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CHOOSING WISELY1
Elenco delle pratiche NON di IMAGING ad alto rischio di inappropriatezza
(pubblicate da aprile 2012 a marzo 2014)
La fondazione statunitense ABIM (American Board of Internal Medicine) ha lanciato ad aprile 2012
l’iniziativa CHOOSING WISELY 2 con la collaborazione di Consumer Reports, organizzazione non
profit e indipendente di consumatori.
Nove società scientifiche specialistiche hanno aderito fin dall’inizio al progetto e individuato
ciascuna una lista di 5 test, trattamenti o servizi, comunemente utilizzati nella propria specialità, il
cui impiego debba essere messo in discussione da pazienti e clinici perché non apportano benefici
significativi, secondo prove scientifiche di efficacia, alle principali categorie di pazienti ai quali
vengono generalmente prescritti ma possono invece esporli a rischi.
Le prime 45 pratiche (test/trattamenti) ad alto rischio di inappropriatezza individuate sono state
rese pubbliche nel corso di un evento nazionale a Washington il 4 aprile 2012.
Le nove società scientifiche aderenti fin dall’inizio all’iniziativa Choosing Wisely, che
rappresentano quasi 375.000 medici, sono:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
American Academy of Allergy, Asthma & Immunology;
American Academy of Family Physicians;
American College of Cardiology;
American College of Physicians;
American College of Radiology;
American Gastroenterological Association;
American Society of Clinical Oncology;
American Society of Nephrology;
American Society of Nuclear Cardiology.
Dopo le prime 9 liste di test e trattamenti ad alto rischio di inappropriatezza pubblicate in aprile
2012, altre liste sono state presentate successivamente da un gran numero di società scientifiche
USA.
1
http://www.choosingwisely.org/
2
Cassel CK, Guest JA. Choosing wisely: helping physicians and patients make smart decisions about their care. JAMA.
2012;307:1801-2.
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
A marzo 2014 sono complessivamente 52 le società che hanno presentato liste (alcune anche 2
liste e una, l’American Academy of Family Physicians, 3 liste) per un totale di 290 test e
trattamenti3 sui quali, secondo l’iniziativa Choosing Wisely, medici e pazienti dovrebbero
interrogarsi e parlare.
Di seguito l’elenco completo delle società:
AMDA – Dedicated to Long Term Care Medicine
American Academy of Allergy, Asthma & Immunology: 2 liste
American Academy of Dermatology
American Academy of Family Physicians: 3 liste
American Academy of Hospice and Palliative Medicine
American Academy of Neurology
American Academy of Ophthalmology
American Academy of Orthopaedic Surgeons
American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery Foundation
American Academy of Pediatrics : 2 liste
American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus
American College of Cardiology
American College of Chest Physicians and American Thoracic Society
American College of Emergency Physicians
American College of Medical Toxicology and American Academy of Clinical Toxicology
American College of Obstetricians and Gynecologists
American College of Occupational and Environmental Medicine
American College of Physicians
American College of Radiology
American College of Rheumatology
American College of Rheumatology – Pediatric Rheumatology
American College of Surgeons
American Gastroenterological Association
3
http://www.choosingwisely.org/doctorpatient-lists/
American Geriatrics Society : 2 liste
American Headache Society
American Psychiatric Association
American Society for Clinical Pathology
American Society for Radiation Oncology
American Society for Reproductive Medicine
American Society of Anesthesiologists
American Society of Anesthesiologists - Pain Medicine
American Society of Clinical Oncology: 2 liste
American Society of Echocardiography
American Society of Hematology
American Society of Nephrology
American Society of Nuclear Cardiology
American Urological Association
Commission on Cancer
Critical Care Societies Collaborative - Critical Care
Endocrine Society and American Association of Clinical Endocrinologists
Heart Rhythm Society
North American Spine Society
Society for Cardiovascular Magnetic Resonance
Society for Maternal-Fetal Medicine
Society for Vascular Medicine
Society of Cardiovascular Computed Tomography
Society of General Internal Medicine
Society of Gynecologic Oncology
Society of Hospital Medicine – Adult Hospital Medicine
Society of Hospital Medicine – Pediatric Hospital Medicine
Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging
The Society of Thoracic Surgeons
Viene di seguito presentato, nella traduzione italiana curata da Slow Medicine, l’elenco delle 196
pratiche (test e trattamenti) che non riguardano l’IMAGING* ad alto rischio di inappropriatezza
tra le 290 finora individuate dalle società scientifiche USA nell’ambito dell’iniziativa Choosing
Wisely.
Le pratiche che sono state scelte, pur con qualche differenza, da più società scientifiche appaiono
qui in carattere rosso.
Per una loro maggiore fruibilità, le pratiche (test e trattamenti) sono state suddivise in:
1) TEST
1A) Screening
1B) Valutazione preoperatoria
1C) Valutazione iniziale o diagnosi
1D) Monitoraggio e controllo
2) TRATTAMENTI
2A) Trattamenti medici
2B) Trattamenti interventistici o chirurgici
Nell’elenco originale al link http://www.choosingwisely.org/doctorpatient-lists/ ogni pratica è seguita dal
razionale per il quale è stata indicata ad alto rischio di inappropriatezza, razionale di cui
consigliamo vivamente la lettura.
Allo stesso link si può inoltre trovare materiale illustrativo per i pazienti e i cittadini relativo a
molte delle pratiche individuate, prodotto dalle società scientifiche in collaborazione con
Consumer Report.
Nel dicembre 2012 Slow Medicine, rete di professionisti e di cittadini che si riconosce in una
medicina sobria, rispettosa e giusta, ha lanciato in Italia, in analogia a Choosing Wisely degli Stati
Uniti, il progetto nazionale “Fare di più non significa fare meglio”4, per migliorare l’appropriatezza
degli esami diagnostici e delle terapie. Sono state pubblicate a marzo 2014 le prime liste di
prestazioni a rischio di inappropriatezza definite da società scientifiche italiane.
4
http://www.slowmedicine.it/fare-di-piu-non-significa-fare-meglio/48-fare-di-piu-non-significa-fare-meglio/36-ilprogetto.html
1) TEST
1A) Screening
1. Non eseguire di routine controlli generali dello stato di salute in persone adulte
asintomatiche.
2. Non richiedere annualmente ECG né altri test cardiaci di screening in pazienti
asintomatici a basso rischio.
American Academy of Family Physicians
3. Non richiedere elettrocardiogramma da sforzo come screening nelle persone
asintomatiche e a basso rischio per malattia cardiaca coronarica.
American College of Physicians
4. Non effettuare PAP test a donne di età inferiore a 21 anni o che hanno subito
isterectomia per malattia non cancerosa.
5. Non effettuare PAP test di routine ogni anno nelle donne tra i 30 e i 65 anni di età.
6. Non eseguire screening per il cancro del collo dell’utero nelle donne
ultrasessantacinquenni che sono già state sottoposte ad adeguati screening e non
presentano alto rischio di tumore del collo dell’utero.
7. Non eseguire screening per il cancro del collo dell’utero in donne di età inferiore a 30
anni con test HPV, da solo o associato alla citologia.
8. Non effettuare test per tipologie di HPV a basso rischio.
9. Non eseguire screening per cancro ovarico in donne asintomatiche con rischio nella
media.
10. Non eseguire screening per cancro ovarico con CA-125 o ecografia in donne a basso
rischio.
11. Non eseguire screening di routine per cancro della prostata tramite antigene prostatico
specifico (PSA) o esame digitale rettale.
12. Non effettuare test con PSA per lo screening del tumore della prostata in uomini senza
sintomi di malattia con un’aspettativa di vita di meno di 10 anni.
American Society of Clinical Oncology
13. Non eseguire screening di routine per cancro in pazienti in dialisi con limitata aspettativa
di vita in assenza di segni o sintomi.
14. Evitare test di screening del cancro colorettale a pazienti asintomatici con un’aspettativa
di vita di meno di 10 anni e in assenza di storia familiare o personale di neoplasia colo
rettale.
15. Non consigliare (negli anziani) screening per il cancro mammario o colorettale né per
quello della prostata (con test PSA) senza considerare l’aspettativa di vita e i rischi dei
test: sovra diagnosi e sovra trattamento.
American Geriatrics Society
16. Non raccomandare lo screening per tumori in persone adulte con aspettativa di vita
inferiore a 10 anni.
17. Non consigliare test prenatali non invasivi (NIPT) a pazienti a basso rischio né prendere
decisioni irreversibili sulla base dei risultati di questo test di screening.
18. Non eseguire screening per restrizione della crescita intrauterina (IUGR) con studi
Doppler del flusso ematico.
19. Non eseguire screening per la scoliosi negli adolescenti.
20. Esami generali annuali dell’occhio non sono necessari per bambini che risultano normali
ad una valutazione di screening di routine della vista.
21. Non effettuare screening di popolazione per carenza di 25 idrossi vitamina D.
22. Non misurare di routine la 1,25-idrossivitamina D a meno che il paziente non presenti
ipercalcemia o una ridotta funzionalità renale.
23. Prescrivere Metilato Septin 9 (SEPT9) per lo screening del cancro del colon solo nei
pazienti per i quali non è possibile la diagnostica convenzionale.
24. Non eseguire screening per la stenosi dell’arteria renale in pazienti senza ipertensione
resistente e con funzione renale normale, anche in presenza di aterosclerosi conosciuta.
25. Non richiedere test di screening di metalli pesanti per valutare sintomi aspecifici in
assenza di eccessiva esposizione ai metalli.
American College of Medical Toxicology and The American Academy of Clinical
Toxicology
1B) Valutazione preoperatoria
26. Non effettuare test preoperatori per interventi chirurgici a basso rischio senza indicazioni
cliniche.
27. Non effettuare di routine test preoperatori prima di interventi chirurgici a basso rischio.
28. Non richiedere esami di base di laboratorio nei pazienti senza malattie sistemiche
significative (ASA I o II) che devono essere sottoposti a interventi chirurgici a basso rischio
– nello specifico emocromo completo, pannello metabolico di base o globale, esami della
coagulazione quando la perdita ematica prevista (o spostamenti di liquidi) è minima.
29. Non effettuare test medici preoperatori per chirurgia oculare a meno che non ci siano
specifiche indicazioni mediche.
30. I pazienti senza storia di patologia cardiaca e con buono stato funzionale non necessitano
di indagini preoperatorie da stress prima di chirurgia toracica non cardiaca
31. Non effettuare test cardiovascolari in pazienti che devono essere sottoposti a chirurgia
(vascolare) a basso rischio
32. Non è necessario valutare la funzionalità polmonare prima di interventi di chirurgia
cardiaca, in assenza di sintomi respiratori
1C) Valutazione iniziale o diagnosi
33. Nel valutare un’allergia non effettuare test diagnostici di non provata efficacia, come test
di immunoglobuline G (IgG) o una indiscriminata batteria di test di immunoglobuline E
(IgE).
American Academy of Allergy Asthma & Immunology
34. Non eseguire di routine test diagnostici nei pazienti con orticaria cronica.
35. Non effettuare ricerca delle IgE per specifici alimenti senza una storia compatibile con
una potenziale allergia alimentare IgE- mediata.
American Academy of Allergy, Asthma & Immunology
36. Non effettuare pannelli di test di screening per le allergie alimentari senza aver preso in
considerazione la storia clinica (nel bambino).
American Academy of Pediatrics
37. Non richiedere di routine mezzi di contrasto radiologici a bassa osmolarità o isoosmolari
né un pretrattamento con corticosteroidi e antistaminici per pazienti con storia di allergia
a frutti di mare, cui devono essere somministrati mezzi di contrasto radiologici.
38. Non diagnosticare o gestire l’asma senza spirometria.
39. Non richiedere una misurazione dei livelli di T3 totale o libera quando si dosa la
levotiroxina (T4) nei pazienti ipotiroidei.
40. Non richiedere un esame pelvico o altro esame fisico per prescrivere farmaci
contraccettivi orali.
41. Non effettuare di routine laparoscopia diagnostica per la valutazione di infertilità di
origine sconosciuta.
42. Non effettuare test avanzati di funzionalità dello sperma, come test della penetrazione
spermatica o hemizona assay, nella valutazione iniziale della coppia non fertile.
43. Non effettuare un test post-coitale per la valutazione della infertilità.
44. Non effettuare test immunologici come parte della valutazione di routine della infertilità.
45. Non richiedere di routine test per la trombofilia nei pazienti che si sottopongono a
valutazione di routine della infertilità.
46. Non effettuare valutazione di trombofilia ereditaria nelle donne con storie di interruzione
di gravidanza, restrizione della crescita intrauterina (IUGR), preeclampsia e distacco della
placenta.
47. Non somministrare un agente chelante prima di ricercare i metalli nelle urine, pratica cui
si fa riferimento come test di “provocazione” delle urine.
Toxicology
48. Non richiedere una urocoltura a meno che non ci siano chiari segni e sintomi di infezione
localizzata nelle vie urinarie.
49. Non utilizzare colture di sorveglianza per lo screening e il trattamento della batteriuria
asintomatica (nei bambini).
50. Non richiedere una creatininemia (o imaging delle alte vie urinarie) nei pazienti con
iperplasia prostatica benigna
51. Non eseguire elettroencefalogrammi (EEG) per cefalea.
52. Non richiedere di routine studi del sonno (polisonnogramma) per lo screening e la
diagnosi di disordini del sonno in lavoratori che soffrono di fatica cronica/insonnia.
53. Non utilizzare elettromiografia (EMG) e studi di conduzione nervosa (NCS) per
determinare la causa di dolore della colonna assiale lombare, toracica o cervicale.
54. Non ricercare disordini della coagulazione (ordinando test per l’ipercoagulazione) in
pazienti che sviluppano un primo episodio di trombosi venosa profonda (DVT) in
presenza di una causa conosciuta.
55. Non eseguire test per le sottosierologie ANA (anticorpi anti-nucleo) senza positività ANA
(anticorpi anti-nucleo) e sospetto clinico di patologia immunomediata
56. Non richiedere pannelli di autoanticorpi se non in caso di positività degli anticorpi
antinucleo (ANA) e evidenza di malattia reumatica (nel bambino)
57. Non eseguire test per la malattia di Lyme come causa di sintomi muscoloscheletrici senza
una storia di esposizione e i risultati di appropriati esami.
58. Non eseguire test per la malattia di Lyme come causa di sintomi muscoloscheletrici (nel
bambino) senza una storia di esposizione e i risultati di appropriati esami.
1D) Monitoraggio e controllo
59. Non effettuare ripetuti emocromi e test ematochimici in presenza di stabilità clinica e
laboratoristica.
60. Non richiedere test diagnostici a intervalli regolari (ad esempio ogni giorno) ma piuttosto
in risposta a specifici quesiti clinici.
Critical Care Societies Collaborative – Critical Care
61. Evitare l’automonitoraggio routinario quotidiano della glicemia negli adulti con diabete
di tipo 2 stabile in trattamento con farmaci che non causano ipoglicemia.
62. Non consigliare automisurazione giornaliera a domicilio della glicemia mediante puntura
del dito nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 che non fanno uso di insulina.
63. Non utilizzare schemi per la correzione dei dosaggi di insulina (sliding scale) per la
gestione a lungo termine del diabete nei pazienti in strutture residenziali.
64. Non usare il tempo di sanguinamento come guida per la cura del paziente.
65. Non prescrivere monitoraggio continuo di telemetria fuori della terapia intensiva (ICU)
senza un protocollo che ne regoli il proseguimento.
66. Non usare la pulsossimetria continua di routine nei bambini con malattia respiratoria
acuta a meno che non ricevano supporto di ossigeno.
67. I monitor a domicilio dell’apnea infantile non dovrebbero essere usati di routine per
prevenire la sindrome della morte improvvisa del neonato (SIDS).
68. Non eseguire test di laboratorio di tossicità del metotrexate (nel bambino) più
frequentemente che ogni 12 settimane a dosaggio stabile.
69. Non ripetere un test ANA (anticorpi anti-nucleo) confermato positivo nei pazienti
(bambini) con artrite giovanile idiopatica stabilita o lupus eritematoso sistemico
70. Non effettuare Pap test di sorveglianza nelle donne con una storia di cancro
endometriale.
71. Non effettuare colposcopia nelle pazienti trattate per cancro cervicale, con Pap test di
lesione squamosa intraepiteliale di basso grado o inferiore.
72. Non eseguire test di controllo (biomarker) o imaging (PET, TAC e scintigrafia ossea)
nelle pazienti asintomatiche che sono stati trattate per cancro della mammella con
intento curativo.
2) TRATTAMENTI
2A) Trattamenti medici
73. Non (richiedere TAC dei seni paranasali o) prescrivere indiscriminatamente antibiotici per
la rinosinusite acuta non complicata.
74. Non prescrivere di routine antibiotici per sinusiti acute da medie a moderate a meno che
i sintomi non persistano per sette o più giorni, o peggiorino dopo un iniziale
miglioramento clinico.
75. Non prescrivere antibiotici per congiuntivite da adenovirus (occhio rosa).
76. Non fornire antibiotici di routine prima o dopo iniezioni intravitreali.
77. Non usare farmaci antimicrobici per trattare la batteriuria negli anziani a meno che non
siano presenti sintomi di infezione delle vie urinarie.
78. Non prescrivere antibiotici orali per otorrea acuta non complicata del tubo
timpanostomico.
79. Non prescrivere antibiotici orali per otite esterna acuta non complicata.
80. Non usare antibiotici orali per il trattamento della dermatite atopica a meno che non ci
sia evidenza clinica di infezione.
81. Non usare di routine antibiotici topici su una ferita chirurgica.
82. Evitare antibiotici e colture della ferita nei pazienti di Pronto Soccorso con ascessi non
complicati della pelle e dei tessuti molli dopo incisione e drenaggio con esito positivo e
con adeguato follow up medico.
83. Non trattare un elevato PSA con antibiotici nei pazienti che non presentano altri sintomi.
84. Non sovrautilizzare gli antibiotici non beta lattamici nei pazienti con storia di allergia alla
penicillina, senza una appropriata valutazione.
85. Non prescrivere terapia orale antimicotica per una sospetta micosi ungueale senza la
conferma che sia una infezione fungina.
86. Non prescrivere antibiotici per otite media in bambini di 2-12 anni con sintomi non gravi
quando è ragionevole optare per una osservazione.
87. Non dovrebbero essere usati antibiotici per malattie respiratorie apparentemente virali
nei bambini (sinusiti, faringiti, bronchiti).
88. Non dovrebbero essere prescritti o raccomandati farmaci per la tosse e il raffreddore
nelle malattie respiratorie dei bambini di età inferiore ai 4 anni.
89. Non usare di routine broncodilatatori nei bambini con bronchiolite.
90. Non usare corticosteroidi per via sistemica nei bambini al di sotto dei 2 anni di età con
una infezione non complicata delle basse vie respiratorie.
91. Non prescrivere il desametazone ad alti dosaggi (0,5 mg/Kg/die) per la prevenzione o il
trattamento della displasia broncopolmonare nei neonati pretermine.
92. Non fare affidamento sui farmaci antistaminici come trattamento di prima scelta nelle
reazioni allergiche gravi.
93. Non usare farmaci antiaritmici di classe Ic di Vaughan-Williams come agenti di prima
scelta per il mantenimento del ritmo sinusale nei pazienti con cardiopatia ischemica con
pregresso infarto del miocardio.
94. Non somministrare di routine trattamento farmacologico con agenti vasoattivi avanzati,
approvati solo per la gestione dell’ipertensione arteriosa polmonare, a pazienti con
ipertensione polmonare risultante da insufficienza cardiaca sinistra o da malattie
polmonari ipossiemiche (gruppi II o III di ipertensione polmonare).
95. Non usare farmaci con lo scopo di raggiungere livelli di emoglobina A1c inferiori a 7,5%
nella maggior parte dei pazienti ultrasessantacinquenni (con diabete di tipo 2): un
controllo moderato della glicemia è in genere preferibile.
96. Per il trattamento farmacologico di pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo, la
terapia a lungo termine di soppressione della secrezione acida (inibitori di pompa
protonica o antagonisti dei recettori dell’istamina2) dovrebbe essere titolata alla più
bassa dose efficace necessaria per raggiungere gli obiettivi terapeutici.
American Gastroenterological Association
97. Non prescrivere farmaci per la profilassi dell’ulcera da stress nei pazienti medici
ricoverati a meno che non siano ad alto rischio per complicanze gastrointestinali.
98. Non trattare di routine il reflusso gastroesofageo nei bambini con terapia di soppressione
acida.
99. Non utilizzare (nei bambini) farmaci inibitori della secrezione acida gastrica né stimolanti
della motilità come il metoclopramide (generico) per il reflusso gastroesofageo (GER)
fisiologico, che non provoca sforzo né dolore e non influenza la crescita. Non utilizzare
farmaci nel cosiddetto “rigurgito felice”.
100.
Non raccomandare una terapia di integrazione di immunoglobuline per infezioni
ricorrenti a meno che non sia dimostrata la compromissione delle risposte anticorpali ai
vaccini.
101.
Non evitare di routine la vaccinazione antinfluenzale nei pazienti allergici all’uovo.
102.
Non prescrivere di routine farmaci ipolipemizzanti in persone con una limitata
aspettativa di vita.
103.
Non iniziare il trattamento di un tumore senza definirne l’estensione (attraverso la
stadiazione clinica) e discutere con il paziente l’intento del trattamento (es. se curativo o
palliativo).
104.
Non avviare la gestione del cancro della prostata a basso rischio senza parlare con
il paziente della sorveglianza attiva.
105.
Non utilizzare (in un paziente con cancro) una terapia mirata (targeted therapy)
destinata ad essere utilizzata nei confronti di una specifica aberrazione genetica a meno
che le cellule tumorali del paziente non abbiano un biomarker specifico che predica una
effettiva risposta alla terapia mirata.
106.
Non utilizzare associazioni di chemioterapici (farmaci multipli) invece di
chemioterapia con un solo farmaco (monochemioterapia) nel trattamento di una
paziente con cancro della mammella metastatico, a meno che non necessiti di una rapida
risposta per alleviare sintomi correlati al tumore.
Non usare terapia antitumorale in pazienti con tumori solidi con le seguenti
107.
caratteristiche: basso status di performance (3 o 4), nessun beneficio ricevuto da
precedenti interventi basati su prove di efficacia (EB), non eleggibilità per un trial clinico,
mancanza di forti prove di efficacia a supporto del valore clinico di un ulteriore
trattamento antitumorale.
108.
Non utilizzare fattori stimolanti dei globuli bianchi per la prevenzione primaria
della neutropenia febbrile (secondaria ad un regime chemioterapico raccomandato) in
pazienti con un rischio per questa complicanza inferiore al 20 per cento.
109.
Non ritardare le cure palliative per un paziente con grave malattia e malessere
fisico, psicologico, sociale o spirituale perché si sta perseguendo un trattamento diretto
della patologia.
110.
Non ritardare di contattare i servizi disponibili di cure palliative e di hospice in
Pronto Soccorso per i pazienti che possono trarne vantaggio.
111.
Non ritardare le cure palliative di base nelle donne con cancro ginecologico
avanzato o recidivante, e, quando è appropriato, rivolgersi alla medicina palliativa di
livello specialistico.
Non utilizzare gel topici a base di lorazepam (Ativan), difenidramina (Benadryl),
112.
aloperidolo (Haldol) per la nausea (pazienti oncologici).
113.
Non somministrare, a pazienti che iniziano un regime chemioterapico con un
rischio basso o moderato di provocare nausea e vomito, farmaci antiemetici destinati a
essere utilizzati con un regime ad alto rischio di provocare nausea e vomito.
114.
Non somministrare agenti stimolanti della eritropoiesi (ESAs) a pazienti con
malattia renale cronica (CKD) con livelli di emoglobina maggiori o uguali a 10 g/dL senza
sintomi di anemia.
115.
Non effettuare trasfusioni di emazie per valori soglia arbitrari di emoglobina o
ematocrito e in assenza di sintomi di malattia coronarica attiva, insufficienza cardiaca o
stroke.
116.
Non trasfondere emazie nei pazienti di Terapia Intensiva stabili
emodinamicamente, non sanguinanti, con una concentrazione di emoglobina superiore a
7g/dl.
Non somministrare emazie concentrate in un paziente giovane e sano senza
117.
perdita ematica in corso e con emoglobina ≥ 6 g/dL a meno che non sia sintomatico o
emodinamicamente instabile.
Non somministrare di routine colloidi (destrano, amido idrossietilico, albumina)
118.
per riempimento volemico senza appropriate indicazioni.
Non impostare liquidi endovena prima di un tentativo di terapia reidratante orale
119.
nei casi di Pronto Soccorso non complicati di disidratazione da lieve a moderata nei
bambini.
120.
Non somministrare nutrizione parenterale nei pazienti critici con adeguato stato
nutrizionale nei primi sette giorni di ricovero in Terapia Intensiva.
Evitare i farmaci antinfiammatori non-steroidei (FANS) in pazienti affetti da
121.
ipertensione o insufficienza cardiaca o malattia renale cronica (CKD) da qualsiasi causa,
compreso il diabete.
122.
Non utilizzare glucosamina e condroitina per trattare pazienti con osteoartrite
sintomatica del ginocchio
123.
Non prescrivere farmaci biologici per artrite reumatoide prima di una prova con
methotrexate o con altri DMARDs (farmaci antireumatici che modificano la patologia)
convenzionali non- biologici.
124.
Non prescrivere interferon beta o glatiramer acetato ai pazienti con disabilità da
forme progressive, non recidivanti di sclerosi multipla.
125.
Non prescrivere testosterone per gli uomini con disfunzione erettile che
presentano livelli normali di testosterone
126.
Non prescrivere una terapia con testosterone a meno che non vi sia evidenza
biochimica di deficit di testosterone.
127.
Non utilizzare progestinici per la prevenzione della nascita pretermine nelle
gravidanze multifetali non complicate
128.
Non trattare le pazienti che hanno una displasia moderata (Cervical Intraepithelial
Neoplasia CIN 1) da meno di due anni.
129.
Non prescrivere una terapia della vista per bambini con dislessia
Non effettuare chirurgia addominale maggiore o toracica senza un percorso o un
130.
protocollo standard per il controllo del dolore postoperatorio e la prevenzione della
polmonite.
131.
Non prescrivere analgesici oppioidi come terapia di prima scelta per trattare il
dolore cronico non da cancro.
American Society of Anesthesiologists – Pain Medicine
132.
Non prescrivere analgesici oppioidi come terapia a lungo termine per trattare il
dolore cronico non da cancro finché i rischi non siano presi in considerazione e discussi
con il paziente.
133.
Non usare trattamenti con oppioidi o butabalbital per l’emicrania se non come
ultima risorsa.
Non prescrivere farmaci contenenti oppioidi o butabarbital come trattamento di
134.
prima scelta per disturbi ricorrenti di cefalea
135.
Non consigliare l’utilizzo prolungato o frequente di analgesici da banco (da
automedicazione) per la cefalea.
136.
Non prescrivere oppioidi per il trattamento di dolore cronico o acuto alle persone
che esercitano lavori sensibili alla sicurezza, come gli operatori di autoveicoli, di carrelli
elevatori, di gru o di altre attrezzature pesanti.
Non usare benzodiazepine o altri sedativi-ipnotici negli anziani come prima scelta
137.
per insonnia, agitazione o delirio.
138.
Non prescrivere farmaci antipsicotici ai pazienti per qualsiasi indicazione senza
appropriata valutazione iniziale e appropriato monitoraggio dell’andamento clinico.
139.
Non prescrivere di routine due o più farmaci antipsicotici simultaneamente.
140.
Non prescrivere di routine farmaci antipsicotici come intervento di prima scelta
per l’insonnia negli adulti.
141.
Non prescrivere di routine farmaci antipsicotici come intervento di prima scelta
per bambini e adolescenti per qualsiasi diagnosi diversa da disturbi psicotici.
142.
Non usare farmaci antipsicotici come prima scelta per trattare i sintomi
comportamentali e psicologici della demenza.
143.
Non prescrivere farmaci antipsicotici per sintomi comportamentali e psicologici di
demenza in pazienti con demenza senza un’attenta valutazione delle cause scatenanti la
cui rimozione potrebbe rendere inutile il trattamento.
144.
Non utilizzare antipsicotici come
comportamentali e psicologici di demenza
prima
scelta
per
trattare
sintomi
145.
Non prescrivere inibitori delle colinesterasi per la demenza senza una periodica
valutazione dei benefici cognitivi percepiti e degli effetti avversi gastrointestinali.
Non utilizzare come pratica abituale la sedazione endovenosa per il blocco
146.
nervoso diagnostico e terapeutico, o per le iniezioni intraarticolari (la raccomandazione
non si applica ai pazienti pediatrici).
147.
Non sedare in modo pesante i pazienti in ventilazione meccanica senza una
indicazione specifica e senza tentativi giornalieri di alleggerire la sedazione.
148.
Evitare di prescrivere stimolanti dell’appetito o supplementi ipercalorici per il
trattamento di anoressia o cachessia negli anziani; piuttosto, ottimizzare i supporti
sociali, provvedere assistenza all’alimentazione e chiarire obiettivi e aspettative del
paziente.
149.
Non prescrivere un farmaco (negli anziani) senza effettuare una revisione del
trattamento farmacologico complessivo.
Non consigliare riposo a letto per più di 48 ore nel trattamento della lombalgia.
150.
151.
Per i pazienti recentemente dimessi con prescrizione di ossigeno supplementare a
domicilio per una patologia acuta, non ripetere la prescrizione senza una valutazione
dell’andamento dell’ipossiemia del paziente.
152.
Non utilizzare farmaci omeopatici, integratori dietetici non vitaminici o integratori
a base di erbe come trattamenti per patologie o come misure preventive di salute.
Toxicology
153.
Non prescrivere la chelazione (uso di agenti chelanti) tranne che per documentata
intossicazione da metalli che sia stata diagnosticata tramite test validati su appropriati
campioni biologici.
Toxicology
2B) Trattamenti interventistici o chirurgici
154.
Non raccomandare dispositivi percutanei per la nutrizione artificiale (PEG) per
pazienti in stato avanzato di demenza: piuttosto offrire loro alimentazione orale assistita
155.
Non raccomandare dispositivi percutanei per la nutrizione artificiale (PEG) per
pazienti in stato avanzato di demenza: piuttosto offrire loro alimentazione orale assistita.
156.
Non posizionare dispositivi percutanei per la nutrizione artificiale (PEG) in pazienti
in stato avanzato di demenza. Piuttosto offrire loro alimentazione orale assistita.
Non posizionare cateteri centrali inseriti perifericamente (PICC) in pazienti allo
157.
stadio III–V di malattia renale cronica (CKD) senza consultare la nefrologia.
158.
Non posizionare o lasciare in sede cateteri centrali inseriti perifericamente (PICC)
per comodità del paziente o dei curanti.
159.
Non utilizzare cateteri per l’arteria polmonare di routine per la cardiochirurgia in
pazienti con basso rischio di complicanze emodinamiche (specialmente con l’utilizzo
concomitante di dispositivi diagnostici alternativi, es ecocardiografia trans esofagea TEE)
160.
Non posizionare, o mantenere, cateteri urinari per incontinenza o per convenienza
o per monitoraggio urinario in pazienti non critici (indicazioni accettabili: malattia critica,
ostruzione, hospice, periodo preoperatorio < 2giorni per procedure urologiche; usare
invece il peso per monitorare la diuresi)
161.
Non posizionare cateteri vescicali a permanenza in Pronto Soccorso per
monitoraggio della diuresi in pazienti stabili in cui può essere evitato, oppure per
convenienza del paziente o del personale
162.
Non impiantare uno stent su lesioni coronariche non responsabili dell’infarto
durante intervento di angioplastica coronarica primaria per infarto miocardico STEMI,
non complicato ed emodinamicamente stabile.
American College of Cardiology
163.
Non praticare l’ablazione del nodo atrioventricolare nei pazienti con fibrillazione
atriale quando i sintomi e la frequenza cardiaca sono accettabilmente controllati da una
terapia medica ben tollerata.
164.
Non posizionare pacemaker per bradicardia sinusale asintomatica in assenza di
altre indicazioni per la stimolazione cardiaca.
165.
Non posizionare un cardioverter-defibrillatore impiantabile (ICD) per la
prevenzione primaria della morte improvvisa cardiaca nei pazienti con grave insufficienza
cardiaca congestizia (di classe funzionale IV NYHA) che non sono candidati a terapie
avanzate, come trapianto cardiaco o dispositivo di assistenza ventricolare sinistra o
terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT).
166.
Non posizionare un cardioverter-defibrillatore impiantabile (ICD) per la
prevenzione primaria della morte improvvisa cardiaca nei pazienti con aspettativa di vita
inferiore ad un anno per comorbidità non cardiache.
167.
Non lasciare attivato un cardioverter-defibrillatore impiantabile (ICD) quando è in
contrasto con gli obiettivi di cura del paziente/dei familiari
168.
Non mantenere il supporto vitale per i pazienti ad alto rischio di morte o con
ripristino funzionale severamente compromesso senza offrire ai pazienti e alle loro
famiglie l’alternativa di un’assistenza interamente focalizzata al benessere del paziente.
Non consigliare disattivazione chirurgica dei punti trigger dell’emicrania al di fuori
169.
di un trial clinico
170.
Evitare interventi irreversibili per il dolore non oncologico, interventi associati a
costi e/o rischi significativi.
Non utilizzare la proteina morfogenetica dell’osso (rhBMP) per la chirurgia di
171.
routine di fusione della colonna cervicale anteriore.
172.
Non utilizzare lavaggio con ago per trattare pazienti con osteoartrite sintomatica
del ginocchio per sollievo a lungo termine.
173.
Non utilizzare solette laterali a cuneo per trattare pazienti con osteoartrite
sintomatica del compartimento mediale del ginocchio.
174.
Non rimuovere amalgami dentali contenenti mercurio.
Toxicology
175.
Non utilizzare splinting post operatorio del polso dopo intervento per tunnel
carpale per sollievo a lungo termine.
Non posizionare “punctal plugs” per una moderata sindrome dell’occhio secco
176.
prima di provare altri trattamenti medici.
177.
Non prescrivere occhiali da vista leggeri a bambini asintomatici.
178.
Evitare mezzi fisici di contenzione per gestire i sintomi comportamentali degli
anziani ospedalizzati con delirio.
179.
Non programmare induzioni di travaglio o parti cesarei elettivi, non medicalmente
indicati, prima di 39 settimane/ 0 giorni di età gestazionale.
180.
Non programmare induzioni di travaglio o parti cesarei elettivi, non medicalmente
indicati, prima di 39 settimane/ 0 giorni di età gestazionale.
------------------------------------------------------------181.
Non programmare induzioni di travaglio elettive, non medicalmente indicate, tra
39 settimane/0 giorni e 41 settimane/0 giorni a meno che il collo dell’utero non sia
considerato favorevole.
182.
Evitare induzioni di travaglio elettive, non medicalmente indicate, tra 39
settimane/0 giorni e 41 settimane/0 giorni a meno che il collo dell’utero non sia
considerato favorevole.
183.
Non posizionare un cerchiaggio nelle donne con collo dell’utero corto che hanno
una gravidanza gemellare.
Non ricorrere alla chirurgia come trattamento iniziale senza considerare un
184.
trattamento prechirurgico (neoadiuvante) sistemico e/o radioterapico nelle tipologie e
stadi di cancro nei quali è efficace per migliorare il controllo locale del tumore, la qualità
di vita o la sopravvivenza.
185.
Non effettuare dissezione di linfonodi ascellari nel cancro della mammella di
stadio I e II con linfonodi clinicamente negativi senza provare la biopsia del linfonodo
sentinella.
186.
Non effettuare un intervento chirurgico per rimuovere un nodulo mammario per
reperti sospetti se non nel caso che non sia possibile eseguire una ago biopsia.
Non effettuare biopsia di linfonodo sentinella o altro test diagnostico per la
valutazione di melanoma iniziale e sottile perché queste pratiche non migliorano la
sopravvivenza..
187.
Non trattare tumori cutanei non complicati e non melanomi di grandezza inferiore
188.
a un centimetro su tronco ed estremità, con chirurgia micrografica Mohs.
189.
Non utilizzare di routine radioterapia a intensità modulata (IMRT) per effettuare
radioterapia dell’intera mammella come parte di terapia conservativa della mammella.
190.
Non avviare radioterapia dell’intera mammella come parte di terapia
conservativa della mammella nelle donne con più di 50 anni con cancro della mammella
invasivo in fase iniziale senza prendere in considerazione i programmi di trattamento più
brevi.
Non consigliare di routine la terapia a fascio di protoni (proton beam) per il cancro
191.
della prostata fuori dalla prospettiva di un trial clinico o di un registro.
192.
Non raccomandare più di una singola frazione di radioterapia palliativa per una
metastasi ossea dolorosa non complicata.
Non utilizzare di routine schemi estensivi di frazionamento (più di 10 frazioni) per
193.
il trattamento palliativo delle metastasi ossee.
194.
Non iniziare la dialisi cronica senza garantire un processo decisionale condiviso tra
i pazienti, le loro famiglie e i loro medici curanti.
195.
Non raccomandare un’endarteriectomia carotidea (CEA) per una stenosi carotidea
asintomatica a meno che il rischio di complicanze non sia basso (< 3%).
196.
Astenersi dalla rivascolarizzazione percutanea o chirurgica di stenosi arteriosa
periferica in pazienti senza claudicatio o ischemia critica di un arto.

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