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Dicembre 2001 / n. 8
VESSEL DUE F
SULODEXIDE
trattamento
acuto
trattamento
cronico
Serie editoriale:
CLINICAL
CASE
MANAGEMENT
La canalolitiasi
M. Gufoni, S. Morelli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Aggiornamento
periodico:
OTONEUROLOGIA 2000
Dicembre 2001 / n. 8
L’areflessia vestibolare
M. Manfrin, D. Fresa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
Coordinamento
Scientifico:
Dr. Giorgio Guidetti
Dipartimento di Patologia
Neuropsicosensoriale
dell’Università di Modena e
Reggio Emilia
Sezione di Clinica
Otorinolaringoiatrica
Modulo di Vestibologia e
Rieducazione vestibolare
Policlinico di Modena
e-mail:
[email protected]
Coordinamento
editoriale:
Mediserve
© 2001 MEDISERVE
Milano - Firenze - Napoli
MEDISERVE
Interpretazione delle manifestazioni di
disturbi auditivi e dell’equilibrio nella medicina antica
e nella tradizione popolare (Parte prima)
C. Lapucci, A.M. Antoni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
LA CANALOLITIASI
MAURO GUFONI, S. MORELLI
Spedali Riuniti Livorno, Reparto Otorinolaringoiatrico, Primario Dr. F. di Nasso
E-mail:[email protected]
Una terapia eziologica per il trattamento
della canalolitiasi dovrebbe venire dopo la
comprensione del movente patogenetico
che sta alla base della malattia stessa.
Bisognerebbe cioè, data per scontata l’ipotesi otolitica (9), impedire la caduta dei
frammenti nei canali semicircolari (CS), il
che non è per ora attuabile, dal momento
che si ignora perché gli otoliti degenerati
vadano a finire nei canali. In realtà è ormai
accettato che la presenza di detriti nei
canali non sia necessariamente associata
a sintomatologia vertiginosa (7).
Considerando la disposizione relativa di
utricolo e CS, è però possibile fare delle
ipotesi su come avvenga la sedimentazione
di frammenti otolitici nei canali semicircolari.
Le aperture dei CS (in particolare quella
del canale posteriore) si trovano più in
basso delle macule e costituiscono la parte
più declive del labirinto sia nella postura
ortostatica, sia nel decubito supino, sia
nel decubito omolaterale al labirinto considerato. Ciò è dovuto ad una inclinazione
della base del cranio di trenta gradi
rispetto al piano orizzontale (angolo aperto
in avanti). Per lo stesso motivo, il canale
semicircolare laterale (CSL) non è orizzontale, ma inclinato di trenta gradi sull’orizzonte (e non dovrebbe, a rigore,
essere chiamato CS orizzontale).
In questa situazione è comprensibile come
detriti provenienti dall’utricolo possano
sedimentare nei canali (ad eccezione del
canale anteriore, la cui apertura di
accesso di trova superiormente). È invece
strano che la pressione evolutiva abbia
selezionato una situazione a rischio in tale
senso.
Per spiegare la disposizione del CSL è
stata proposta un’ipotesi secondo cui l’attuale posizione nello spazio sia una diretta
conseguenza dell’assunzione della posizione eretta. Anche la disposizione delle
macule è obliqua rispetto al vettore dell’accelerazione di gravità. Se immaginiamo
un primate che non ha assunto l’ortostatismo e cammina a quattro zampe, tutto
il cranio dovrebbe essere inclinato in
avanti: con l’assunzione della posizione
eretta, si sarebbe prodotta la cosiddetta
“fisiologica lordosi cervicale” e la base del
cranio si sarebbe inclinata nella posizione
attuale, con automatica ridisposizione delle
strutture labirintiche.
Questa ipotesi potrebbe, fra l’altro, rendere conto di altre “anomalie”, quali la riduzione mediale del campo visivo per la frapposizione della piramide nasale, la presenza dei ligamenti stilomastoidei , il carico
pressorio idrostatico accentuato sulle valvole venose degli arti inferiori e la formazione di varici ,ma anche la presenza di
valvole nelle vene degli arti superiori, ecc.
Anche la disposizione dei canali posteriori
può sembrare “strana” per la postura
attuale: è da ritenere infatti che se i recettori fossero disposti lungo il piano sagit3
tale e quello frontale, aumenterebbe il loro
guadagno rispetto alle accelerazioni della
normale attività. In pratica ogni canale verticale perde circa il 30 % (1-cos45°) delle
forze applicate in senso antero-posteriore
o latero-laterale.
Ma se immaginiamo l’uomo (o meglio, il
suo predecessore Australopitecus Afarensis) che aveva ancora un’andatura a
quattro zampe, o un altro quadrupede, ci
possiamo rendere conto che, ad ogni
passo, vengono sollevati contemporaneamente da terra un arto anteriore ed uno
posteriore, in modo tale che l’asse attorno
al quale ruota l’equilibrio va dall’arto anteriore di un lato a quello posteriore del lato
opposto (che rimangono poggiati a terra).
Il piano su cui giace il canale è perpendicolare all’asse di equilibrio e quindi è nella
posizione più idonea alla percezione del
vettore di moto (Fig. 1).
L’assunzione dell’ortostatismo ha rivoluzionato il modo di percepire il movimento
e l’accelerazione di gravità, peggiorandoli,
ma il sistema nervoso centrale ha potuto
Fig. 1 - Quando un animale che cammina a
quattro zampe solleva due arti per spostarsi,
l’asse di equilibrio del corpo passa momentaneamente per i due arti che rimangono poggiati per terra. La disposizione più sensibile
per rilevare oscillazioni è proprio quella in cui
sono disposti i canali verticali.
4
adattarsi alla nuova situazione. Evidentemente i vantaggi dovettero essere prevalenti se la spinta evolutiva ha favorito il
mantenimento della variante.
La terapia
La terapia per la canalolitiasi laterale ha
cominciato ad essere studiata subito dopo
la scoperta di questa entità nosologica,
ma fu necessario attendere la “posizione
coatta” di Vannucchi (FPP) (10) per poter
contare su di un metodo efficace e dotato
di ottima tollerabilità.
Quando un paziente è affetto da canalolitiasi laterale, presenta un nistagmo orizzontale, con la fase rapida diretta verso il
basso, allorché si ruota la testa, in decubito supino, verso destra e verso sinistra
(Manovra di Pagnini, MP) (3) . A causa
della seconda legge di Ewald, il nistagmo
(e la vertigine ad esso associata) è più
intenso quando la testa ruota verso il lato
corrispondente all’orecchio patologico. In
tal modo è possibile non solo effettuare la
diagnosi di canalolitiasi laterale, ma individuare anche il lato patologico.
Se i frammenti otolitici sono localizzati nel
braccio ampollare, il nistagmo risultante
dalla MP non sarà geotropo, come nel
caso precedente, ma apogeotropo (8) ,
cioè diretto verso l’alto (verso destra
quando la testa è ruotata a sinistra, e
verso sinistra quando la testa è ruotata a
destra): infatti in questo caso la corrente
endolinfatica provocata dai detriti in movimento sarà diretta in senso opposto
rispetto alla corrente provocata dai corpi
liberi nel braccio non ampollare.
Con la FPP il paziente deve giacere per una
o più notti (a seconda di quando si ottiene
il risultato) sul fianco corrispondente all’orecchio sano nel caso di una forma geotropa, sul fianco corrispondente all’orecchio ammalato nella forma apogeotropa.
Lo scopo è quello di far sedimentare i
detriti nell’arco della nottata fuori dal canale
semicircolare.
In tal modo è possibile ottenere in un’altissima percentuale di casi la risoluzione
della vertigine nel caso della forma geotropa. È possibile anche ottenere l’inversione del nistagmo nella forma apogeotropa, che così si trasforma in geotropa.
Dal punto di vista terapeutico, non si sarebbe
sentita l’esigenza di ulteriori trattamenti, se
non per una conferma diagnostica, soprattutto in presenza di casi atipici.
Infatti una manovra liberatoria inefficace
fa sì che eventuali dubbi di centralità diventino più consistenti.
La manovra di Semont (5), per esempio,
può assumere un ruolo diagnostico per la
litiasi del canale posteriore e a maggior
ragione avrebbe potuto essere sfruttata
in tal senso una manovra per la canalolitiasi laterale.
Nel 1994 Baloh e Lempert (2,6) proposero due manovre distinte, ma simili, per
il trattamento della canalolitiasi laterale:
il paziente è sdraiato supino e viene spinto
ad eseguire dei bruschi movimenti rotatori della testa (diretti verso l’orecchio
sano) a passi di 90°. Prima gira la testa,
poi tutto il corpo segue il movimento
(manovre cosiddette “a barbecue”).
Questo trattamento però è abbastanza
difficoltoso, quando si debbono trattare
pazienti anziani o obesi o, comunque con
mobilità ridotta, e non sembra avere la
stessa efficacia della FPP (11).
Nel 1998 (4) abbiamo proposto una
manovra di riposizionamento che, riteniamo, può essere effettuata in molti casi
di vertigine parossistica, spesso anche in
fase acuta (Fig. 2).
È raro trovare persone con impaccio motorio tale che non consenta l’esecuzione di
tale manovra. Preferiamo evitarla nei casi
di sintomatologia neurovegetativa molto
accentuata, nei pazienti a rischio per
distacco di retina e nei gravi traumatismi
cranio-cervicali.
Fig. 2 - Da destra a sinistra, sono mostrati i tempi attraverso i quali viene eseguita la manovra liberatoria. 1) Il paziente è seduto sul lettino; 2) si corica sul fianco sano per la variante
geotropa (o su quello malato per la forma apogeotropa); 3) piega la testa verso il basso di circa
45 gradi. Dopo 3-4 minuti il paziente torna nella posizione di partenza.
5
Ciclo di posizioni per la manovra di riposizionamento (4)
Posizione 1 – Il paziente è seduto sul lettino, con le gambe fuori, ed è informato sulla
procedura a cui sarà sottoposto.
Posizione 2 – Il paziente si sdraia su di un fianco (le gambe rimangono fuori dal lettino).
Il fianco prescelto è quello sano per la forma geotropa, quello ammalato per la forma
apogeotropa.
Si tratta, in ogni caso, del lato che genera la vertigine meno intensa.
Posizione 3 – Appena arrivato nella posizione (2) il paziente ruota la testa di 45 gradi
verso il basso: in tal modo i frammenti otolitici possono superare l’ultima curvatura del
canale ed uscire nell’utricolo; nel caso della localizzazione ampollare, invece possono
superare la curvatura del canale per fare il loro ingresso nel braccio non ampollare.
Posizione 4 – Dopo 3 o 4 minuti il paziente torna nella posizione di partenza.
Il ciclo viene ripetuto due volte, per maggiore sicurezza; ma spesso è sufficiente eseguirlo una volta sola.
Al controllo, si potranno ottenere i seguenti risultati (1):
A. FORMA GEOTROPA
1. Nessun nistagmo significativo; paziente asintomatico: 77%
2. Il nistagmo rimane immodificato: 10%
3. Conversione in Canalolitiasi posteriore: 13%
• Nel caso(2) si può ripetere la manovra o passare alla FPP.
• Nel caso (3) dovrebbe essere agevole tornare alla forma geotropa eseguendo la
manovra sul lato opposto.
B. FORMA APOGEOTROPA
1. Nessun nistagmo significativo; paziente asintomatico:20%
2. Inversione del nistagmo. Si ottiene un nistagmo geotropo anziché apogeotropo: 60%
3. Il nistagmo rimane immodificato: 20%
• Nel caso (2) si ricomincia la manovra, questa volta per la forma geotropa, cioè da
effettuarsi sul lato sano anziché su quello ammalato.
• Nel caso (3) si può ripetere la manovra o ricorrere alla FPP per trasformare la
VPP in una forma geotropa.
Sia nel caso A che nel caso B può accadere che i frammenti vengano espulsi dal canale
laterale, ma vadano a finire in quello posteriore. In questo caso, la manovra di riposizionamento specifica (Semont, Epley, ecc.) dovrebbe risolvere facilmente il problema.
Si fa presente che, nella nostra esperienza, spesso la manovra risulta inefficace perché effettuata sul lato sbagliato. Non è infrequente, infatti, che la differenza nell’intensità dei nistagmi posizionali sui due lati non sia sufficientemente chiara (specialmente nelle forme apogeotrope), per consentire una diagnosi di lato certa.
È consigliabile, nel dubbio, fare la manovra prima su un lato e poi sull’altro, in
caso di insuccesso.
6
Bibliografia
1. Asprella Libonati G, Gufoni M. Vertigine parossistica da canalolitiasi laterale, manovre di
barbecue ed altre varianti. In D. Nuti, P.
Pagnini, C. Vicini (eds), “Revisione critica di
venti anni di vertigine parossistica posizionale
benigna” Sorrento 1999. Comitato Simposi
Scientifici Formenti, Milano.
2. Baloh RW. Horizontal benign positional vertigo. Neurology 1994; 44:2213-4.
3. Cipparrone L, Corridi G, Pagnini P. Cupulolitiasi. In A. Dufour.(ed),” Nistagmografia e patologia vestibolare periferica”. V Giornata Italiana di Nistagmografia Clinica. Edizioni Boots
Formenti, Milano 1985.
4. Gufoni M, Mastrosimone L. Trattamento con
manovra di riposizionamento per la canalolitiasi
orizzontale. Acta Otorhinol Ital 1998; 6:363-7.
5. Guidetti G, Barbieri L. La manovra di Semont
nelle vertigini parossistiche posizionali. Acta
Otorhinol Ital 1985; 5:631.
6. Lempert T. Horizontal benign positional vertigo. Neurology 1994; 44:2213-4.
7. Moriarty B, Rutka J, Hawke M. The incidence
and distribution of cupolar depisits in the labirinth. Laringoscope 1992; 102:56-9.
8. Pagnini P, Nuti D, Vannucchi P. Benign paroxysmal positional vertigo of the horizontal canal.
ORL 1989; 51:161-70.
9. Schuknecht H. Cupulolithiasis. Arch Otolaryngol 1969; 90:765.
10. Vannucchi P, Giannoni B, Giuffreda P, Paradiso P, Pagnini P. The therapy of benign paroxismal positional vertigo of the horizontal semicircular canal. International Workshop on Eye
Movements. Pavia, 13-14 Giugno 1994. Ed.
CM Pavia 1994; pp. 321-4.
11. Vannucchi P, Giannoni B. Terapia della vertigine parossistica posizionale del canale semicircolare laterale. Tecniche a confronto. In D.
Nuti, D. Pas (eds), “La terapia fisica delle vertigini periferiche”. VII Giornata di Vestibologia
Pratica. Siena, 21 Novembre 1998. Comitato Simposi Scientifici Formenti, Milano.
7
L’AREFLESSIA VESTIBOLARE
MARCO MANFRIN, DOMENICO FRESA
Istituto di Clinica Otorinolaringoiatrica – IRCCS Policlinico “San Matteo” e Università di Pavia, Pavia
Definizione
Per areflessia vestibolare (Dandy syndrome)
si intende la perdita completa e definitiva della
normale capacità di rispondere a stimoli fisiologici da parte del recettore labirintico. In essa
è compresa anche l’impossibilità del nervo
vestibolare (ramo vestibolare dell’VIII nervo
cranico) di condurre le afferenze recettoriali
ai nuclei del tronco encefalico (Figg. 1 e 2).
Le due condizioni sono accomunate in virtù
della stretta somiglianza clinica, anche se
diverse possono essere la sede anatomica e
le cause che le hanno determinate.
Dorsale
Nuclei Motori
Ventrale
Nuclei Sensitivi
I
III
IV
II
V
III
VII
V
VI
VI
XII
IX
X
XI
VIII
VII
IX
X
Funzioni dei nervi cranici
IV
V
VII
VIII
IX
X
XII
XI
I - Olfatto
II - Vista
III, IV, V - Movimenti oculari
III - Pupillocostrizione e accomodamento del cristallino
V - Masticazione e sensibilità del volto
VII - Muscoli mimici
VII - Salivazione, lacrimazione, gusto
VIII - Sensibilità acustica e vestibolare
IX, X - Deglutizione (faringe, laringe ed esofago), voce
(laringe), gusto , innervazione sensitiva e motoria
degli organi del torace e dell’addome
XI - Rotazione della testa e sollevamento delle spalle
XII - Deglutizione e voce (muscoli della lingua)
Proiezioni dei nervi cranici
3 NERVI SENSITIVI:
" Bulbo olfattivo
I
II " Nucleo del corpo genicolato laterale
VIII " Nuclei cocleari ventrale e dorsale
" Nuclei vestibolari mediale e inferiore
5 NERVI MOTORI:
III # Oculomotore, nuclei di Edinger e Westphal
IV # Nucleo trocleare
VI # Nucleo del nervo abducente
XI # Corno del tratto cervicele anteriore
XII # Nucleo del nervo ipoglosso
4 NERVI MISTI:
V # Nucleo motore del nervo trigemino
" Nucleo sensoriale principale
" Nucleo spinale del nervo trigemino
" Nucleo mesencefalico del nervo trigemino
VII # Nucleo del nervo facciale
" Nucleo solitario
IX # Nucleo ambiguo
" Nucleo solitario
X # Nucleo ambiguo
# Nucleo motore dorsale
" Nucleo solitario
Fig. 1 – Nuclei neuronali del tronco encefalico e funzioni dei nervi cranici corrispondenti, indicati con
numeri romani da I a XII. Le innervazioni motorie o sensitive di organi sono indicate in corsivo.
8
Fig. 2 – Innervazione cocleo-vestibolare del
ramo vestibolare dell’VIII nervo cranico.
Cenni di fisiopatologia
Fondamentalmente, un recettore labirintico è strutturato per captare stimoli fisici
quali le accelerazioni (angolari e lineari).
Dopo una prima integrazione, le connessioni tra le aree recettoriali dei due emisistemi e le fibre (bipolari) dei nervi vestibolari garantiscono la trasmissione dei segnali
ai neuroni dei nuclei vestibolari posti nel
sistema nervoso centrale (SNC), dove
avviene una seconda integrazione con altre
afferenze sensoriali (visive e propriocettive).
Nell’uomo, il ruolo principale è quello di
accoppiare i complessi movimenti della
testa e del corpo con movimenti logici degli
occhi e degli effettori muscolari (estensori
e flessori) dei vari segmenti corporei. Questo è reso possibile dall’attivazione di riflessi
oculomotori e spinali che hanno come effettori la muscolatura estrinseca degli occhi
e la muscolatura scheletrica corporea.
La via vestibolo-corticale, con relais nel
talamo, garantisce l’informazione costante
della corteccia cerebrale che, a sua volta,
attiva un controllo efferente modulatorio
sul meccanismo riflesso oculomotorio e
posturale (via cortico-vestibolare).
Un effetto altrettanto modulatorio, e sicuramente importante, è garantito anche
dalle strutture cerebellari.
Durante i normali movimenti del capo e
del corpo, le frequenze di stimolazione alle
quali l’apparato vestibolare periferico
risponde è abbastanza ampio (da 0,6 a
8,2 Hz); tuttavia, la performance è ottimale per frequenze relativamente alte (45 Hz), essendo le basse frequenze meglio
dominabili dai riflessi d’origine visiva (d’inseguimento lento e otticocinetico).
Tale aspetto rende ragione del fatto che
spesso, a livello clinico, vi siano delle apparenti areflessie vestibolari, poiché i più
comuni e diversi sistemi di stimolazione
(termica, rotoacceleratoria) eccitano o inibiscono il recettore mediante basse frequenze, alle quali il labirinto può non attivarsi, pur essendo integro.
L’assenza del riflesso vestibolo-oculomotore
(VOR), comporta un disaccoppiamento tra
il movimento della testa e quello degli occhi,
con conseguente disturbo visivo denominato
oscillopsia. Il paziente, in pratica, dice di
vedere oscillare gli oggetti del campo visivo
in seguito ad un movimento del capo e
quanto più rapido o brusco è il movimento
tanto maggiore è l’intensità del disturbo (Fig.
3). Da un punto di vista strategico, il SNC
può cercare di sopperire all’inefficienza del
VOR generando dei movimenti rapidi (saccadici) di tipo compensatorio, finalizzati al
raggiungimento repentino di una mira che
altrimenti non potrebbe essere mantenuta
sulla fovea. I saccadici correttivi possono
Fig. 3 – Oscillopsia: percezione di rapidi movimenti dell’immagine visiva, che si sposta verticalmente o da un lato all’altro.
9
essere evidenziati clinicamente ed essere
funzionalmente efficaci nel ridurre l’oscillopsia. Naturalmente, l’entità del disturbo è
riconducibile anche al fatto che l’areflessia
vestibolare sia monolaterale o bilaterale.
Sul piano vestibolospinale, l’assenza di un
corretto riflesso posturale si manifesta
con una scorretta attivazione della muscolatura scheletrica dei diversi segmenti corporei, in particolar modo di quella antigravitazionale (estensori), che genera nel
paziente sintomi quali instabilità e sensazione di disequilibrio, specie durante
la deambulazione o in condizioni particolari, come in caso di deprivazione visiva
(oscurità) o dopo immobilità prolungata.
modalità d’insorgenza differenti secondo
la causa provocante e l’andamento temporale della patologia sottostante.
Sul piano semeiologico, vi sono forme sintomatiche e forme asintomatiche; entrambe possono essere precedute da vertigini vere e proprie di diversa tipologia
oppure associate ad altri sintomi, specialmente quelli cocleari (acufeni, ipoacusia).
Essa rappresenta, in termini generici, l’esito funzionale di differenti patologie del
labirinto (Figg. 4 e 5).
1. Areflessia vestibolare monolaterale
a ad insorgenza acuta;
b cronica evolutiva:
* intermittente
** progressiva
Eziologia e classificazione
In generale, un’areflessia vestibolare può
essere monolaterale o bilaterale, con
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Canale semicircolare posteriore
Canale semicircolare laterale
Ampolla ossea laterale
Ampolla ossea posteriore
Finestra vestibolare
Canale spirale cocleare
Canale semicircolare superiore
Ramo osseo comune
Fig. 4 – Morfologia del labirinto osseo.
10
2. Areflessia vestibolare bilaterale
a ad insorgenza acuta (sincrona o metacrona);
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Ampolla ossea superiore
Vestibolo
Coclea
Dotto cocleare
Scala timpanica
Scala vestibolare
Lamina spirale
Chiocciola ossea
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Dura madre
Spazio perilinfatico
Condotto semicircolare anteriore
Condotto semicircolare posteriore
Utricolo
Ampolla membranosa anteriore
Nervo ampollare anteriore
Nervo ampollare laterale
Condotto semicircolare laterale
Ampolla membranosa laterale
Ampolla membranosa posteriore
Macule dell’utricolo
Nervo ampollare posteriore
Dotto reuniente
Condotto utrosacculare
Sacculo
Sacco endolinfale
Condotto endolinfatico
Acquedotto del vestibolo
Nervo utricolare
Nervo utricolo-ampollare
Nervo sacculare superiore
Ganglio vestibolare (superiore e inferiore)
Parte vestibolare del nervo vestibolo-cocleare (VIII)
Parte vescoclearedel nervo vestibolo-cocleare (VIII)
Condotto cocleare
Nervo sacculare inferiore
Gangli cocleari
LABIRINTO MEMBRANOSO
CRESTA ACUSTICA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Spazio perilinfatico
Cupola
Cavità di un’ampolla membranosa
Cellula ciliata sensoriale
Epiteliocita di sostegno
Cresta acustica
Neurofibre
Nervo ampollare
MACULA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Cavità utricolare o sacculare
Cupola
Statoconie
Membrana delle statoconie
Stereocili
Cellula ciliata sensoriale
Epiteliocita di sostegno
Spazio perilinfatico
Neurofibre
Nervo utricolare o sacculare
Fig. 5 – Morfologia del labirinto membranoso e dettagli della cresta acustica e della macula, con
innervazioni delle fibre dei nervi vestibolari.
11
b cronica evolutiva (sincrona o metacrona):
* intermittente
** progressiva
quelle forme che si possono manifestare
con l’idrope endolinfatica (otosclerosi, neurinoma dell’VIII a manifestazione atipica,
etc.)
1.a - Areflessia vestibolare monolaterale ad insorgenza acuta – Corrisponde
all’esito di una perdita improvvisa della funzione vestibolare o cocleovestibolare di un
lato e fa seguito ad una grande crisi vertiginosa della durata di qualche giorno.
Comprende patologie del recettore (infarti
labirintici, labirintiti suppurative, traumi
dell’osso temporale con fratture passanti
per l’orecchio interno) o del ramo vestibolare dell’VIII (neurite vestibolare) o dell’VIII nervo cranico in toto (neurite cocleovestibolare, herpes zoster oticus). In questo ambito, occorre precisare che i presupposti anatomici dell’innervazione e della
vascolarizzazione a carico dell’orecchio
interno possono fare ipotizzare una compartimentalizzazione del danno recettoriale e nervoso con conseguente conservazione della funzione di alcune zone del
labirinto.
Il classico esempio è dato dalla sindrome
di Lindsay-Hemenway in cui vi è l’areflessia
del canale semicircolare laterale (oltre che
del superiore e del recettore utricolare),
con perfetto funzionamento del canale
semicircolare posteriore e del sacculo.
Eccezionalmente, l’areflessia vestibolare
di un lato si può verificare in casi rari di
unica localizzazione di una sclerosi multipla, quando la placca demielinizzante coinvolge il nervo vestibolare nel suo ingresso
al tronco.
1.b** - Areflessia vestibolare monolaterale cronica evolutiva di tipo progressivo – Spesso asintomatica o paucisintomatica, è rappresentata dal risultato
di patologie croniche dell’orecchio interno
o del nervo vestibolare. La progressiva
perdita della reflettività labirintica decorre
parallelamente all’instaurarsi di fenomeni
compensatori da parte del SNC che, con
l’impiego del labirinto controlaterale e di
altri sistemi sensoriali, sopperiscono sul
piano funzionale all’assenza di afferenze
vestibolari da un lato. Classico esempio è
il neurinoma dell’VIII nervo cranico, spesso
silente da un punto di vista vestibologico.
In tale ambito, si deve comprendere anche
l’esito iatrogeno di deafferentazioni farmacologiche di labirintopatie monolaterali
(gentamicina transtimpanica in caso di
malattia di Menière florida).
1.b* - Areflessia vestibolare monolaterale cronica evolutiva di tipo intermittente – Rappresenta il risultato finale
di processi degenerativi “a poussée” del
labirinto, con riduzione della funzione recettoriale subcontinua in quanto intervallata
da momenti di conservata capacità responsiva alla stimolazione, per quanto ridotta
(iporeflettività). Ne è classico esempio la
malattia di Menière monolaterale e tutte
12
2.a - Areflessia vestibolare bilaterale
ad insorgenza acuta – Rarissima nella
forma sincrona (gravi traumi cranici con
frattura bilaterale della rocca), può essere
più frequente in quella metacrona, con
intervalli di tempo variabili da caso a caso.
Riconosce la stessa eziologia di quella
monolaterale (vascolare e virale). È stato
descritto anche qualche caso conseguente
a meningite.
2.b* - Areflessia vestibolare bilaterale
cronica evolutiva di tipo intermittente
– Comprende forme degenerative bilaterali, simmetriche o asimmetriche, che con
un andamento irreversibile portano alla
perdita della funzione vestibolare, intervallando periodi di conservata funzione. La
malattia di Menière bilaterale, le forme
autoimmuni dell’orecchio interno, l’esposizione ciclica e periodica a sostanze tossiche, alcune malattie eredodegenerative,
sono gli esempi più comuni.
2.b** - Areflessia vestibolare bilaterale
cronica evolutiva di tipo progressivo –
Rappresenta l’evenienza più invalidante da
un punto di vista clinico ed è, per frequenza,
seconda solo alle forme acute monolaterali. Due forme sincrone importanti sono
date dagli esiti di terapie sistemiche farmacologiche con aminoglicosidi e la cosiddetta forma idiopatica. In quest’ultimo caso,
i pazienti lamentano un’insidiosa e progressiva comparsa di instabilità associata
ad oscillopsia, anche fortemente invalidanti,
senza cause identificabili.
Diagnosi e terapia
L’areflessia vestibolare, sospettabile sul
piano anamnestico e resa probabile dalla
semeiotica vestibologica non strumentale,
è fondamentalmente identificabile mediante
le stimolazioni strumentali del labirinto.
L’inadeguatezza nel generare corrette frequenze di stimolazione rappresenta il limite
maggiore delle prove termiche e di quelle
rotoacceleratorie. Solo i test di autorotazione, mediante l’uso di caschi particolari,
sono in grado di analizzare le reali risposte riflesse oculomotorie generate da stimoli naturali.
Va preso anche in considerazione che tutte
le differenti metodiche di stimolazione
ambulatoriale esplorano quasi esclusivamente la funzione del canale semicircolare laterale; dai risultati ottenuti si estrapola, quindi, un giudizio globale sul labirinto che potrebbe non corrispondere alla
reale situazione delle altre quattro aree
recettoriali.
L’implicazione pratica che deriva è che,
probabilmente, le areflessie vestibolari
siano meno frequenti di quanto non si
riscontri e che, in ambito terapeutico riabilitativo, si possa pensare di utilizzare
ugualmente dei riflessi originati dal labirinto apparentemente spento.
Quando, dopo una stimolazione termica
standard come quella proposta da Fitz-
gerald e Hallpike (44°C e 30°C) o simili,
si verifichi l’assenza di risposta da parte
del labirinto, è opportuno impiegare uno
stimolo termico più intenso. Poiché, per
ovvie ragioni, non è possibile impiegare
temperature più elevate, si utilizza allora
dell’acqua ghiacciata (ice water test), grazie alla quale lo stimolo inibitorio risulta
maggiore.
Spesso si ottiene una risposta inibitoria
del labirinto testato, ad indicare la presenza di una funzione residua. Se anche
dopo tale stimolazione si registra un’areflessia vestibolare, è in ogni modo opportuno verificarla con stimolazioni rotoacceleratorie, che sono più fisiologiche. In
particolar modo, test sopraliminari come
la ricerca di un nistagmo evocato dall’arresto brusco di una poltrona dopo una stimolazione rotatoria a velocità costante o
dopo altre stimolazioni impulsive, rappresentano il “gold standard” per il giudizio
definitivo di areflessia vestibolare.
Il trattamento delle forme sintomatiche
non può che essere di tipo riabilitativo,
oltre che eziologico nei casi in cui sia identificabile una causa.
La priorità della riabilitazione vestibolare
è data dal fatto che solo con l’attivazione
adeguata dei sistemi vicarianti (labirinto
dal lato sano, vista e propriocezione) è
possibile sopperire all’assenza dei riflessi
vestibolari a livello oculomotorio e spinale.
Bibliografia
1. Nuti D, Passero S, Di Girolamo S. Bilateral vestibular loss in vertebrobasilar dolichoectasia. J
Vestib Res 1996; 2:85-91.
2. Sargent EW, Goebel JA, Hanson JM, Beck DL.
Idiopathic bilateral vestibular loss. Otolaryngol
Head Neck Surg 1997; 116:157-62.
3. Telian SA, Shepard NT, Smith-Wheelock M,
Hoberg M. Bilateral vestibular paresis: diagnosis
and treatment. Otolaryngol Head Neck Surg
1991; 104:67-71.
4. Vibert D, Liard P, Hausler R. Bilateral idiopathic
loss of peripheral vestibular function with normal hearing. Acta Otolaryngol (Stockh) 1995;
115:611-5.
13
INTERPRETAZIONE DELLE
MANIFESTAZIONI DI DISTURBI AUDITIVI
E DELL’EQUILIBRIO NELLA MEDICINA
ANTICA E NELLA TRADIZIONE POPOLARE
CARLO LAPUCCI, ANNA MARIA ANTONI
Introduzione
Tutti conosciamo la difficoltà del paziente nel descrivere i propri sintomi otoneurologici e la
sua tendenza a ricondurli ad ipotesi ezio-patogenetiche spesso apparentemente stravaganti.
Eppure tutti hanno provato nella vita esperienze di “vertigine” provocata a scopo ludico (dal
luna park alla sbornia con gli amici) o hanno avvertito “un suono estraneo” nell’orecchio (un
bacio dato per scherzo nell’orecchio o il residuo di una serata in discoteca) e dovrebbero
essere quindi in grado di descriverli con maggiore precisione.
Se non vi riescono è probabilmente perché, davanti ad un evento non voluto e non controllabile, scattano meccanismi di paura che sfuggono alla ragione e velano di dubbi e imprecisoni la descrizione.
Ho sempre pensato che in parte ciò fosse dovuto al fatto che il labirinto ha il difetto di essere
“invisibile” e che sintomi “non misurabili “ come gli acufeni e le vertigini lasciano libera la fantasia del paziente di vagare tra mille ipotesi prima di sfociare quasi sempre nel terrore di
“qualcosa che cresce” nella testa.
La lucida, dotta e affascinante relazione di Carlo Lapucci e della moglie Anna Maria Antoni,
che uniscono allo studio delle tradizioni popolari la conoscenza dei meccanismi neurobiologici, ci fornisce altri elementi di interpretazione di questi fenomeni, facendoci viaggiare nel
tempo tra storia della Medicina e credenze popolari, alla scoperta di come acufeni e vertigini siano stati interpretati dalle diverse culture.
È un viaggio che non potrà che fornire motivi di riflessione e spunti di studio per ogni otoneurologo e si svolgerà in più tappe sulla nostra rivista.
Giorgio Guidetti
Parte Prima
Aries habet prima domus. Habet caput,
faciem, oculos, aures et morbos qui in
capite generantur, ac praeest cholerae.
[L’Ariete tiene la prima casa. Ha influenza
sulla testa, sul viso, sugli occhi, sugli orecchi e sulle malattie che affliggono il capo,
nonché presiede alla collera].
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Questo principio generale della medicina
medievale sintetizza molto bene la visione
che ebbero gli antichi del sistema di organi
che si trovano nel capo (Fig. 1). L’Ariete
è l’animale che colpisce con la testa (testa
d’ariete si chiama la macchina con la quale
si abbattevano le porte delle città assediate), ma non è questa la ragione per la
quale la figura ha questa prerogativa. La
ragione va cercata nel simbolismo astro-
Fig. 1 – I pianeti che governano gli organi della
testa umana, nella visione degli antichi. Si
notano i segni di Saturno e di Giove, rispettivamente all’orecchio sinistro e destro.
logico e nell’esoterismo (Fig. 2). Molti
popoli antichi facevano derivare gli impulsi
passionali dalla testa piuttosto che dal
cuore, e posero a governare l’istinto primario, l’impulso primigenio alla vita, lo spirito d’un animale ardente, istintivo,
maschio, potente interprete della forza
generativa. L’Ariete non viene posto solo
a presiedere la parte fondamentale della
persona, ma anche a dare inizio e impulso
al ciclo annuale: entrando il 21 di marzo
segna l’inizio della primavera e il risveglio
della natura per il nuovo ciclo stagionale.
L’impulso vitale dell’Ariete tuttavia è ostinato, testardo, cieco, che può creare e
può distruggere, come in un salto nel quale
si perde l’ancoraggio dei piedi con la terra.
Ed è appunto come il culmine della parabola d’un salto che viene rappresentato
dagli antichi l’equinozio di primavera: l’aumento della luce nel dì giunge alla metà
del suo tratto che va dal solstizio d’inverno
a quello d’estate. Lanciandosi nel vuoto,
l’Ariete riassume in sé anche la vertigine,
lo smarrimento, la perdita del controllo
collegato allo sforzo e allo slancio vitale,
al possibile traboccare dell’emozione, con
lo scacco dell’equilibrio e della parte razionale della mente.
In questo senso l’Ariete presiede anche i
disturbi che si avvertono nella testa, con la
cecità, il caos, le vertigini che ne derivano.
Nella visione del corpo umano come elemento collegato al macrocosmo, le singole parti corrispondono e sono influenzate da costellazioni, pianeti, dalle stagioni
legate ciascuna a uno dei quattro elementi
principali da cui trarrebbe origine la vita;
quindi specificamente dal sole e dalla luna.
Come scrive Andrea Sinno (1): “La corrispondenza delle Costellazioni alle parti del
nostro corpo fu una concezione di Tolomeo, il più celebre degli astronomi dell’antichità. Egli attribuì ad ogni costellazione un influsso notevole sugli organi ad
essa somiglianti e, dal Medio Evo fino a
tutto il 1700, questa sua concezione
astronomica ebbe vasta risonanza. Anche
la Scuola [salernitana] affermò e diffuse
autorevolmente questi concetti dell’astronomo greco. Ecco il quadro esplicativo
riportato dagli antichi astrologi e medici
delle costellazioni e degli organi su cui si
esercitava la loro influenza…” (Fig. 3).
Fig. 2 – Immagine allegorica che rappresenta
un astrologo con le varie costellazioni che presiedono alle parti del corpo.
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Fig. 3 – Le parti del corpo umano governate
dalle varie costellazioni, dal Martyrologium der
Heiligen, stampato a Salisburgo nel 1484.
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Ariete, la testa e vari organi relativi
Toro, il collo e la colonna vertebrale
Gemelli, le spalle e le braccia
Cancro, il petto e il cuore
Leone, lo stomaco
Vergine, il ventre
Bilancia, le reni e le natiche
Scorpione, l’apparato riproduttivo
Segittario, i muscoli
Capricorno, le ginocchia
Acquario, le gambe
Pesci, i piedi
Come si può notare, la costruzione delle
influenze non è casuale: segue precisamente la successione celeste delle costellazioni zodiacali e scende lungo il corpo con
una linea che passa dal massimo calore
della vita (l’Ariete è il primo segno di fuoco)
al freddo della materia (i Pesci sono l’ultimo segno d’acqua). Questo schema,
anche se non appare chiaramente, è sempre sotteso all’interpretazione, spesso di
16
tipo magico, che gli antichi davano delle
malattie e di cui rimangono tracce evidenti
nella medicina popolare ancora non del
tutto scomparsa (Fig. 4).
Prendendo in esame il nostro argomento,
uscendo dalle categorie della medicina dei
nostri giorni e inoltrandosi nella medicina
popolare, si nota come non sia facile operare distinzioni nette riguardo certi fenomeni dei quali era ignorata sostanzialmente
la causa, per cui i vari disturbi dell’equilibrio, e gli altri collegati all’udito, vengono
trattati spesso in maniera episodica o
vaga. Ciò non toglie che si trovino osservazioni acute e intuizioni anticipatrici di
qualche successiva scoperta.
La stessa cosa può dirsi per quanto
riguarda la medicina antica. La connessione con quella popolare è tale che non
si può trattare l’una senza considerare l’altra. I rapporti tra le due forme di terapia
è stato, in un tempo lunghissimo, assai
stretto e la medicina popolare spesso è
materia degli antichi conservata nel mondo
popolare come rimedio semplice, immediato e di poca spesa.
Nei testi più antichi di solito certi disturbi
di perdita della coscienza, dell’integrità psichica e della stabilità della posizione eretta
vengono imputati a forme di avvelenamento o di malocchio, e vengono curate
nel primo caso con rimedi specifici e nel
secondo con scongiuri e amuleti. Nei casi
più comuni è l’ubriachezza che porta
l’uomo a una visione distorta della realtà
e alla perdita dell’equilibrio.
Non avendo di fronte una ferita o una
manifestazione ben definita di natura patologica, tali disturbi erano facilmente collegati a forze impalpabili, come messaggi
che giungono da altri mondi o altre persone, operazioni magiche come il malocchio e la fascinazione.
Esempio che abbiamo ancor oggi nella
nostra esperienza quotidiana è il banale,
momentaneo fischio nell’orecchio, per cui
un proverbio avverte:
Orecchia manca persona franca,
orecchia dritta persona trista.
Fig. 4 – Uomo-zodiaco che mostra le coincidenze tra le costellazioni e i punti per il salasso.
“Piccolo manuale di terapeutica” di R. Abraham,
XVI secolo (Parigi, Biblioteca Nazionale).
A ciò si collega anche un semplice procedimento mantico: facendosi dire un
numero dalla persona vicina si ritiene che
la persona che ci sta pensando in quel
momento abbia il nome che inizia con la
lettera corrispondente alla posizione data
dal quel numero nella successione alfabetica: 1 Anna, 6 Franco, 10 Laura, ecc.
Secondo la visione prescientifica, l’uomo
che perde il controllo di sé non cade nel
caos disordinato della casualità, ma passa
nella mano d’un dio o d’un demone:
comunque entra in contatto con realtà
diverse e superiori a quella strettamente
umana: il mal caduco era considerato
malattia sacra, il pazzo era invaso da una
forza divina e spesso profetica, il sogno
era un messaggio proveniente dalla dimensione divina, le parole del delirante contenevano messaggi segreti. La follia, ben
inteso, è cosa ben diversa dalla stupidità,
dalla stoltezza, dalla presuntuosa auto promozione non fondata su reali capacità,
situazione che è manifestazione soltanto
di una personalità ridicola e senza struttura mentale. Le stesse visioni delle antiche sibille erano dovute a una forma di
trance nella quale entravano mediante stimoli diversi. Ancor oggi dalle esternazioni
di chi è preso da improvvisa farneticazione
si traggono i numeri del lotto. Certe terapie tra il magico e l’empirico ricercano proprio questa perdita di equilibrio, ovvero
l’approdo a una dimensione soprannaturale mediante la danza sacra, il ballo dei
tarantolati, il giro vorticoso della persona
sul proprio asse che può portare a una
visione mistica come alla guarigione.
Lo smarrimento e la perdita della stabilità
della persona era un tempo attribuita anche
alla malinconia (oggi si direbbe esaurimento
nervoso) di solito veniva imputata alla fattura, alla fascinazione, al malocchio che
affievoliva le facoltà della persona asciugandone la forza e spegnendo gli spiriti vitali.
Vari sono gli aspetti che riguardano i
disturbi dell’equilibrio e della percezione
uditiva: dal semplice fischio momentaneo
agli acufeni, sia passeggeri che permanenti, alle vertigini e ad altre patologie più
complesse, che associano i vari fenomeni.
La medicina antica e popolare non sembrano porre l’attenzione sulle alterazioni
patologiche dell’orecchio interno come la
labirintite, mentre insistono su altre cause
delle vertigini e dei ronzii, dei quali ci occuperemo più a lungo dettagliatamente.
Disturbi dell’orecchio
e dell’equilibrio
Per venire all’analisi delle varie manifestazioni è bene prendere in considerazione
i singoli fenomeni e fare una breve ricognizione di quanto riferisce la medicina tradizionale sui vari argomenti, servendosi
sia dei testi e manuali classici della terapia e della farmacopea antica come della
tradizione popolare.
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Ronzio auricolare
Domenico Torre, nel suo repertorio di
medicina popolare (2), riferisce un precetto della Scuola salernitana trasferito
nella sapienza proverbiale:
Moto, vomito, picchiate, lunga fame, algor,
cascate ed ebbrezza: cause vecchie del
ronzio son delle orecchie.
Questa quartina riassume bene i motivi
che l’esperienza comune aveva individuato
per il ronzio delle orecchie. Secondo questo testo le cause sarebbero il moto, la
fatica; la cattiva digestione con le sue conseguenze; i colpi, i traumi e le percosse
alla testa; la fame prolungata; il freddo
eccessivo; le cadute rovinose; l’ubriachezza.
Il detto latino (3) della Scuola salernitana
propriamente dice:
Causae tinnitus Virtus defecta, vapor ulcerans, sensus acutus, Motus, longa fames,
capitis percussio, casus, Ebrietas, frugus,
tunnitum causat in aure.
[Cause del ronzio delle orecchie Il diminuito
vigore, gli ulceranti vapori, l’acuta sensibilità,il moto, la fame prolungata, le percosse al capo, le cadute,l’ubriachezza, il
freddo provocano il ronzio nelle orecchie].
Il commentatore moderno del testo citato,
Andrea Sinno, spiega il senso di queste
osservazioni: “Si riteneva in passato che
la causa prima del ronzio nelle orecchie
fossero i freddi umori e la collera; contribuivano ad aumentarlo la cattiva digestione
e il difetto di funzionalità del fegato, che
producevano vapori dannosi al cervello”.
Sinno inoltre riferisce il parere del Maestro Plateario i quale sostiene che il ronzio nelle orecchie dipende talvolta da una
causa interna, vale a dire da un fumo diffuso da una materia che si trova nella
testa. Altre volte proviene invece da una
causa esterna, come una malattia di stomaco e del fegato. Se si tratta della causa
interna il ronzio è continuo con maggiore
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o minore intensità, né diminuisce o
aumenta a causa delle affezioni del resto
del corpo. Se il ronzio dipende da una
malattia dello stomaco il fenomeno si presenta intermittente, aumentando dopo il
pranzo rispetto a prima dell’assunzione
del cibo. Questo tipo di disturbo di solito
si attenua con il vomito. Se si avverte il
disturbo gravato da dolore nella zona epatica per un’intossicazione di fegato vi vedrà
talvolta anche l’orina d’un colore carico.
Bisogna precisare che il testo italiano, come
quello latino, parlano di moto, intendendo
non già il moto fisico, ma le emozioni, la
commozione, le passioni e il tumulto dell’animo.Quando si parla di ronzio nelle orecchie (tinnito) si intende per lo più quel
disturbo persistente e assai fastidioso che
prende anche il nome di acufeni, ed è legato
a una malattia dell’orecchio interno. Il termine acufène come disturbo, percezione
sonora di un ronzio dentro gli orecchi è termine recente: lo registra in un repertorio il
Migliorini 1963 (4). La parola è formata dal
verbo greco akoúein (ascoltare) e pháinesthai (manifestarsi), per indicare una manifestazione uditiva, ma non sonora, perché
c’è la percezione, ma non il suono (5).
Tinnitus aurium è in medicina il nome
scientifico latino degli acufeni, di origine
labirintica, che si manifestano come “ronzii, scrosci di pioggia, fischi di locomotive,
o note musicali a timbro alto”. Il fenomeno
perdura mesi, perfino anni, raggiungendo
un’acutezza quasi intollerabile. Da tale
disturbo, se si verifica una persistenza
prolungata di alcuni mesi, non si può guarire; tutt’al più è possibile trovare modo di
convivere con qualche accorgimento,
come ascoltare musica, ove questa non
disturbi ulteriormente.
Anche gli antichi ricorrevano a rimedi empirici.
Chi pratica la cipolla non va dal dottore.
La cipolla, come l’aglio, è una vera fonte
di salute. Diamo qui alcuni impieghi della
cipolla nel passato per mostrare come i
proverbi parlino con cognizione di causa.
La cipolla cotta nella cenere cura ulcere;
il succo le cicatrici degli occhi, i morsi dei
serpenti, le ferite in generale, il mal di orecchi, i ronzii e disturbi d’udito, il mal di denti,
le piaghe provocate da qualunque animale,
in particolar modo dagli scorpioni.
Fischio delle orecchie
Diversa cosa è il cosiddetto fischio all’orecchio. Si tratta di un fenomeno improvviso e di breve durata, e in quanto tale non
preoccupante. Se fosse invece frequente
o persistente potrebbe essere spia di gravi
alterazioni, quali l’ipertensione e l’apoplessia. Comunemente è stato considerato un fenomeno curioso, di valore
magico o telepatico, al quale si sono unite
varie e divertenti superstizioni, tutte comincianti con la frase: - Mi fischia un orecchio, dimmi un numero.
La superstizione, come abbiano già accennato riguardo al proverbio relativo al fischio
delle orecchie, si fonda sulla credenza che
sia provocato da qualcuno che di lontano
pensa all’interessato o, meglio ancora, lo
rammenta. Ancora oggi difficilmente uno
potrà dire: - Mi fischia un orecchio, senza
sentirsi rispondere: - qualcuno ti pensa o
ti rammenta. Anche questa spiegazione
s’inquadra in una visione magica e arcaica
delle cose. Qui ci serve proprio quello
schema astrologico che abbiamo delineato
all’inizio di questo lavoro. Il mondo, nella
concezione che arriva fino agli ultimi secoli
del Medio Evo, non è una machina, come
lo vedrà Cartesio, ma un organismo vivo.
Come tale le sue parti sono in stretta corrispondenza le une con le altre, più strettamente connesse quelle simili, meno
comunicanti quelle eterogenee. La telepatia è figlia di questa concezione: persone legate dallo stesso sangue, da un
vincolo familiare, da una amicizia o anche
da semplice conoscenza, sono in stretta
comunicazione e il fischio nelle orecchie
non sarebbe che il campanello di questo
misterioso sistema telefonico, che ancora
la scienza non ha spiegato, ma che presenta documentazioni sconcertanti.
A livello popolare si è ridotto questo fenomeno a un congegno semplicissimo che
ha dato luogo a un altro gioco che si
chiama “Dimmi un numero”.
Quando un orecchio si mette a fischiare
si chiede a una persona vicina:
- Dimmi un numero
La persona risponderà un numero a caso
da 1 a 21. Contando nell’alfabeto la lettera che corrisponde al numero: a:1; b:2;
c:3, ecc., si ha l’iniziale del nome della persona che in quel momento sta pensando
a noi.
Secondo la Scuola salernitana anche l’abbondanza della malinconia provoca, tra gli
altri disturbi, il fischio all’orecchio:
Laevaque praecipue tinnit vel sibilat auris.
[È soprattutto l’orecchia sinistra che dà
tinnito, oppure fischia].
La causa più comune del fischio nell’orecchio è il tappo di cerume auricolare. Si
tratta di una secrezione giallastra nel condotto uditivo esterno che col tempo si
addensa formando un’ostruzione che impedisce alla membrana del timpano di ricevere le onde sonore nella giusta intensità,
causando così prima il disturbo del fischio
e quindi una forma di sordità temporanea.
Un tempo si credeva che fosse la secrezione di un lungo verme formatosi nelle
orecchie. Scrive Frate Francesco Dal
Bosco (6) (1664):
“Oltre questi morbi alle volte si generano
nell’orecchie certi vermicelli, e massime
nelle teste molto humide, quali apportano
non poco travaglio; per superarli: Recipe
succo di ruta capraria, di absintio, di marrubio an. onz. iii. di noci fresche onz. iii.
Oglio di mandorle amare, aloè epatico an.
Onz. ii. Porgati li succhi, polverizzato l’aloè si mescolano a guisa di siroppo, da
porre nell’orecchia, col quale rimedio non
solo moriranno li vermi, ma serviranno
anche a prohibir che non se ne generino
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di novo. Overo recipe semi di hiosciamo,
cera bianca an. onz. ii. Si pestino li semi,
e si facci massa da porre sopra li carboni
accesi per suffumigar l’orecchia. Parimente gioverà il fumo di tutte le herbe
amare fatte bollir con aceto”.
Anche la Scuola salernitana (7) nella parte
relativa alla virtù dei semplici così recita:
Salix: Auribus infusus vermes succus
necat eius…
[Salice: Il suo succo introdotto nelle orecchie uccide i vermi…].
Più comunemente per estrarre il tappo,
come descrive ampiamente il Torre (8) si
usava il cono di carta cerata. Si tratta di
un foglio di carta paglia spalmato accuratamente da un lato di cera usando il
ferro da stiro. Avvolta la carta a cono con
la cera all’interno si introduce nell’orecchio otturato la punta aperta, facendo
tenere al paziente l’orecchio volto verso
l’alto. Dato fuoco alla parte superiore del
cono si lascia che il foglio bruci fino a circa
sette centimetri dall’orecchio. In questo
si crea una depressione interna che fa
20
salire il tappo di cerume nel cartoccio rimasto. Tolto questo l’orecchio rimane libero.
Attualmente questo sistema è stato
ripreso da alcune ditte farmaceutiche,
adattato ai tempi e gli strumenti per praticarlo sono in vendita nelle farmacie e
nelle erboristerie.
Riferimenti bibliografici
1. Sinno A [traduzione e note a cura di]. Regimen
sanitatis – Flos medicinae Scholae Salerni. Mursia Editore, Milano 1987, pag. 298.
2. Torre D. Medicina popolare e civiltà contadina
– Ricettario. Formule magiche, Soprannaturale,
Credenze popolari, Gangemi Editore, Tivoli
1994, pag. 226.
3. Regimen sanitatis, cit, cap. III, art. 12.
4. Migliorini V. Parole nuove. Appendice di dodicimila voci al “Dizionario Moderno” del Panzini,
Hoepli Editore, Milano 1963.
5. Cortelazzo M, Zolli P. Dizionario etimologico
della lingua, Zanichelli Editore, Bologna 1979.
6. Dal Bosco F di Valdebiadene, detto il Castagnaro. La prattica dell’infermiero, Verona 1664.
7. Regimen sanitatis, cit, pag. 195.
8. Torre D. Medicina popolare, cit., pag. 253.
WELL COMM TORINO
SULODEXIDE
RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE
DEL PRODOTTO
1. DENOMINAZIONE DELLA SPECIALITÀ
MEDICINALE: VESSEL DUE F
2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA:
Capsule: Sulodexide ULS 250
Fiale: Sulodexide ULS 600
3. FORME FARMACEUTICHE:
Capsule da 250 ULS
Fiale i.m./e.v. da 600 ULS/2 ml
4. INFORMAZIONI CLINICHE:
4.1 Indicazioni terapeutiche:
Patologie vascolari con rischio trombotico.
4.2 Posologia e modo di somministrazione:
Capsule: 1capsula 2 volte al dì, lontano dai pasti.
Fiale: 1 fiala al dì, per via i.m. od e.v.
Orientativamente si consiglia di iniziare la terapia
con le fiale e, dopo 15-20 giorni, proseguire con
le capsule per 30-40 giorni. Il ciclo terapeutico
completo va ripetuto almeno due volte l’anno.
A giudizio del medico, la posologia può essere
variata in quantità e frequenza.
4.3 Controindicazioni:
Ipersensibilità individuale accertata verso il prodotto, verso l’eparina e gli eparinoidi. Diatesi e
malattie emorragiche.
4.4 Speciali avvertenze e precauzioni per
l’uso:
VESSEL DUE F, per le sue caratteristiche farmaco-tossicologiche, non presenta particolari precauzioni d’uso. Comunque, nei casi in cui sia
anche in atto un trattamento con anticoagulanti,
è consigliabile controllare periodicamente i parametri emocoagulativi.
Tenere fuori dalla portata dei bambini.
4.5 Interazioni con altri medicinali e altre
forme di interazione:
Essendo Sulodexide una molecola eparino-simile può aumentare gli effetti anticoagulanti dell’eparina stessa e degli anticoagulanti orali se somministrato contemporaneamente.
4.6 Gravidanza e allattamento:
Per motivi cautelativi, se ne sconsiglia l’uso in gravidanza, anche se gli studi di tossicità fetale non
hanno messo in evidenza effetti embrio-feto-tossici.
4.7 Effetti sulla capacità di guidare e di
usare macchinari:
Non interferisce sulla capacità di guidare e sull’uso di macchine.
4.8 Effetti indesiderati:
Segnalati occasionalmente:
Capsule: disturbi dell’apparato gastroenterico
con nausea, vomito ed epigastralgie.
Fiale: dolore, bruciore ed ematoma in sede di
iniezione.
Inoltre, in rari casi, si può avere sensibilizzazione
con manifestazioni cutanee o in sedi diverse.
4.9 Sovradosaggio:
L’incidente emorragico è l’unico effetto ottenibile
da un sovradosaggio. In caso di emorragia
occorre iniettare, come si usa nelle “emorragie
epariniche”, solfato di Protamina all’1% (3 ml i.v.
= 30 mg).
5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE:
L’attività del Sulodexide si esplica mediante una
spiccata azione antitrombotica sia sul versante
arterioso che venoso.
5.1 Proprietà farmacodinamiche:
Gruppo farmacoterapeutico: Sulodexide è
classificato tra i farmaci antitrombotici eparinici
(B01AB11).
Meccanismo d’azione:
Numerosi studi clinici condotti somministrando il
prodotto per via parenterale ed orale, dimostrano che l’attività antitrombotica del Sulodexide è
dovuta all’inibizione dose-dipendente di alcuni
fattori coagulativi tra cui, in primo luogo, il fattore
Xattivato, mentre l’interferenza con la trombina,
restando a livelli poco significativi, evita in genere
le conseguenze di una azione anticoagulante.
L’azione antitrombotica è sostenuta anche dall’inibizione della adesività piastrinica e dall’attivazine del sistema fibrinolitico circolante e di parete.
Il Sulodexide, inoltre, normalizza i parametri
viscosimetrici che di solito si ritrovano alterati in
pazienti con patologie vascolari a rischio trombotico: tale attività si esercita principalmente
mediante la riduzione dei valori di fibrinogeno.
Il profilo farmacologico sin qui descritto per
Sulodexide, è completato dalla normalizzazione
dei valori lipidici alterati, ottenuta mediante attivazione della lipoproteinlipasi.
Effetti farmacodinamici: studi volti ad evidenziare eventuali altri effetti, oltre a quelli sopra
descritti, che sono alla base dell’efficacia terapeutica, hanno permesso di confermare che la
somministrazione di VESSEL DUE F non mostra
effetti anticoagulanti.
5.2 Proprietà farmacocinetiche:
a) caratteristiche generali del principio attivo
Sulodexide presenta un assorbimento attraverso
la barriera gastrointestinale dimostrabile in base
agli effetti farmacodinamici dopo somministrazione per via orale, intraduodenale, intraileale e rettale nel ratto di Sulodexide marcato con fluoresceina. Sono state dimostrate le correlazioni
dose-effetto e dose-tempo nel ratto e nel coniglio previa somministrazione per le vie sopraelencate. La sostanza marcata si accumula inizialmente nelle cellule dell’intestino per poi essere
liberata dal polo sierico nel circolo sistemico.
La concentrazione della sostanza radioattiva
aumenta nel tempo significativamente a livello di
cervello, rene, cuore, fegato, polmone, testicolo,
plasma.
Prove farmacologiche eseguite nell’uomo con
somministrazioni i.m. e i.v. hanno dimostrato
relazioni lineari dose-effetto.
Il metabolismo è risultato principalmente epatico
e l’escrezione principalmente urinaria.
L’assorbimento dopo somministrazione orale
nell’uomo, studiato con il prodotto marcato, ha
evidenziato che un primo picco ematico si determina alle 2 ore ed un secondo picco tra la quarta e la sesta ora, dopo di che il farmaco non è più
determinabile nel plasma e ricompare verso la
dodicesima ora, rimanendo quindi costante fin
verso la quarantottesima ora.
Questo costante valore ematico riscontrato dopo
la dodicesima ora è probabilmente dovuto al
lento rilascio dei farmaci da parte degli organi di
captazione ed in particolare dell’endotelio dei
vasi. Escrezione urinaria: utilizzando il prodotto
marcato, si è registrata una escrezione urinaria
media del 55,23% della radioattività somministrata, nell’arco delle prime 96 ore. Tale eliminazione mostra un picco attorno alle 12 ore, con un
valore medio urinario, nell’intervallo 0-24 ore, del
17,6% della dose somministrata; un secondo
picco attorno alla 36ma ora, con eliminazione
urinaria tra le 24-48 ore del 22% della dose; un
terzo picco attorno alla 78ma ora con un’eliminazione di circa il 14,9% nel periodo 48-96 ore.
Dopo 96 ore non è più rilevabile la radioattività
nei campioni raccolti. Escrezione fecale: la
radioattività totale recuperata nelle feci è del 23%
nelle prime 48 ore, dopo di che non è più rilevabile la sostanza marcata.
b) caratteristiche di particolare interesse
per il paziente
L'attività terapeutica di VESSEL DUE F è stata
sempre valutata in pazienti affetti da patologie
vascolari con rischio trombotico, sia sul versante
arterioso che venoso.
Il farmaco ha dimostrato particolare efficacia in
pazienti anziani ed in pazienti diabetici.
5.3 Dati preclinici di sicurezza:
- Tossicità acuta: somministrato nel topo e nel
ratto, non provoca alcuna sintomatologia tossica
sino alle dosi di 240 mg/kg per os; la DL50 nel
topo è > di 9000 mg/kg/os e 1980 mg/kg/i.p.;
nel ratto la DL50 è sempre > di 9000 mg/kg/os e
2385 mg/kg/i.p..
- Tossicità subacuta: somministrato per 21 giorni per os alla dose di 10 mg/kg nel cane, non ha
dato luogo a fenomeni di intolleranza, a variazioni dei parametri ematochimici ed a modificazioni
anatomo-patologiche dei principali organi.
- Tossicità cronica: somministrato per os per 180
giorni alla dose di 20 mg/kg nel ratto e nel cane,
non ha presentato al termine del trattamento
alcuna variazione di rilievo nel quadro ematologico, dei parametri urinari e fecali e dei parametri
istologici a carico dei principali organi.
- Tossicità fetale: alle prove di tossicità fetale nel
ratto e nel coniglio (25 mg/kg per os) è risultato
privo di effetti embrio-feto-tossici.
- Mutagenesi: risulta sprovvisto di attività mutagena nei seguenti tests: Ames; sintesi riparativa
non programmata di DNA in linfociti umani
(UDS); non disgiunzione in Aspergillus; crossing
over in Aspergillus; soppressori di metionina in
Aspergillus.
6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE:
6.1 Lista degli eccipienti:
Capsule 250 ULS
Sodio laurilsarcosinato, silice precipitata, trigliceridi, gelatina, glicerolo, sodio p-ossibenzoato di
etile, sodio p-ossibenzoato di propile, biossido di
titanio E 171, ossido di ferro rosso E 172
Fiale i.m./e.v. 600 ULS/2 ml
Sodio cloruro, acqua per preparazioni iniettabili
6.2 Incompatibilità:
Sulodexide, essendo un polisaccaride acido, se
somministrato in associazioni estemporanee può
reagire complessandosi con tutte le sostanze
basiche. Le sostanze in uso comune incompatibili nelle associazioni estemporanee per fleboclisi, sono: vitamina K, vitamine del complesso B,
idrocortisone, jaluronidasi, gluconato di calcio,
sali di ammonio quaternario, cloramfenicolo,
tetracicline, streptomicina.
6.3 Validità:
A confezionamento integro: 5 anni.
6.4 Speciali precauzioni per la conservazione:
Nessuna.
6.5 Natura e contenuto del contenitore:
Capsule: Scatola di cartone contenente 2 blister
da 25 capsule di gelatina molle.
Fiale: Scatola di cartone contenente vaschetta di
polistirolo da 10 fiale in vetro scuro.
6.6 Istruzioni per l’uso:
Nessuna.
7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE
ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO:
ALFA WASSERMANN S.p.A.
Sede legale: Contrada S. Emidio, s.n.c.
65020 - ALANNO (Pescara)
Sede amministrativa: Via Ragazzi del ‘99, 5
40133 BOLOGNA
8.
NUMERO
DELL’AUTORIZZAZIONE
ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO:
50 capsule 250 ULS: A.I.C. n° 022629113
10 fiale 600 ULS: A.I.C. n° 022629101
9. DATA DI RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE: 1/6/1995
10. TABELLA DI APPARTENENZA SECONDO IL DPR 9 OTTOBRE 1990, N. 309:
Prodotto non soggetto al DPR n. 309 del
9/10/90.
11. REGIME DI DISPENSAZIONE AL PUBBLICO:
Da vendersi dietro presentazione di ricetta medica.
12. DATA DI REVISIONE DEL TESTO: Ottobre
1998.
Dep. Min. San. 27/04/1999
VESSEL DUE F
WELL COMM TORINO
SULODEXIDE
RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE
DEL PRODOTTO
1. DENOMINAZIONE DELLA SPECIALITÀ
MEDICINALE: VESSEL DUE F
2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA:
Capsule: Sulodexide ULS 250
Fiale: Sulodexide ULS 600
3. FORME FARMACEUTICHE:
Capsule da 250 ULS
Fiale i.m./e.v. da 600 ULS/2 ml
4. INFORMAZIONI CLINICHE:
4.1 Indicazioni terapeutiche:
Patologie vascolari con rischio trombotico.
4.2 Posologia e modo di somministrazione:
Capsule: 1capsula 2 volte al dì, lontano dai pasti.
Fiale: 1 fiala al dì, per via i.m. od e.v.
Orientativamente si consiglia di iniziare la terapia
con le fiale e, dopo 15-20 giorni, proseguire con
le capsule per 30-40 giorni. Il ciclo terapeutico
completo va ripetuto almeno due volte l’anno.
A giudizio del medico, la posologia può essere
variata in quantità e frequenza.
4.3 Controindicazioni:
Ipersensibilità individuale accertata verso il prodotto, verso l’eparina e gli eparinoidi. Diatesi e
malattie emorragiche.
4.4 Speciali avvertenze e precauzioni per
l’uso:
VESSEL DUE F, per le sue caratteristiche farmaco-tossicologiche, non presenta particolari precauzioni d’uso. Comunque, nei casi in cui sia
anche in atto un trattamento con anticoagulanti,
è consigliabile controllare periodicamente i parametri emocoagulativi.
Tenere fuori dalla portata dei bambini.
4.5 Interazioni con altri medicinali e altre
forme di interazione:
Essendo Sulodexide una molecola eparino-simile può aumentare gli effetti anticoagulanti dell’eparina stessa e degli anticoagulanti orali se somministrato contemporaneamente.
4.6 Gravidanza e allattamento:
Per motivi cautelativi, se ne sconsiglia l’uso in gravidanza, anche se gli studi di tossicità fetale non
hanno messo in evidenza effetti embrio-feto-tossici.
4.7 Effetti sulla capacità di guidare e di
usare macchinari:
Non interferisce sulla capacità di guidare e sull’uso di macchine.
4.8 Effetti indesiderati:
Segnalati occasionalmente:
Capsule: disturbi dell’apparato gastroenterico
con nausea, vomito ed epigastralgie.
Fiale: dolore, bruciore ed ematoma in sede di
iniezione.
Inoltre, in rari casi, si può avere sensibilizzazione
con manifestazioni cutanee o in sedi diverse.
4.9 Sovradosaggio:
L’incidente emorragico è l’unico effetto ottenibile
da un sovradosaggio. In caso di emorragia
occorre iniettare, come si usa nelle “emorragie
epariniche”, solfato di Protamina all’1% (3 ml i.v.
= 30 mg).
5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE:
L’attività del Sulodexide si esplica mediante una
spiccata azione antitrombotica sia sul versante
arterioso che venoso.
5.1 Proprietà farmacodinamiche:
Gruppo farmacoterapeutico: Sulodexide è
classificato tra i farmaci antitrombotici eparinici
(B01AB11).
Meccanismo d’azione:
Numerosi studi clinici condotti somministrando il
prodotto per via parenterale ed orale, dimostrano che l’attività antitrombotica del Sulodexide è
dovuta all’inibizione dose-dipendente di alcuni
fattori coagulativi tra cui, in primo luogo, il fattore
Xattivato, mentre l’interferenza con la trombina,
restando a livelli poco significativi, evita in genere
le conseguenze di una azione anticoagulante.
L’azione antitrombotica è sostenuta anche dall’inibizione della adesività piastrinica e dall’attivazine del sistema fibrinolitico circolante e di parete.
Il Sulodexide, inoltre, normalizza i parametri
viscosimetrici che di solito si ritrovano alterati in
pazienti con patologie vascolari a rischio trombotico: tale attività si esercita principalmente
mediante la riduzione dei valori di fibrinogeno.
Il profilo farmacologico sin qui descritto per
Sulodexide, è completato dalla normalizzazione
dei valori lipidici alterati, ottenuta mediante attivazione della lipoproteinlipasi.
Effetti farmacodinamici: studi volti ad evidenziare eventuali altri effetti, oltre a quelli sopra
descritti, che sono alla base dell’efficacia terapeutica, hanno permesso di confermare che la
somministrazione di VESSEL DUE F non mostra
effetti anticoagulanti.
5.2 Proprietà farmacocinetiche:
a) caratteristiche generali del principio attivo
Sulodexide presenta un assorbimento attraverso
la barriera gastrointestinale dimostrabile in base
agli effetti farmacodinamici dopo somministrazione per via orale, intraduodenale, intraileale e rettale nel ratto di Sulodexide marcato con fluoresceina. Sono state dimostrate le correlazioni
dose-effetto e dose-tempo nel ratto e nel coniglio previa somministrazione per le vie sopraelencate. La sostanza marcata si accumula inizialmente nelle cellule dell’intestino per poi essere
liberata dal polo sierico nel circolo sistemico.
La concentrazione della sostanza radioattiva
aumenta nel tempo significativamente a livello di
cervello, rene, cuore, fegato, polmone, testicolo,
plasma.
Prove farmacologiche eseguite nell’uomo con
somministrazioni i.m. e i.v. hanno dimostrato
relazioni lineari dose-effetto.
Il metabolismo è risultato principalmente epatico
e l’escrezione principalmente urinaria.
L’assorbimento dopo somministrazione orale
nell’uomo, studiato con il prodotto marcato, ha
evidenziato che un primo picco ematico si determina alle 2 ore ed un secondo picco tra la quarta e la sesta ora, dopo di che il farmaco non è più
determinabile nel plasma e ricompare verso la
dodicesima ora, rimanendo quindi costante fin
verso la quarantottesima ora.
Questo costante valore ematico riscontrato dopo
la dodicesima ora è probabilmente dovuto al
lento rilascio dei farmaci da parte degli organi di
captazione ed in particolare dell’endotelio dei
vasi. Escrezione urinaria: utilizzando il prodotto
marcato, si è registrata una escrezione urinaria
media del 55,23% della radioattività somministrata, nell’arco delle prime 96 ore. Tale eliminazione mostra un picco attorno alle 12 ore, con un
valore medio urinario, nell’intervallo 0-24 ore, del
17,6% della dose somministrata; un secondo
picco attorno alla 36ma ora, con eliminazione
urinaria tra le 24-48 ore del 22% della dose; un
terzo picco attorno alla 78ma ora con un’eliminazione di circa il 14,9% nel periodo 48-96 ore.
Dopo 96 ore non è più rilevabile la radioattività
nei campioni raccolti. Escrezione fecale: la
radioattività totale recuperata nelle feci è del 23%
nelle prime 48 ore, dopo di che non è più rilevabile la sostanza marcata.
b) caratteristiche di particolare interesse
per il paziente
L'attività terapeutica di VESSEL DUE F è stata
sempre valutata in pazienti affetti da patologie
vascolari con rischio trombotico, sia sul versante
arterioso che venoso.
Il farmaco ha dimostrato particolare efficacia in
pazienti anziani ed in pazienti diabetici.
5.3 Dati preclinici di sicurezza:
- Tossicità acuta: somministrato nel topo e nel
ratto, non provoca alcuna sintomatologia tossica
sino alle dosi di 240 mg/kg per os; la DL50 nel
topo è > di 9000 mg/kg/os e 1980 mg/kg/i.p.;
nel ratto la DL50 è sempre > di 9000 mg/kg/os e
2385 mg/kg/i.p..
- Tossicità subacuta: somministrato per 21 giorni per os alla dose di 10 mg/kg nel cane, non ha
dato luogo a fenomeni di intolleranza, a variazioni dei parametri ematochimici ed a modificazioni
anatomo-patologiche dei principali organi.
- Tossicità cronica: somministrato per os per 180
giorni alla dose di 20 mg/kg nel ratto e nel cane,
non ha presentato al termine del trattamento
alcuna variazione di rilievo nel quadro ematologico, dei parametri urinari e fecali e dei parametri
istologici a carico dei principali organi.
- Tossicità fetale: alle prove di tossicità fetale nel
ratto e nel coniglio (25 mg/kg per os) è risultato
privo di effetti embrio-feto-tossici.
- Mutagenesi: risulta sprovvisto di attività mutagena nei seguenti tests: Ames; sintesi riparativa
non programmata di DNA in linfociti umani
(UDS); non disgiunzione in Aspergillus; crossing
over in Aspergillus; soppressori di metionina in
Aspergillus.
6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE:
6.1 Lista degli eccipienti:
Capsule 250 ULS
Sodio laurilsarcosinato, silice precipitata, trigliceridi, gelatina, glicerolo, sodio p-ossibenzoato di
etile, sodio p-ossibenzoato di propile, biossido di
titanio E 171, ossido di ferro rosso E 172
Fiale i.m./e.v. 600 ULS/2 ml
Sodio cloruro, acqua per preparazioni iniettabili
6.2 Incompatibilità:
Sulodexide, essendo un polisaccaride acido, se
somministrato in associazioni estemporanee può
reagire complessandosi con tutte le sostanze
basiche. Le sostanze in uso comune incompatibili nelle associazioni estemporanee per fleboclisi, sono: vitamina K, vitamine del complesso B,
idrocortisone, jaluronidasi, gluconato di calcio,
sali di ammonio quaternario, cloramfenicolo,
tetracicline, streptomicina.
6.3 Validità:
A confezionamento integro: 5 anni.
6.4 Speciali precauzioni per la conservazione:
Nessuna.
6.5 Natura e contenuto del contenitore:
Capsule: Scatola di cartone contenente 2 blister
da 25 capsule di gelatina molle.
Fiale: Scatola di cartone contenente vaschetta di
polistirolo da 10 fiale in vetro scuro.
6.6 Istruzioni per l’uso:
Nessuna.
7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE
ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO:
ALFA WASSERMANN S.p.A.
Sede legale: Contrada S. Emidio, s.n.c.
65020 - ALANNO (Pescara)
Sede amministrativa: Via Ragazzi del ‘99, 5
40133 BOLOGNA
8.
NUMERO
DELL’AUTORIZZAZIONE
ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO:
50 capsule 250 ULS: A.I.C. n° 022629113
10 fiale 600 ULS: A.I.C. n° 022629101
9. DATA DI RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE: 1/6/1995
10. TABELLA DI APPARTENENZA SECONDO IL DPR 9 OTTOBRE 1990, N. 309:
Prodotto non soggetto al DPR n. 309 del
9/10/90.
11. REGIME DI DISPENSAZIONE AL PUBBLICO:
Da vendersi dietro presentazione di ricetta medica.
12. DATA DI REVISIONE DEL TESTO: Ottobre
1998.
Dep. Min. San. 27/04/1999
VESSEL DUE F
Dicembre 2001 / n. 8
VESSEL DUE F
SULODEXIDE
trattamento
acuto
trattamento
cronico