, dove, possono indurre irritazione ed emorragia, probabilmente
per stimolazione parasimpatica della secrezione di acido cloridrico e/o
riduzione del muco gastrico protettivo.
•
Tessuti periferici, dove riducono la captazione del glucosio, inducendo
aumento della glicemia e quindi aumento della secrezione di insulina
I Glicococorticoidi sono inoltre i più importanti farmaci usati clinicamente come
immunosoppressori.
12
I Mineralcorticoidi (aldosterone) controllano l’omeostasi del sodio, del potassio
e dell’acqua. Essi promuovono il riassorbimento del sodio e del cloro, unitamente
all’acqua, e l’escrezione del potassio in numerosi organi e tessuti epiteliali quali:
•
Rene:
•
Ghiandole salivari
•
Ghiandole sudoripare
•
Mucosa intestinale
Sede principale di azione dei mineralocorticoidi è il rene.
Attraverso questi effetti, l’aldosterone gioca un ruolo importante nella regolazione
del volume e del pH del sangue.
La secrezione degli steroidi corticosurrenalici è controllata da fattori diversi a
seconda della classe considerata:
•
Glicocorticoidi: il CRF (corticoid releasing factor) ipotalamico determina
la secrezione dell’ ACTH (ormone adrenocorticotropo) ipofisario in
rapporto a due fattori:
− Ritmi circadiani: la secrezione di ACTH aumenta al mattino e si riduce
Formattati: Elenchi puntati e
numerati
di sera
− Stress: che stimola la secrezione di ACTH
Il cortisolo esercita un effetto di feedback negativo sull’asse ipotalamoipofisi.
•
Mineralcorticoidi: i fattori di controllo principali sono:
Formattati: Elenchi puntati e
numerati
− Sistema renina-angiotensina
13
− Concentrazione plasmatica di potassio: l’aumento della kaliemia
induce la secrezione di aldosterone
L’ACTH non ha un ruolo importante nel controllo della secrezione
dell’aldosterone, ma ha un ruolo “permissivo” su di essa.
La midollare surrenalica produce catecolamine (adrenalina e noradrenalina),
che nel circolo ematico circolano libere o labilmente legate alle proteine
plasmatiche ed hanno vita brevissima (2-3 minuti) [1, 9, 11].
I loro effetti sono legati al tipo di recettore adrenergico con cui interagiscono
Si distinguono i recettori α1, α2, β1, β2, variamente distribuiti nei diversi organi e
tessuti:
•
Encefalo: le catecolamine hanno un effetto stimolante sulle funzioni
cerebrali, sia per stimolazione dei recettori α e β adrenergici, sia per
l’aumento dell’afflusso ematico.Tuttavia tali effetti dipendono soprattutto
dalle catecolamine liberate localmente a causa degli stessi stimoli che
attivano la midollare del surrene, essendo la barriera ematoencefalica poco
permeabile all’adrenalina circolante.
•
Cuore: prevalgono i β1 recettori, su cui agiscono adrenalina e
noradrenalina.
La loro stimolazione determina effetti: inotropo positivo, cronotropo
positivo, dromotropo positivo, con aumento del fabbisogno di ossigeno
del miocardio.
14
•
Polmone e vasi sanguigni: la muscolatura liscia bronchiale/bronchiolare e
dei vasi sanguigni ha una prevalenza di β2 recettori, sui quali agisce
l’adrenalina,
che
determina
“miorilassamento”,
e,
quindi
broncodilatazione e vasodilatazione.
•
Vasi sanguigni: la muscolatura liscia vasale presenta anche recettori α1 e
α2, la cui stimolazione da parte delle catecolamine induce vasocostrizione.
• Fegato: la stimolazione di α1 e β2 recettori induce glicogenolisi e quindi
ha un effetto iperglicemizzante.
•
Muscolatura scheletrica: la stimolazione dei β2 recettori induce
glicogenolisi.
•
Occhio: la stimolazione di α1 recettori determina contrazione dello
sfintere pupillare, con midriasi.
•
Tessuto adiposo: la stimolazione di β1 recettori induce lipolisi.
•
Apparato digerente: la stimolazione di β1 recettori determina
diminuzione del tono muscolare; a livello della muscolatura sfinteriale
prevalgono però i recettori α, la cui stimolazione ne determina aumento
del tono.
•
Rene: la stimolazione di β1 recettori induce il rilascio di renina da parte
dell’apparato iuxtaglomerulare, con conseguente riduzione dell’afflusso
ematico e quindi dell’ultrafiltrazione.
Bisogna notare che, a livello della muscolatura vasale, c’è una differente
distribuzione dei recettori α e β2 a seconda dei distretti, per cui l’effetto finale
15
delle catecolamine varia: ad esempio i vasi cutanei, mucosali, renali e le arterie
mesenteriche mostrano una netta prevalenza di recettori α, con conseguente
reazione di vasocostrizione.
Infine occorre ricordare che le catecolamine influenzano la secrezione di ormoni
prodotti da altre ghiandole endocrine, non solo attraverso variazioni del flusso
ematico, ma anche per azione diretta sulle cellule secretici o sui tessuti bersaglio.
Ad esempio, l’adrenalina ha un’azione antagonista verso l’insulina, inibendo la
secrezione delle cellule β del pancreas, e gli effetti dell’insulina su fegato e
muscoli; ancora, la liberazione di adrenalina è associata a quella di CRF e ACTH
ed i glicocorticoidi potenziano l’azione dell’adrenalina sui β recettori (azione
permissiva). Le catecolamine stimolano indirettamente la liberazione di
aldosterone, inducendo la secrezione di renina. Altri ormoni la cui liberazione è
influenzata dalle catecolamine sono: ormoni tiroidei, paratormone, calcitonina,
eritropoietina.
16
™ FISIOPATOLOGIA E CLINICA
Le disfunzioni della corteccia surrenalica [11, 13] sono fondamentalmente
distinte in:
•
ipoadrenocorticismo
•
iperadrenocorticismo
L’ ipoadrenocorticismo è una sindrome che riconosce un’eziologia su base
carenziale di ormoni corticosurrenalici, riscontrata raramente nel cane; più
frequentemente si tratta di soggetti di giovane/media età, di sesso femminile,
mentre nessuna predisposizione è stata riscontrata rispetto alla razza e alla taglia.
Dal punto di vista eziopatogenetico si distinguono due forme di
ipoadrenocorticismo:
•
Forma primaria: si manifesta quando almeno il 90% della corteccia è
stata distrutta. Spesso è definita “idiopatica” perché non si riesce a
stabilirne la causa, ma molti pazienti, alla necroscopia, hanno rivelato
un’affezione autoimmune alle surrenali, caratterizzata da progressiva
infiltrazione plasmacellulare, connettivizzazione ed infine atrofia della
corteccia. Spesso tali affezioni sono risultate concomitanti ad altre
patologie
autoimmuni
(tiroiditi)
o
endocrine
(diabete
mellito,
ipoparatiroidismo) caratterizzate dalla comparsa di anticorpi circolanti
diretti contro questi differenti tessuti. Cause più insolite di distruzione
della corticale sono:
− patologie granulomatose (tubercolosi, istoplasmosi, blastomicosi)
17
Formattati: Elenchi puntati e
numerati
− infarto emorragico
− metastasi
− amiloidosi
− forme iatrogene
•
Forma secondaria: patologie di tipo neoplastico, infiammatorio,
traumatico, possono comportare riduzione e/o inibizione nella biosintesi di
CRF ipotalamico e/o ACTH ipofisario, con conseguente carente sintesi di
ormoni corticosurrenalici. Una particolare forma di ipoadrenocorticismo
secondario è quella “iatrogena”, cioè conseguente a protratti trattamenti
con corticosteroidi, in quantità sufficiente da inibire la liberazione di
ACTH endogeno.
Non sono noti sintomi patognomonici di insufficienza surrenale e la stessa
gravità può variare individualmente [11, 13]. I sintomi descritti in letteratura
sono correlabili alla carenza di glicocorticoidi (depressione, debolezza,
anoressia, vomito, diarrea, dolori addominali) e appaiono ancor più intensi in
concomitanza a carenza di mineralcorticoidi; questi ultimi, inoltre, se carenti,
sono responsabili della comparsa di poliuria e tremori muscolari, in quanto si
verifica perdita urinaria di sodio e quindi deplezione del sodio plasmatico.
Un indizio di insufficienza surrenalica nel cane può essere rappresentato dalla
descrizione di una condizione di malattia ricorrente ed altalenante, che,
soprattutto nelle fasi iniziali, si estrinseca solamente in occasione di situazioni
stressanti (interventi chirurgici, traumi, infezioni, stress psicologici). Bisogna
18
considerare che nella forma primaria c’è carenza di glico- e mineralcorticoidi,
mentre nella forma secondaria c’è carenza soltanto di glicocorticoidi, dunque
le manifestazioni cliniche differiranno tra le due forme.
La carenza di cortisolo è responsabile di:
•
Sintomi gastrointestinali: anoressia, vomito, dolori addominali,
perdita di peso
•
Letargia, depressione: segni di ridotto metabolismo energetico, con
insufficiente glicogenesi, per cui è possibile la comparsa di ipoglicemia
a digiuno.
•
Anemia normocitica e normocromica: soppressione dell’attività
emopoietica
•
Eosinofili e linfociti nella norma: dato anomalo per un soggetto
malato, in cui, in condizioni di funzionalità surrenalica normale, ci si
aspetterebbe, per incremento reattivo dei glicocorticoidi circolanti, un
leucogramma da stress con pochi eosinofili e linfociti.
La carenza di aldosterone pregiudica la capacità di ritenere sodio e di
eliminare il potassio, elettroliti il cui bilancio è gia alterato dalle perdite
dovute a vomito e diarrea causati dalla carenza di cortisolo. Dunque il
deficit di sodio si traduce in ipovolemia, ipotensione, riduzione del
volume e della gettata cardiaca, che determinano ridotta perfusione
renale e quindi diminuita filtrazione glomerulare con iperazotemia
19
prerenale e ridotta perfusione dei tessuti periferici con stanchezza,
depressione, perdita di peso (ipossia, ridotto apporto di metaboliti).
Le manifestazioni di iperpotassiemia più salienti a livello cardiaco sono:
•
Diminuzione dell’eccitabilità del miocardio
•
Aumento del periodo refrattario
•
Rallentamento della conduzione
a cui corrispondono importanti modificazioni del tracciato
elettrocardiografico:
•
Innalzamento dell’onda T (onde strette ed appuntite)
•
Allargamento del QRS
•
Tratto P-R allungato
•
Scomparsa dell’onda P
Infine l’eccessiva perdita urinaria di sodio può causare da un lato poliuria e
dall’altro iposodiemia con conseguente tremore muscolare, mentre
l’incapacità del rene di ritenere ioni bicarbonato e cloro e di eliminare
idrogenioni e cataboliti conduce a lieve acidosi.
Data la complessità dei meccanismi di regolazione del metabolismo energetico ed
idrosalino e la aspecificità dei sintomi clinici, la diagnosi di ipoadrenocorticismo
si deve basare su indagini anamnestiche, cliniche, di laboratorio e strumentali
accurate e sulla esclusione di altre patologie con caratteristiche cliniche analoghe
(insufficienza renale, gravi patologie gastroenteriche, patologie infettive, etc).
20
All’esame clinico ed ai consueti esami di laboratorio (emocromo, azotemia,
elettroliti sierici) e strumentali (ECG), qualora i risultati da essi forniti,
interpretati nella loro globalità, giustificassero il sospetto di ipoadrenocorticismo,
bisogna affiancare studi ormonali specifici, quali la valutazione della riserva
surrenalica di glicocorticoidi in seguito a stimolazione di ACTH naturale o
sintetico.
L’iperadrenocorticismo o sindrome di Cushing riconosce un’eziopatogenesi
varia, ma con un comun denominatore, rappresentato dalla aumentata
concentrazione plasmatica di cortisolo e dall’aumentata escrezione urinaria di
cortisolo. Questa sindrome si riscontra generalmente in soggetti di media o
avanzata età, generalmente oltre i sei anni, senza significativa predisposizione di
razza e sesso. I meccanismi eziopatogenetici della patologia possono essere
classificati nel modo seguente:
•
iperplasia adrenocorticale secondaria a neoplasia ipofisaria ACTHsecernente (adenomi) o ad eccesso di ACTH da iperfunzione ipotalamica
(PDH, pituitary dependent hyperadrenocorticism): in tal caso si riscontra
iperplasia surrenalica bilaterale e, venendo meno il feedback negativo
sull’ACTH, questo ormone viene secreto in elevate quantità nonostante gli
alti tassi di cortisolo.
•
Neoplasia
delle
surrenali,
come
adenoma
o
adenocarcinoma
adrenocorticale, generalmente monolaterale. In tale caso, date le elevate
21
quantità di cortisolo secrete dal tumore, c’è atrofia della surrenale
controlaterale ed i livelli di ACTH circolanti vengono soppressi.
•
Sindrome paraneoplastica da ACTH ectopico, ancora non descritta nel
cane, che nell’uomo trae origine da un vasto gruppo di neoplasie
ormonoattive, ACTH secernenti, quali carcinomi polmonari, timomi,
insulinomi, etc.
•
Somministrazione
eccessiva
di
glicocorticoidi,
che
provoca
la
soppressione della secrezione di ACTH ed atrofia corticosurrenalica.
A seguito dell’aumento dei tassi di glicocorticoidi plasmatici si instaura nel
paziente un complesso di sintomi clinici e lesioni patologiche, espressione dei
complessi effetti gluconeogenici, lipolitici, proteocatabolici, antinfiammatori
ed immunodepressivi dei glicocorticoidi sui differenti apparati.
La malattia ha decorso insidioso e lentamente progressivo, per cui spesso la
sintomatologia clinica viene attribuita a normali fenomeni d’invecchiamento; più
raramente, nei cani affetti da neoplasie a rapida evoluzione a carico del surrene, la
sintomatologia può insorgere improvvisamente in forma acuta.
I sintomi più frequentemente riscontrati sono:
• Poliuria e polidipsia: è stato ipotizzato che il cortisolo interferisca con
l’ADH a livello dei tubuli collettori o che accresca il tasso di filtrazione
glomerulare, ma i meccanismi intimi di tale poliuria restano ancora oscuri.
22
• Polifagia: è stato ipotizzato che i glicocorticoidi abbiano un effetto antiinsulinico, provocando una situazione subclinica di diabete mellito, nella
quale varie cellule non sono in grado di utilizzare il glucosio.
• Dilatazione addominale: l’addome assume il classico aspetto “a botte”, in
conseguenza alla ridistribuzione del tessuto adiposo da varie sedi del corpo
all’addome. Nella maggior parte dei soggetti il deposito addominale è
notevole. A ciò si aggiungono ipostenia muscolare, che determina un
addome pendulo, e (vedi dopo) epatomegalia.
• Ipostenia e letargia: la debilitazione muscolare è causata dall’aumentato
catabolismo proteico e si esprime come ridotta tolleranza all’esercizio fisico.
• Alopecia, cute sottile, acne, iperpigmentazione: è tipica l’alopecia
bilaterale simmetrica di vario grado, a livello di fianchi, ventre, perineo. La
cute è assottigliata ed i follicoli piliferi atrofici, con tendenza ad infettarsi
facilmente,
anche
alla
luce
dell’immunosoppressione
associata
ad
ipercorticosurrenalismo. Si può riscontrare anche iperpigmentazione diffusa
o focale, giustificata istologicamente dall’incremento dei melanociti nello
strato corneo.
• Epatomegalia: causata dall’aumento dei depositi di glicogeno.
• Calcificazioni ectopiche: spesso, a livello di cute e sottocute, si palpano
delle placche solide, soprattutto a livello temporale, del dorso, collo, addome
e inguine. Istologicamente ed a volte, radiologicamente, si può apprezzare
23
calcificazione anche a livello tracheale e bronchiale, dei reni e delle
principali arterie e vene.
• Ecchimosi: dopo un trauma si formano facilmente ecchimosi, come
conseguenza della scarsa capacità di cicatrizzare delle ferite.
• Atrofia testicolare, anestro, ipertrofia clitoridea: in corso di PDH,
l’alterazione
della
normale
attività
ipotalamo
ipofisaria
determina
alterazione della liberazione di TSH, GH, LH e FSH, con conseguenti
ridotta concentrazione plasmatica di testosterone nel maschio e prevalenza
del testosterone sugli estrogeni nella femmina, con anestri protratti e
virilizzazione.
In caso di sospetto di iperadrenocorticismo, su base anamnestica e clinica, bisogna
innanzitutto valutare i principali parametri ematochimici di routine e solo quando,
nel corso di queste indagini, siano emerse anomalie compatibili con un quadro di
ipercorticismo surrenale, si procede ad esami più approfonditi e specifici.
L’esame emocromocitometrico rivela neutrofilia e monocitosi, dovute a
demarginazione nei capillari di queste cellule per effetto del cortisolo, linfopenia
da linfolisi indotte dallo stesso ormone ed eosinopenia per sequestro di eosinofili
nel midollo osseo.
È possibile ancora riscontrare aumento del glucosio ematico per aumento della
gluconeogenesi e diminuzione dell’utilizzazione periferica del glucosio; se viene
superata la soglia renale del glucosio plasmatico si può manifestare glicosuria.
24
I danni epatici sono testimoniati da aumento di ALT e AP. Ancora, i
glicocorticoidi stimolano lipolisi periferica eccessiva, inducendo iperlipemia.
L’analisi delle urine rivela frequentemente diluizione dell’urina, con peso
specifico inferiore a 1007, nonché infezioni delle vie urinarie.
Questi dati, richiedono una diagnosi differenziale con altre patologie più
frequenti, quali diabete mellito, insufficienza renale, piometra, ipotiroidismo, o
più rare, quali sertolioma ed ipercalcemia. Dopo aver stabilito una presunta
diagnosi di iperadrenocorticismo, si deve procedere alla conferma di tale diagnosi
attraverso la determinazione della concentrazione di cortisolo plasmatico.
La determinazione del cortisolo plasmatico in condizioni basali, fatta al
mattino, è di scarso valore diagnostico perché spesso esso risulta nella norma. In
realtà si ritiene che nei soggetti con sindrome di Cushing sia alterato il ritmo
circadiano delle concentrazioni di cortisolo, in base al quale i valori mattutini
dovrebbero essere i più alti della giornata, mentre di notte dovrebbero ridursi. Tale
riduzione non avviene nei pazienti con iperadrenocorticismo. È preferibile perciò
ricorrere al test di stimolazione con ACTH in caso di sospetto PDH, che ha una
sicurezza del 90%.
Per la conferma di PDH si può anche ricorrere al test di soppressione con
desametasone, che si basa sul principio che tale steroide dovrebbe esercitare un
effetto di feedback negativo sulla secrezione ipofisaria di ACTH e che, in caso di
PDH, sono necessarie dosi più alte del normale di desametasone.
25
Tra le disfunzioni che coinvolgono la midollare delle surrenali, la più importante
è il feocromocitoma, il più comune tumore secernente catecolamine.
Bisogna precisare, comunque, che l’incidenza del feocromocitoma nel cane è
piuttosto bassa e pochi casi sono riportati in letteratura. Macroscopicamente il
tumore è di colore marrone scuro, può coinvolgere una o entrambe le surrenali o
può essere extrasurrenalico (teoricamente si può sviluppare ovunque lungo la
catena del simpatico, dal tratto cervicale a quello sacrale; nel tessuto nervoso
simpatico alla biforcazione dell’aorta e raramente nello spessore della parete
vescicale). Se il feocromocitoma raggiunge notevoli dimensioni, può comprimere
la corticale e la midollare non coinvolta dal processo neoplastico, inducendone
atrofia. I segni clinici dei cani con feocromocitoma riflettono la sintesi eccessiva
ed il rilascio eccessivo di catecolamine da parte della neoplasia ormonoattiva.
L’ipertensione è il più comune dei segni clinici ed è il più preoccupante per le
ripercussioni sullo stato generale del paziente. Normalmente la pressione
sanguigna nel cane oscilla tra 110/145 mmHg per il valore sistolico e 70/90 per il
valore diastolico.
Segni di crisi ipertensiva sono:
• collasso
• contrazioni ventricolari premature
• tachicardia ventricolare
• insufficienza cardiaca congestizia
26
• coma (conseguente ad ictus)
Altri importanti segni clinici sono il dimagrimento, nonostante l’appetito sia
conservato, polipnea intensa parossistica, irrequietezza ed intolleranza alle alte
temperature. Altre volte, alcuni segni clinici conseguono ad un’azione meccanica
del tumore sulla vena cava caudale, quando la sua crescita eccessiva o l’invasione
della parete del vaso comporta ostacolato ritorno venoso al cuore, ascite e
linfedema agli arti pelvici. Infine può essere presente iperglicemia a digiuno, per
antagonismo tra l’adrenalina e l’insulina. Tutti i cani con ipertensione, associata
ad altri segni clinici descritti, dovrebbero essere sottoposti a controlli per
escludere o confermare un feocromocitoma. Il test di laboratorio utilizzato per la
diagnosi di feocromocitoma è la:
• determinazione dei livelli di catecolamine o dei loro metabolici nel
sangue e nelle urine: come le catecolamine plasmatiche totali.
Generalmente i tumori benigni della midollare secernono alte quantità di
adrenalina, mentre quelli a comportamento maligno producono alte quantità
di dopamina. I feocromocitomi extra-surrenalici producono prevalentemente
noradrenalina; il motivo di queste differenze nel cane non è ancora noto.
Non sono più utilizzati i seguenti tests:
• Test di blocco con fentolamina: l’uso di questo α adrenergico bloccante
per la diagnosi di feocromocitoma è stato soppiantato dal dosaggio diretto
delle catecolamine.
27
• Tests di stimolo con istamina o tiramina: potenti sostanze che stimolano
la secrezione di catecolamine raramente impiegate in campo umano, quando
vi era difficoltà nel determinare accuratamente i livelli plasmatici o urinari
di catecolamine, in quanto questi tests sono pericolosi, potendo evocare una
crisi ipertensiva letale.
Anche l’esame emocromocitometrico può fornire utili indicazioni, quali
policitemia, legata a secrezione di eritropoietina; indicativi sono anche
l’iperglicemia a digiuno (> 120/185 mg/dl ), l’ipernatremia e l’ipocaliemia
(conseguenti agli effetti delle catecolamine sul sistema renina- angiotensinaaldosterone). Come per tutte le patologie surrenaliche, anche per il
feocromocitoma è importante nel percorso diagnostico, usufruire di diversi dati e
strumenti e tenere ben presenti le possibili diagnosi differenziali:
• Ipertiroidismo
• Insufficienza cardiaca congestizia
• Cardiomiopatia ipertrofica
• Aritmie ventricolari
• Insulinoma
• Masse intracraniche
• Lesioni vascolari cerebrali
• Encefalopatia epatica
28
anche perché frequentemente i cani con feocromocitoma presentano altre malattie
concomitanti, sia riguardanti la corticale surrenale sia neoplasie in altri distretti
dell’organismo.
Le ghiandole surrenali possono essere interessate anche da patologie non associate
a sindromi endocrine; in particolare, per quanto riguarda il possibile impatto sulle
indagini di diagnostica per immagini vanno ricordate le lesioni neoplastiche non
secernenti (adenomi, carcinomi), che spesso costituiscono un reperto diagnostico
occasionale, venendo classificate come “incidentalomi”. In altri casi le lesioni
neoplastiche appaiono clinicamente evidenti in conseguenza degli effetti
compressivi e infiltrativi da esse determinati [19].
29
RUOLO DELLE TECNICHE DI IMAGING
Diverse tecniche di diagnostica per immagini possono essere impiegate per
studiare le ghiandole surrenali nei piccoli animali [4]. In animali con patologie
surrenaliche le tecniche di diagnostica per immagini sono generalmente utilizzate
per confermare un sospetto diagnostico basato su dati clinici e/o di laboratorio [5].
Esse possono essere impiegate sia per la valutazione diretta delle alterazioni dei
surreni, sia per la valutazione delle alterazioni a carico di altri organi, espressione
indiretta della presenza di una patologia surrenalica [3-5, 10, 14-15, 19, 21, 23]. È
importante conoscere potenzialità e limiti di ciascuna tecnica di imaging, ai fini
diagnostici, tenendo conto di problematiche di ordine pratico, quali:
•
costo dell’indagine.
•
disponibilità delle apparecchiature e delle competenze professionali
necessarie.
•
necessità di collaborazione da parte del paziente o di adeguata
preparazione del paziente.
™
RADIOGRAFIA
La radiografia ha un’utilità molto limitata per lo studio dei surreni. Può fornire
informazioni sugli effetti secondari alle disfunzioni surrenaliche, quali
epatomegalia ed osteopenia scheletrica nell’iperadrenocorticismo, oppure
microcardia e megaesofago nell’ ipoadrenocorticismo, o ancora identificare
metastasi tumorali polmonari e scheletriche. Inoltre la visualizzazione
30
radiografica delle ghiandole surrenali è ostacolata dalla inadeguata risoluzione
di contrasto della tecnica. Le ghiandole surrenali non possono essere
visualizzate in radiogrammi di routine, a meno che non vi siano significative
alterazioni di:
•
dimensioni: un surrene sinistro ingrandito può essere visualizzato come
una “formazione espansiva” o può associarsi a una dislocazione caudale
del rene sinistro (“effetto massa”). L’ingrandimento della ghiandola destra
o l’“effetto massa” da essa indotto è generalmente più difficile da
identificare, a causa della sua stretta vicinanza col fegato.
•
densità: determinate dalla presenza di calcificazioni [FIGURA 4].
La radiografia del torace e dell’addome possono essere comunque parte del
percorso diagnostico complessivo, nel sospetto di una patologia surrenalica [24].
™
SCINTIGRAFIA
La scintigrafia è una tecnica di diagnostica per immagini che consente di valutare
l’attività funzionale delle surrenali, sia a livello della corticale che della
midollare. Questa tecnica può essere impiegata per identificare patologie
corticosurrenaliche caratterizzate da ipersecrezione ormonale e per localizzare
feocromocitomi intra- ed extra-surrenalici [24]. A tale scopo si ricorre all’uso di
radiotraccianti, cioè farmaci le cui molecole sono state marcate con isotopi
radioattivi, che hanno affinità per la corteccia surrenale e per i tessuti secernenti
catecolamine [23]. I radiotraccianti che hanno affinità per la corticale dei surreni
sono rappresentati principalmente da molecole di colesterolo marcate con
31
131
I.
Attualmente il radiotracciante per la corticale più usato, anche in medicina umana,
è il
131
I-6-β-iodometil-norcolesterolo (NCL-6-I), che viene veicolato dalle LDL
nel sangue e si lega a specifici recettori nella corteccia surrenalica. I
radiotraccianti che hanno affinità per la midollare dei surreni sono catecolamine
radiomarcate (11C-epinefrina), ed agenti di blocco neuronale (bretilio, analoghi
della guanetidina). Tra questi la meta-iodo-benzil-guanetidina (MIBG), marcata
con
131
I, è il radiotracciante più usato per la midollare surrenalica: si tratta di una
molecola con struttura simile alla noradrenalina, che viene captata dalle cellule del
sistema nervoso simpatico e concentrata in granuli intracitoplasmatici. I
radiotraccianti vengono somministrati per via endovenosa e nei soggetti sani
presentano una distribuzione caratteristica, a tempi variabili dalla loro
inoculazione, in diversi organi oltre che nelle surrenali. Variazioni del pattern di
distribuzione del radiotracciante, sia in relazione alla sede di distribuzione sia alla
concentrazione del farmaco nelle varie sedi, possono indicare situazioni
patologiche. Il norcolesterolo, in soggetti normali, viene captato in quantità
variabile tra 0,075 e 0,26% (media = 0,16%) della dose somministrata; una
differenza tra i due lati maggiore del 50% deve essere considerata patologica. La
scintigrafia con NCL-6-I trova applicazione clinica nella diagnosi di
iperadrenocorticismo e di neoplasie ormono attive.
La visualizzazione di intensa attività bilaterale simmetrica è segno tipico di
iperadrenocorticismo secondario. La mancata visualizzazione bilaterale in
presenza di iperadrenocorticismo è compatibile con la presenza di un carcinoma
32
adrenocorticale: generalmente infatti il tessuto neoplastico capta scarse quantità
di norcolesterolo, ma mantiene la capacità di secernere glicocorticoidi in eccesso,
che sopprimono la secrezione di ACTH e di conseguenza determinano la nonvisualizzazione della ghiandola surrenale controlaterale.
La visualizzazione unilaterale e precoce (< 5 giorni) delle surrenali indica un
adenoma, mentre la visualizzazione bilaterale e precoce suggerisce una iperplasia
bilaterale.
Il MIBG, in soggetti normali, viene captato in quantità variabili tra 0,01% e
0,22% della dose iniettata dopo 22 ore post- iniezione. Esso viene captato anche
da ghiandole salivari, fegato, milza, reni e vescica. La scintigrafia con MIBG
trova applicazione clinica nella diagnosi di neoplasie che originano dalle cellule
del sistema nervoso simpatico, soprattutto per identificare feocromocitomi
multicentrici o metastatici e neuroblastomi, non solo per la loro stadiazione, ma
anche nel corso del follow-up per diagnosticare più agevolmente recidive o per
monitorare la risposta ai trattamenti medici [23].
I limiti dell’uso della scintigrafia in campo veterinario sono rappresentati da:
•
costo elevato
•
scarsa diffusione della tecnica
•
necessità di un’accurata preparazione del paziente e tempi di esame
lunghi, con acquisizioni di immagini in giorni diversi.
Ad esempio, per eseguire correttamente la scintigrafia con NCL-6-I bisogna
prevenire la captazione dello iodio libero da parte della tiroide, somministrando
33
soluzione di Lugol al paziente; bisogna sospendere la somministrazione di
qualunque farmaco che può interferire con l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene
(glicocorticoidi) o con il sistema renina-angiotensina (diuretici, estrogeni, inibitori
del sistema nervoso simpatico); somministrare lassativi per ridurre l’attività
intestinale. Per eseguire correttamente la scintigrafia con MIBG bisogna pure
somministrare soluzione di Lugol al paziente e sospendere la somministrazione di
farmaci simpaticomimetici o calcio-antagonisti.
La scintigrafia con norcolesterolo richiede l’acquisizione delle immagini almeno a
distanza di 5 giorni dalla somministrazione endovena del radiotracciante ed in
successione al 6°, 7° fino al 14° giorno post-somministrazione, specialmente in
casi di elevata interferenza dell’attività intestinale [23, 24]. La scintigrafia con
MIBG richiede invece l’acquisizione di immagini a distanza di 24,48 e 72 ore
dalla somministrazione [23].
™
TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA (TAC)
In medicina umana la TAC è la tecnica di diagnostica per immagini di scelta per
l’identificazione e la caratterizzazione di neoplasie surrenaliche, quali adenomi e
feocromocitomi [5, 19]. Tuttavia i medici veterinari hanno limitato accesso alla
TAC per il suo elevato costo, per cui essa viene impiegata solo quando i risultati
di altre tecniche di diagnostica per immagine più accessibili, come l’ecografia,
sono indeterminati. La TAC consente infatti un’ottima visualizzazione delle
surrenali, indipendentemente dalla taglia dell’animale o dalla presenza di gas
34
nell’intestino (fattori che interferiscono con l’esecuzione di un esame ecografico
accurato) e permette una valutazione anche dell’ipofisi, evidenziando eventuali
adenomi ACTH-secernenti [24]. Inoltre, ci sono aspetti semeiologici che possono
essere utili per differenziare lesioni benigne e maligne, alcuni “aspecifici” quali:
•
dimensioni della lesione: lesioni > 4 cm di diametro sono più
frequentemente rappresentate da metastasi o carcinomi primari.
•
rapida crescita della lesione: generalmente gli adenomi presentano una
crescita lenta
altri più “specifici”, quali:
•
contenuto intracellulare di lipidi: gli adenomi hanno abbondante riserva
lipidica intracellulare e dunque hanno una bassa densità TAC, mentre le
metastasi hanno scarsi lipidi intracitoplasmatici e dunque hanno una
maggiore densità.
•
perfusione del tessuto neoplastico: si può ricorrere alla somministrazione
di un mezzo di contrasto iodato idrosolubile per via endovenosa [24]: gli
adenomi mostrano una rapida captazione ed un rapido allontanamento del
mezzo di contrasto, mentre le metastasi, pur presentando anch’esse rapida
e netta captazione del mezzo iodato, lo allontanano molto più lentamente
[19].
I limiti dell’utilizzo della TAC in campo veterinario sono di ordine
fondamentalmente pratico e specifici di questo contesto:
•
costo elevato
35
•
necessario ricorso all’anestesia generale, che può essere sconsigliabile in
pazienti emodinamicamente instabili, in conseguenza di patologie
surrenaliche [24].
™
RISONANZA MAGNETICA (RM)
La RM, analogamente alla TAC, è una tecnica di imaging tomografico ad alta
risoluzione, utile per identificare ed a volte anche caratterizzare le masse
surrenaliche. In generale metastasi e carcinomi contengono maggiori quantità di
fluidi rispetto agli adenomi e dunque appaiono “iperintensi” nelle immagini T2.
Tuttavia c’è una significativa sovrapposizione nell’intensità del segnale in T1 e
T2 tra adenomi e metastasi e dunque l’intensità del segnale non è utile per
differenziarli. Analogamente alla TAC perciò, una migliore differenziazione tra
neoplasie benigne e maligne si ottiene con l’impiego di un mezzo di contrasto
(chelati del gadolinio): analogamente a quanto accade nella TAC gli adenomi
mostrano una marcata captazione del mezzo di contrasto ed un rapido
allontanamento dello stesso. Una tecnica di RM utile per differenziare gli adenomi
dalle metastasi è però il “chemical shift imaging”, una tecnica complessa che si
basa sul principio di identificare i lipidi contenuti in un tessuto in quanto esiste
una differenza nella frequenza di risonanza dei protoni nel grasso e nell’acqua.
Quando i risultati della TAC sono dubbi, la RM è la opzione di secondo livello
per caratterizzare le lesioni surrenaliche; inoltre, in ragione della sua superiore
risoluzione di contrasto, la RM è la tecnica di prima scelta per valutare l’ipofisi
36
[19]. In medicina veterinaria, però, alla luce dei risultati spesso sovrapponibili alla
TAC, l’uso della RM per differenziare neoplasie benigne e maligne non ha
raggiunto diffusa accettazione [24].
™
ECOGRAFIA
¾ Considerazioni generali
Negli ultimi dieci anni l’ecografia è divenuta la principale tecnica di diagnostica
per immagini per la valutazione delle surrenali nei piccoli animali, rappresentando
il metodo più pratico di visualizzarle, in quanto è una tecnica [4, 24]:
•
di costo contenuto
•
non invasiva
•
che non richiede anestesia generale
•
che permette la valutazione di altri organi come fegato, rene e vena cava
caudale, per apprezzare effetti secondari a patologie dei surreni.
•
che consente l’esecuzione di biopsie percutanee guidate
Dunque, in medicina veterinaria, l’ecografia è la tecnica di scelta, prima della
TAC o della RM, per evitare l’impiego dell’anestesia. L’ecografia è divenuta
progressivamente una tecnica accessibile per i liberi professionisti e
parallelamente la loro abilità ed esperienza sono aumentate [3, 4] .In passato è
stato riportato in letteratura che le surrenali normali nei cani erano troppo piccole
ed avevano un’ecogenicità troppo simile ai tessuti circostanti per essere
visualizzate ecograficamente [3-4]. Attualmente, invece, è possibile esaminare
37
ecograficamente le surrenali anche in pazienti sani, in quanto è migliorato il
potere risolutivo delle apparecchiature [3, 4]. I limiti dell’ecografia sono
rappresentati innanzitutto dal fatto che questa tecnica è strettamente dipendente
dalla qualità dell’apparecchiatura e che la valutazione delle surrenali richiede un
alto livello di abilità e diligenza da parte dell’operatore. Inoltre, una o entrambe le
surrenali (soprattutto la ghiandola destra, nei cani di grossa taglia), possono
risultare non facilmente visualizzabili in pazienti sani e ciò può determinare
difficoltà di interpretazione diagnostica, nel differenziare una ghiandola normale,
ma difficile da visualizzare, da una atrofica. Ulteriori difficoltà di interpretazione
sono rappresentate dall’esistenza di variazioni in forma e dimensioni tra soggetti
diversi e problemi di valutazione dimensionale dipendenti anche dal piano di
scansione adottato. A questi aspetti va aggiunta anche la notevole diversità di
taglia e conformazione delle diverse razze nell’ambito della specie canina [24].
¾ Metodica di esame
Per la valutazione ecografica delle surrenali vengono utilizzate sonde lineari da 7
Mhz o settoriali da 5 Mhz [10]. Le sonde da 7 e 7,5 Mhz consentono una buona
visualizzazione delle surrenali in cani di peso < a 30 kg; in cani di grossa taglia
oppure obesi è necessario l’impiego di una sonda da 5Mhz per un’adeguata
penetrazione degli ultrasuoni, anche se questo rende più difficile l’identificazione
chiara e distinta dei margini delle surrenali e la distinzione tra corticale e
midollare [14]. Per l’esame ecografico della ghiandola surrenale sinistra viene
consigliato un approccio addominale laterale, per evitare l’interposizione
38
dell’apparato digerente [4]. In alternativa, la sonda può essere posizionata a livello
del 12° spazio intercostale, medialmente o dorsolateralmente all’arco costale;
l’immagine subcostale è da preferire, perché vengono evitate le ombre acustiche
delle coste [15]. Si consiglia il piano di scansione longitudinale, considerando
come punti di riferimento aorta e rene sinistro [4, 15] [FIGURA 5a].
Per visualizzare la surrenale sinistra bisogna individuare l’aorta in un piano
longitudinale adiacente al polo craniale del rene sinistro; la sonda deve essere
quindi lentamente spostata in direzione craniale. La ghiandola surrenale sinistra si
trova craniomedialmente al rene sinistro e ventrolateralmente all’aorta, appena
cranialmente all’arteria renale sinistra [15]. Possiamo, a questo punto, ottenere più
facilmente scansioni trasversali, ruotando la sonda di 90° e spostandola sia
cranialmente che caudalmente, per visualizzare i rispettivi poli della ghiandola
[15]. In sezione longitudinale, la ghiandola appare come una struttura ipoecogena,
di forma bilobata o ad “arachide”, circondata da tessuto adiposo ecogeno, in
contrasto con il parenchima della surrenale, ipoecogeno. Con ecografi ad alta
risoluzione può essere distinta una piccola regione corticale, ecogena, e la regione
midollare più ecogena; a volte è presente una capsula iperecogena. La sua
posizione non è perfettamente parallela all’asse longitudinale dell’aorta, ma, per
ottenere una reale visione longitudinale della ghiandola, la sonda dovrebbe essere
ruotata di 10°-15° in senso orario. L’arteria e la vena frenico-addominale,
rispettivamente dorsale e ventrale, decorrono in un solco tra i 2 lobi e sono a volte
visibili in scansioni longitudinali e trasversali [4, 15]. Per l’esame ecografico della
39
ghiandola surrenale destra viene consigliato un approccio laterale destro, appena
caudalmente all’ultima costa oppure intercostale (come a sinistra) in cani a torace
profondo [4, 15] [FIGURA 5b]. Anche in questo caso si consiglia una scansione
longitudinale. I punti di riferimento per individuare la ghiandola surrenale destra
sono la vena cava caudale ed il rene destro. La vena caudale deve essere
visualizzata con una scansione parasagittale, in corrispondenza della regione del
rene destro; la sonda deve essere dunque spostata lateralmente e la ghiandola
appare a destra (lateralmente) della vena cava caudale e cranialmente e
medialmente all’ilo del rene destro [4]. In pratica, la vena cava caudale viene
visualizzata appena caudalmente alla porta epatica; la sonda viene spostata in
basso, per esaminare la regione dorsolaterale della vena stessa e la ghiandola
surrenale destra si evidenzia appena lateralmente alla vena cava caudale. In
scansione trasversale, la vena cava caudale ed il rene destro vengono visualizzati
in corrispondenza della porta epatica e si procede caudalmente fino a visualizzare
la surrenale destra a livello del suo margine laterale (la sonda deve essere spostata
lentamente in senso craniale o caudale, mentre manteniamo queste strutture nel
campo visivo) [15]. In sezione longitudinale la ghiandola appare come una
struttura ipoecogena, a forma di “virgola”, ovale o “a cuneo”, con asse
longitudinale parallelo a quello della vena cava caudale, a cui è intimamente
connessa (a volte è difficile distinguerle in sezione longitudinale, per cui si ricorre
alla scansione trasversale) [4]. A volte viene descritta una forma a “V”, con
diametro che tende ad aumentare gradualmente dal polo craniale verso la zona
40
centrale, dove risulta massimo. Appena caudalmente al punto centrale, la
ghiandola destra è separata in 2 “ali”: quella più lunga si proietta caudalmente,
parallelamente alla vena cava, mentre quella più corta si proietta in direzione
caudolaterale, verso il rene destro [14]. I fattori che più frequentemente
ostacolano la visualizzazione delle ghiandole surrenali sono [4, 15]:
•
dimensioni ridotte
•
posizione profonda e variabile
•
interposizione di strutture dell’apparato digerente (senza significative
differenze tra soggetti digiuni e non)
•
scarsa collaborazione del paziente per lungo tempo
•
grossa taglia del cane (necessità di approccio intercostale sul lato destro)
•
conformazione profonda del torace (necessità di approccio intercostale sul
lato destro ed a volte anche a sinistra)
•
obesità (attenuazione del fascio ultrasonoro, incremento della distanza
sonda-surreni)
•
masse addominali (distorsione dell’anatomia della parte craniale
dell’addome)
•
linfoadenopatie addominali (evidenza di strutture ovali o rotonde,
multiple, ipoecogene, lungo l’aorta)
•
ascite
•
mineralizzazione renale (ombre acustiche)
•
patologie epatiche
41
In particolare, è più difficile la visualizzazione della surrenale destra, perché è
situata più cranialmente, cosa che rende necessaria una visualizzazione attraverso
una finestra acustica intercostale in molti casi. In aggiunta, le ombre acustiche del
gas nel piloro e nel duodeno tendono a creare maggiori problemi nelle immagini
sul lato destro. Una risoluzione ottimale è ottenuta scegliendo sonde appropriate e
giuste scansioni [14]:
•
le sonde settoriali sono da preferire alle lineari, perché presentano una
ridotta area di contatto con la superficie corporea del paziente, facilitando
così sia le scansioni subcostali che intercostali
•
possono essere impiegate sonde da 7,5 MHz e 5 MHz : le sonde a più alta
frequenza sono caratterizzate da migliore risoluzione, ma presentano
minore capacità di penetrazione del fascio ultrasonoro
•
la risoluzione laterale può essere migliorata visualizzando la ghiandola
attraverso la zona focale della sonda oppure adoperando una sonda
elettronica, che consenta una focalizzazione dinamica
•
la risoluzione assiale è superiore a quella laterale in molte sonde; tuttavia,
per migliorarla ulteriormente, occorrerebbe eseguire le misurazioni nel
piano assiale della sonda
¾ Valutazione dimensionale dei surreni
42
Sono stati condotti nell’ultimo decennio diversi studi [3, 5, 10, 14], con lo scopo
di definire le dimensioni normali dei surreni e di stabilire l’esistenza di eventuali
correlazioni tra queste ed altri parametri, quali:
•
peso corporeo o area di superficie corporea
•
età
•
sesso
•
diametro aortico
•
lunghezza del rene
con l’obiettivo di identificare parametri utili per definire le dimensioni normali
delle surrenali. Le misurazioni proposte per caratterizzare le dimensioni delle
surrenali nel cane sono state:
•
lunghezza, intesa come maggiore dimensione cranio-caudale, misurata in
scansione longitudinale.
•
diametro maggiore, inteso come maggiore dimensione medio-laterale
misurato in scansione trasversale. Bisogna considerare che, essendo la
ghiandola sinistra bilobata, con diametro più grande ad entrambe le
estremità rispetto al centro e con un lobo più grande dell’altro, il “diametro
maggiore” é quello del lobo maggiore.
•
spessore, inteso come maggiore dimensione dorso-ventrale, in scansione
longitudinale o trasversale.
I risultati di questi studi sono riassunti nella seguente tabella:
43
MISURAZIONI ECOGRAFICHE DEI SURRENI – DATI DELLA LETTE
(valori espressi in mm)
REFERENZE
[3, 5, 10, 14]
Barthez et al. 1995
40 cani : 20 sani, di
varie razze.
LUNGHEZZA LUNGHEZZA
SURR SN
SURR DS
(scans long)
(scans long)
22-25
22-25
DIAMETRO
SURR SN
(scans trasv)
DIAMETRO
SURR DS
(scans trasv)
10
10
Grooters et al. 1995
14 cani, meticci, sani
Douglass et al. 1997
193 cani, di varie
razze, non affetti da
patol. surrenaliche
10,7-50,2
SPESSORE
SURR SN
(scans long)
SPES
SUR
(scan
3-5
3
3-5
2
10- 39,3
Besso et al. 1997
26 cani, di varie
razze, con les.
surrenaliche
44
La misurazione ecografica dello spessore delle surrenali è stata definita come la più accurata
rappresentazione delle reali dimensioni delle ghiandole, essendo il parametro più costante tra le
diverse regioni di queste, ed essendo correlato al peso [17]. L’inaccuratezza delle misurazioni
ecografiche di lunghezza e diametro dipenderebbe in larga misura dalla complessa forma delle
surrenali, che rende difficile una corretta misurazione del diametro massimo nei piani sagittale e
mediolaterale. Questo è valido soprattutto per la ghiandola destra, perché la forma a “V” determina
la variazione del diametro in base alla regione in cui viene misurato. Inoltre, il diametro e la
lunghezza sono misurati in scansioni con direzione perpendicolare al fascio ultrasonoro, perciò la
precisione di tali misurazioni è limitata dalla risoluzione laterale delle sonde [14, 15]. A tale
proposito, la comparazione delle misurazioni ecografiche e manuali ha fornito risultati contrastanti
[3, 14]:
•
Barthez sostiene che vi sia accordo tra i due tipi di misurazioni per quanto riguarda la
lunghezza, mentre il diametro massimo sarebbe sottostimato ecograficamente rispetto alla
realtà.
•
Grooters ed altri autori sostengono invece che vi sia accordo soltanto con riferimento allo
spessore, mentre lunghezza e diametro sarebbero sovrastimati ecograficamente rispetto alla
realtà.
Questi risultati contraddittori riflettono la difficoltà di selezionare un campione rappresentativo della
popolazione canina, esente da problematiche che possano alterare la anatomia e la fisiologia delle
surrenali e dunque inficiare la correttezza dei risultati. Infatti, nonostante siano stati esclusi dagli
studi precedentemente considerati tutti i soggetti che presentavano sintomi clinici o segni strumentali
riferibili a patologie surrenaliche [4, 10]:
•
AP > 90 UI/l
•
colesterolo sierico > 280 mg/dl
•
anamnesi clinica di poliuria/polidipsia
•
diagnosi clinica di patologie surrenaliche
•
animalie ecografiche delle surrenali (masse o altre anomalie di struttura)
e nonostante Barthez e colleghi sostengano che la lunghezza ed il diametro massimo delle surrenali
non sarebbero significativamente differenti tra i soggetti sani e quelli ospedalizzati senza evidenza di
patologie endocrine, non si può escludere che i risultati di tali ricerche siano stati influenzati
dall’inclusione nel campione di soggetti:
•
con patologie croniche, extrasurrenaliche, generanti uno stato di stress tale da determinare
cambiamenti nelle dimensioni delle ghiandole
•
trattati con corticosteroidi.
Del resto, ciò si ripercuote anche sulla ricerca di correlazioni tra le dimensioni delle surrenali ed altri
parametri valutabili oggettivamente [3, 10]:
•
Barthez et al. sostengono che esisterebbe una relazione lineare tra lunghezza dei surreni e
taglia del cane, espressa mediante peso corporeo, lunghezza del rene (misurata in scansione
longitudinale) e diametro aortico (misurato in scansione longitudinale, in sistole), mentre
non vi sarebbe alcuna correlazione tra dimensioni delle surrenali ed età e sesso del paziente.
•
Douglass et al. sostengono l’esistenza di una strettissima associazione lineare tra la
lunghezza della surrenale sinistra e peso corporeo ed area di superficie corporea e tra
lunghezza della ghiandola destra e peso corporeo, mentre solo la lunghezza del surrene
sinistro appare correlata all’età. Inoltre hanno riscontrato una scarsa correlazione tra la
lunghezza della ghiandola sinistra e destra. Anch’essi sostengono l’assenza di correlazioni tra
dimensioni surrenaliche e sesso. Questi autori concludono affermando che il peso corporeo o
l’area di superficie corporea non possono essere usati come unici parametri predittivi delle
dimensioni surrenaliche.
¾
Applicazioni diagnostiche della ecografia
ƒ
Ipoadrenocorticismo
La diagnosi di ipoadrenocorticismo richiede la dimostrazione di un basso livello basale della
concentrazione sierica di cortisolo, con una risposta ridotta o assente alla somministrazione esogena
di ACTH [16]. Poiché spesso sono richiesti parecchi giorni per ottenere i risultati dei tests specifici,
la terapia di un cane presentato a visita in crisi iposurrenalica inizialmente è limitata ad un
trattamento sintomatico. Potrebbe perciò essere estremamente utile supportare il sospetto di
ipoadrenocorticismo con altre procedure diagnostiche, che offrano una diagnosi immediata. In
medicina umana si ricorre comunemente alla TAC per dimostrare l’atrofia surrenalica, mentre in
medicina veterinaria la diagnosi di ipoadrenocorticismo nei cani, ricorrendo a tecniche di diagnostica
per immagini non è stata descritta. Le principali modificazioni riscontrabili all’esame ecografico
sono:
•
forma: la ghiandola sinistra mantiene normale forma ad “arachide”, ma entrambi i poli si
presentano più “sottili” rispetto ai cani sani
•
ecogenicità: entrambe le ghiandole, come quelle dei cani sani, appaiono ipoecogene rispetto
ai tessuti circostanti, ma la struttura bistratificata interna, tipica delle ghiandole normali, non
è identificabile
•
dimensioni: la lunghezza è ridotta rispetto ai soggetti sani, lo spessore è anch’esso ridotto o
rientra nei valori più bassi dell’intervallo di riferimento
ƒ
Iperadrenocorticismo
Sebbene l’ecografia non sia stata comunemente impiegata per la valutazione routinaria delle
ghiandole surrenali, i risultati di diversi studi [3, 4, 10, 15, 16] hanno indicato che la completa
valutazione della forma, ecogenicità, topografia e dimensioni delle surrenali rappresenta un
importante mezzo diagnostico per l'iperadrenocorticismo secondario. Le principali modificazioni
riscontrabili all’esame ecografico sono:
•
forma: generalmente viene conservata la forma normale o si riscontra aspetto “paffuto”
•
ecogenicità: il parenchima può apparire meno ecogeno della norma, cosicché le ghiandole
risultano più facili da identificare, oppure, raramente, si individuano aree focali iperecogene,
che verosimilmente corrispondono a noduli di iperplasia corticale
•
dimensioni: si riscontra adrenomegalia bilaterale simmetrica. Il diametro della ghiandola
sinistra è stato considerato un indicatore migliore rispetto alla lunghezza ed è stata
individuata la soglia di 7,4 mm come border-line tra normale e patologico [3, 4].
Analogamente, è stata fissata la soglia di 7,5 mm per lo spessore oppure, il sospetto di
adrenomegalia può scaturire quando lo spessore eccede del 30% la lunghezza. Bisogna
tuttavia notare che esiste una notevole sovrapposizione tra le dimensioni delle ghiandole
surrenali in cani sani ed in cani con iperadrenocorticismo secondario. L’aumento di spessore,
del resto, rappresenta in medicina umana il parametro più accurato per valutare le dimensioni
delle surrenali ed il primo che si altera in corso di patologie surrenaliche.
L’ecografia è utile, inoltre, per differenziare casi di iperadrenocorticismo secondario da casi di
adenomi o carcinomi adrenocorticali funzionanti che esitano in segni clinici di iperadrenocorticismo.
Infatti
patologie
specifiche
diverse
dall’
iperadrenocorticismo
secondario
che
causano
adrenomegalia bilaterale non sono state riportate nel cane, mentre nell’uomo questa condizione può
anche associarsi ad emorragie, tubercolosi, istoplasmosi ed altri granulomi. Tuttavia, sebbene rari,
casi di cani con tumori bilaterali delle surrenali sono stati segnalati in letteratura [3] ed in tal caso la
differenziazione con l’ iperadrenocorticismo secondario può risultare difficile. Viceversa, i rari casi
di iperplasia nodulare corticale, con grandi noduli iperplastici, assomigliano ad adenomi
adrenocorticali sia ecograficamente che autopticamente. Infine, sebbene la mineralizzazione sia stata
segnalata come reperto più caratteristico di neoplasia che di iperplasia, essa non è un elemento
semeiologico specifico per le neoplasie [16].
ƒ
Masse
L’incremento globale di spessore e/o in lunghezza, associato a una modificazione di forma, viene
definito “massa surrenalica” [5]. Questa definizione, dunque, comprende [4]:
• iperplasia delle surrenali (iperadrenocorticismo secondario), che si manifesta sotto forma di
masse bilaterali
• neoplasie, distinte in primarie e secondarie o metastatiche; le primarie, a loro volta, si
distinguono in “funzionanti” e “non funzionanti”
• ematomi, ascessi, granulomi, segnalati in medicina umana, ma non in medicina veterinaria.
I tumori delle surrenali nel cane comprendono [4]:
•
adenoma adrenocorticale [FIGURA 6a, 6b]
•
carcinoma adrenocorticale [FIGURA 7a, 7b]
•
feocromocitoma
•
metastasi
Dimensioni, forma ed ecogenicità sono estremamente variabili e non specifiche rispetto al tipo di
lesione e non consentono di differenziare con certezza lesioni benigne e maligne [5]. Le principali
modificazioni riscontrabili all’esame ecografico sono relative a [4, 5]:
•
forma: può risultare normale o avere l’aspetto di “massa” o “nodulo” (incremento localizzato
di spessore), generalmente monolaterale, raramente bilaterale.
•
ecogenicità: variabile se confrontata con la corticale del rene (ipoecogena, isoecogena,
iperecogena, mista); normalmente è ipoecogena rispetto ad essa. È possibile riscontrare foci
di mineralizzazione sia in lesioni benigne che maligne.
•
dimensioni: è presente un incremento globale delle dimensioni.
Con l’ecografia è inoltre possibile valutare se c’è invasione locale, vascolare (a carico delle vena
cava caudale e vena renale) e cercare la presenza di metastasi addominali [4]. Benché il
coinvolgimento vascolare e regionale, dimensioni maggiori di 4 cm di diametro delle masse e
mineralizzazione siano indicativi di tumore maligno, la differenziazione tra questi ed i tumori
benigni non si può basare soltanto sui dati ecografici; infatti il coinvolgimento dei piccoli vasi può
essere difficile da identificare con l’ecografia e grosse dimensioni e mineralizzazione sono aspetti
riscontrati anche in tumori benigni [4].
In conclusione, l’ecografia è utile per localizzare lesioni surrenaliche e per valutarne la loro
estensione, ma l’interpretazione delle immagini ecografiche dovrebbe essere sempre effettuata in
associazione ai dati clinici ed ai risultati dei tests biochimici ed endocrini [5].
PARTE SPERIMENTALE
INTRODUZIONE
In letteratura non esistono segnalazioni specifiche relative alle dimensioni dei surreni nelle diverse
razze canine. La elevata frequenza di cani di razza yorkshire nel nostro contesto operativo, associata
alla crescente richiesta di indagini ecografiche per lo studio dei surreni, ci ha suggerito la opportunità
di definire parametri dimensionali di riferimento per il surrene nel cane di razza yorkshire.
Per i motivi descritti nel precedente capitolo ed in rapporto alla nostra esperienza relativa allo studio
Eliminato: retroperitonoe
ecografico del retroperitoneo, abbiamo ritenuto indispensabile valutare le dimensioni dei surreni nel
piano longitudinale.
Scopi di questo studio prospettico sono stati quindi:
•
determinare, su scansioni ecografiche longitudinali, aspetto, lunghezza e larghezza delle
ghiandole surrenali in cani di razza yorkshire che non presentavano, all’esame clinico, segni
di patologia surrenalica
•
correlare queste misurazioni con età e sesso
MATERIALI E METODI
Le dimensioni delle ghiandole surrenali sono state valutate ecograficamente in un campione
costituito da cani di razza yorkshire, selezionati tra i pazienti presentati a visita presso gli ambulatori
della Facoltà di Medicina Veterinaria dell’Università degli Studi di Napoli Federico II, tra gennaio
2001 e marzo 2004.
Sono stati esclusi dallo studio i soggetti:
•
con diagnosi clinica di patologia surrenalica
Formattati: Elenchi puntati e
numerati
•
con anomalie delle surrenali evidenti all’esame ecografico (anomalie di forma, ecogenicità,
struttura, lesioni nodulari)
•
con disendocrinopatie sospette o accertate
•
sottoposti a trattamento con glicocorticoidi nelle 8 settimane precedenti la visita clinica
Il campione è risultato costituito da 36 soggetti, 13 maschi e 23 femmine, di età compresa tra 4,5 e
15 anni, (x = 9,5 ; σ = 2,6).
Per l’esame ecografico sono state impiegate sonde microconvex multifrequenza, con frequenza
centrale di 6,5 MHz, e sonde lineari multifrequenza, con frequenza centrale di 11 MHz.
I cani sono stati posizionati in decubito dorsale ed è stato adottato un approccio subcostale sul lato
sinistro, subcostale o intercostale (12° spazio intercostale) sul lato destro.
Sono state ottenute per le misurazioni scansioni longitudinali, lungo un piano dorsale [FIGURA 8,
9].
Per visualizzare la ghiandola sinistra, i punti di repere adottati sono stati l’aorta ed il rene sinistro.
Il rene sinistro è stato visualizzato in scansione longitudinale e la sonda spostata verso il suo polo
craniale, in modo da visualizzare anche l’aorta nella medesima scansione. La surrenale sinistra è
stata visualizzata craniomedialmente al rene sinistro e ventrolateralmente all’aorta, appena
cranialmente all’arteria renale sinistra.
Per visualizzare la ghiandola destra, i punti di repere adottati sono stati la vena cava caudale ed il
rene destro. Il rene destro è stato visualizzato in scansione longitudinale e la sonda spostata verso il
suo polo craniale, in modo da visualizzare anche la vena cava caudale nella medesima scansione. La
surrenale destra è stata visualizzata craniomedialmente al rene destro e dorsolateralmente alla vena
cava caudale. In 6 soggetti è stata visualizzata soltanto la ghiandola sinistra, in 2 soltanto la destra, in
28 entrambe le surrenali. Sulle immagini in scansione longitudinale sono state misurate lunghezza e
larghezza del polo caudale delle ghiandole; nella maggioranza dei casi le dimensioni sono state
valutate con il sistema di misurazione elettronico dell’ecografo, mentre in 4 immagini si è ricorsi
all’ausilio del programma Adobe Photoshop per la valutazione di immagini digitalizzate. Sono state
effettuate le seguenti indagini statistiche:
•
confronto delle dimensioni delle ghiandole surrenali controlaterali (correlazione dei valori
misurati nello stesso soggetto; T-test per dati non accoppiati e test non parametrico (Mann &
Whitney) di confronto tra le medie dei valori misurati nei due sessi rispettivamente a destra e
a sinistra)
•
analisi di regressione lineare tra dimensioni delle ghiandole surrenali ed età (sul campione
totale e separatamente per surrene destro e surrene sinistro)
RISULTATI
Riguardo all’aspetto, in scansione longitudinale e con l’impiego di sonde a frequenza media, la
ghiandola surrenale sinistra è apparsa, in accordo con quanto illustrato in precedenti studi [3, 4, 10],
come una struttura di forma bilobata o ad “arachide”, circondata da tessuto adiposo ecogeno, in
contrasto con il suo parenchima, ipoecogeno, mentre la ghiandola surrenale destra è apparsa come
una struttura ipoecogena a forma di “virgola”, ovale o “a cuneo”. In tali studi è stato riportato,
inoltre, che con l’ausilio di sonde ad alta risoluzione possono essere distinti una
“capsula”iperecogena, una sottile regione corticale normo-ipoecogena ed una regione midollare
iperecogena. Nel nostro studio, adottando sonde con frequenza di 11 MHz, in soggetti di piccola
taglia e con parete addominale sottile (con ridotto sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo e
ridotto spessore del muscolo retto dell’addome), è stato possibile anche apprezzare nel contesto della
midollare due distinte zone a diversa impedenza acustica: una più esterna, iperecogena e l’altra più
interna, ipoecogena [FIGURA 8, 9].
Per quanto riguarda le dimensioni, la lunghezza delle ghiandole surrenali è risultata compresa tra 6,3
e 23,6 mm, (x ± SD 13,1 ± 2,8 mm).
La larghezza delle ghiandole surrenali è risultata compresa tra 2 e 12,5 mm, (x ± SD 5 ± 1,03 mm).
La surrenale sinistra ha presentato lunghezza variabile tra 6,5 e 21 mm, (x ± SD 13,86 ± 3,0 mm), e
larghezza compresa tra 2,3 e 12,5 mm, (x ± SD 5,2 ± 1,7 mm).
La surrenale destra ha presentato lunghezza variabile tra 6,3 e 23,6 mm, (x ± SD 12,5 ± 3,4 mm), e
larghezza compresa tra 2 ed 8,5 mm, (x ± SD 4,9 mm ± 1,4 mm). Confrontando le dimensioni delle
ghiandole surrenali controlaterali dei 28 soggetti in cui entrambe i surreni sono stati visualizzati,
sono stati ricavati i seguenti risultati:
•
in 21 soggetti (75%)la ghiandola sinistra era più lunga della destra
•
in 7 soggetti (25%)la ghiandola destra era più lunga della sinistra
•
in 18 soggetti (64,5%)la ghiandola sinistra era più larga della destra
•
in 10 soggetti (35,5%)la ghiandola destra era più larga della sinistra
Questi dati suggeriscono una tendenza della ghiandola surrenale sinistra ad avere una dimensione
leggermente maggiore della destra; l’analisi statistica con test non parametrico (Mann & Whitney)
ha confermato una differenza significativa tra i due lati (p = 0,0230) per la lunghezza ma non per la
larghezza.
Mediante l’analisi di regressione lineare è stata evidenziata una relazione significativa tra la
lunghezza delle ghiandole surrenali e l’età (r2 = 0,1087; p = 0,0078) ma non per la larghezza.
Le dimensioni dei surreni dei due lati, come prevedibile, sono significativamente correlate tra di loro
(p < 0,0001).
Per quanto riguarda i dati analizzati separatamente per i due lati:
•
per il surrene sinistro è stata evidenziata una correlazione statisticamente significativa con
l’età (p = 0,0287) per la lunghezza ma non per la larghezza (p = 0,0523)
•
per il surrene destro nessuno dei due parametri misurati risultava avere una correlazione
significativa con l’età (p lunghezza = 0,0524 e p larghezza = 0,1132)
Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative tra i due sessi per quanto riguarda
entrambe le dimensioni misurate sia a destra sia a sinistra:
•
lunghezza surrene destro nei maschi = 12,46 ± 0,673 (media ± SEM) e nelle femmine 12,63
± 0,952
•
lunghezza surrene sinistro nei maschi = 13,67 ± 0,752 (media ± SEM) e nelle femmine 14,20
± 0,545)
DISCUSSIONE
Nel passato la letteratura scientifica aveva segnalato che le ghiandole surrenali normali nei cani
erano troppo piccole ed avevano un’ecogenicità troppo simile ai tessuti circostanti per essere
visualizzate ecograficamente, al pari di altri organi come il pancreas ed il tubo digerente.
Attualmente invece, grazie ai continui progressi tecnologici, la risoluzione degli apparecchi
ecografici è migliorata a tal punto da consentire di apprezzare addirittura l’architettura dei surreni,
come accade per altri organi classicamente meglio investigabili all’esame ecografico, come il rene.
Lo studio ecografico delle surrenali si è diffuso solo nell’ultimo decennio e attualmente disponiamo
solo di un numero esiguo di dati, riguardo alle dimensioni normali di questi organi. I risultati degli
studi più recenti [3, 4, 5, 10, 14] sono stati ottenuti dall’esame di campioni eterogenei per razza e
dunque per taglia dei pazienti; manca inoltre, a differenza di altri organi, una standardizzazione delle
tecniche di misurazione di queste ghiandole. Il nostro lavoro aveva come obiettivo di offrire un
contributo alle attuali conoscenze circa l’ aspetto e le dimensioni normali delle ghiandole surrenali
nel cane yorkshire valutati mediante lo strumento ecografico. L’approccio metodologico scelto
(misurazione basata su scansioni longitudinali) è stato motivato dalla necessità di standardizzare la
procedura di valutazione morfometrica, utilizzando piani di scansione che consentissero di misurare
adeguatamente i parametri dimensionali più significativi, tenuto conto della conformazione
anatomica dell’organo.
Nel nostro studio la lunghezza media delle ghiandole surrenali è risultata pari a 13,1 mm e la
larghezza media pari a 5 mm, mentre Barthez e colleghi [3] riportavano valori maggiori, 22-25 mm
circa, per la lunghezza (un confronto riguardo alla larghezza determinata in quello studio non è
attuabile, in quanto erano stati misurati il diametro minimo e massimo in scansione trasversale). I
risultati del suddetto studio sono stati ottenuti dall’esame di un campione eterogeneo per razza e
dunque per taglia dei pazienti e gli stessi Autori affermavano l’esistenza di una correlazione
significativa tra la lunghezza delle ghiandole surrenali ed il peso o l’area di superficie corporea.
Prendendo in esame separatamente le dimensioni dei surreni dei due lati, nel nostro studio la
lunghezza della ghiandola sinistra è risultata compresa tra 6,5 e 21 mm e quella della destra tra 6,3 e
23,6 mm, mentre in uno studio di Douglass e colleghi [10] si riferiscono range più ampi,
rispettivamente 10,7-50,2 mm per la ghiandola sinistra e 10-39,3 per la destra. Confrontando però le
nostre misure di larghezza con quelle riportate nella suddetta ricerca, i risultati appaiono
approssimativamente sovrapponibili, rispettivamente 2,3-12,5 mm contro 1,9-12,4 mm per la
ghiandola sinistra e 2-8,5 mm contro 3,1-12 mm per la ghiandola destra. Anche in questo caso,
tuttavia, occorre considerare che il campione esaminato nella suddetta ricerca è eterogeneo per razza
e dunque per taglia dei pazienti. Anche Douglass sostiene l’esistenza di una significativa
correlazione tra lunghezza delle surrenali e peso corporeo, anche se limitatamente alla sola ghiandola
sinistra.
Dal confronto tra lunghezza e larghezza delle ghiandole destra e sinistra del nostro campione è
risultato che nella maggioranza dei soggetti la ghiandola sinistra ha dimensioni maggiori della
destra, in accordo con i risultati dello studio di Douglass [10], in cui però viene esaminato solo il
parametro della lunghezza e in cui nel 62% dei soggetti la ghiandola sinistra era più lunga della
destra, nel 37% era più piccola, mentre nell’ 1% le ghiandole si presentavano di uguale dimensione.
Nel cane yorkshire adulto non ci sono variazioni significative delle dimensioni con l’età, se non per
quanto riguarda la lunghezza del surrene sinistro; il significato di questo reperto non è chiaro e
potrebbe essere collegato a modificazioni anatomotopografiche, piuttosto che a modificazioni reali
della dimensione della ghiandola.
I limiti del presente lavoro sono rappresentati da:
•
relativa esiguità numerica del campione
•
assenza nel campione di soggetti di età inferiore all’anno
Inoltre i risultati del nostro studio potrebbero essere influenzati dallo stress legato alle patologie
croniche non surrenaliche sulle dimensioni delle ghiandole: secondo una ricerca di Chastain et al.
del 1985, varie patologie, come patologie epatiche presenti da oltre due settimane, patologie renali,
insufficienza cardiaca congestizia, tumori maligni e diabete mellito presenti da oltre 3 mesi possono
causare “stress cronico”, alterare l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e determinare l’adattamento
funzionale della corteccia del surrene a tale condizione, mimando una condizione di
iperadrenocorticismo.
I dati da noi ottenuti ci consentono di definire per la prima volta parametri di riferimento per la
valutazione morfometrica dei surreni nel cane di razza yorkshire, che consentono quindi di
determinare con maggiore accuratezza la condizione di normalità e l’eventuale incremento o
diminuzione patologica delle dimensioni dei surreni nell’esame ecografico.
FIGURA 1. Anatomia topografica e macroscopica dei surreni. [da Popesco]
FIGURA 2a. Cane, Yorkshire, m, a 8. surrene sinistro: immagine autoptica
FIGURA 2b. Cane, Yorkshire, m, a 8. surrene destro: immagine autoptica
capsula
zona glomerulare
zona fascicolata
capsula
zona
glomerulare
zona
zona
fascicolata
midollare
FIGURA 3. Anatomia microscopica dei surreni. [ da Bloom W, Fawcett DW]
FIGURA 4. Cane, Fox Terrier, m, a 15. surrene destro (frecce): adenoma con
calcificazione corticale.
ar
vfa
Rs
s
A
FIGURA 5a. Cane, Barboncino, m, a 14. surrene sinistro normale: reperi
ecografici (scansione longitudinale).
A = aorta
ar = arteria renale
Rs = rene sinistro
s = surrene
vfa = vena frenico-addominale
vr
Rd
s
VCC
FIGURA 5b. Cane, Barboncino, m, a 14. surrene destro normale: reperi
ecografici (scansione longitudinale).
Rd = rene destro
s = surrene
VCC= vena cava caudale
vr = vena renale
FIGURA 6a. Cane, Yorkshire, m, a 13. surrene sinistro: adenoma
(scansione longitudinale).
FIGURA 6b. Cane, Yorkshire, m, a 13. surrene sinistro: adenoma (reperto autoptico).
FIGURA 7a. Cane, Bearded Collie, f, a 10. surrene destro: adenocarcinoma (scansione
longitudinale).
FIGURA 7b. Cane, Bearded Collie, f, a 10. surrene destro: adenocarcinoma (reperto autoptico).
FIGURA 8. Cane, Yorkshire, f, a 10. surrene sinistro normale: aspetto
ecografico e misurazioni (scansione longitudinale).
FIGURA 9. Cane, Yorkshire, f, a 15. surrene destro normale: aspetto ecografico
e misurazioni (scansione longitudinale).
Bibliografia
1) Aguggini G, Beghelli V, Giulio LF: Fisiologia degli animali domestici con
elementi di etologia. Torino: UTET, 706-724, 1991
2) Barone R: Anatomia comparata degli animali domestici. Bologna: edagricole, 703, 732, 750,
766, 1976
3) Barthez PY, Nyland TG, Feldman EC: Ultrasonographic evaluation of the
adrenal glands in dogs. JAVMA 207: 1180- 1183, 1995
4) Barthez PY, Nyland TG, Feldman EC: Ultrasonography of adrenal glands in
the dog, cat and ferret. Veterinary Clinics of North America: small animal
practice, 28: 869-885, 1998
5) Besso JG, Penninck DG, Gliatto JM: Retrospective ultrasonographic evaluation
of adrenal lesions in 26 dogs. Veterinary Radiology & Ultrasound, 38: 448455,1997
6) Bloom W, Fawcett DW: Trattato di istologia. Padova: Piccin editore, 483, 1970
7) Bradley OC: Adrenal glands. In: Topographical anatomy of the dog. Edimburg,
London: Oliver and Boyd, 94-95, 1959
8) Chastain CB, Franklin RT, Ganjam VK, Madsen RW: Evaluation of the
hypothalamic pituitary- adrenal axis in clinically stressed dogs. J Am Anim
Hosp Assoc, 22: 435-442, 1986
9) Drazner FH: Adrenal medulla and sympathetic nervous system. In: Small
animal endocrinology. New York, Edinburg, London,Melbourne: Churchill
Livingstone Inc, 279-291, 1987
10) Douglass JP, Berry CR, James S: Ultrasonographic adrenal gland
measurements in dogs without evidence of adrenal disease. Veterinary
Radiology &Ultrasound, 38: 124-130, 1997
11) Ettinger SJ: L’apparato endocrino: le surrenali. In: Trattato di Medicina
Interna Veterinaria- Malattie del cane e del gatto. Noceto (Parma): edizioni
sbm, 1650-1697, 1988
12) Evans HE, Christensen GC: The endocrine system: adrenal gland; The heart
and the arteries. In: Miller’s anatomy of the dog. Philadelphia, London,
Toronto: WB Saunders, 618- 625, 726, 727, 1979
13) Feldman EC, Nelson RW: Iperadrenocorticismo; Ipoadrenocorticismo. In:
Endocrinologia e riproduzione del cane e del gatto.Torino: UTET, 161-215,
227-251, 1996
14) Grooters AM, Biller DS, Merryman J: Ultrasonographic parameters of normal
canine adrenal glands: comparison with necropsy findings. Veterinary
Radiology & Ultrasound, 36: 126-130, 1995
15) Grooters AM, Biller DS, Miyabayashi T, Leveille R: Evaluation of routine
abdominal ultrasonography as a tecnique for imaging the canine adrenal
glands. J Am Anim Hosp Assoc 30: 457-462, 1994
16) Grooters AM, Biller DS, Theisen SK, Miyabayashi T: Ultrasonographic
characteristic of the adrenal glands in dogs with pituitary-dependent
hyperadrenocorticism: comparison with normal dogs. Journal of Veterinary
Internal Medicine, 10: 110-115, 1996
17) Hoerauf A, Reusch C: Ultrasonographic evaluation of the adrenal glands in
six dogs with hypoadrenocorticism. J Am Anim Hosp Assoc, 35: 215- 218,
1999
18) Hoerauf A, Reusch C: Ultrasonographic characteristics of both adrenal glands
in 15 dogs with functional adrenocortical tumors. J Am Anim Hosp Assoc,
35: 193- 198, 1999
19) Mayo-Smith WW, Boland GW, Noto RB, Lee MF: State of Art Adrenal
Imaging. RSNA, 21: 995- 1012, 2001
20) Medri MS, Jochler M: Anatomia topografica veterinaria. Ozzano Emilia
(Bologna): Cristiano Girardi Editore, 93, 1996
21)Nyland TG, Mattoon JS, Wisner ER: Ultrasonography of the urinary tract and
adrenal glands In: Veterinary diagnostic and ultrasound. Philadelphia: WB.
Sauders, 95-124, 1995
22) Popesko P: Atlante di anatomia topografica degli animali domestici. Bologna:
Editoriale Grasso, volume 2, 181, 1980
23) Rosati P. et al.: Citologia Istologia. Milano: edi-ermes, 537-544, 1992
24) Rubello D, Bui C, Casara D, Gross MD, Fig LM, Shapiro B: Functional
scinthigraphy of the adrenal gland. European Journal of Endocrinology, 147:
13-28, 2002
25) Tidwell AS, Penninck DG, Besso JG: Imaging of adrenal gland disorders.
Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 27: 237-254,
1997
26) Widmer WR, Guptill L: Imaging techniques for facilitating diagnosis of
hyperadrenocorticism in dogs and cats. JAVMA, 206: 1857-1864, 1995