Modulo iscrizione Camp 2016 Centro Coni Tirrenia

ANTIGNANO
MODULO D'ISCRIZIONE CAMP 2016
CENTRO CONI TIRRENIA
Cognome ________________
Nome ____________________ C.F. ____________________
nato a ________ il __________ residente a ____________________
cap ______ Prov. / Naz ___
Via ________________________ tel.1 ________________ tel.2 _____________________
Fax ____________________
E-mail ___________________________
Peso _____ (Kg) altezza (cm) ________
barrare tipologia kit Adidas MCC scelto:
Kit standard Kit portiere Indicare il tipo di sconto di cui si usufruisce (par 1 Cond. Gen.) e, ove previsto, allegare il
giustificativo:____________________________
Cognome e nome del padre (o di chi ne fa le veci)
Cognome e nome della madre (o di chi ne a le veci
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DAL 04/07/2016 al 09/07/2016
ORGANIZZAZIONE: Il Camp 2016 è organizzato da APIGE ASD ITALIA. L'iscrizione al Camp
CONI Tirrenia include l'assicurazione infortuni (cfr. Condizioni Generali allegate). L'organizzatore si
riserva la facoltà di modificare o annullare il Camp in caso di forza maggiore, o qualora non sia
raggiunto il numero minimo di partecipanti previsto, con obbligo al rimborso delle somme versate ed
espressa esclusione di ogni altro risarcimento.
MODALITÀ DI ISCRIZIONE E PAGAMENTO:
1. Pre - iscrizione: prenotazione telefonica.
2. Entro 3 gg dalla prescrizione, rimessa diretta presso il centro sportivo o bonifico bancario di un
acconto pari a 100 € .
In caso di pagamento tramite bonifico - specificando nella causale: cognome e nome del
bambino, versamento intestato a:
APIGE ASD
IBAN code IT 63 H0846113901000010501591
SWIFT Code (per bonifici dall'estero): BIC: BCCDIT3C
3. Invio dei modulo d'iscrizione, della copia del bonifico e dell'eventuale documento per lo sconto al
n. di fax 0586 426764. L’invio deve avvenire entro 3 gg dalla preiscrizione, trascorso tale termine
la stessa verrà annullata.
4. IL SALDO DELLA QUOTA DOVRA' ESSERE VERSATO ENTRO IL 20/06/2016 pena il
decadimento dell'iscrizione. Per iscrizioni oltre tale termine andrà versata l'intera quota.
5. Al ricevimento del saldo seguirà il programma del camp.
Specificare cognome e nome della persona a cui intestare la RICEVUTA dell'intera quota:
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MB. Perle iscrizioni da Paesi non UE, le spese bancarie sono a carico del mittente.
DOCUMENTI: E' necessario consegnare, all'arrivo nella località, la fotocopia del certificato
d'idoneità all'attività sportiva non agonistica in corso di validità durante il camp e copia del
tesserino sanitario (i residenti all'estero dovranno presentare copia assicurazione sanitaria privata).
Data
Firma leggibile de/genitore (o di chi ne fa le veci)
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Il presente modulo risulta valido solo se accompagnato dall'autorizzazione al consenso del trattamento
dei dati personali.
Apige A.S.D Scuola Calcio Milan
Via Guarini 92
57121 Livorno
[email protected]
Recapiti telefonici:
800232291 – 3332204725
seguici su
Consenso al trattamento dei dati personali dei Partecipanti
Gestore: APIGE ASD, via Guarini 92, 57121 Livorno
anno 2016
Località: Camp Centro Coni Tirrenia
Cognome e Nome del Partecipante ____________________________
I dati personali miei / di mio figlio saranno trattati, in forma manuale e/o automatizzata da parte di
Apige ASD, con sede in Livorno, via Guarini 92 tel. 3332204725 / 3356695582 fax 0586 426764, email [email protected], contitolari del trattamento, ai fini dell'esecuzione del
contratto e cioè per evadere la richiesta di iscrizione di mio figlio al Camp CONI Tirrenia. I dati
essenziali e indispensabili per it suddetto fine sono nome, cognome, data di nascita, indirizzo
completo e numero di telefono di mio figlio, nonché il mio nome e cognome. II mancato conferimento
dei restanti dati presenti sulla scheda non pregiudica la procedura di iscrizione. Responsabili del
trattamento sono il sig. Davide Cavalli, domiciliato presso la Apige ASD. Contattando le predette
società posso conoscere it nominativo degli altri responsabili del trattamento. I diritti di accesso ai dati
previsti dall'articolo 7 del D.Lgs. 196/2003, fra cui il diritto di ottenere l'aggiornamento, la modifica e
la cancellazione dei miei dati e di quelli di mio figlio o il diritto di oppormi al loro trattamento
possono essere esercitati presso i titolari del trattamento. I miei dati identificativi e quelli di mio figlio
saranno comunicati dai titolari e/o dai responsabili ai soggetti terzi delegati dagli stessi titolari per
l'espletamento di servizi connessi con l'oggetto del contratto (ad esempio: spedizionieri, società che
effettuano servizi di contabilità e fatturazione, auditing, certificazione dei bilanci, ecc.) e che abbiano
sottoscritto un impegno di riservatezza. Acconsento inoltre che i dati miei dati e quelli di mio figlio
siano comunicati dai titolari e/o dai responsabili agli incaricati preposti alle operazioni di trattamento
finalizzate alla raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione ed elaborazione
dei dati. Qualora decidessi di pagare mediante addebito su carta di credito, i miei dati e quelli
identificativi della mia carte di credito potranno essere comunicati a tutti i soggetti (emittente della
carta di credito, banche di appoggio, enti e servizi che gestiscono l'esecuzione di pagamenti per via
elettronica) che dovranno venirne necessariamente a conoscenza per consentire it buon fine dei
pagamenti. Nella scheda di adesione posso aver conferito alcuni dati sensibili, come definiti per legge.
In difetto del consenso qui previsto l'iscrizione al Milan Junior Camp non potrà avere seguito.
Per prestazione del consenso: il/i genitore/i .................. ...... ................................................................
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Acconsento altresì al trattamento di dati personali miei / di mio figlio da parte di Apige ASD. e alla
loro comunicazione a terzi al fine di elaborare studi e ricerche statistiche e di mercato.
Per prestazione del consenso: il/i genitore/i .
Acconsento altresì al trattamento di dati personali miei / di mio figlio da parte di Apige ASD per le
seguenti ulteriori finalità: inviare materiale pubblicitario e informativo; compiere attività diretta di
vendita o di collocamento di prodotti o servizi; inviare informazioni commerciali; effettuare
comunicazioni commerciali interattive.
Per prestazione del consenso: il/i genitore/i ________________________
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Consenso all’uso dell'immagine dei Partecipanti
Cedo e trasferisco alla Apige ASD it diritto di utilizzare, ai fini di un ampio e discrezionale
sfruttamento pubblicitario e promozionale, le fotografie e/o i filmati riproducenti l’immagine, il nome
e la voce di mio/a figlio/a da Voi realizzati (direttamente e indirettamente) in occasione del Camp
CONI Tirrenia. Sempre che siano rispettati i diritti relativi all'onore e alla reputazione, vi autorizzo a
che le predette riprese e fotografie (riproducenti l'immagine di mio/a figlio/a) vengano utilizzate
ovvero pubblicate e diffuse in tutto it mondo con la finalità di promuovere le vostre attività, senza
limiti di tempo e di passaggi, tramite tutti i mezzi di divulgazione al pubblico attualmente conosciuti
o che saranno in futuro inventati (quali a titolo esemplificativo, stampa, tv, siti Internet inclusi i social
networks, telecomunicazioni, sistemi analogici e/o digitali, on line e off line, blog, siti editoriali e
mobile, ecc.).
Quanto sopra riportato costituisce ovviamente una facoltà e non un obbligo a Vostro carico.
Dichiaro inoltre che sia io, sia mio/a figlio/a, non avremo alcunché a pretendere della Apige ASD
e/o dal Gestore e/o dai loro aventi causa, ad alcun titolo e per qualsiasi ragione, a fronte
dell'utilizzo delle suddette riprese e fotografie e dunque a fronte dell'uso dell'immagine, del nome e
della voce di mio/a figlio/a.
Per prestazione del consenso: il/i genitore/i ___________________________
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Data: _____________
Apige ASD
Camp CONI Tirrenia
Modulo privacy 2016