Allergie alimentari: quali latti utilizzare in caso di anafilassi?

Allergie alimentari:
quali latti utilizzare
in caso di anafilassi?
Giovanna De Castro
Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile
Allergologia ed Immunologia Pediatrica
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ADVERSE REACTIONS TO FOOD
NON TOXIC
TOXIC
NON ALLERGIC
ALLERGY
Pharmacologic
IgE-Mediated
Non IgE-Mediated
Enzymatic
Irritant
Other
GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF FOOD ALLERGY 2010
The European Academy of Allergy and Clinical Immunology
ALLERGIA ALLE PROTEINE LATTE DI MUCCA
IgE-Mediated
NON IgE-Mediated
 Immediate (< 1 h)
 Volumes 
 Systemic symptoms
 Respiratory
 Skin
 Digestive,…
 Severity 
 Late (> 2 h.)
 Volumes 
 Digestive symptoms
 SPT e/o IgEspec+
 SPT e/o IgEspec Ø
 Severity 
IgE mediated
Food Allergy
Gastrointestinal
• Oral allergy syndrome, gastrointestinal anaphylaxis
Cutaneous
• Urticaria, angioedema, morbilliform rashes and flushing
Respiratory
• Acute rhinoconjunctivitis, bronchospasm (wheezing)
Generalized
• Anaphylactic shock
Mixed IgE and cell mediated
Gastrointestinal
• Allergic eosinophilic esophagitis
• Allergic eosinophilic gastroenteritis
Cutaneous
• Atopic dermatitis
Respiratory
• Asthma
Cell mediated
Gastrointestinal
•
•
•
•
Food protein-induced enterocolitis
Food-protein-induced proctocolitis
Food-protein-induced enteropathy syndromes,
Celiac disease
Cutaneous
• Contact dermatitis, dermatitis herpetiformis
Respiratory
• Food-induced pulmonary hemosiderosis
(Heiner syndrome)
Anafilassi
L’anafilassi è una reazione sistemica acuta, potenzialmente mortale,
caratterizzata da una rapida evoluzione di alterazioni a carico delle vie aeree e
del sistema cardiopolmonare, spesso associate ad alterazioni a carico di cute e
mucose
 si instaura con vari meccanismi e può avere diverse presentazioni cliniche e
severità
 è causata dall’improvviso rilascio sistemico di mediatori dalle mastcellule e
dai basofili
Estelle R Simos Word Allergy Organization (WAO) Anaphylaxis Guidelines Allergy clinical Immunology 2011
World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis WAO Journal 2014; 4:13–37
Criteri clinici per la diagnosi di anafilassi WAO guidelines 2011
BENEDETTA
6 MESI
la bambina allattata al seno, mamma a dieta libera
• All’ età di 2 mesi vomito dopo assunzione di latte di
formula
• Continua latte materno con mamma a dieta libera
• Alvo regolare
• Non ecema
• Buon accrescimento (75 centile)
• Inizio svezzamento 6 mese
BENEDETTA
6 MESI
Dopo aver assunto 4 cucchiaini di pappa con formaggino
la bambina presenta:
•Orticaria e angioedema labiale
• Vomito
• ipotonia
•difficoltà respiratoria e broncospasmo
Pronto soccorso
Diagnosi Pronto Soccorso
Episodio di Anafilassi
Terapia:
 Antistaminico
 Corticosteroide per os
 Adrenalina i.m.
 Dieta stretta priva latte e derivati
 Visita allergologica
ITER DIAGNOSTICO ANAFILASSI
CONFERMA o PRESCRIVERE ADRENALINA
PIANO DI CRISI
IDENTIFICARE ALLERGENE
ELIMINARE ALLERGENE
INDURRE TOLLERANZA
DESENSIBILIZZA
secondo le WAO guidelines 2011
SEQUENTIAL
EPITOPES
CONFORMATIONAL
EPITOPES
GENERAL TREATMENT PRINCIPLES
 Apply strict avoidance of all cow’s milk protein in food
 Consider a maternal elimination diet in breast-fed infants
 Use a replacement formula in formula-fed children <2 years of age
 It is often possible to switch to a milk-free diet in children >2 years of age
 Continue elimination diet until tolerance has developed
 Provide intramuscular adrenaline autoinjector to children at risk of anaphylaxis
Può non essere necessario trovare un latte
di formula sostitutivo
 bambino allattato al seno
 eta’ superiore ai 2 anni
È OBBLIGATORIO trovare un latte di formula
sostitutivo
 nei bambini in cui allattamento al seno è
deficitario
 eta’ inferiore ai 2 anni
GRADO DI
IDROLISI DELL E
PROTEINE
Secondo il grado di idrolisi :
 Idrolisi parziale (pHF o HA)(“lowdegree”)
 Idrolisi estensiva (eHF)(“extensive” or “high degree”) Secondo le proteine utilizzate:
Idrolisati di caseina (eHF-C) Idrolisati di sieroproteine (eHF-W)
• Formule a base di AA: costruite dal “basso” con l’aggiunta di AA
QUALE FORMULA E A CHI?
Latti in formula
 Aminoacidi (AAF)
 Proteine latte di
mucca altamente
idrolizzate(eHF)
 Soia(SF)
 Proteine di riso
altamente
idrolizzate (RHF)
 Proteine della soia
altamente
idrolizzate(SHE)
 Latti altri
mammiferi
Breast milk
Mother diet without dairy products
(calcium supplement: 1 gr/day)
Alternative formula
Extensively hydrolyzed Cow’s milk protein based formula
SIERO PROTEINE & CASEINA E SIERO EHF
Comercial Name
Molecular Weight of Peptides (Da)
Alfare (Nestlé) (W)
<1200: 94,7%
1200-2400: 5%
2400-4000: 0,3%
Almirón Pepti (Nutricia) (W)
<1500: 86%
<3000: 96%
>3000: 4%
Blemil Plus FH (Ordesa) (C+W) <1000: 88,6%
1000-5000: 9,2%
Damira (Novartis) (C+W)
<300: 13,5%
<1500: 68,5%
Nieda Plus (Abbot) (W)
<1200: 77,8%
Peptinaut Jr (Nutricia) (W)
<1500: 84%
<3400: 99%
<3500: 95%
<5000: 100%
<5000: 99,5%
<9000: 100%
>3500: 4%
CASEINA- EHF
Comercial Name
Molecular Weight of Peptides (Da)
Nutramigen 1 & 2
(Mead Johnson)
<500: 60,4%
Nutriben Hidrolizado
(Alter)
<500: 46%
Pregestimil
(Mead Johnson)
<500 60,4%
<1000: 95,4%
500-1000: 35%
<1000 95,4%
<3000: 100%
1000-2000: 17%
<3000 100%
2000-3500 : 2%
Palatability
Cost
 Osmolarity   Solute renal load
Delay in the intestinal enzymatic maturation?
Palatability may influence formula choice
Breast milk
Mother diet without dairy products
(calcium supplement: 1 gr/day)
Alternative formula
Extensively hydrolyzed Cow’s milk protein based formula
Elemental formulas (free Amino-acids)
d
e
p
p
i
p
Aminoacids
t
e
p
p
t
e
i
e
p
e
d
i
t
p
e
o
Protein
An amino acid rather than an
extensively hydrolyzed formula is
recommended for infants with IgEmediated CMA at high risk of
anaphylactic reactions
Palatability
Cost
 Osmolarity   Solute renal load
Delay in the intestinal enzymatic maturation?
Breast milk
Mother diet without dairy products
(calcium supplement: 1 gr/day)
Alternative formula
Extensively hydrolyzed Cow’s milk protein based formula
Elemental formulas (free Amino-acids)
Formula based in an alternative proteic source
Soy-based formula
Limiting AAs (Methionin, L-Carnitin, Taurin)
↓ Fe, Zn, Ca, P
↑ Al
↑ Mn
↑ Phytates
Linee guida DRACMA
Quale latte deve essere consigliato?
• Il latte di soja non deve essere usato prima dei 6 mesi per la
presenza di rischi nutrizionali
• Dopo i 6 mesi può essere usato, ma è presente un rischio di
sensibilizzazione alla soia
Fiocchi A.Schunemann H Wao Special committee Food Allergy. Diagnosis and rationale for Action against Cows’s Milk Allergy. The DRACMA
guideline.WAO Journal 2010
Breast milk
Mother diet without dairy products
(calcium supplement: 1 gr/day)
Alternative formula
Extensively hydrolyzed Cow’s milk protein based formula
Elemental formulas (free Amino-aminoacids)
Formula based in an alternative proteic source
Soy-based formula
Rice-based formula
92 children (46 boys) Average age 4,3 months (range 1.1 – 10.1)
All IgE-mediated CMA
Open, Randomized, paralel groups Rice-hydrolyzed vs. CM-EHF
Follow-up at 3, 6, 12 and 24 months
No nutritional, neither immunological differences
1 child  immediate adverse reaction to CM-EHF
All on Rice-Hydrolyzed F.  well tolerated
LE PROTEINE IDROLIZATE DI RISO FORNISCONO UN SUPPORTO NUTRIZIONALE
E UNA BUONA IPOALLEGENICITA’
QUALE FORMULA E A CHI?
Latti in formula
 Aminoacidi (AAF)
 Proteine latte di
mucca altamente
idrolizzate(eHF)
 Soia(SF)
 Proteine di riso
altamente
idrolizzate (RHF)
 Proteine della soia
altamente
idrolizzate(SHE)
 Latti altri
mammiferi
Quale latte deve essere consigliato?
• Si raccomanda nei bambini con reazioni IgE –mediate con
basso rischio di reazioni anafilattiche, la somministrazione di
idrolasati di latte con idrolisi estensiva
• Il latte di soja non deve essere usato prima dei 6 mesi per la
presenza di rischi nutrizionali
• Dopo i 6 mesi può essere usato, ma è presente un rischio di
sensibilizzazione alla soia
Fiocchi A.Schunemann H Wao Special committee Food Allergy. Diagnosis and rationale for Action against Cows’s Milk Allergy. The DRACMA
guideline.WAO Journal 2010
Quale latte deve essere consigliato?
Terapia sostitutiva nella anafilassi
• Si raccomanda nei bambini con reazioni IgE –mediate con
pregressa reazione anafilattica o ad alto rischio di reazioni
anafilattiche, la somministrazione di formule a base di
aminoacidi o idrolisati di riso
Fiocchi A.Schunemann H Wao Special committee Food Allergy. Diagnosis and rationale for Action
against Cows’s Milk Allergy. The DRACMA guideline.WAO Journal 2010
Allergie alimentari: quali latti utilizzare
in caso di anafilassi?
• Terapia sostitutiva nella anafilassi
<6 mesi
>6 mesi
Cosa prevede l’iter diagnostico nel trattamento del
follow up?
•
•
•
valutare periodicamente la
tolleranza con test
provocazione
gli intervalli e la decisione di
ripetere il test di provocazione
dipende dal tipo di allergia, la
severità dei sintomi,
dall’allergene
Skin prick test/IgE specifiche
possono rimanere positive ,
ma la diminuzione può
indicare la tolleranza