Modulo richiesta visita guidata
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Modulo richiesta visita guidata
Al Sig. Questore di = PIACENZA = OGGETTO: Richiesta visita guidata presso i locali della Questura. Istituto scolastico richiedente _______________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Via ___________________________________ Località _________________________________ Telefono ___________________________ e mail ______________________________________ Referente per eventuali ulteriori contatti ______________________________________________ Classe _____________________________________ Numero alunni ______________________ N.B.: E’ preferibile un numero massimo di circa 25 studenti per visita Giorno proposto per la visita ____________________________- Orario ____________________ N.B.: La visita avrà una durata di circa 1 ora e 30 minuti Docenti accompagnatori: - Cognome _______________________________- Nome _________________________________ - Cognome _______________________________- Nome _________________________________ - Cognome _______________________________- Nome _________________________________ Note o richieste particolari __________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Si autorizza la Questura di Piacenza all’eventuale realizzazione di immagini in formato video/fotografico, anche per usi istituzionali quali pubblicazione sul sito internet della Questura o sugli organi di stampa locale: SI NO Entro tre giorni lavorativi dalla data fissata per l’incontro, si prega di far pervenire l’elenco degli studenti partecipanti al n° di fax: 0523 397613 o all’e-mail: [email protected] Data ________________________ Il richiedente ___________________________ Questura di Piacenza – Ufficio Relazioni con il Pubblico - Viale Malta 10/c Tel 0523 397577 – Fax 0523 397613 – e-mail [email protected] LUN-SAB 08.30-13.30