trasmissione ecg 2014-faccioli [modalità compatibilità]

Il progetto regionale
Il dolore toracico
Approvato dalla Commissione Cardiologica
La gestione extraospedaliera del paziente con Sindrome Coronarica Acuta
Roberto Faccioli
Cardiochirurgica nel gennaio 2003
PRIMA RER
PRogetto sull’IMA nella Regione Emilia
Romagna
Ridefinizione dei percorsi di tempestivo accesso
ai servizi, diagnosi e cura per i pazienti con
infarto miocardico acuto
Avviato nel marzo 2003
• Pubblicazione e diffusione
• Presentazione ai Direttori Generali
Articolato in
• Criteri clinico-organizzativi generali
• Finalità e obiettivi (con relativi indicatori)
• Costituzione di comitati provinciali (Preparazione di
un Documento di Progetto)
PROGETTO TELECARDIOLOGIA
(RETE IMA)
118 BOLOGNA
FINALITA’
• aumento
del numero dei pazienti con infarto miocardico acuto
sottoposti a trattamento di rivascolarizzazione
• riduzione dei tempi diagnostico/terapeutici
• definizione del trattamento ottimale in relazione alle risorse
disponibili o attivabili nel territorio di competenza
• Attivazione progetto nell’area urbana:
June 14-15, 2007
Bologna - Italy
04 Agosto 2003
(Echo01- Echo02-Mike01-Mike02)
• Progressivo sviluppo ottimizzazione e ricerca di risorse
• Formazione ECM infermieristica (2004-2005)
• Attivazione procedura per infermieri 01/02/2006
• Completamento rete di teletrasmissione dal territorio e dai
PS Spoke Maggio 2007
ECG transmission: technical, logistics
and practical aspects
1
MODELLO A LIVELLO EUROPEO
Strumenti culturali della rete
Territorio e Popolazione
Caratteristiche Orografiche: media collina nella parte a
sud e sud ovest; vasta pianura centrale estesa ai confini
provinciali nord ed est
LAVORO IN RETE – NETWORK
È una modalità di lavoro in cui diversi attori
affrontano insieme una causa comune,
condividendo gli obiettivi ed il metodo, nel
rispetto delle proprie specificità e competenze
professionali.
Popolazione Residente: 954.682 (istat 2007)
Bologna e comuni limitrofi: 495.606
Stranieri residenti: + 17%
Risorse Ospedaliere
Centri Hub: 2 Lab. Emodinamica
1 Utic no cath lab
RETE STEMI (2003)
Risorse Territoriali
Una Centrale Operativa a competenza
provinciale
Time is muscle !!!
10 Automediche con équipe ALS+ILS
(2/495.000 abitanti in area città)
OBIETTIVI
16 Ambulanze con équipe ILS
- Anticipazione momento diagnostico
44 Ambulanze con équipe BLSD
- anticipazione terapia
Centri Spoke
1 elicottero sanitario
- by-pass PS
1 elicottero Soccorso Alpino e sanitario
2
Anticipazione momento diagnostico
CO 118: come identifica il pz sospetto SCA
Criteri di trasmissione
ALS - ILS
• CARATTERISTICHE NECESSARIE
– STEMI
– NSTEMI con permanenza della
sintomatologia dopo terapia (attenzione
IMA post. e destri)
– BBSin. di recente insorgenza con
sintomatologia in atto.
– ECG di dubbia interpretazione
– Capacità di inquadramento clinico del
paziente della C.O. e dei Mezzi anche
quando non presente il medico (Corso
MANO)
– Possibilità di eseguire un ECG a 12
derivazioni sul territorio
– Medico esperto o trasmissione per
l’interpretazione dell’ECG
Strumenti per la trasmissione
Teletrasmissione: mezzi ALS e ILS
LIFENET server
Anticipazione terapia
Receiving Station
Procedura infermieristica MANO
Morfina-Aspirina (e.v.)-Nitroderivato-Ossigeno
Terapia medica
UTIC Ospedale Maggiore
LAB. EMODINAMICA
UTIC Ospedale S. Orsola
LAB. EMODINAMICA
UTIC Ospedale Bentivoglio
TROMBOLISI
MANO + Betabloccante -Eparina- altri anticoagulanti
+ trombolisi farmacologica ove i tempi di
centralizzazione siano elevati (area Sud)
3
Risultati/conclusioni
By-pass PS
Reperfusion Strategy
ECG
ALS - ILS
Percorso “Fast”
Fast 118 Emo
Fast PS Emo
66
60
118
Territorio
50
TBL
pPCI
No Rep. tx
41
38
General mortality
40
118
30
20
118
Diretto
PS
Spoke
TEST
4.7
%
27,6%
20
23
20
15
11
10
10
%0
5
2002
2004
118
Angina, IMA o Sindrome
Coronarica Acuta?
17,0
12,3
%0
2002
2004
La mortalità generale decresce in modo direttamente proporzionale all’aumento dei pazienti
STEMI con rapido accesso in UTIC e sottoposti a PCI primaria.
PTCA
EMO
UTIC
Classificazione
• Angina stabile
Rottura su placca
Sindrome Coronarica Acuta (ACS)
(IMA-Non-ST-sopra
NSTEMI)
Formazione di trombo +/- embolizzazione
1°step Diagnosi 2
elementi:
1.
2.
Clinica: dolore
ECG
ECG
Sindrome
Coronarica
Acuta (SCA)
ST -Elevato
ECG
N-ST-E-IMA
NO ST - elevato
Angina Instabile
• Ima –ST-sopralivellato
(IMA-ST-sopra STEMI)
Ischemia cardiaca acuta
Non ST -Elevato
• Angina Instabile
•Ima –Non-ST-Sopralivellato
SCA
Classificazione clinica della sindrome Coronarica Acuta
IMA non Q
IMA con onde Q
Infarto Miocardico
NSTEIMA: IMA non ST sopraelevato
JACC Vol.36, n°3:956-69; 2000
ST - elevato
(
Markers di
mionecrosi
NONelevati
Markers di
mionecrosi elevati
Markers di
mionecrosi elevati
Angina Instabile
IMA Non ST –Elevato
IMA ST –Elevato
(UA)
(NSTEMI)
(STEMI)
)
4
IL DOLORE ANGINOSO
–
–
–
–
–
oppressivo, costrittivo
retrosternale, epigastrico
irradiato a collo, mandibole, braccia, dorso
associato a dispnea, nausea, vomito, sudorazione
possibili sintomi aspecifici e sfumati, anche isolati
!
-“indigestione”
- donne
- diabetici
- anziani
Possibili sintomi atipici
Dolore Toracico suggestivo di IMA:
definizione
• Dolore toracico (o SINTOMI EQUIVALENTI*)
della durata di >15-20 min, resistente al
nitroderivato
Alla ricerca
dell’ST
Perché?
•
*SINTOMI EQUIVALENTI: dispnea, sincope, astenia
Donne: si presentano più frequentemente degi uomini con sintomi e dolori atipici
Diabetici: disfunzione SN Autonomo
Anziani: possono presentarsi con: astenia generalizzata, sincope, ictus,
alterazione stato di coscienza
Se l’ST è elevato…
In un paz. con SCA
un ST elevato implica solitamente
almeno 3 cose:
1. Si sta verificando una LESIONE miocardica...
2. Questa è probabilmente dovuta ad una coronaria
OCCLUSA
3. Se non viene corretta la lesione diventerà NECROSI
ISCHEMIA MIOCARDICA ACUTA
IL COMPORTAMENTO DEL SEGMENTO ST
ST sopralivellato
= Occlusione completa della coronaria colpevole
(sappiamo anche quale…
quale… terapia riperfusiva
immediata
ST immodificato
= Diagnosi affidata ai marker o ai successivi test
non invasivi; Rischio inferiore di eventi rispetto a ST
sottolivellato
ST sottolivellato
= Coronaria solitamente non completamente
occlusa Paziente ad alto rischio
Onde T negative = Spesso evoluzione post ischemica
ECG: Evoluzione dell’IMA 1
• Fase Iper Acuta
– Il più precoce cambiamanto
suggestivo di IMA
– Onde T alte e appuntite
– Può precedere i sintomi
– Scarso valore diagnostico
• Fase Acuta .1
– Elevazione del tratto ST
– Lesione miocardica in atto
5
Lesione/Infarto
Riconoscimento ECG
Modifiche dell’ST in base
all’evoluzione dell’IMA
ECG: Evoluzione dell’IMA 2
Miocardio ben perfuso
• Fase Acuta .2
– ST elevato
– + onde Q (larghe >40 ms-1
quadrettino)
– = lesione + necrosi iniziale
Arteria coronarica epicardica
Normale
Parete laterale
del VS
Setto
T appuntite
elevazione
ST
• Età Indeterminata
– Onde Q larghe
– NON ST elevato
– = IMA vecchio o di età
indeterminata
Formazione
onde Q
Inversione
onde T
Elettrodo positivo
Parete inferiore del VS
Lesione/Infarto
Riconoscimento ECG
ECG. 1
ECG Normale
Ischemia
Arteria coronarica epicardica
Lesione/Ischemia
• Ischemia
– O2 inadeguato ai tessuti
Setto
Cavità VS
Parete laterale
del VS
– ECG: ST sottoelevato o inversione
della T
– Può o NON può evolvere in IMA non
ST elevato (NSTEMI)
Elettrodo positivo
Parete inferiore del VS
6
ECG. 2
Lesione/Infarto
Riconoscimento ECG
SottoSotto-elevazione segmento ST (possibile
IMA Non ST elevato…
Lesione/Ischemia
• Lesione
Lesione
– Ischemia prolungata
Trombo
– ECG: ST sopraelevato
• Definito come “onda di lesione”
– Solitamente = IMA ST elevato
• Può o meno evolvere con onde Q
Ischemia
ECG. 3
Elevazione segmento ST (ima inferiore…
Lesione/Infarto
Riconoscimento ECG
Infarto = Necrosi
Lesione/Ischemia
• Lesione
Area dell’infarto =
Silenzio elettrico
– Morte (necrosi) del tessuto
– Rappresentato da onde Q
– Non tutti gli IMA sviluppano onde Q
Depolarizzazione
7
Lesione/Infarto
Riconoscimento ECG
ECG. 4
Onde Q
ECG: esercitati!
...1
Ischemia + Infarto
Trombo
Area dell’infarto =
Silenzio elettrico
Ischemia
Depolarizzazione
IMA: sede di lesione
IMA:
sede di lesione
I
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
Inferiore:
Inferiore: II, III, AVF
Settale:
Settale: V1, V2
Anteriore:
Anteriore: V3, V4
Laterale:
Laterale: I, AVL, V5, V6
Derivazioni e Localizazzione
Esiste un associazione tra derivazioni e a
localizzazione delle arteria coronariche e quindi
dell IMA
I
laterale
aVR
V1
settale
V4
anteriore
II
inferirore
aVL
laterale
V2
settale
V5
laterale
III
inferiore
aVF
inferiore
V3
anteriore
V6
laterale
8
Lead “Views”
ECG
Parete Inferiore
• II, III, aVF
– Vede il cuore dall’AI
sn ⊕
– Parete inferiore del
Vsn
I
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
-
• V5 e V6
– Vede il
cuore dal
braccio sn
⊕
– Parete
laterale del
Vsn
– Vede il cuore
dalla spalla
sn ⊕
– Parete
laterale del
Vsn
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
I
II
III
Parete Anteriore
ECG
Parete Laterale
• I e aVL
Porzione che riposa
sul diaframma
Se ST elevato sospetta lesione
Inferiore…
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
• V3, V4
– Parete anteriore
del Vsn
– Vede il cuore dalla
parete ant. Sn ⊕
V4
I
aVR
V1
V4
V5
II
aVL
V2
V5
V6
III
aVF
V3
V6
Se ST elevato sospetta lesione
della parete
anteriore
9
ECG
ECG
Parete Settale o Setto
• V1, V2
– Lungo il bordo
sternale
– Vede il setto
cuore
attraverso il
Vdx
IMA Ventricolo Destro
L ECG 12 D non vede il Vdx
Usa derivazioni addizionali!
V3R
V4R (V5r(V5r-V6r…=
Derivazioni precordiali destre
I
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
Se ST elevato sospetta lesione
settale (ventricolo
Sn…
ECG
IMA Posteriore
L ECG 12 D non vede la
parete posteriore
Usa derivazioni addizionali!
V7
V8
V9 =
Derivazioni precordiali posteriori
10
ECG
Ricorda !!!
Pratica
Un ECG normale NON
SIGNIFICA che il paziente
non sta avendo un’infarto o
un’ischemia!!!!!
Pratica
Pratica
Time is muscle !!!
11
SINDROMI CORONARICHE ACUTE
- TERAPIA -
IMA : strategie terapeutiche
GENERALE
• Stabilizzare il pz
Approccio
Terapeutico
• Ridurre il lavoro cardiaco
SPECIFICA
• Riaprire l’arteria
•
Prevenire trombosi ricorrente
Morfina (sedazione del dolore)
ASA sempre, se non controindicato
Nitrato s.l. (no se ipotensione)
O2
RIDURRE RECIDIVE
VASODILATAZIONE
Nitrati
? Calcio Ant
riposo
controllo PA
b-block
PREVENIRE TROMBOSI
RIAPRIRE L’ARTERIA
Anti-piastrinici
Anti- trombinici
TROMBOLITICI
PTCA
PROMUOVERE GUARIGIONE
Diamo subito una MANO
al nostro paziente!
e cerchiamo di mettergli
vicino
al più presto un
DEFIBRILLATORE
Ed inoltre
• Beta-bloccanti (e.v. poi per os) a tutti i pazienti senza
controindicazioni
• Eparina e.v. (bolo + infusione 48 ore)
oppure
• Eparina basso peso molecolare s.c. (SCA non ST-e)
• Nitrati e.v. (aggiustare dosaggio sulla PA)
• Anti GPIIb/IIIa e.v. (SCA non ST-e ad alto rischio)
ACE-inibitori
Statine
ACE INIBITORI
MORFINA (2-5mg ogni 5’)
• Buon assorbimento se somministrata per via
parenterale
• Liposolubilità modesta ⇒ >tempo di penetrazione
nel S.N.C. ed effetti prolungati
• Depressione centro del respiro, con ↓ FR e VT
• Ipotensione arteriosa per istaminoliberazione,
↓tono simpatico ed effetto diretto sulla
muscolatura liscia dei vasi
MORFINA: indicazioni
MORFINA: effetti collaterali
• Indicazioni: dolore da IMA
• Azione: analgesia, vasodilatazione con
riduzione del consumo di O2, sedazione.
• Antagonizzata da naloxone
•
•
•
•
depressione del centro del respiro
depressione del SNC
ipotensione, bradicardia.
ritenzione di urina
12
MORFINA: non usare se
Oppioidi (Morfina – Fentanyl)
come somministrarli
…5’-10’
…5’-10’
• FC < 50 bpm
2-3 mg
2-3 mg
…la somministrazione in piccole dosi e.v. ripetute a breve distanza
di tempo, consente di adattare la dose alle necessità del paziente
Nitrati
Dosaggio:
Compressa sl: 5 mg ripetibile ogni 3-5/min se sintomi
persistenti fino a dose massima 10mg (= max 2 cp)
La nitroglicerina, è un vasodilatatore che agisce sui vasi coronarici e sistemici.
provvedono ad irrorare il miocardio ischemico. Il rilasciamento del sistema
venoso comporta una riduzione del ritorno venoso al cuore, quindi del precarico e del diametro tele diastolico ventricolare sinistro, con conseguente
riduzione dello stress parietale e del consumo di ossigeno. Perciò il farmaco è
in grado di ridurre anche la sintomatologia dolorosa.
•Non somministrare o sospendere se PAS< 100 mmHg
Diversi studi hanno definitivamente dimostrato l'efficacia del solo acido
acetilsalicilico nel ridurre la mortalità a 35 giorni dei pazienti affetti da
IMA. Inoltre, tale farmaco è in grado di ridurre la riocclusione coronarica e
la ricorrenza di eventi ischemici dopo terapia trombolitica.
NON USARE SE IPERSENSIBILITA’ AI FANS
ATTENZIONE A MALATTIA PEPTICA ATTIVA
Ossigeno
Le linee-guida ACC-AHA pongono le seguenti indicazioni
per l'Ossigeno-terapia:
• 4 l/min FiO2 30% se paziente stabile e non dispnoico
A livello delle coronarie determina una dilatazione dei vasi normali e di quelli
ateromasici, aumentando il flusso ematico attraverso i vasi collaterali che
•Dosaggio:
– Os:150-300 mg a pronto rilascio (non gastroprotette come, ad es.
cardioaspirina)
– Ev: (Flectadol- ACETILSALICILATO DI LISINA) 300-500 mg ev
(l’acetilsalicilato di lisina si scinde nel plasma in acido acetilsalicilico e in lisina.
L’effetto analgesico compare cinque minuti dopo iniezione endovenosa e 15 minuti
dopo iniezione intramuscolare. Viene escreto per via renale).
• PAS < 100 mm Hg
2-3 mg
Aspirina (antiaggregante)
I risultati di alcuni studi clinici, hanno dimostrato che la somministrazione di
O2 è in grado di ridurre l'area ischemica miocardica così come riduce l'entità
del sopraslivellamento del tratto ST. Il razionale dell'uso dell' O2 deriva
dall'osservazione che anche i pazienti con IMA non complicato, nella fase
iniziale sono lievemente ipossiemici sia a causa dell'alterato rapporto
ventilazione-perfusione, che della stasi polmonare.
GRAZIE
I pazienti con insufficienza cardiaca severa, con edema polmonare o con
complicanze meccaniche dell'IMA presentano una severa ipossiemia che non
può essere corretta con la sola somministrazione di O2.
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