DA COMPILARE A CURA DEL PROPRIETARIO DEL VEICOLO SE

da restituire all’Ufficio di Polizia Locale di SANT’ANGELO LOMELLINA (PV)
OGGETTO: Verb. n. ________ del _______________ - Comunicazione dei dati conducente ai sensi dell'art. 126 bis, comma 2°. del C.d.S.
DA COMPILARE A CURA DEL PROPRIETARIO DEL VEICOLO SE DIVERSO DAL CONDUCENTE (*)
Il sottoscritto _____________________________________, nato a _________________________________il _______________
e residente a ___________________________________ in via ____________________________________________ n. ______,
essendo proprietario del veicolo marca ________________________________ modello _________________________________
targato _____________________________, obbligato in solido in qualità di __________________________________________
del veicolo marca _____________________ modello ___________________________________ targato __________________,
consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali nel caso di false attestazioni (art. 76 DPR 445/2000), sotto la propria
personale responsabilità
DICHIARA
che, nelle condizioni di tempo e luogo indicati nel verbale di contestazione n.
del
emesso dalla Polizia Locale, per
violazione commessa nel Comune di SANT'ANGELO LOMELLINA , il sopra citato veicolo era condotto da
__________________________________________________, nato a ________________________________________________
il_________________ e residente a ______________________________ in via/piazza __________________________________
n. ______, titolare di patente di guida categoria ______, / Carta Qualificazione Conducente (CQC)
n. __________________________, rilasciata da _______________________________ di _______________________________
il __________________ e valida fino al ______________________.
___________________, lì ___________________
Il Dichiarante
___________________________
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------da restituire all’Ufficio di Polizia Locale di SANT’ANGELO LOMELLINA (PV)
DA COMPILARE A CURA DEL CONDUCENTE RESPONSABILE DELLA VIOLAZIONE (*)
Il sottoscritto _________________________________________, nato a _____________________________ il ______________
e residente a ________________________________ in via/piazza _____________________________________ n. ______, dopo
essere stato reso edotto del verbale di contestazione n.
del
elevato dalla Polizia Locale di
SANT'ANGELO LOMELLINA, e notificato in data _____________, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali
nel caso di false attestazioni (art. 76 DPR 445/2000),
DICHIARA
che nelle circostanze di tempo e di luogo riportate nel suddetto verbale di contestazione si trovava alla guida del veicolo
con il quale è stata commessa la violazione contestata.
Ai fini dell'applicazione delle conseguenti misure indicate nel verbale (decurtazione di punti e/o sospensione della patente)
comunica di essere titolare di patente di guida, categoria _______ /// Carta Qualificazione Conducente (CQC)
n. ___________________, rilasciata da ______________________ di ___________________________ il __________________
e valida fino al ______________________.
Si allega alla presente dichiarazione una copia fotostatica non autenticata e firmata della patente di guida che, ai sensi dell'art. 38,
C. I-III T.U. 445/2000 e della Risoluzione n. 116/Sesa 29-03-2000 del Dipartimento della Funzione Pubblica è valida a tutti gli
effetti di legge come dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà anche per autenticare la firma apposta sulla presente.
___________________, lì ___________________
Il Dichiarante
___________________________
(*) Istruzioni per la compilazione della dichiarazione
1. Qualora il proprietario/obbligato in solido e il conducente siano la medesima persona è sufficiente compilare la parte del modulo riservata
al conducente.
2. Alla presente dichiarazione deve essere allegata la fotocopia della patente di guida del conducente (sia della parte anteriore che di quella posteriore) sulla quale
deve essere scritta la seguente frase: Io sottoscritto/a ............ nato/a a ............ il ......... e residente a .................... in via ......................... n. ....., DICHIARO che la
fotocopia del presente documento, è conforme agli originali in mio possesso. La fotocopia deve essere firmata dal titolare stesso della patente di guida.
La dichiarazione deve essere firmata in originale e restituita (con consegna a mano o con lettera raccomandata) all' ufficio Polizia Locale – Via Roma, 35
27030 SANT’ANGELO LOMELLINA (PV) che ha notificato il verbale a cui è allegata, entro 60 giorni dalla notifica stessa.
3. Qualora il conducente sia persona diversa dal proprietario del veicolo (o altro obbligato in solido) e la dichiarazione non è stata firmata in originale ovvero non ha
allegata la copia della patente di guida, il verbale di contestazione sarà di nuovo notificato, alla persona indicata come conducente, con spese interamente a suo
carico.