autocertificazione per richiesta fornitura sacchi

COMUNE DI TRINO
ASSESSORATO AMBIENTE – GESTIONE RIFIUTI
RICHIESTA AGGIUNTIVA SACCHI PER SMALTIMENTO LETTIERE PER ANIMALI
PER AUTOCERTIFICAZIONE N._____/2016 DEL ___/___/2016
Il sottoscritto
Nato a
(
Residente a
Telefono
)
il
via
n.
email
In qualità di (diretto interessato, moglie, marito, badante, ecc..)
Con la presente,
CHIEDO
Una fornitura supplementare di sacchi per la raccolta differenziata per lo smaltimento delle
lettiere per i seguenti animali:
• N. _____ Cani n. libretto/micro chip ____________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
• gatti, in numero indicativo di _________ ;
• altri animali, specie e numero indicativo di
specie ___________________________________ in numero indicativo di __________
specie ___________________________________ in numero indicativo di __________
specie ___________________________________ in numero indicativo di __________
specie ___________________________________ in numero indicativo di __________
Trino, ___________
IL DICHIARANTE
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