La gestione del rischio

L’Esperienza del Farmacista delle
Aziende della Regione Lombardia al
servizio delle nuove regole di sistema
La gestione del rischio:
La riduzione degli errori in
terapia
Patrizio Piacentini
Direttore U.O.C. Farmacia A.O.San Carlo Borromeo Milano
Consulente Spedali Civili di Brescia
Segretario S.I.F.O. Regione Lombardia
Milano, 28,31 Marzo 2006
Premessa:
Il dubbio e
l’errore sono
indispensabili
per la
conoscenza
Molte volte ci sbagliamo: l’errore
fa parte del nostro essere uomini
l’errore è un
momento della
ricerca
(Platone)
presuppone
l’intuizione di ciò
che è vero
L’errore dà certezza del pensiero
“Si fallor sum”
(S. Agostino, De civ. Dei)
Il valore dell’errore è
particolarmente importante
in campo scientifico
soprattutto in medicina
l’errore
Il principio di
falsificazione di
Popper
permette di
dimostrare
falsa una
teoria e di
elaborarne
una
migliore: è
fonte di
conoscenza
Einstein
e
l’ameba
procedono nello stesso
modo: per prove ed errori
ma l’ameba
muore
mentre Einstein
impara dai propri
errori
perciò è importante il
risk management
L’errore è spesso connesso
con le modalità
organizzative del sistema
La malattia come
difetto di comunicazione
tra cellule, tessuti,
organi…
…..e tra persone soprattutto
Cause di una cattiva
comunicazione possono essere :
9Cattiva organizzazione
9Mancanza di
flussi che garantiscano un
buon passaggio di informazioni
9Mancanza di strumenti di comunicazione
9Cattivo clima di lavoro
9Personale non preparato, o non abituato a
lavorare in equipe
9Carichi di lavoro eccessivi
dove è presente un
buon clima di lavoro, inteso come
buon rapporto
tra dirigenti ed operatori
e buoni sistemi di comunicazione
Diminuisce il rischio clinico
Solo in metà degli ospedali Americani viene
insegnato agli infermieri il modo migliore per
collaborare con gli ausiliari.
Il National Council of State Boards of Nursing ha
individuato 5 criteri detti delle 5 G (così come le 5 G per
la terapia farmacologia: giusto paziente, giusto farmaco,
giusta via, giusta dose, giusto orario) in base a cui
delegare :
9 giusto compito
9 giuste circostanze
9 giuste persone
9 giuste istruzioni
9 giusta supervisione e valutazione
American Hospital Association
(Parkman,1996)
Il paziente non
è una macchina
da riparare
una visione troppo medicalizzata e
tecnicistica è sbagliata
Bisogna
adottare un
punto di vista
“umanistico”
incentrato sul
valore della
persona e del
bene comune
Jacques Maritain
Bisogna
avere il
coraggio di
conoscere
Kant
Strategie Per Migliorare La Sicurezza
9 sistemi che migliorano lo scambio di informazioni, il
trasferimento di responsabilità, la continuità assistenziale
all’interno dell’ospedale e tra ospedale e territorio
riducono gli errori terapeutici ed in alcuni casi, anche le
riammissioni
9 sistemi che riducono le interruzioni e le distrazioni
riducono l’incidenza di errori
9 gli errori sono minori quando le procedure e le tecniche
complesse sono condotte da operatori adeguatamente
formati
N.B. Evidentemente le strategie operative non sono
definibili a priori ma variano in base alle organizzazioni
ed ai contesti.
MODALITA’ ORGANIZZATIVE DEL
SISTEMA
La certificazione di una struttura sanitaria da
parte
di
un’organismo
ufficiale
esterno
“accreditato da un ente governativo
e
riconosciuto in sede CEE” attesta che i servizi e le
prestazioni erogate sono conformi ai requisiti
stabiliti da una norma tecnica (UNI EN ISO 9000:
2000) emanata dalle autorità competenti ossia
che tale struttura è in possesso di un:
“Sistema di gestione per la
QUALITA’ “
L’U.O.C. Farmacia dell’A.O.
San Carlo Borromeo di Milano
ha scelto di certificarsi rispondendo ad
una proposta della Direzione Aziendale in
linea con quanto richiesto dal mercato.
La certificazione è per la A.O. stessa un
investimento, in quanto:
garantisce il controllo dei processi fornendo
prestazioni che rispettino i criteri stabiliti
promuovendo un miglioramento continuo.
Organigramma
Gli
dell’attori
U.O.C.
del Clinica
Farmacia
sistema…
A.O.
San Carlo
Borromeo
9 La razionalizzazione e l’individuazione dei
punti critici dei processi lavorativi della U.O. e
l’applicazione
degli
strumenti
di
comunicazione
hanno
portato
ad
un
miglioramento percepito della U.O. stessa.
9 Nel percorso verso la certificazione si è
evidenziata la necessità fondamentale di un
lavoro in “team” che ha portato ad una
maggiore
produttività
della
U.O.
(efficienza/efficacia).
In questo senso il sistema qualità
diventa una strategia di profitto,
migliorando il rapporto costo/beneficio.
Si devono individuare quattro fasi per
gestire il rischio clinico in farmacia:
9identificazione del profilo del rischio
nell’ambito della farmacia stessa
9impostazione ed applicazione di misure di
prevenzione
9attivazione di un sistema di controllo per
osservare l’effetto delle eventuali misure di
prevenzione applicate (monitoraggio)
9proposte di progressivo miglioramento in
modo che la prevenzione sia efficace
È necessario abbandonare i sistemi manuali,
inadatti ad operazioni ripetitive sempre più
frequenti in una organizzazione di farmacia
clinica e moderna
NO
..ed introdurre invece
sistemi computerizzati/automatizzati, in modo
particolare in operazioni a rischio.
Un punto centrale nella reingegnerizzazione del
sistema farmacia è rappresentato dall’esigenza di
considerare l’organizzazione come un sistema
complesso all’interno del quale ad alcuni “processi”
possono essere applicate le tecnologie, già
introdotte da decenni in altri settori (ad esempio
la lettura attraverso i codici a barre dei beni
farmaceutici), che rendono disponibili una serie di
informazioni in tempo reale (scadenza, numero di
lotto, ecc.)
Tra le applicazioni che hanno sicuramente
migliorato la sicurezza del paziente c’è
l’introduzione dei codici a barre per
l’identificazione del paziente o dei farmaci.
Sistemi di identificazione di questo tipo
possono contenere un numero molto elevato di
informazioni di tipo sanitario che si ritengono
particolarmente importanti per il paziente
(malattie pregresse, allergie ai farmaci, ecc.) e
renderle facilmente disponibili.
il codice a barre:
Vantaggi:
9è economico,
9fornisce le
informazioni
essenziali,
9è versatile,
9è molto diffuso,
9permette di inserire
altri dati
Svantaggi:
9lettura singola
dei codici,
9rischio di non
poterli leggere,
9limitata
capacità,
9necessità di
posizionare il
codice
RF-ID, radiofrequency
identification:
Vantaggi:
9i costi diminuiranno,
9memorizzano molte
informazioni,
9sono facili da
aggiornare,
9sono sempre leggibili,
9non sono falsificabili
Svantaggi:
9sono più
costosi
Lo sviluppo dell’informatica
è stato rivoluzionario
L’accesso ai dati è
facile
veloce
economico
è cambiata l’organizzazione del
lavoro
si sono abbreviati i tempi di lavoro:
Ò Le informazioni importanti sono individuate
velocemente,
Ò I calcoli sono automatizzati,
Ò Le operazioni ripetitive sono ridotte.
L’informatizzazione risolve molti
problemi di comunicazione:
presuppone l’impiego di
procedure scritte,
standardizzate, chiare e
precise
aiuta
nei processi
decisionali
Anche in sanità
In Reparto
In ambulatorio
Nella diagnostica
Informazione
sulle patologie
Software specifici
per particolari tipi di
pazienti
supporti decisionali clinici
“intelligenti” basati sull’EBM
Nella gestione computerizzata delle
terapie segnali d’allarme non
disattivabili segnalano dosaggi
inappropriati, interazioni,
prescrizioni scorrette
La memorizzazione dei
dati clinici
l
La gestione dei dati dei
pazienti
La visualizzazione dei referti
Il futuro è
la telemedicina:
9coniuga la medicina, l’informatica e le
telecomunicazioni,
9permette di erogare cure a distanza,
9è la risposta alle esigenze emergenti,
l’invecchiamento della popolazione e
l’internazionalizzazione della sanità.
Le nuove tecnologie in Farmacia: nella
distribuzione, nell’informazione, nella
galenica clinica, nel governo della
spesa farmaceutica
ed anche
nella
prevenzione
dell’errore
..QUESTI SISTEMI
9 forzano e guidano l’operatore ad
eseguire le attività con modalità
prestabilite e non danno la possibilità
di
saltare
passaggi
chiave,
evidenziando
automaticamente
all’occorrenza, anche possibili errori
e situazioni a rischio (allergie o
interazioni tra farmaci).
9pongono in essere, in un certo senso,
dei protocolli rigidi che non possono
essere
aggirati
dagli
operatori
sanitari.
Il rischio associato all’impiego
del farmaco riguarda :
9 gli eventi intrinseci quali reazioni avverse,
effetti collaterali
9 ma soprattutto gli eventi non direttamente
correlati alla natura del farmaco come:
9 quelli dovuti a pessima grafia,
abbreviazioni ambigue,
9scarsa informazione su dosi, modi e
tempi di somministrazione.
Aree strategiche nell’
applicazione di tecnologie
informatiche per
aumentare la sicurezza
9prevenzione degli eventi avversi
9capacità di fornire feed-back rapidi in caso
di eventi avversi
9possibilità di mappare e comprendere gli
eventi avversi
Bates, Gawande, 2003
Tra le aree che
riguardano la
gestione del rischio
clinico
interazioni avverse
da farmaci
hanno un impatto
considerevole sulla
qualità e sui costi
dell’assistenza.
Un tempo gli
strumenti erano…
Errore medico
Un’omissione di intervento,
o un intervento inappropriato,
a cui consegue un evento avverso
clinicamente significativo.
Concezione da dimenticare
I medici, i farmacisti e
gli infermieri, secondo
la concezione
tradizionale, non
devono fare errori;
l’errore medico è
giudicato una colpa
individuale ed è
soggetto a biasimo.
Concetto attuale
L’errore medico viene considerato
l’evento conclusivo di una catena di fattori,
nella quale il contributo dell’individuo che
l’ha effettivamente commesso è l’anello
finale e non necessariamente il maggior
responsabile.
Timori
9Conseguenze amministrative
9Conseguenze medico-legali
9Conseguenze giudiziarie
9Conseguenze assicurative
Errori terapeutici
9Studi
sull’errore in medicina che si
concentrano prevalentemente sugli eventi
avversi
consecutivi
a
trattamenti
inappropriati
o
sull’immissione
di
interventi necessari.
9 Gli errori di diagnosi conducono a eventi
avversi in modo indiretto, per conseguenti
interventi terapeutici sbagliati o per
omissione o ritardo di interventi necessari.
DIFFICILI DA EVIDENZIARE
“errore legato al farmaco» è ogni evento iatrogeno farmacocorrelato
evitabile, dovuto a mancanze non intenzionali nell’organizzazione e nella
gestione della terapia del paziente”.
L’errore può essere legato a:
9 prescrizione;
9 comunicazione degli ordini;
9 indicazione;
9 confezione e nome del farmaco;
9 preparazione o composizione;
9 consegna e distribuzione;
9 somministrazione
9 informazione ed educazione del paziente;
9 monitoraggio del trattamento;
9 istruzioni per l’uso.
Association pour l’assurance qualité
en thérapeutique et l’évaluation (AAQTE)
...Precisazione
Mentre la farmacovigilanza ha
soprattutto a che fare con
le proprietà farmacologiche,
la valutazione dell’errore medico
focalizza la sua attenzione sulle
modalità di impiego del farmaco.
Errore di Terapia
.
Ogni evento prevenibile che può causare o portare
ad un uso inappropriato del farmaco o ad un pericolo
per il paziente.
.
9 Tale episodio può essere conseguente ad errori di:
9 Prescrizione
9 Trasmissione della prescrizione
9 Etichettatura
9 Confezionamento, denominazione, allestimento
9 Dispensazione, distribuzione
9 Somministrazione, educazione, monitoraggio ed uso.
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention 1995
TIPOLOGIE DI ERRORE
9 errore di prescrizione
9 errore di preparazione
9 errore di trascrizione
9 errore di distribuzione
9 errore di somministrazione
9 errore di monitoraggio
Se non si può eliminare completamente
l’errore umano, è fondamentale:
9 Favorire le condizioni lavorative ideali e porre
in atto un insieme di azioni che renda
difficile per l’uomo sbagliare (Reason,1992),
9Attuare delle difese in grado di arginare le
conseguenze di un errore che si è verificato.
Riportiamo uno studio condotto in alcuni ospedali di New
York e pubblicato su JAMA nel 1997:
9 nell’arco di un anno, su 1000 prescrizioni si registrava
una media di 3,99 errori legati nell’intero processo di
terapia.
.
.
9 i più comuni errori di prescrizione evidenziati sono
9.
stati:
• mancata identificazione del paziente o del farmaco
• mancata identificazione della dose o della via di
.
.
somministrazione
• errore della forma farmaceutica
• indicazione e associazioni inappropriate del farmaco,
documentata allergia
.
(Lesar et al.1997).
.
.
Errori di prescrizione
Errore in:
identificazione paziente,
farmaco, dose, via di
somministrazione, forma
farmaceutica,
indicazione, associazione
inappropriata,
documentata allergia.
¾
¾Periodo: 1 anno
¾3,99 errori per1000
prescrizioni
LesarTS etal. JAMA 1997; 277: 312-7.
Tipo di errore
Overdose
sottodosaggio
allergia
Forma farmaceutica
Farmaco sbagliato
Farmaco duplicato
Via di somministrazione
Paziente sbagliato
altro
totale
n°
291
115
90
81
35
35
23
3
23
696
%
41,8
16,5
12,9
11,6
5,0
5,0
3,3
0,4
3,3
Errore di trascrizione/interpretazione
9Avviene quando la prescrizione medica,
perlopiù scritta a mano, non viene
correttamente riportata,trascritta o
interpretata.
9 Anche in questo caso le percentuali sono
molto diverse tra gli studi: si passa dal
12% dello studio americano di Leape
(Leape et al.,1995) al 32% ( Hartwig et al.,
1991)
Errori nella preparazione e
somministrazione di farmaci e.v.
Errori di preparazione
lievi
moderati gravi
totale
Solvente/diluente
20 (5%)
16 (4%)
0
36
Dosi sbagliate
0
11 (3%)
1 (0,2%)
12 (3%)
omissioni
0
12 (3%
0
12 (3%)
altri
0
0
2 (0,5%)
2 (0,5%)
Errori di somministrazione
lievi
moderati gravi
8%
totale
Bolo troppo veloce (periferico) 64 (15%) 63 (15%) 0
127 30%
Bolo troppo veloce(centrale)
14 (3%)
22 (5%)
0
36 (8%)
Incompatibilità
1 (0,2%) 11 (3%)
0
12 (3%)
altri
3 (0,6%) 9 (2%)
0
12 (3%)
Totale 249 su 430
BMJ 29 marzo 2003
58%
Errori di somministrazione: 36 ospedali USA
Definizione: qualsiasi discrepanza fra la dose prescritta e la dose
ricevuta
Tipo di errore
n°
% sulle somministrazioni totali
omissione
183
6
dose
103
3
Farmaco non autorizzato
22
1
Forma farmaceutica
20
1
Extra dose
10
0
Via di somministrazione
6
0
Tecnica di somministrazione
2
0
Tempo di somministrazione
259
8
Errori totali
605
19
Nessun errore
2611
81
Dosi totali somministrate
3216
100
BarkerKN etal. ArchInternMed2002; 162: 1897-1903
E in Italia?…..
Sospetti errori di terapia
9Violazione dei protocolli 21,4 %
9Trattamento eseguito male 42,3
9Trattamento ritardato 7,9 %
9Mancata o inadeguata valutazione 16,7
9Uso inappropriato di un farmaco 1,9
9Dosaggio errato di un farmaco 2,7
9Terapia inappropriata 7,1 %
Fonte: Tribunale per i diritti del malato 2002.
Garantire una terapia farmacologica
sicura al paziente
Identificare le terapie efficaci
Evidence based medicine
Adattarle alle caratteristiche del singolo paziente
Appropriatezza d’uso
Erogarle senza errori di sistema
Sistema controllato
Come prevenire gli errori in
terapia?
Le linee guida
della Società Americana
di
Farmacia Ospedaliera
American Society of Hospital Pharmacy Guidelines
on preventing medication errors in Hospitals
9 Invio diretto delle prescrizioni attraverso un sistema
informatico
9 Introduzione di codici a barre nei processi di utilizzo del
farmaco
9 Sviluppo di sistemi di monitoraggio e archiviazione delle
reazioni avverse
9 Adozione della dose unitaria e miscelazione centralizzata di
farmaci endovena
9 collaborazione del farmacista con i medici prescrittori e gli
infermieri
9 Rilevazione degli errori legati alla somministrazione ed
elaborazione di soluzioni per prevenirli
9 Assicurare la verifica delle prescrizioni da parte di un
farmacista prima della dose iniziale
AmJ Hosp Pharm1993; 50: 305-14.
Sistemi riportati in letteratura
per ridurre gli errori di terapia
9Distribuzione in dose unitaria
9Armadi informatizzati che distribuiscono i
farmaci in modo controllato. Digitando il nome del
paziente si accede solo ai farmaci prescritti a quel
paziente.
9Informatizzazione delle prescrizioni, con “alert”
ai prescrittori sulle interazioni, dosaggi errati,
incompatibilità.
9Controllo della prima prescrizione da parte del
Farmacista ospedaliero.
9Presenza del Farmacista di reparto.
RIDUZIONE
DEGLI
ERRORI IN TERAPIA
Dose unitaria
ATTUALE
SISTEMA DI DISTRIBUZIONE
Paziente
Somministrazione
Prescrizione cartacea
Preparazione terapie in
reparto
Invio farmaci in
confezioni
tradizionali ai reparti
Trasmissione ordini
per ripristino stock
Farmacia centrale
Il processo attuale di gestione del farmaco
prevede:
9Prescrizione: Verbale o scritta manualmente in termografica,
solo per alcuni farmaci il farmacista effettua il controllo
(dose, indicazione e durata.)
9Trascrizione: Effettuata manualmente dall’Infermiere nei
quaderni di terapia
9Allestimento: L’Infermiere allestisce tutte le terapie, anche
quelle infusionali. (In alcuni Ospedali la Farmacia prepara le
infusioni di antitumorali, antibiotici, antidolorifici,
nutrizione parenterale).
9Distribuzione: La Farmacia riceve dal Reparto la
prescrizione individuale solo per alcuni farmaci. Per la
maggior parte la richiesta è cumulativa. Non è in uso la
distribuzione in dose unitaria, bensì vengono consegnate al
Reparto scorte di farmaci.
Percorso per ridefinire il
processo e ridurre gli errori
9Prescrizione informatizzata
9Prescrizione informatizzata accompagnata da
segnalazioni /informazioni utili
9Allestimento controllato
9Somministrazione controllata
Prescrizione informatizzata
9Prescrizione guidata (elenco deifarmaci)
9Solo i farmaci del Prontuario Ospedaliero
9Nessun errore di comprensione e trascrizione
Prescrizione informatizzata &
segnalazioni
9Delle interazioni farmacologiche
9Dei dosaggi errati
9Dei costi delle terapie
9Delle linee guida farmacologiche
9Dei protocolli farmacoterapici
Somministrazione controllata
Terapia
prescritta
Identificazione
verifica
del paziente
9 Verifica incrociata codice farmaco-codice
paziente
9 Dose unitaria (riporta il nome del paziente)
Allestimento controllato
Paziente
(peso,insufficie
nza d’organo
allergie)
verifica
Terapia
prescritta
(farmaco,posologia)
9 Infusionali:
9 Allestimento in farmacia (tpn, antibiotici,oncologici)
9 Altre terapie
9Allestimento in farmacia della dose giornaliera
(dose unitaria nominale)
9Armadio informatizzato-carrello intelligente
(check terapia vs paziente)
Dose unitaria
9 Il Reparto invia alla Farmacia Ospedaliera le
prescrizioni di ogni paziente.
9 La Farmacia
9 Controlla la correttezza di ogni prescrizione
9 Prepara e invia giornalmente la terapia quotidiana di
ogni paziente. Ogni compressa, fiala etc. è
confezionata separatamente e riporta in etichetta
tutte le informazioni utili.
9 Il Reparto dispone di minime scorte di farmaci
da utilizzare solo per le emergenze.
Distribuzione in dose unitaria
Il sistema a dose unitaria
in un ospedale tedesco
riporta un tasso di errori del 2,4 % vs il 5,1%
di un altro ospedale tedesco e il 9%
di un ospedale inglese,
entrambi con sistema tradizionale
Taxis K. et al. Hospital drug distribution sistems
in the UK and Germany
a study of medication errors.
Pharm.World et Science 1998, 21: 25-31
Il sistema a dose unitaria riporta un
tasso d’errore del 3,5%
vs. un valore fra 9,9% e 20,6% in ospedali
con sistemi convenzionali di distribuzione
Hynniman CE et al. A comparison of medication error under
the University of Kentucky
unit dose system in hospital. Am.J.Hosp.Pharm 1970; 27:803-14.
PROGETTO per
la DISTRIBUZIONE IN DOSE
UNITARIA PERSONALIZZATA
U.O.C. FARMACIA
A.O. SAN CARLO BORROMEO
MILANO
ATTUALE
SISTEMA DI DISTRIBUZIONE
Paziente
Somministrazione
Prescrizione cartacea
Preparazione terapie in
reparto
Invio farmaci in
confezioni
tradizionali ai reparti
Trasmissione ordini
per ripristino stock
Farmacia centrale
N
Paziente
Prescrizione informatica tramite
software
U
O
FARMACIA
Somministrazione controllata
da software
Check del farmacista
V
O
P
R
Invio terapie personalizzate ai
reparti
Preparazione automatica delle
terapie personalizzate in
farmacia
O
C
E
S
Flusso medicinali
Flusso informatico
Produzione e stoccaggio
automatico delle dosi unitarie in
farmacia
S
O
LA SOLUZIONE
GESTIONE E DISTRIBUZIONE
RISULTATI ATTESI
9Riduzione della spesa in medicinali
9Riduzione degli errori di terapia
9Riduzione del tempo infermieristico
dedicato alla gestione dei medicinali
Riduzione della spesa in medicinali
9Risparmio in medicinali: i farmaci vengono
consegnati ai reparti solo nelle quantità
necessarie.
9Controllo totale sui medicinali: abbattimento
delle appropriazioni indebite su cui non esistono
dati precisi, ma la cui percentuale è stimata
essere davvero rilevante.
9Integrazione del farmacista nel team clinico.
Il farmacista può suggerire terapie che, a parità
di efficacia, siano meno costose.
Nel novembre ’99 l’Institute of Medicine USA (To err
is human: building a safer health system) calcolò che
più della metà degli eventi avversi su pazienti che
passavano per le strutture sanitarie erano dovuti a
errori medici evitabili.
Da 44.000 a 98.000 decessi per errori medici…..
……pari a 3 Jumbo che cadono ogni 2 giorni.
Alcuni studi evidenziano che
gli eventi avversi da farmaci
riguardano il 2,5 – 6,5% dei
ricoveri ospedalieri
Batej 1993, Classen 1993
L’evento avverso da farmaci
(ADE) provoca solo negli
U.S.A. oltre 140.000 morti
ogni anno e rappresenta la
spesa maggiore
Porter et al 1997
Riduzione degli errori in terapia
9 Gli errori di terapia danneggiano il paziente
e hanno costi enormi.
9 Possono avvenire in ogni momento del
processo di gestione dei medicinali:
1.
2.
3.
4.
5.
prescrizione
trascrizione
preparazione della terapia
distribuzione
somministrazione
Controllo della prescrizione da parte del
Farmacista
La partecipazione del
F.O. al giro visite in
terapia intensiva riduce
gli eventi avversi
prevedibili da farmaci
da 10,4/1000 gg
paziente a 3,5/1000 gg
paziente (p<0,001)
Tipi di intervento del farmacista
Intervention
n° (%)
Clarification or correction of order
178 (45)
Provision of drug information
100 (25
Recommendation of alternative therapy
47 (12)
Identification of drug interation
14 (4)
Identification of “systems error”
12 (3)
Identification of drug allergy
8 (2)
Approval of nonformulary use of drug
7 (2)
Provision of special order drug
7 (2)
Identification of adverse drug event
6 (2)
Miscellaneus or unspecified
19 (5)
total
398
Leape LL et al. Pharmacist participation on physician rounds and
adverse drug events in the intensive care unit JAMA 1999; 282: 267-70
Il Farmacista clinico di Reparto
…SENZA SOGNI NESSUNA
ORGANIZZAZIONE VIVE…..
…MA POI BISOGNA
TRASFORMARLI IN REALTA’
“Il ritardo è
sempre fonte
di pericolo e
rimandare un
grande
progetto ne
causa spesso
la rovina”
Miguel De Cervantes
Spedali Civili di Brescia
Progetto Farm@Net
Presentazione
al Ministro
Stanca il 18
aprile 2005
Spedali Civili di Brescia
18 aprile 2005
Spedali Civili di Brescia
18 aprile 2005
L’inizio di
Farm@net
in
Farmacia l
9 Informazione
e
sensibilizzazione
9Indagine
conoscitiva sulla
situazione attuale
La mattina del 9 novembre 2005:
201 telefonate, 600 fotocopie
La settimana dal 28/11 al 3/12/05:
325 urgenze
Nel 2005 655.436 movimenti,
+2,63% vs 2004
Specialità farmaceutiche
2005=49.664.550,62
2004= 43.616.456,07, +13%
Dispositivi Medici
2005=21.722.447,69
2004= 20.485.022,01, +6%
totale 2005= 87.422.493, 26
2004=80.283.700,99 +8,9%
In tutte le strutture ospedaliere
medio-grandi la spesa “farmaceutica”
è di circa 60-80milioni di euro
Con Farm@net si avrà una maggior
efficienza e si eliminerannogli sprechi
Risparmio atteso: 1% dal 2°anno,
2% dal 3°anno, 5% dal 3°anno
I risultati:
forte motivazione di tutto il personale,
gli attuali iter operativi sono ripetitivi e
fonte di errore
I vantaggi dell’informatizzazione
sono evidenti
nel campo
dell’informazione
La Banca Dati Micromedex
on-line
A breve
l’Informatore
Farmaceutico
on line e Guf:
Il prontuario
on line
Presupposto fondamentale
per lo sviluppo del progetto
Collegamento in rete con i
Reparti, in attuazione col
progetto CRS-SISS
Il progetto si articola in III fasi,
ha una parte informativa ed una
gestionale e coinvolge:
La Farmacia
I Reparti
i
Fase sperimentale:
infettivi,ematologia
Parte informativa: I fase
Sistema web interattivo
rivolto a tutti i Reparti
Migliore accesso all’informazione
collegata al farmaco
L’informazione:
gli argomenti
• Linee guida e procedure interne
• Moduli in uso
• P.T.O.
• Note AIFA
• Piani Terapeutici
• Protocolli Operativi
• Bollettino con le variazioni del
P.T.O.
• Circolari;
• Farmacovigilanza;
• Vigilanza sui dispositivi medici;
• Prontuario delle Dimissioni;
• File F;
• Centro di documentazione sul
Farmaco.
Struttura “ad albero” del sito:
Motore di
ricerca
interno
Farmacia
Segnale di
attenzione
per
farmaci
critici
In evidenza
• le interazioni farmacologiche
• i dosaggi errati
• i costi delle terapie
• le linee guida farmacologiche
• i protocolli farmacoterapici
Quali obiettivi?
Massimo impatto comunicativo
Alto rapporto
beneficio/costi
miglior diffusione delle
informazioni sanitarie e
legislative
Essere in rete significa mentenere
una linea diretta con gli utenti
Contenuti
e risposte
Aggiornamento
costante
Feedback
con gli utenti
F.A.Q.
EBM
Millenson, Health Affairs 2006
Il futuro è l’IBM
Medicina Basata
sull’Informazione
La parte gestionale: I fase
L’uso della posta elettronica
renderà più veloci e precise
le procedure di
approvvigionamento ed ottimizzerà
la gestione dei flussi informativi
II fase, la gestione del magazzino
della Farmacia e del Reparto: un
nuovo modello organizzativo
Tracciabilità/Rintracciabilità
Gestione
informatizzata
Riorganizzazione
della logistica
Carichi e scarichi in tempo
reale con palmari, scanner
laser, lettori a Rfid
L’applicazione delle
nuove tecnologie
basate
sull’Information
and
Communication
Tecnology, capaci
di connettere
informazione,
comunicazione,
contenuti e
robotica
Riorganizzazione
della farmacia con
armadi rotanti
Riduzione delle scorte di
Reparto con l’uso degli
“armadi intelligenti”
III fase, la gestione
Personalizzata della terapia
Tracciabilità/Rintracciabilità
Prescrizione
Somministrazione
Fase sperimentale: infettivi, ematologia
Tracciabilità/Rintracciabilità
Permette di verificare l’integrità del
farmaco, di conoscerne i luoghi di
stoccaggio, di effettuare un
controllo dettagliato della catena di
somministrazione in tutti i suoi
passaggi.
A livello nazionale è in sviluppo il
NSIS
Introduzione mirata della
monodose
Terapie ad alto costo e/o alto
rischio d’errore
Fase prototipale
Infettivi:gestione
delle terapie
antiretrovirali
Ematologia T.M.O.
gestione di un Reparto
di degenza
Il problema dell’errore in ospedale
I sistemi di distribuzione
automatizzati per i degenti
riducono il rischio di errori:
9 Sono disponibili a livello di
Farmacia e di Reparto
9In Farmacia può essere allestita la
monodose
I sistemi robotizzati:
Prevedono un doppio controllo, in
Farmacia ed in Reparto
I sistemi più
perfezionati
impiegano un codice identificativo
del paziente e della terapia
Questi sistemi
9guidano l’operatore ad
eseguire le attività con modalità
prestabilite impedendogli di saltare
passaggi chiave,
9evidenziano automaticamente
potenziali errori e situazioni a rischio
(allergie o interazioni tra farmaci).
9pongono in essere dei protocolli rigidi
non aggirabili dagli operatori sanitari.
Gli obiettivi finali
9Riduzione degli errori (risk
management).
9Semplificazione e
automazione dei processi di
re-call di prodotto.
9Semplificazione e
razionalizzazione
dell’approvvigionamento di
farmaci e dispositivi.
Semplificare è
importante perché:
“Più burocratica è
un’organizzazione, più
grande è la misura in
cui il lavoro inutile
tende a rimpiazzare il
lavoro utile”.
Milton e Rose
Friedman, Liberi di
scegliere
9Maggior efficienza, sviluppo del
ruolo e dell’efficacia dell’attività
della Farmacia, riduzione dei
tempi di lavoro, aumento
dell’efficienza in Farmacia e nei
Reparti.
9Maggior correttezza prescrittiva:
buon uso del farmaco, definizione
dei profili farmacologici per
patologia
Le risorse:
Risorse umane
Attrezzature durevoli
Le risorse finanziarie sono indispensabili
Pur sapendo che …”quello che continua ad
essere determinante anche in questo
campo è il fattore umano” Lucio Stanca
“Specchio Economico” febbraio 2006
I Risultati attesi:
> informazione
Snellimento procedure
> Controllo
della spesa
< errori
< tempi di lavoro
Migliori modalità
lavorative
Trasferibilità dei risultati:
• Nell’ambito dell’Azienda
Spedali Civili di Brescia;
• Presso altre Aziende
Ospedaliere.
CONSIDERAZIONI FINALI
9L’errore di terapia farmacologica è un problema
rilevante.
....
9L’attuale sistema di prescrizione e distribuzione è
inadeguato.
.
9Esistono numerose esperienze di sistemi alternativi
all’estero e qualche studio pilota in Italia.
.
9Medici, infermieri, amministratori e farmacisti devono
ridisegnare il processo, cercando soluzioni
.
9Che garantiscano maggiormente la sicurezza delle terapie
farmacologiche
9Che siano compatibili con l’organizzazione degli ospedali
italiani
.
..
Cultura autoreferenziale
“…siamo bravi,… va tutto bene,…facciamo già
il massimo…”
“Effetto “Titanic”: L’errore è tanto più grave e
probabile quanto maggiore è la fiducia del
progettatore nella impossibilità che un errore
si possa verificare
Cultura generativa
“…possiamo migliorare, …ci
sono ancora molti
margini di intervento…”
L’errore è un evento possibile,
atteso ma controllabile
grazie per l’attenzione