scheda di iscrizione IMMAGINI DEL CUOTE doc

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scheda di iscrizione IMMAGINI DEL CUOTE doc
AZIENDA OSPEDALIERA REGIONALE “SAN CARLO” DI POTENZA
Ospedale “S. Carlo” di Potenza
Ospedale “S. Francesco di Paola” di Pescopagano
EVENTO FORMATIVO AZIENDALE
LE IMMAGINI DEL CUORE
Auditorium Azienda Ospedaliera“San Carlo” di Potenza
Potenza 28 - 29 novembre 2014
STAMPATELLO
SCHEDA ISCRIZIONE
Cognome______________________________________Nome_________________________
CODICE FISCALE____________________________________________________________
Data di Nascita_____________________Luogo______________________________________
Istituto/Ente__________________________________________________________________
Qualifica_______________________________ Disciplina_____________________________
Sbarrare con una X
□ Dipendente
□ Convenzionato
□Libero Professionista
Indirizzo (Abitazione)__________________________________________________________
Cap ____________ Città _______________________________________________________
Tel.(Osp.) __________________________Tel. (Cell.) ________________________________
Fax _____________________e-mail ______________________________________________
CONSENSO DELL'INTERESSATO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI
Pienamente informato, ai sensi dell'art.13 del D. Lgs.196/2003, sul trattamento dei miei dati personali, ai sensi dell'art. 23 dello stesso Decreto: - esprimo il consenso. Per quanto riguarda la comunicazione dei dati
personali a soggetti che svolgono attività funzionalmente collegate all'esecuzione dell'operazione o del servizio, quali: - Attività di elaborazione, registrazione e archiviazione dei dati, gestione della corrispondenza; - Ai
sensi dell'art. 23 del D. Lgs.196/2003: - esprimo il consenso. Esprimo altresì il mio impegno a comunicarVi tempestivamente le eventuali rettifiche, variazioni e/o integrazioni dei miei dati in Vostro possesso.
FIRMA
__________________________________________
Segreteria Organizzativa F.I.E.C/Q.R.M.A.
Formazione Informazione Comunicazione
Qualità Risk Management e Accreditamento
Tel. 0971 612561 - 0971.613697
Per l’iscrizione :
ALLMEETINGS Srl
web: www.allmeetingsmatera.it
Inviare la scheda compilata
Email: [email protected]
Tel./fax 0835.256592
EVENTO FORMATIVO AZIENDALE
LE IMMAGINI DEL CUORE
Auditorium Azienda Ospedaliera
“San Carlo” di Potenza
28 - 29 novembre 2014
Attività formativa residenziale per:
•
2828-108907- Medico Chirurgo
o Cardiologia
o Medicina Interna
o Medicina Nucleare
o Radiodiagnostica
o MMG
o 2828-108907 Fisica Sanitaria
o 2828-108907 Tecnici di Radiologia Medica
o 2828-108907 Infermieri
•
200 Totale - Totale dei partecipanti
L’ Evento E.C M. RES 2828-108907 Ed.N° 1 ha ottenuto
N° 5 Crediti