Opuscolo Lombalgia per i MMG

Pertanto sarà in grado di fornire consigli e suggerimenti “comportamentali” riguardanti:
> la prevenzione e la gestione di una eventuale recidiva
> gli eventuali interventi sulle attività nella vita quotidiana e nell'ambito lavorativo.
Verrà inoltre ribadita l'importanza di praticare attività fisica regolarmente . In particolare,
dopo la fase acuta, sarà consigliata attività motoria a basso impatto (come il nuoto, il
cammino, la ginnastica ,etc.). Questa attività dovrà essere mantenuta nel tempo ed anzi,
se possibile, progressivamente incrementata.
Al paziente verrà poi consegnato il libretto "educativo" sulla lombalgia.
La diagnostica per immagini è indicata dopo 4-6 settimane- salvo presenza di red flag nel
DIAGNOSTICA ED
rispetto dei codici di appropriatezza
EVENTUALE TERAPIA
Esami prima scelta:
FARMACOLOGICA
> Rx del rachide in ortostasi (permette una giusta valutazione della postura del paziente in
-Nota6
quanto eseguita in piedi);
> RM lombo-sacrale senza gadolinio (permette una completa visualizzazione sia del disco
che della componente muscolare e legamentosa ed anche del comparto intradurale)
> Evitare Radiografia Segmentaria
Esami seconda scelta:
>TC lombo-sacrale quando non è possibile eseguire lo studio RM (paziente claustrofobico
e/o presenza di protesi non compatibili)
EVENTUALE TERAPIA FARMACOLOGIA
CRITERI DI
INDIRIZZAMENTO
VERSO I VARI
SPECIALISTI
-Nota7
Effettuata la diagnostica e impostata eventuale terapia farmacologica, il paziente viene
indirizzato, con le priorità definite, verso lo specialista:
>CLASSE B NEUROCHIRURGO:
Se presente correlazione clinica-radiologica con un danno anatomico rilevante, deficit
neurologico rilevante (f <=3/5)
>CLASSE B, D TERAPISTA ANTALGICO:
Se danno funzionale più che anatomico con dolore importante
L’invio presso tale ambulatorio è indicato se presenti i seguenti criteri:
(1+2+3 oppure 1+2+4)
1)dopo aver escluso patologie che richiedono un intervento urgente;
2)dopo aver eseguito le visite specialistiche utili;
3)dopo 4 settimane di approccio terapeutico di I° livello a dosi piene con beneficio parziale;
4)in sindromi dolorose complesse e gravi (nevralgia post erpetica, dolore cronico post
chirurgico, dolore da arto fantasma, dolore da ischemia periferica, sindrome regionale
dolorosa complessa).
>CLASSE B, D FISIATRA:
Se il danno è funzionale più che anatomico, con dolore controllato e deficit neurologico
lieve f =4/5
Questo documento è la sintesi del PIC “Percorso Paziente con Lombalgia e
Lombosciatalgia” realizzato dall’Azienda Ospedaliera di Alessandria e
dall’ASL AL. Il gruppo di lavoro che ha predisposto il documento (integrale
disponibile sul sito www.ospedale.al.it—area professionisti): Claudio Agosto,
Andrea Barbanera, Roberta Bellini, Roberto Bellini, Fabrizio Cassini, Livia
Colla, Massimo Leporati, Salvatore Petrozzino, Roberto Stura, Matteo Vitali
PIC
Percorso integrato
di cura
LOMBALGIA E
LOMBOSCIATALGIA
REALIZZAZIONE DEL PIC PER PAZIENTE CON
LOMBALGIA E LOMBOSCIATALGIA
(Guida per la presa in carico da parte dei Medici di Medicina Generale)
CHE COS’E’ UN PIC
CHE COS’E’ LA
LOMBALGIA E LA
LOMBOSCIATALGIA
SCOPO E OBIETTIVI
Il percorso integrato di cura (PIC) è lo strumento di gestione clinica utilizzato per definire il miglior
percorso diagnostico e terapeutico integrato tra l’ospedale e il territorio, finalizzato a rispondere a
specifici bisogni di salute.
All’interno del PIC verrà sviluppato il percorso del paziente con lombalgia e lombosciatalgia.
Per Lombalgia si intende mal di schiena, avvertito tra il margine inferiore dell’arcata costale e le pieghe glutee, con possibile irradiazione posteriore alla coscia ma non oltre il ginocchio. La lombosciatalgia è rappresentata da una lombalgia con irradiazione dolorosa anche al di sotto del ginocchio
(interessamento radicolare di L4-L5-S1, in oltre il 90% dei casi).
Il 95% dei pazienti ha una causa meccanica alla base del dolore lombare.
> Garantire al pz affetto da lombalgia un percorso diagnostico-terapeutico assistenziale coerente
con le indicazioni basate su prove di efficacia.
> Demedicalizzare quando possibile, un evento che avviene spesso per motivi bio-psico-sociali e non
anatomo-patologici in senso stretto.
> Identificare scenari clinici definiti, onde evitare prestazioni diagnostiche non appropriate e percorsi
specialistici eccessivi.
> Ridurre gli accessi al DEA per lombosciatalgia ac. e i tempi di attesa per visite specialistiche.
VISITA MEDICA DI
MEDICINA GENERALE (MMG)
-Nota 1 del
diagramma di flusso
ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
Obiettivo della visita iniziale del MMG:
orientarsi su origine del dolore, per distinguere forme meccaniche (di gran lunga le più frequenti), dal
dolore non meccanico o viscerale irradiato, soprattutto attraverso la ricerca di REDS FLAGS lo strumento più importante per identificare patologie gravi e importanti insieme ad un esame obiettivo
(E.O.) mirato.
INDAGARE:
> Durata sintomi: una storia clinica di dolore prolungato fa sospettare una causa non meccanica e
richiede perciò una valutazione specialistica e/o strumentale.
> Età esordio: soggetti con esordio (I episodio) della lombalgia prima dei 18 o dopo i 50 anni → maggior sospetto di cause più importanti.
Pazienti<18 aa → incidenza più elevata di anomalie congenite ed ossee (es. spondilolistesi da spondilolisi).
Pazienti > 50 anni → più comuni cause non meccaniche.
> Localizzazione e irradiazione dolore: il dolore che origina da strutture muscolo-legamentose o da
patologie discali senza interessamento dei nervi è localizzato principalmente alla colonna, di solito
sordo e continuo, talora riferito alle natiche e/o alle cosce. Invece il dolore irradiato al di sotto del
ginocchio (lombosciatalgia) indica radicolopatia. Anche il dolore irradiato all'inguine e/o alla faccia
ant. della coscia (lombocruralgia) può indicare radicolopatia. (vedi E.O.).
>Traumi pregressi: possibilità di frattura, negli anziani (osteoporosi senile) o nei soggetti affetti da
osteoporosi, anche per traumi minori.
>Sintomi sistemici: febbre, brividi, sudorazioni notturne, malessere generale e/o perdita di peso non
intenzionale → sospettare neoplasie o infezioni. I suddetti sintomi sono più preoccupanti se il soggetto presenta ulteriori fattori di rischio infettivo (immunodepressione, diabete, tossicodipendenza, uso
stupefacenti per via iniettiva, HIV, terapie steroidee prolungate, terapie immunosoppressive ecc.) e/o
particolari caratteri del dolore (dolore a riposo, dolore notturno).
>Caratteristiche “atipiche” del dolore (sospette per cause non meccaniche): dolore notturno che risveglia il pz. dal sonno o incessante per intensità malgrado l'uso adeguato di
analgesici o riposo (aneurisma aortico?, spondilodiscite? Neoplasia?). Dolore che insorge
o peggiora con la tosse o la posizione seduta mantenuta a lungo ed è migliorato dalla
posizione supina (ernia discale?). Sciatalgia peggiorata da attività come camminare, stazione eretta prolungata ed iperestensione e migliorata da riposo e flessione ant. del tronco (stenosi canale vertebrale?). Dolore non correlato al movimento (origine renoureterale? Lesioni s.o. retroperitoneali? Origine utero annessiale?).
>Deficit neurologici associati: la maggior parte dei pz. con lombalgia non presenta di
morma deficit neurologici associat(solo 1-3% ha sciatalgia associata).
Qualunque deficit neurologico, specie se grave o rapidamente progressivo, è un segnale
d'allarme. Incontinenza urinaria e/o fecale → sindrome da compressione epidurale: c
pressione midollare, Sd. Cauda Equina o pluriradicolari e/o conomidollare.
Parestesie, ipoestesie, ipostenia → approfondire anamnesi ed E.O. per eventuale interessamento mono o pluriradicolare.
>Anamnesi oncologica: se positiva → possibile secondarietà vertebrale (nella maggior
parte dei casi la lombalgia è il sintomo iniziale di tali metastasi); in particolare: tumore
mammella, polmone, prostata, tiroide, rene oltre a mieloma, linfoma, sarcoma.
>Disturbi urinari, addominali o toracici: il problema più grave tra questi è la rottura di un
aneurisma dell'aorta addominale.
Altre possibili cause: pancreatite, polmonite del lobo infero-post., nefropatie ecc.
ESAME OBIETTIVO
-Nota 1
L'ESAME OBIETTIVO (E.O.) si fonda essenzialmente su:
a) esclusione segni d'allarme (vedi Reds Flags)
b) identificazione e localizzazione di specifici segni neurologici
>Valutazione segni di ordine generale: febbre? Magrezza patologica? Segni di ischemia
periferica
>EO Addome: importante in tutti i pz. con lombalgia. Palpazione per ricercare masse
addominali, in particolare aorta pulsatile (aneurisma?) e soffi.
O Rachide: scoliosi? Asimmetria? Dismetria AA II? Valutare flessione ant. per presenza
di contratture muscolari e flessibilità. Punti dolorabili localizzati? (fratture? Infezione?
Infiammazione?) Eritema e/o calore localizzato? (infezione? Infiammazione?). Edema?
(segno di allarme per traumatismi)
>Ricerca segni radicolopatia: M. di Lasègue (poco riproducibile, va quindi ripetuta),
molto sensibile, ma poco specifica, più affidabile in pz. giovani, meno negli anziani.
Dolore lombare controlaterale alla sede del dolore (Lasègue “incrociato”): bassa sensibilità, ma elevata specificità (soprattutto, anche in questo caso più nei giovani che negli
anziani).
>Alterazioni sensibilità nei territori metamerici delle radici nervose lombari (Es. disestesie di alluce e parte mediale del piede → territorio L4-L5; disestesie 5° dito e parte lat.
del piede → territorio L5-S1).
>Riflessi osteotendinei (da valutare sempre in comparazione rispetto ai controlaterali):
< riflesso patellare → interessamento L4.
L5: nessun riflesso correlato.
< riflesso achilleo o medio plantare → interessamento S1.
>Forza muscolare:
a)interessamento L4 → difficoltà ad accovacciarsi o ad estendere il ginocchio. M. di
Wasserman pos. (dolore radicolare all'iperestensione dell'arto a pz. Prono);
b) interessamento L5 → difficoltà a camminare sui talloni e alla flessione dorsale contro resistenza del piede e dell'alluce; c) interessamento S1: difficoltà a camminare sulla
punta dei piedi e alla flessione plantare contro resistenza del piede.
La forza muscolare F viene misurata attraverso la scala MRC (da 0 a 5) che assegna:
0 all'assenza di motilità
1 a motilità visibile ma priva di capacità funzionale
2 a movimenti effettuabili con l'aiuto della forza di gravità
3 a movimenti contro gravità ma non contro resistenza
4 a movimenti contro resistenza opposta dall'esaminatore
5 alla forza normale
RICERCA RED FLAGS
-Nota 2
Al fine di escludere cause maggiori (come ad esempio problemi neurologici, tumori spinali, fratture della colonna vertebrale e infezioni), occorre valutare la presenza di alcuni segni, chiamati "red flag", che indicano la necessità di ulteriori esami per evidenziare eventuali problemi di fondo più seri che possono necessitare di un trattamento immediato e
specifico.
RED FLAGS POSITIVI
RED FLAGS NEGATIVI
Aspetto da non
n sottovalutare
nella gestione del paziente
(non candidato
o in un primo
momento a ultteriori accertamenti) con mal di schiena è
la comunicazio
one.
Il medico deve
e rassicurare
il paziente face
endo comprendere:
>l’alta probabillità di prognosi favorevo
ole legata
alla natura ben
nigna del
disturbo (il 70%
% dei pazienti migliora entro le
prime due setttimane), ma
anche la tende
enza a recidive.
>che la diagnosstica, in assenza di red fla
ag, non è
raccomandata
a nelle prime
4-6 settimane
>di rimanere atttivi e che il
riposo a letto n
non è indicato
TERAPIA
FARMACOLOGICA
I E II LIVELLO
ASPETTI
RELAZIONALI
-Nota3
RED FLAGS POSITIVI
Sospetto di: sindrome della cauda equina-frattura-infezione-aneurisma aortico -presenza
di masse-perdita di peso significativa senza causa apparente-febbre di NDDimmunosoppressione-segni di ischemia periferica
RED FLAGS NEGATIVI
cause biomeccaniche e disfunzionali (90% dei casi):
1)dolore secondario ad uso eccessivo o abnorme stimolazione di una normale struttura
anatomica (muscoli, legamenti, ecc.)
2)dolore secondario a processi degenerativi legati all’età dei dischi intervertebrali e delle
faccette articolari
3)secondario a trauma o deformità di una struttura anatomica (frattura, artrosi iterapofisaria posteriore, faccette articolari spondilosi)
I pazienti con il sospetto di Sindrome della cauda equina-frattura/trauma-aneurisma aortico addominale vengono indirizzati al Pronto Soccorso
Terapia farmacologica I livello:
dolore di intensità lieve (NRS ≤ 3 alla scala numerica):
> paracetamolo a dosaggio antalgico (1 gr ogni 8 ore)
> FANS—non più di 7-10 gg (se non controindicato per effetti collaterali a livello gastroenterico, cardiovascolare e renale, con particolare riguardo negli anziani. Si veda nota
AIFA n 66 Progetto cardiopatie)
dolore di intensità moderata, forte o molto forte (≥ 4 alla scala numerica):
Tapentadolo + Paracetamolo; Tramadolo + Paracetamolo; Ossicodone+ Naloxone;
Ossicodone/Paracetamolo; Tramadolo/Paracetamolo; Più o meno Adiuvanti
In assenza di risposta, utilizzare in associazione alla terapia iniziale a lento rilascio, oppiodi forti a rilascio rapido per il dolore episodico intenso (Ossicodone e Tramadolo).
NOTE SU TERAPIA FARMACOLOGICA
> Oppioidi: tra gli oppioidi minori il tramadolo
> Può essere associato validamente al paracetamolo o ai FANS.
> Gli oppioidi maggiori vengono riservati alle condizioni di dolore cronico persistente, oppure in caso di dolore acuto da crolli vertebrali o condizioni oncologiche.
> L’uso dei miorilassanti dovrebbe essere riservato alle condizioni di spasmo muscolare
paraspinale non vi sono benefici dimostrati in associazione con FANS rispetto all’uso dei
FANS da soli.
> Cortisonici per via sistemica vanno prescritti solo per brevi periodi, ove non sussistano
controindicazioni e solo nelle lombosciatalgie e sindromi radicolari acute. Non vanno
somministrati insieme ad i FANS. Sono superflui o addirittura dannosi nelle forme croniche.
RIVALUTAZIONE
DOPO TERAPIA
FARMACOLOGICA
-Nota4
DOLORE RISOLTO:
>rafforzamento educativo e di rassicurazione, rimotivazione psicologica e consigli comportamentali al fine di ridurre, per quanto possibile, recidive e/o cronicizzazione.
Eventuale invio a Specialista RRF per rieducazione funzionale.
DOLORE NON RISOLTO:
> rivalutazione clinico anamnestica per confermare la diagnosi della prima visita con particolare attenzione alla comparsa o sottovalutazione iniziale di Reds Flags.
> Invio a diagnostica specialistica e/o strumentale
> valutazione, in caso di lombalgia aspecifica, di eventuali fattori di rischio fisico, lavorati-
vo, psicosociali (yellow flag: autopercezione di grave infermità, alcolismo e tabagismo,
condizioni di stress psicologico, ansia, sintomi depressivi, sedentarietà, assunzione sproporzionata del ruolo di “malato”, insoddisfazione riguardo al lavoro, problemi personali,
familiari, economici, legali) che possono essere predittivi di cronicizzazione. Essi influiscono sulla risposta al trattamento, aiutano a capire la sindrome nella sua complessità e
possono essere oggetto di interventi di counselling o di aiuto al soggetto per demedicalizzare.
CRITERI PER RRF
-nota 5
Il paziente in questa fase del percorso di solito non ha più sintomatologia dolorosa e l'episodio lombalgico sembra essere risolto.
Il MMG può decidere a questo punto di inviare il paziente a visita fisiatrica per un eventuale "intervento preventivo-educativo". Il fisiatra acquisirà informazioni (in aggiunta a quelle
già note e a quelle derivate dall'esame clinico) riguardo a:
>lo stile di vita (se sedentario..), le abitudini, i fattori favorenti e l'attività lavorativa dell'individuo.