modulo di opzione strutture 2017

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Allegato ai certificati di Assicurazione - anno 20….
AL CONSORZIO AGRIDIFESA LOMBARDIA
sede legale: V.le Isonzo, 27 – 20135 MILANO
Ufficio di Mantova: V.L.Fancelli,4 – 46100 MANTOVA
Ufficio di Brescia: V.Creta,50 – 25100 BRESCIA
Il sottoscritto ____________________________________________ nato a _______________________ il __________________
in qualità di _____________________________dell’Impresa Agricola _______________________________________________
Titolare, legale rappresentante
Denominazione o ragione sociale
Socio di questo Consorzio di Difesa, consapevole della responsabilità che si assume con la sottoscrizione del presente documento,
DICHIARA

di aver sottoscritto per il 20… certificati di assicurazione per la copertura agevolata dei danni provocati da eventi sulle
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ammissibili al contributo pubblico, per i dati corrispondenti con il proprio fascicolo aziendale e con il Piano Assicurativo
Individuale (ed ulteriori documenti che dovessero essere richiesti) e di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.Lgs.
102/2004 e successive modifiche, dai Reg. UE e dalle norme dello Statuto vigente;

di essere a conoscenza che i contributi pubblici saranno erogati in base al D.Lgs. 102/04 e succ., pari a “fino al 50%” della
tariffa parametrata;

di essere a conoscenza che, nel caso lo specifico Decreto Ministeriale Prezzi comporti la necessità di modifiche o
adeguamenti dei valori indicati sui certificati/adesioni, verranno adottati e contabilizzati i valori derivanti dall’applicazione
del Decreto stesso;

di rimborsare al Consorzio Agridifesa Lombardia i contributi pubblici accreditati che dovessero risultare non dovuti, oppure
risultare accreditati in eccedenza per effetto di una rideterminazione dei parametri contributivi causata da un insufficiente
stanziamento di bilancio, come previsto dal DM n° 30.162 del 22/12/09 e succ. modifiche;

di impegnarsi al pagamento dell’intero costo assicurativo in caso di assenza di contributo pubblico o della parte mancante in
caso di parziale intervento pubblico;

di autorizzare il Consorzio Agridifesa Lombardia a consultare i dati aziendali contenuti nelle Banche Dati del Sistema
Informativo-informatico Agricolo Regionale e Nazionale e i dati del Fascicolo aziendale affinchè il Consorzio stesso possa
effettuare gli adempimenti e realizzare gli scopi per i quali l’azienda si è associata, in particolare per quanto stabilito dalla
normativa in materia di assicurazione agevolata con contributo pubblico, cioè all’accesso del fascicolo aziendale di cui all’art.
2, comma 1, del D.P.R. n° 503/1999, configurato come “documento informatico” ai sensi dell’art. 20 del D.Lgs. 7 marzo
2005, n. 82 e dall’art. 25, comma 1 del D.L. 9 febbraio 2012, n. 5 per la verifica della consistenza aziendale che si intende
assicurare;

che qualora venisse stipulata polizza non agevolata, sul certificato di assicurazione relativo alla polizza collettiva agevolata
dovrà essere indicato che le medesime coperture sono previste anche da certificato assicurativo attinente polizza non
agevolata in applicazione da quanto disposto dal D.M. 24335 del 08/12/2013 art.4 comma 1 e successive modifiche; la
mancata dichiarazione comporta la non ammissione a contributo del certificato agevolato;

di essere in regola con il rispetto degli obblighi previsti dal regime degli aiuti di Stato e relativi controlli;

si impegna a versare le quote e i tributi posti a suo carico per le attività assicurative agevolate di cui ai certificati emessi,
sulla base delle modalità e dei termini determinati dal C.d.A. del Consorzio Agridifesa Lombardia e dall’Assemblea Generale
dei Soci.
Informativa ai sensi dell’art.13 d.lgs.n°196/2003 (legge sulla privacy) si informa che i dati da lei forniti verranno trattati per tutte le finalità correlate ai servizi forniti dalla nostra associazione e saranno oggetto di
trattamento in forma scritta e/o su supporto cartaceo elettronico e telematico comunque nel pieno rispetto della citata normativa.
Il conferimento dei dati quali: nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza o domicilio, professione o qualifica aziendale, ragione sociale e/o denominazione aziendale, p.i. e c.f., cod.iscr. reg. imprese è
obbligatorio ai fini del ricevimento dei nostri servizi e l’eventuale rifiuto comporterà l’impossibilità di ottenere il servizio richiesto. I dati così forniti potranno venire a conoscenza dei soggetti che operano all’interno
dell’associazione e per la stessa quali: enti, società, ministeri, istituti, professionisti, ai quali la legge concede la facoltà di accesso ai dati medesimi. Si informa infine che in qualunque momento potrà esercitare i diritti
di cui all’art,7 del d.lgs.n°196/2003, in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne rettifica, aggiornamento nonchè la cancellazione o l’integrazione e/o modifica se incompleti erronei o raccolti
in violazione della legge, inoltre di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al titolare del trattamento.


_______________________________
Il DICHIARANTE
comunica di essere a conoscenza e di avere ricevuto le condizioni generali di polizza sottoscritte per il 201…
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Il DICHIARANTE
comunica di esercitare, per le coperture assicurative agevolate riguardanti tutte le produzioni aziendali il diritto di
opzione nei confronti del Consorzio Agridifesa Lombardia, ai sensi della normativa del D.lgs 102/2004 e successive
modifiche e del Dgr 04/08/2011 n°IX/2140, per l’anno 201....
Luogo e data________________________________
_______________________________
Il DICHIARANTE

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