Psoriasi adulto e del bambino
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Psoriasi adulto e del bambino
CAPITOLO DUE LA PSORIASI NELL' ADULTO E NEL BAMBINO Elena Fontana Anna Belloni Fortina Andrea Peserico La psoriasi Malattia infiammatoria della pelle, non contagiosa, ad andamento cronico-recidivante. Psora (greco): prurito Prevalenza • Notevole variabilità nel contesto di differenti aree geografiche e diversi gruppi etnici • Adulti: 1%-8.5% della popolazione generale mondiale (1) • 1/3 esordio entro i 16 aa (2), prevalenza in età pediatrica: 0.5-2% (3) • Prevalenza in Italia (PraKtis): 3.1% (4) 1. Parisi et al. J Invest Dermatol 2013; 133. 2. Mahe et al. Childhood psoriasis. Arch Pediatr 2014; 21 3. Kluflas et al. Pediatric Dermatology 2016 4. Naldi et al. Dermatology 2004; 208: 38-42. Incidenza • Pochi studi • Adulti: 79-230/100000, bambini: 40/100000 ¹ • Può manifestarsi a qualsiasi età, media 25-28 anni • Maggiore peso del genitore maschio (imprinting genetico) 1. Parisi et al. J Invest Dermatol 2013; 133. Epidemiologia-genetica • Componente genetica • Familiarità: 30% • Rischio di sviluppare la patologia: 4% 28% 65% con nessuno, uno o due parenti di primo grado affetti dalla psoriasi. Epidemiologia-fattori ambientali • Fattori psicologici (eventi stressanti 50-70% esordio) • Fattori traumatici (Heinrich Koebner, 1872) • Infezioni (faringo-tonsilliti, super-Ag, varicella zoster, HIV) • Farmaci (ß-bloccanti, antimalarici, litio, IFN, imiquimod) • Alcol, fumo DEFINIZIONE DI PSORIASI : 1. La psoriasi è una malattia esclusivamente genetica ereditata dal padre 2. La psoriasi è una malattia contagiosa 3. La psoriasi è una malattia infiammatoria, non contagiosa, ad andamento cronico-recidivante 4. La psoriasi è una malattia autoimmune La psoriasi 1.Malattia infiammatoria cronica multifattoriale I. II.Iperproliferazione cheratinociti (linfociti T): III. studi immunofenotipici dimostrano la presenza di linfociti T (CD4 e CD8) nella cute psoriasica, ma anche altri fattori dell’ immunità cellulomediata e innata concorrono nel determinare alterato turnover dei cheratinociti, infiammazione ed eritema. CUTE NORMALE Strato corneo Epidermide Derma Sottocute CUTE PSORIASICA Lesione elementare della psoriasi: PLACCA ERITEMATO-DESQUAMATIVA Eritema è visibile alla periferia delle aree desquamanti non essudante ben delimitato scompare alla digito-vitropressione Squama Biancastra, raramente madreperlacea Spessore variabile. SEGNO DI AUSPITZ Alla rimozione delle squame sovrastanti la placca psoriasica consegue uno stillicidio ematico (decapitazione dei capillari del derma papillare) FENOMENO DI KOEBNER Isomorfismo reattivo = comparsa della psoriasi in sedi di trauma IL FENOMENO DI KOEBNER RAPPRESENTA: 1. Lo stillicidio ematico in seguito al grattamento 2. La comparsa di pustole 3. La comparsa della psoriasi in sede di trauma 4. La remissione spontanea della psoriasi NELLA PRATICA CLINICA… LA PSORIASI NELL’ ADULTO Psoriasi volgare/a placche Psoriasi guttata Psoriasi invertita Psoriasi pustolosa Psoriasi eritrodermica (Psoriasi artropatica) PSORIASI VOLGARE / A PLACCHE PSORIASI INVERTITA Psoriasi palmoplantare • Chiazze ben delimitate, ricoperte da squame giallastre debordanti sul polso • Cheratodermia psoriasica: talora fissurazioni profonde e dolorose • Pulpiti secche con squame fini QUALI SONO LE SEDI TIPICHE DELLA PSORIASI “VOLGARE” NELL’ ADULTO? 1. Le superfici flessorie degli arti 2. Le superfici estensorie degli arti 3. I genitali 4. Il volto Psoriasi del cuoio capelluto Molto frequente. Lesioni eritematoso-squamose, ben delimitate, talvolta confluenti a ‘caschetto’. Le squame non inglobano i capelli che le attraversano No alopecia Sede occipitale frequente, spesso lesioni pruriginose e lichenificate. Sede frontale realizza un orletto eritemato-desquamativo di aspetto seborroico. Variante nel bambino: pitiriasi amiantacea TINEA CAPITIS KERION Psoriasi del volto Rara nell’adulto, frequente nel bambino. Se le lesioni eritemato-desquamative interessano le regioni non seborroiche (guance, palpebre) la diagnosi è facile. Se le lesioni interessano le zone seborroiche (ali del naso, spazio intersopraciliare, margine capillizio) è difficile la DD con la dermatite seborroica. Tipico l’interessamento del padiglione auricolare. Psoriasi pustolosa Psoriasi eritrodermica Kin YS et al. Ann Dermatol 2016 Acrodermatite continua di Hallopeau Psoriasi ungueale Coinvolgimento ungueale nella psoriasi: 30-60% dei casi Talora unica espressione della psoriasi > nella p. artropatica e nella p. pustolosa Mani > piedi Generalmente più unghie contemporaneamente Gravità onicopatia non correlata a gravità cutanea Psoriasi ungueale Piega: perionissi (eritema, edema, desquamazione, alterazione della cuticola) Matrice: pitting, leuconichia Lamina: onicolisi, ipercheratosi subungueale Letto ungueale: chiazza a macchia d’olio o chiazza salmone (lesioni psoriasiche più specifiche) LA CLINICA NEL BAMBINO Riscontrabili tutte le forme dell’adulto, ma alcune sono tipiche dell’infanzia (volto, pannolino) o mostrano aspetti tipici peculiari 1. Psoriasi volgare (34,1%) 2. Psoriasi inversa - Napkin’s psoriasis (12,7%) 3. Psoriasi guttata (6,4%) 4. Psoriasi (pustolosa) palmo-plantare (4,7%) 5. Onicopatia psoriasica (a volte unico segno di malattia) 6. Altre psoriasi Psoriasi invertita nel bambino Tipica forma di psoriasi pediatrica La psoriasi dell’area del pannolino (“napkin psoriasis”) è la forma più frequente nel lattante Colore rosso vivo, margini netti, poco o nulla desquamanti, alle pieghe e alle convessità (a mutandina). DD: dermatite da contatto, candidosi Psoriasi guttata nel bambino Frequente nel bambino Spesso preceduta da un’infezione streptococcica rinofaringea Tende a settimane regressione spontanea in alcune Psoriasi ungueale nel bambino Frequente in età pediatrica (50% dei casi) Può essere l’unica sede di malattia NEL BAMBINO LA PSORIASI 1. Si manifesta nelle stesse forme dell’ adulto, ma colpisce più frequentemente il volto 2. Si manifesta in forme diverse dall’ adulto e non colpisce mai il volto 3. Non esiste 4. E’ una malattia genetica ereditata dal padre Diagnosi 1. Clinica – severità (PASI, BSA) 2. Esame istologico (nei casi dubbi) Psoriasi e comorbidità Meccanismo patogenetico comune: Artrite psoriasica Infiammazione cronica: Displipidemia Ipertensione Obesità Diabete Iperomocisteinemia Mal.cardiovascolari Steato-epatite Ansia/depressione Sindrome metabolica Terapia della psoriasi Grave Moderata Lieve 1. TERAPIA TOPICA: raccomandazioni 1° scelta per psoriasi lieve. Anche psoriasi severa con <20% superficie corporea Corticosteroidi potenti/molto potenti o associazione corticosteroidi potenti/molto potenti + calcipotriolo – cicli brevi (rischio eventi avversi nel lungo termine) Nel lungo termine analogo della vitamina D: calcipotriolo. Se irritazioni locali, usare analogo della vitamina D alternativo (tacalcitolo - Vellutan®) Se analogo della vitamina D inefficace o non tollerato, ditranolo per short contact therapy, derivati del catrame (creme, loz.) o tazarotene gel. Corticosteroidi Eff. anti-infiammatorio, ↓ eritema, ↓ prurito e ↓ desquamazione 1° scelta per psoriasi lieve-moderata Brevi periodi, a scalare (relapse) Cautela in età pediatrica (alcuni off-label) Derivati della vitamina D3: Calcipotriolo (Daivonex®, Psorcutan®), calcitriolo (Silkis®), tacalcitolo (Vellutan®) ↓ proliferazione dei cheratinociti, aumenta differenziazione Dopo i corticosteroidi, utilizzati anche per la psoriasi pediatrica (sebbene off-label!) Efficacia terapia pro-attiva [Ito et al. J of Dermatol 2015] Anche lunghi periodi; se fototerapia distanziare di alcune ore PER LA TERAPIA TOPICA DELLA PSORIASI: 1. Per brevi periodi di trattamento preferire derivati della vitamina D 2. Per lunghi periodi di trattamento preferire corticosteroidi topici potenti/molto potenti 3. Per lunghi periodi di trattamento preferire derivati della vitamina D 4. Mai associare un derivato della vitamina D con un cortisonico topico Ditranolo (cignolina): az. cheratolitica e antiproliferativa, ↓ mitosi cell. basali dell’epidermide. “Short contact therapy” 0.3-3% crema o ung lasciate agire per 10-30 min. Può irritare. Galenico. Urea: az. cheratolitica se concentrazione >20% Derivati del catrame (coaltar): 3-5% creme/ung. Conc. variabile negli shampoo. Az. cheratolitica e citostatica sulle cell. basali fotoindotta (UVA,luce visibile). Odore sgradevole, possono macchiare gli indumenti, irritazione (follicoliti). Oggi praticamente in disuso. Tazarotene: retinoide gel (Zorac®). Modula la proliferazione cell. Irritante. Utilizzato anche nella psoriasi delle unghie. Associazioni precostituite Corticosteroidi + derivati vitamina D Dovobet® gel/ung, Xamiol® gel, Token® ung Betametasone dipropionato + Calcipotriolo Eff. sinergico: anti infiammatorio anti proliferativo sui cheratinociti Psoriasi lieve/moderata di corpo e cuoio capelluto Terapia combinata > efficacia e compliance [Mason et al. Cochrane Database Syst Rev 2013] Età pediatrica: alcuni studi su pz 12-17 aa (attualmente off label) Corticosteroidi + acido salicilico Diprosalic® soluz/ung Betametasone dipropionato + ac salicilico 2-3% Se squame spesse del corpo o del cuoio capelluto Cautela in età pediatrica IN PRATICA … 1. TERAPIA TOPICA: CUOIO CAPELLUTO Se squame spesse: soluzioni a base di acido salicilico (eff. cheratolitico) eventualmente associazione con corticosteroide (Diprosalic®) Se eritema e squame fini: 1° linea corticosteroidi potenti/molto potenti o associazione con calcipotriolo – cicli brevi (Dovobet®, Xamiol®, Token®) Formulazioni emulsioni, schiume, gel: > efficacia di Betametasone schiuma 0.1% rispetto alla lozione 0.1% ¹ Maggior efficacia di betametasone rispetto a calcipotriolo ¹ ¹ Betamethasone for adults with scalp psoriasis: a review of the clinical and cost-effectiveness. Canadian agency for drugs and technologies in health. 2015 TERAPIA TOPICA: VOLTO, PIEGHE E GENITALI Corticosteroidi a potenza media (breve periodo) Derivati della vitamina D (lungo periodo) Ottimi risultati con immunomodulatori topici: Elidel®, Protopic ® (off label !) Formulazioni: crema, crema idrofoba, unguento. TERAPIA TOPICA DEL CUOIO CAPELLUTO 1. Se squame spesse utilizzare un derivato della vitamina D da solo, preferibilmente formulazione unguento o crema 2. Se squame spesse utilizzare un corticosteroide a bassa potenza da solo preferibilmente formulazione unguento o crema 3. Se squame spesse indicato un corticosteroide associato ad acido salicilico oppure ad un derivato della vitamina D in formulazione gel o lozione 4. Se squame spesse preferire da subito terapia sistemica con corticosteroide TERAPIA TOPICA DEL VOLTO 1. Preferire corticosteroidi ad alta potenza, possibilmente per lunghi periodi 2. Preferire corticosteroidi topici di media potenza per brevi periodi o immunomodulatori topici nel lungo periodo 3. Preferire topici a base di acido salicilico 4. Preferire topici in formulazione schiuma 2. FOTOTERAPIA UVB a banda stretta (nb-UVB): • 311-313nm (banda larga 290-320nm) • Effetti collaterali: ustione, foto-invecchiamento e NMSC PUVA: photochemotherapy • Psoralene + UVA (1 30 min) • Effetti collaterali: ustione, foto-invecchiamento, cheratite, NMSC, melanoma 2. FOTOTERAPIA • PUVA più efficace di nb-UVB ma > rischio NMSC • Dispendiosa: tempo • Cautela nei bambini (> 8 anni, psoriasi refrattarie) 3. TERAPIA SISTEMICA: PSORIASI MODERATA/SEVERA ACITRETINA CICLOSPORINA METHOTREXATE FARMACI BIOLOGICI: psoriasi a placche da moderata a severa nei pazienti che non hanno risposto o presentano una controindicazione, o sono intolleranti ad altre terapie sistemiche, inclusi ciclosporina, methotrexate o PUVA GRAZIE PER L’ ATTENZIONE 3. TERAPIA SISTEMICA: PSORIASI MODERATA/SEVERA ACITRETINA Contraccezione (2 anni), no donatori sangue Esami: emocromo, funz. epatorenale,βHCG, glicemia, profilo lipidico (trigliceridi<1.7 mmol/L), CPK Secchezza di cute e mucose Cautela in età pediatrica ! Iperostosi scheletrica, precoce saldatura epifisaria, ridotta densità ossea No immunosoppressione 3. TERAPIA SISTEMICA CICLOSPORINA - Anamnesi: neoplasie, funz. epato-renale, IPA - Esami. Emocromo, funz. epato-renale, ionemia, uricemia, es. urine, markers HBV, HCV, HIV - Contraccezione Neoplasie maligne, linfomi, infezioni 3. TERAPIA SISTEMICA ACIDO FUMARICO • DMF (dimetilfumarato): pro-farmaco • Monometilfumarato: molecola attiva, in vivo • DMF + 3 sali di etil-idrogeno-fumarato (Germania, Olanda come galenico) NON DISPONIBILE IN ITALIA • Esami: emocromo, funzione epato-renale, test gravidanza 3. TERAPIA SISTEMICA METHOTREXATE • Ac. Folico • Contraccezione • Esami: emocromo, funz. epato-renale, urine, test di gravidanza, albumina • Interazioni: smaltimento epatico (alcolici) 3. TERAPIA SISTEMICA FARMACI BIOLOGICI Infliximab - Remicade Etanercept – Enbrel (anche pediatrici) Adalimumab – Humira (anche pediatrici*) Ustekinumab –Stelara (anche pediatrici*) Efalizumab – Raptiva * Non rimborsabili dal SSN Psoriasi spinulosica O ‘follicolare’ Caratterizzata da cheratosi follicolare a livello di gomiti e ginocchia Presenta difficili problemi di diagnosi differenziale con lichen planus e pityriasis rubra pilaris LA QUALITA’ DELLA VITA NEL PAZIENTE PSORIASICO Il paziente con psoriasi • Una volta confusa con scabbia e lebbra e i pazienti costretti ad isolamento • IX sec. Willan (1757-1812) distingue la psoriasi dalla lebbra Il paziente con psoriasi 75% Nasconde le lesioni e dichiara una riduzione dell’ autostima e della fiducia in sé stesso 50% Depressione 35% Compromissione delle relazioni e dell’ attività sessuale 30% Difficoltà ad addormentarsi 25% Condizionato negativamente le scelte professionali 20% Subisce episodi di rifiuto sociale (perdita di lavoro) 10% Desiderio di morte 5% Ideazioni suicidarie Choi J, Koo JY. Quality of life issues in psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2003 Aug;49(2):S57-61. Psoriasi artropatica Poliartrite • Quadro sovrapponibile a quello dell’artrite reumatoide • Assenza di noduli reumatoidi Artrite mutilante • Prevalente interessamento delle piccole articolazioni di mani e piedi • Deformità articolari irregolari e bizzarre Artrite distale • Interessamento prevalente delle interfalangee distali Oligoartrite asimmetrica • Interessamento di meno di 5 articolazioni • Decorso intermittente con fasi di acuzie e di remissione Sacroileite • Quadri spesso indistinguibili dalla spondilite anchilosante CORTICOSTEROIDE POTENZA ETA’ Metilprednisolone Aceponato Potente (III) Adulti Bambini > 4 mesi (eczema) Potente (III) Adulti Bambini > 2 aa (psoriasi) Potente (III) Adulti Bambini > 12 aa (psoriasi) Potente (III) Adulti Bambini > 6 aa Molto potente (IV) Adulti Bambini > 12 aa (max 50g/mq/sett) (crema/cr.idrofoba/ung/sol) Advantan® Mometasone Furoato (crema/ung/sol) Elocon® Fluticasone Propionato (crema/ung) Flixoderm® Betametasone Valerato (schiuma) Bettamousse® Clobetasolo Propionato (crema/ung) Diflucortolone valerato Olux®, Clobesol®, Nerisona forte®