pdta_diabete_preart

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Regione Campania
ASL Caserta 1
IT-18056
Direttore Generale Dott. Francesco Alfonso Bottino
Servizio Controllo Interno di Gestione (Dir.Dott.M.G.Tari)
ISO 9002
Certificato 9122.ASLC
Introduzione.
Per l’Azienda Sanitaria Locale Caserta 1 la ricerca del continuo miglioramento delle prestazioni
offerte ai propri utenti è un punto cardine.
Per ottenere questo obiettivo siamo disposti ad impegnare risorse in termini di uomini, strutture e
finanziamenti; per questo motivo il lavoro iniziato tre anni or sono con il Gruppo per la Qualità delle
Cure in Medicina Generale continua oggi con l’integrazione delle componenti specialistiche territoriali
ed ospedaliere costituendosi così i Gruppi Integrati di Lavoro (G.I.L.) a supporto della Unità di
Valutazione di Efficacia Clinica.
Tale Unità esercita le sue funzioni in modo trasversale, all’interno degli ospedali fra i diversi
dipartimenti, nel territorio fra i diversi distretti, nei distretti fra le diverse forme associative delle
cure primarie.
I componenti della UVEC, integrati da altre figure professionali di volta in volta interessare al percorso
in studio, costituiscono Team di lavoro primari che svolgono le seguenti attività:
analisi dei database aziendali e della Medicina Generale (datawarehouse).
sviluppo della reportistica,
formulazione di documenti aziendali Percorsi Diagnostico e Terapeutici,
attività di formazione a cascata sui soggetti destinatari.
Dopo un triennio dalla partenza del Gruppo per la Qualità delle Cure in Medicina Generale esprimo la
soddisfazione mia e di tutta la dirigenza di questa Azienda per il lavoro svolto che si è concretizzato
nella pubblicazione di diversi documenti aziendali in cui vengono rilevati, analizzati e discussi i di
processi di cura riguardanti la gestione di problemi frequenti e rilevanti nell’ambito delle Cure Primarie.
Oltre ai Medici di Medicina Generale il ringraziamento va anche al personale della ASL coinvolto in
questa sperimentazione e che non ha fatto mai mancare la sua presenza, il supporto organizzativo e il
giusto pungolo allo svolgersi dell’esperienza.
Peraltro sono certo che questi Professionisti continueranno a fornire il loro apporto ai Gruppi Integrati
di Lavoro di supporto alla UVEC partecipando attivamente al progetto “Governo Clinico: integrazione
ospedale-territorio” che vuole essere un tentativo operativo per raggiungere la tanto invocata, ma al
momento piuttosto lontana, integrazione tra Cure Primarie e Secondarie.
Pertanto è intenzione precisa della Azienda continuare a fornire tutto il supporto necessario agli attori
di questo processo affinché lo stesso prosegua nei prossimi anni con proficui risultati per la salute
pubblica.
Il Direttore Generale
Dottor Francesco Alfonso Bottino
2
Edizione del 30 novembre 2004.
Introduzione.
Perseguire l’obiettivo dell’appropriatezza “delle prescrizioni” ed esporsi ad esame critico per il
medico significa mettersi in gioco e sostenere pubblicamente le proprie scelte.
Ciò significa avere il coraggio di correggere un proprio errore e basare, così, il proprio percorso
formativo su problemi concreti e misurabili. Questo è quanto un gruppo di Medici di Medicina Generale
e di Specialisti, supportato e stimolato da questa Direzione Aziendale, nell’ambito di un progetto di
formazione permananente basata sulla analisi dell’attività, sulle induzioni di feed-back prestazionali e
sugli audit conseguenti sta facendo. Da questa attività intendiamo far nascere le linee operative per la
realizzazione della Buona Pratica Clinica .
I diversi documenti già prodotti e collazionati vanno intesi proprio come “raccomandazioni” per
la corretta applicazione professionale circa diagnosi e cura ed una utile gestione di tipo manageriale
necessaria per l’Azienda nel conseguimento di obiettivi di salute. Questo nuovo indirizzo è il punto di
partenza per l’applicazione di un sistema di verifica che ci vedrà nel prossimo futuro coprotagonisti nel
tentativo di “migliorarci” l’un l’altro in modo costante efficiente e misurabile.
Quale Direttore Sanitario della ASL Caserta 1, esprimo, intanto, il mio plauso non solo per l’impegno
profuso ma, soprattutto per l’entusiasmo e la professionalità dal gruppo di lavoro dei dottori:
1. Barone Maria, Centro sovradistrettuale diabetologia ASL Caserta 1.
2. Mingione Francesco, Medico di Medicina Generale, Distretto 25
3. Pozzuoli Giuseppe, Centro sovradistrettuale diabetologia ASL Caserta 1.
4. Pulcino Lupo Giacomo, Medico di Medicina Generale, Distretto 25
5. Savignano Lucia Carla, Medico di Medicina Generale, Distretto 25.
6. Stasio Giovan Battista, Centro sovradistrettuale diabetologia ASL Caserta 1.
Arcoraci Vincenzo, Ricercatore del Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e
Farmacologia. Università di Messina.
Russo Domenico, Professore associato – Nefrologia, Università degli Studi Federico II Napoli.
Per quanto mi riguarda, assicuro che cercherò di porre in essere tutto ciò che renderà la più
duratura possibile la comprovata efficacia della metodica e dei “mezzi” fin qui adottati.
Il Direttore Sanitario
Dott. Gennaro D’Auria
3
Gruppo Integrato di Lavoro
U.V.E.C.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Barone Maria, Centro sovradistrettuale diabetologia ASL Caserta 1.
Mingione Francesco, Medico di Medicina Generale, Distretto 25
Pozzuoli Giuseppe, Centro sovradistrettuale diabetologia ASL Caserta 1.
Pulcino Lupo Giacomo, Medico di Medicina Generale, Distretto 25
Savignano Lucia Carla, Medico di Medicina Generale, Distretto 25.
Stasio Giovan Battista, Centro sovradistrettuale diabetologia ASL Caserta 1.
Consulenza:
Arcoraci Vincenzo, Ricercatore del Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e
Farmacologia. Università di Messina
Russo Domenico, Professore associato – Nefrologia, Università degli Studi Federico II
Napoli.
Marchetta Fausto, Department of Medicine, Clinical Pharmacology Unit Cardiovascular
Research Group - Quality Group St. Orsola-Malpighi University Hospital-Bologna,,
Ospedale Malpighi Bologna.
Tari Michele, Servizio Controllo Interno di Gestione, ASL Caserta 1.
Direzione scientifica di progetto
Ezio degli Esposti, Responsabile Unità Valutazione Efficacia Clinica, ASL Ravenna
Responsabile di Progetto
Salvatore Moretti, Direttore Responsabile Distretto n. 25.
Elaborazione dati a cura del Servizio Controllo Interno di Gestione ASL Ce1.
Sig. Marcello Giuseppe;
Sig. Pascarella Vincenzo
Sig. Popolizio Giovanni
Consulenza informatica:
Ing. Stefano Buda
Sig. Andrea Di Luccio
Segreteria organizzativa:
Sig.ra Sibillo Maria Colomba
4
Hanno collaborato:
BERNARDI
GUIDO
Medico
Med. Generale
BERNARDO
FILIPPA
Medico
igiene e sanità pubblica
BETTI
ANTONIO
Medico
Med. Generale
CARDI
SILVIO
Medico
Med. Generale
CERQUA
RAFFAELE
Medico
Geriatria
D'ARGENZIO
ROSA
Medico
Med. Generale
DE PAOLA
GIOVANNI
Medico
Med. Generale
DESIATO
ANGELO
Medico
Nefrologia
DI DOMENICO
MICHELE
Medico
Diabetologia
DI FRANCO
SILVANA
Medico
Oculistica
DI MURRO
ONORIO
Medico
Med. Generale
DI SORBO
GIUSEPPE
Medico
Med. Generale
DIODATI
GIUSEPPE
Medico
Med. Generale
FIERRO
GIANFRANCO
Medico
Med. Generale
GEMELLINI
CONCETTINA
Medico
Chirurgia ped.
GRECO
AGOSTINO
Medico
Med. Generale
IMPROTA
BRUNO
Medico
Med. Generale
MARINO
ANTONIO
Medico
Med. Generale
MARINO
MARIA ROSARIA
Medico
Diabetologia
MONTANARO
CARMINE
Medico
Med. Generale
OLIVADESE
ANTONIO
Medico
Neurologia
PALLADINO
RENATO
Medico
Med. Generale
PASCARELLA
SIVIO
Medico
Med. Generale
PONSILLO
LUIGI
Medico
Med. Generale
RUSSO
PASQUALE
Medico
Med. Generale
SASSO
GIUSEPPE
Medico
med. Interna
VERNONI
GUIDO
Medico
Med. Generale
VISCO
VALERIO
Medico
Med. Generale
5
La forza delle Evidenze
Generalmente sono previsti sette livelli di qualità dell’evidenza:
I.
Evidenza da ampi Studi Controllati Randomizzatti (RTCs) ben condotti
II.
Evidenza da piccoli RCTs ben condotti
III.
Evidenza da studi di coorte ben condotti
IV.
Evidenza da studi caso-controllo ben condotti
V.
Evidenza da studi non controllati o scarsamente controllati
VI.
Evidenze controverse ma tendenti a favorire le raccomandazioni
VII.
Opinioni degli esperti
Da esso scaturisce un sistema semplificato con quattro livelli di forza di evidenza condiviso
dal G.I.L. per le raccomandazioni espresse ritenute maggiormente significative.
Livelli di evidenza per le raccomandazioni più significative
A: supportata da studi controllati e randomizzati (RCTs)
B: supportata da studi controllati, non randomizati
C: supportata da analisi decisionali (Evidenze da studi non controllati o evidenze
controverse ma tendenti a favorire le raccomandazioni, studi osservazionali)
D: supportata da opinioni di esperti
6
Ari@nna
il nostro data-base di farmacoutilizzazione
Diabete Mellito -anno 2003-
N medici
N assistiti
ASL 1
Dbase
(esclusi pediatri) Anno 2003
305
156
358.323
200.265
Età media + DS
41,5+ 20,7
41,3 + 20,3
Pazienti totali
146.967
Età media + DS
45,8 + 21,0
Prescrizioni totali
1.821.277
Dal database di prescrizioni effettuate dai 156 MMG è stata selezionata una coorte di 10.670
pazienti che nel corso di tutto il 2003 hanno ricevuto almeno una prescrizione di farmaci per il
diabete (ATC A10) o per diagnosi di diabete mellito (per la diagnosi dii diabete mellito ci si è riferiti
al codice ICD9 250).
Pazienti con diabete mellito (ICD9-250)
o (ATC A10)
Totale
Maschi
Femmine
Età (media ± DS)
N°
10.670
% sul tot
assistiti
5,3%
4.629
6.041
4,8%
5,9%
65,7 ± 12,7
Nuovi casi
Paz con Diabete mellito trattati con
ipoglicemizzanti (almeno 1 prescrizione)
Prescrizioni
Farmaci per il diabete mellito (A10)
1.356
0,71%
10.210
5,1%
N°
% sul tot
prescr.
5,1
92.090
Come nuovi casi sono stati considerati tutti i soggetti che nell’anno precedente alla prima
prescrizione non hanno mai ricevuto una prescrizione di farmaci ipoglicemizzanti (codice ATC A10)
o una diagnosi di diabete mellito
7
Prevalenza cumulativa diabete mellito
trattato per età e sesso (anno 2003)
25%
2 1 ,3 %
20%
1 9 ,0 %
1 5 ,6 %
1 5 ,7 % 1 5 ,2 %
15%
F
1 1 ,4 1%1 ,0 %
M
9 ,2 %
10%
5 ,0 %
3 ,9 %
5%
0 ,2 %0 ,1 %
0 ,2 %0 ,2 %
0 ,3 %0 ,3 %
0 -1 4
1 5 -2 4
2 5 -3 4
0 ,8 %1 ,2 %
0%
3 5 -4 4
4 5 -5 4
5 5 -6 4
6 5 -7 4
7 5 -8 4
>84
2
Caserta 30/12/04
Incidenza cumulativa / 1000 assistiti diabete
mellito trattato per età e sesso (anno 2003)
25
2 2 ,8
1 9 ,2
20
1 9 ,9
1 7 ,1
1 6 ,6
1 4 ,9
15
1 2 ,6
1 1 ,7
F
M
10
8 ,9
6 ,2
5
2 ,5
1 ,4
0 ,4 0 ,2
0 ,1 0 ,2
0 ,3 0 ,5
0 -1 4
1 5 -2 4
2 5 -3 4
0
3 5 -4 4
4 5 -5 4
5 5 -6 4
6 5 -7 4
7 5 -8 4
>84
3
Caserta 30/12/04
8
Caratteristiche dei pazienti diabetici
trattati con A10
Pazienti diabetici N°
Età (anni)
Ipertensione
Dislipidemia
Femmine
(56,8%)
5.798
67,6 ± 12,2
72,2%
19,9%
Maschi
(43,2%)
4.412
63,5 ± 12,3
54,9%
23,0%
10.210
65,8 ± 12,4
6608 (64,7%)
2169 (21,2%)
11,1%
0,9%
18,2%
6,3%
3,0%
9,0%
2,2%
20,9%
6,1%
3,1%
1037 (10,2%)
149 (1,5%)
1977 (19,4%)
637 (6,2%)
311 (3,0%)
Scompenso Cardiaco
IMA
Cardiopatia ischemica
Cerebropatia vascolare
Arteriosclerosi/trombosi
Totale
Sono stati definiti ipertesi tutti i pazienti che nel corso del periodo di osservazione sono stati trattati per
diagnosi motivata (ICD9 401-405); dislipidemici quelli trattati con ipolipemizzanti (ATC C10A) o per diagnosi
motivata (ICD9 272); scompensati quelli trattati per diagnosi motivata (ICD9 428-429); con IMA quelli trattati
per diagnosi motivata (ICD9 410); con cardiopatia ischemica quelli trattati per diagnosi motivata (ICD9 411414); vasculopatia cerebrale quelli trattati per diagnosi motivata (ICD9 430-439) arteriosclerosi/trombosi
quelli trattati per diagnosi motivata (ICD9 440, 444)
4
Caserta 30/12/04
Fattori di rischio e cardiovasculopatie nei
soggetti diabetici
Cardiovasculopatia Cardiovasculopatia
presente
assente
N° paz
% paz
N° paz
% paz
Nessuno
Crude POR
(95% CI)
OR
95 % CI
476
14,8%
2617
37,4%
1
----
Ipertensione
1573
49,0%
3375
48,2%
2.56
(2.28 – 2.88)
Dislipidemia
234
7,3%
275
3,9%
4.68
(3.81 – 5.64)
Entrambi
925
28,8%
735
10,5%
6.92
(6.02 – 7.96)
3208
100,0%
7002
100,0%
Totale
5
Caserta 30/12/04
9
Fattori di rischio, cardiovasculopatie e terapia
antiaggregante (AP) nei soggetti diabetici
Nessuno
Totale
presente
assente
Paz diabetici
Paz in
Paz in
Paz in
N° paz ter AP (%) N° paz ter AP (%) N° paz ter AP (%)
476
2617
3093
299 (62,8)
206 (7,9)
505 (16,3)
Ipertensione
1573
1119 (71,1)
3375
766 (22,7)
4948
1885 (38,1)
Dislipidemia
234
196 (83,8)
275
56 (20,4)
509
252 (49,5)
Entrambi
925
783 (84,6)
735
304 (41,4)
1660
1087 (65,5)
Totale
3208
2397 (74,7)
7002
1332 (19,0) 10210 3729 (36,5)
6
Caserta 30/12/04
Fattori di rischio, cardiovasculopatie e terapia
antitrombotica (AA) nei soggetti diabetici
Nessuno
Totale
presente
assente
Paz diabetici
Paz in ter
Paz in ter
Paz in ter
AA (%)
N° paz
AA (%)
N° paz
AA (%)
N° paz
331 (69,5)
284 (10,9)
615 (19,9)
476
2617
3093
Ipertensione
1573
1233 (78,4)
3375
997 (29,5)
4948
2230 (45,1)
Dislipidemia
234
205 (87,6)
275
66 (24,0)
509
271 (53,2)
Entrambi
925
821 (88,8)
735
347 (47,2)
1660
1168 (70,4)
Totale
3208
2590 (80,7)
7002
1694 (24,2) 10210 4284 (42,0)
7
Caserta 30/12/04
10
Uso di antiipertensivi attivi sul sistema rennina-angiotensina e
modalità di trattamento nei pazienti Diabetici
Uso di antiipertensivo
Ipertensione
NO
n
%
Ipertensione
SI
n
%
totale
n
%
AII antagonista e/o ACE inibitore
260
7,2%
5128
77,6%
5388
52,8%
Altro
400
11,1%
1405
21,3%
1805
17,7%
Nessuno
2942
81,7%
75
1,1%
3017
29,5%
Totale
3602 100,0%
Paz diabetici ipertesi in
trattamento con antiipertensivi
Tipo di antiipertensivo
Monoterapia
n
%
6608 100,0%
10210 100,0%
Politerapia
n
%
n
Totale
%
775
47,9%
4353
88,6%
5128
78,5%
Altro
844
52,1%
561
11,4%
1405
21,5%
Totale
1619 100,0%
4914 100,0%
6533 100,0%
8
Caserta 30/12/04
Uso di statine, fibrati ed altri ipolipemizzanti nei pazienti
Diabetici e dislipidemici in presenza o meno di ipertensione
arteriosa
Uso di antidislipidemici
Ipertensione
NO
n
%
Ipertensione
SI
n
%
Totale
Paz dislipidemici
n
%
Statine
377
74,1%
1296
78,1%
1673
77,1%
Fibrati
39
7,7%
119
7,2%
158
7,3%
Statine+Fibrati
10
2,0%
40
2,4%
50
2,3%
Altri ipolipemizzanti
79
15,5%
188
11,3%
267
12,3%
4
0,8%
17
1,0%
21
1,0%
non trattati
Totale complessivo
509 100,0%
1660 100,0%
2169 100,0%
20 sogg hanno effettuato un trattamento con statine e
fibrati entro 10gg di cui 9 nella stessa data
9
Caserta 30/12/04
11
Uso di statine, fibrati ed altri ipolipemizzanti nei pazienti
Diabetici e dislipidemici in presenza o meno di ipertensione
arteriosa
Ipertensione
NO
n
%
Uso di antidislipidemici
statine
Ipertensione
SI
n
%
Totale
Paz dislipidemici
n
%
315
61,9%
1107
66,7%
1422
65,6%
altri ipolipemizzanti
79
15,5%
188
11,3%
267
12,3%
statine+altri ipolipemizzanti
62
12,2%
189
11,4%
251
11,6%
fibrati
32
6,3%
99
6,0%
131
6,0%
statine+fibrati
5
1,0%
24
1,4%
29
1,3%
fibrati+altri lipolipemizzanti
7
1,4%
20
1,2%
27
1,2%
statine+fibrati+altri lipolipemizzanti
5
1,0%
16
1,0%
21
1,0%
non trattati
4
0,8%
17
1,0%
21
1,0%
Totale
509 100,0%
1660 100,0%
2169 100,0%
10
Caserta 30/12/04
Prevalenza cumulativa scompenso cardiaco
in soggetti con diabete mellito o meno
stratificata per età e sesso (anno 2003)
35%
30,7%
Diabete SI
30%
Diabete NO
25%
20%
17,0%
15%
10,6%
10%
5%
0,1% 0,0%
0,1% 0,0%
0,1%
0,0%
1,2%
0,5%
3,1%
1,4%
5,9%
4,0%
7,3%
10,2%
5,6%
1,6%
1,7%
0%
0-14
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84
>84
tot paz
11
Caserta 30/12/04
12
Uso di antitrombotici/antiaggreganti nei
pazienti con Scompenso Cardiaco in presenza
o meno di Diabete Mellito
Terapia antiaggregante
Diabete si
Diabete no
n
totale
Si
666
%
64,4%
n
1857
%
52,4%
n
2523
%
55,1%
No
368
35,6%
1686
47,6%
2054
44,9%
Totale
Terapia antitrombotica
Si
No
Totale
1034 100,0%
3543 100,0%
Diabete si
Diabete no
n
n
2279
%
64,3%
n
3045
%
66,5%
1264
35,7%
1532
33,5%
766
%
74,1%
268
25,9%
1034 100,0%
3543 100,0%
4577 100,0%
totale
4577 100,0%
In 3 paz diabetici la diagnosi non era associata direttamente al trattamento diretto con
ipoglicemizzanti
12
Caserta 30/12/04
Uso di antiipertensivi attivi sul sistema rennina-angiotensina e
modalità di trattamento nei pazienti Diabetici con scompenso
cardiaco, in presenza o meno di ipertensione arteriosa
Uso di antiipertensivo
Ipertensione
NO
n
%
Ipertensione
SI
n
%
totale
n
%
73
33,0%
678
83,1%
751
72,4%
Altro
82
37,1%
136
16,7%
218
21,0%
Nessuno
66
29,9%
2
0,2%
68
6,6%
Totale
221 100,0%
816 100,0%
1037 100,0%
13
Caserta 30/12/04
13
La gestione della pressione arteriosa e della
dislipidemia nel paziente diabetico tipo2
Indicazioni delle Linee Guida delle Società Scientifiche ( ADA, AMD-SID, NCEP III, ESH-ESC )
IPERTENSIONE ARTERIOSA
L’ipertensione arteriosa è di comune riscontro nei soggetti diabetici di tipo 2, si calcola che essi
siano ipertesi dal 60 all’80% dei casi , mentre nella popolazione generale di pari età la prevalenza
dell’ipertensione si attesta intorno al 30% (1).
Questa associazione non è casuale ma trova il suo comune denominatore nell’insulinoresistenza che
favorisce sia l’instaurarsi dell’iperglicemia che dell’ipertensione, ed è alla base di altre patologie quali l’obesità
centrale, l’ipertrigliceridemia con basso colesterolo HDL, la trombofilia ecc. che concorrono a disegnare il
quadro clinico della sindrome metabolica.
L’ipertensione arteriosa amplifica notevolmente il rischio cardiovascolare del soggetto diabetico, secondo
l’UKPDS la riduzione dei valori pressori ottiene una riduzione degli eventi cardiovascolari maggiore di quanto
non si possa ottenere con la stessa riduzione della glicemia (2) .
Di recente è stato pubblicato uno studio sul rapporto costo-efficacia degli interventi atti a ridurre i valori
glicemici, pressori e del colesterolo nei soggetti diabetici, utilizzando come parametro di riferimento il QALY,
cioè gli anni di vita qualitativamente accettabile, il risultato è stato che tutti e tre gli interventi sono efficaci
nel migliorare la salute, ma solo gli interventi sulla pressione arteriosa sono anche economicamente
convenienti, cioè ottengono una riduzione delle spese sanitarie (3).
Da tutto quanto dianzi detto risulta evidente che nel soggetto diabetico è necessario un trattamento
intensivo
dell’ipertensione
arteriosa.
La pressione arteriosa è caratterizzata da ampie variazioni nello stesso
giorno e in giorni diversi, pertanto la diagnosi di ipertensione arteriosa si
dovrebbe basare su misurazioni ripetute in diverse occasioni.
Se i valori pressori sono di poco elevati, senza danni d’organo e con
rischio globale basso, sarebbe opportuno eseguire una serie di
misurazioni ripetute nell’arco di alcuni mesi, spesso i valori pressori si
abbassano verso i valori normali.
Se i valori pressori sono molto elevati o se ci sono danni d’organo, con
un profilo di rischio globale elevato, la ripetizione delle misurazioni
pressorie non è necessaria o dovrebbe essere ottenuta in un breve
periodo di tempo, dell’ordine di giorni o settimane, per evitare di
dilazionare l’inizio della terapia
Linee guida ESH-ESC
Journal Of Hypertension 2003
Nella tabella sottostante, riportata dalle Linee guida ESH-ESC Journal Of Hypertension 2003 (4), sono
elencate alcune semplici raccomandazioni che anche se possono sembrare ovvie riteniamo utile ricordare,
dal momento che se non vengono osservate possono indurci in grossolani errori di valutazione della
pressione arteriosa.
14
EVIDENZE
La riduzione della pressione arteriosa è associata a riduzione degli eventi cardio e
cerebrovascolari (A)
L’obiettivo pressorio da raggiungere nel soggetto diabetico è ≤130/80 (B)
In caso di Insufficienza Renale con Proteinuria >1gr/die ≤125/75
ADA – Standards of Medical Care in Diabetes, 2004(5)
QUANDO TRATTARE ?
L’intervento terapeutico nel soggetto iperteso non dipende soltanto dai valori pressori, ma anche dal livello di
rischio cardiovascolare globale determinato dalla coesistenza di altri fattori di rischio, dalla presenza di danno
d’organo e di condizioni cliniche associate, secondo lo schema generale riportato di seguito:
15
Linee Guida ESH-ESC
Principali elementi di novità
Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso
Fattori di rischio
cardiovascolare
per la stratificazione
PAS/PAD
Uomo >55 anni
Donna >65 anni
Fumo
Colesterolo totale
>250 mg/dL o C-LDL
>155 mg/dL o C-HDL
U < 40 o D <48 mg/dL
Familiarità per MCV
precoci
Obesità addominale
(U ≥102 e D ≥88 cm)
Proteina C reattiva
(≥
≥1 mg/dL)
Danno d’organo
Condizioni cliniche
associate
Diabete Mellito
Ipertrofia ventricolare
sinistra (LVMI U ≥125 e
D ≥110 g/m2)
Evidenza ecografica di
IMT carotideo ≥0.9 mm
o placca
lieve ↑ creatininemia
(U 1,3-1,5 mg/dL
o D 1,2-1,4 mg/dL)
Microalbuminuria
(30-300 mg/24 ore;
albumina/creatinina
U ≥22 e D ≥31 mg/g;
U ≥2,5 e
D ≥3,5 mg/mmol)
Glucosio
plasmatico
a digiuno
(>126 mg/dL)
Glucosio
plasmatico
postprandiale
(>198 mg/dL)
Ictus, TIA, emorragia
cerebrale
IMA, angina,
rivascolarizzazione
coronarica, scompenso
Nefropatia diabetica,
insufficienza renale,
protenuria
(>300 mg/24 ore)
Vasculopatia periferica
Retinopatia ipertensiva
avanzata: emorragie,
essudati e papilledema
J Hypertension 2003, 21: 1011-53
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO PER QUANTIFICARE
LA PROGNOSI (ESH- ESC)
Pressione arteriosa (mmHg)
Normale
Altri fattori di rischio PAS 120-129
o
o anamnesi
PAD 80-84
Normale alta
Grado 1
PAS 130-139 PAS 140-159
o
o
PAD 85-89
PAD 90-99
Grado 2
Grado 3
PAS 160-179 PAS >_ 180
o
o
PAD 100-109 PAD -> 110
nessun altro fattore
di rischio
Rischio
nella
media
Rischio
nella
media
Rischio
aggiuntivo
basso
Rischio
Rischio
aggiuntivo aggiuntivo
moderato
elevato
1-2 fattori di rischio
Rischio
aggiuntivo
basso
Rischio
aggintivo
basso
Rischio
aggiuntivo
moderato
Rischio
Rischio
moderato molto elevato
3 o più fattori di
rischio o TOD o
diabete
Rischio
aggiuntivo
moderato
Rischio
aggiuntivo
elevato
Rischio
aggiuntivo
elevato
Rischio
Rischio
elevato molto elevato
CCA
Rischio
Rischio
Rischio
Rischio
Rischio
aggiuntivo
aggintivo aggiuntivo aggiuntivo aggiuntivo
elevato molto elevatomolto elevatomolto elevatomolto elevato
CCA= condizioni cliniche associate; PAD,PAS=pressione arteriosa diastolica,sistolica; TOD= danno d’organo bersaglio
16
Linee guida ESH-ESC
Journal Of Hypertension 2003
Dal momento che la presenza di diabete mellito comporta un alto rischio cardiovascolare, infatti questa
malattia da sola e anche senza altri fattori di rischio fa collocare il paziente iperteso immediatamente nello
stadio 3 secondo le linee guida ESH ESC, il trattamento del diabetico iperteso deve essere molto aggressivo.
Raccomandazione: La pressione arteriosa va misurata a ogni visita di routine del paziente
diabetico.
Se al primo riscontro:
La PA è >130/80 e <140/90 mmHg (Pressione normale-alta)
Bisogna iniziare con modifiche dello stile di vita (alimentazione,attività fisica e abitudine al fumo)
Nel caso entro 3 mesi non si raggiunga il target va iniziata la terapia farmacologica (E)
La PA≥140/90 e <160/100 (Ipertensione grado 1 )
Bisogna iniziare con modifiche dello stile di vita
si ricontrolla entro 1 mese e se i valori di PA sono confermati, si fa diagnosi di ipertensione 1 grado e si inizia
subito con la terapia farmacologica (A)
La PA≥160/100 ( Ipertensione grado 2 e 3 )
Non è necessario ricontrollare la PA in altra occasione prima di iniziare la terapia farmacologica che dunque
va iniziata immediatamente
ADA – Standards of Medical Care in Diabetes, 2004(5)
17
Terapia non farmacologica
Paziente sovrappeso / obeso e/o con adiposità addominale
Strategie
Obiettivi
La riduzione ponderale deve
essere ottenuta producendo un
deficit calorico di 300-800 Kcal
al giorno, a sua volta ottenuto
diminuendo l’apporto calorico
della dieta ed aumentando
l’attività fisica
IMC ≤ 25Kg/m2
o
riduzione del peso di 5–10 Kg
Slide Source
LipidsOnline
A CURA DI: AMD,SID,FAND,SIIA,FIC,SIMG,SISA
www.lipidsonline.org
Paziente normopeso senza adiposità addominale
Obiettivi
Strategia
Dieta isoenergetica
Mantenere il peso corporeo
Slide Source
LipidsOnline
Obiettivi
Ridurre i grassi saturi (<10% delle
calorie totali)* e il colesterolo
alimentare (< 300 mg/ giorno)
- Preferire i grassi insaturi,
specie i monoinsaturi (15-20%
delle calorie totali)
Strategie
- Limitare il consumo di grassi/alimenti di
origine animale
- Scegliere oli di origine vegetale e
margarine soffici (olio extravergine
di oliva,oli e margarine di mais,
arachide, girasole etc)ategia
Dieta isoenergetica
Slide Source
LipidsOnline
18
Almeno 30 minuti di esercizio fisico aerobico di moderata intensità
possibilmente tutti i giorni e comunque non meno di 3/4 volte la settimana
(cammino a passo svelto, ciclismo in piano o bici da camera, ginnastica,
nuoto, ballo o giardinaggio)
Se il paziente desidera effettuare attività fisiche più intense, sempre di tipo
aerobico, è necessario valutare eventuali controindicazioni e modulare dieta e
terapia farmacologica. In questo caso può essere indicata l’esecuzione di un
Ecg da sforzo preliminare anche nei soggetti con rischio cardiovascolare non
elevato.
Slide Source
LipidsOnline
Quali farmaci utilizzare ?
I farmaci da utilizzare sono quelli che hanno dimostrato di ridurre il RCV : Antagonisti renina angiotensina,
diuretici, beta-bloccanti, calcioantagonisti (A)
Tutti i diabetici ipertesi dovrebbero essere trattati con un regime che comprende antagonisti del sistema
renina angiotensina, se non è sufficiente si dovrebbe aggiungere un tiazidico a basso dosaggio, controllando
la potassiemia e la funzione renale (E)
Nei diabetici ipertesi con microalbuminuria vanno usati gli antagonisti SRA perché hanno dimostrato di
ridurre la microalbuminuria e la progressione della nefropatia (A)
Nei diabetici con microalbuminuria, anche se non ipertesi, vanno usati antagonisti SRA perché ritardano la
progressione della nefropatia (A)
Gli Antagonisti SRA hanno dimostrato di ridurre eventi cardiovascolari in misura maggiore rispetto ai
calcioantagonisti diidropiridinici (FACET, IDNT) (6,7)
Il calcioantagonista non diidropiridinico, Verapamil ha dimostrato di ridurre gli eventi cardiovascolari in
maniera simile ai beta-bloccanti (INVEST) (8)
In definitiva qual è il farmaco antipertensivo di primo impiego nel diabetico iperteso ?
Sia l’ADA che le Linee Guida ESH ed ESC propendono per un antagonista SRA, ciò è giustificato dagli evidenti
effetti di protezione C.V. (peraltro dimostrati anche da altre categorie di farmaci, seppure probabilmente in
misura minore) e per la nefroprotezione (peculiarità di questi farmaci).
Tuttavia l’obiettivo principale resta sempre la riduzione dei valori pressori entro i limiti consigliati, e per
raggiungere questo risultato quasi sempre è necessaria l’associazione di diversi farmaci, tutte le categorie di
farmaci oggi disponibili per il trattamento dell’ipertensione possono essere utilizzate nel soggetto diabetico se
necessarie per raggiungere i valori ottimali.
19
Bisogna iniziare con un solo farmaco o con un’associazione di più farmaci a basso dosaggio ?
Ci sono vantaggi e svantaggi per ambedue gli approcci.
Iniziare con un solo farmaco è più razionale e permette, con opportune sostituzioni, di trovare il farmaco al
quale il paziente risponde meglio in termini di efficaca e tollerabilità, tuttavia richiede molto tempo e
pazienza .
L’associazione a basso dosaggio minimizza gli effetti collaterali, ma si rischia di dare al paziente un farmaco
di cui non ha bisogno.
In conclusione si dovrebbe valutare caso per caso tenendo presente i valori pressori di base e
la presenza o assenza di complicanze. Linee guida ESH-ESC Journal Of Hypertension 2003(4)
20
DISLIPIDEMIE
I soggetti con diabete tipo 2 sono ad alto rischio cardiovascolare, nonostante abbiano concentrazioni
plasmatiche del colesterolo totale ed LDL sostanzialmente sovrapponibili a quelle della popolazione generale.
Le LDL dei diabetici, tuttavia, sono più piccole e dense e hanno una maggiore tendenza alla glicazione e alla
ossidazione, questo aspetto fa sì che esse penetrino più facilmente nella parete intimale arteriosa e risultino
altamente aterogene, inoltre nei diabetici i livelli dei trigliceridi sono più elevati rispetto ai non diabetici di
pari sesso ed età, e i livelli di HDL sono più bassi (9).
Da tutto ciò si può capire come l’alterazione del quadro sierolipidico sia una delle cause fondamentali che
determinano l’alto numero di eventi cardiovascolari nei diabetici e come l’utilizzo di farmaci ipolipemizzanti
sia addirittura più efficace nei diabetici che nel resto della popolazione nel ridurre il rischio di tali eventi.
EVIDENZE
1. La riduzione del LDL-colesterolo è associata a riduzione degli eventi CV(Cardiovascolari). (A)
2. La riduzione dei trigliceridi e l’incremento del HDL-colesterolo sono associati a riduzione degli eventi
cardiovascolari. (B)
SCREENING
• Nei pazienti adulti eseguire un dosaggio dei lipidi plasmatici almeno annualmente e più spesso se
necessario per raggiungere il goal.
• Negli adulti con valori dei lipidi a basso rischio (LDL <100 mg/dl, HDL > 50 mg/dl, trigliceridi <150
mg/dl) ripetere il controllo dei lipidi ogni due anni. (E)
• Nei bambini (>2 anni) eseguire un profilo lipidico alla diagnosi di diabete e quando è stato raggiunto il
controllo glicemico. Se i valori sono a basso rischio e non vi è familiarità il controllo andrà ripetuto ogni 5
anni. (E)
• Nei diabetici tipo 1, in assenza di familiarità per CVD, il profilo lipidico va eseguito dopo la pubertà
ADA – Standards of Medical Care in Diabetes, 2004, Position Statement Management of dyslipidemia in
Adults With Diabetes, 2002 (5,10)
Secondo le linee guida delle Società scientifiche italiane (11) i valori ottimali dei parametri
lipidici nei soggetti diabetici sono :
Prevenzione primaria
1) LDL colesterolo< 115 mg/dl o Colesterolo Totale < 190 mg/dl
2) Trigliceridi < 150 mg/dl
3) HDL colesterolo > 35 mg/dl negli uomini e >45 mg% nelle donne
Prevenzione secondaria
1) Colesterolo LDL < 100 mg/dl
2) Trigliceridi < 150 mg/dl
3) HDL colesterolo > 35 mg/dl negli uomini e >45 mg% nelle donne
Si inizia sempre con le modifiche dello stile di vita, se dopo 3 – 6 mesi non si sono raggiunti gli
obiettivi si inizia la terapia farmacologica con statine.
Nel caso di pazienti con sindrome coronarica acuta si inizia immediatamente la terapia
farmacologica
Nel caso di pazienti a basso rischio si può iniziare la terapia farmacologica a valori di
colesterolo LDL>160 mg% o colesterolo totale >250 mg%
Secondo l’ADA (5) i valori ottimali dei lipidi plasmatici nei diabetici sono :
LDL < 100 mg%
HDL > 40 M e > 50 mg% F
Trigliceridi < 150 mg%
Se LDL >130 si inizia subito con farmaci e modifiche stile di vita
Se LDL<130 si inizia con modifiche stile di vita e dopo 3 – 6 mesi,non avendo raggiunto il target si può
prendere in considerazione l’uso di farmaci.
21
L’obiettivo primario è quello di tenere sotto controllo il Colesterolo LDL.
Gli obiettivi secondari sono il controllo dei Trigliceridi e del Colesterolo HDL
L’ADA ha recepito pienamente le linee guida recentemente pubblicate dal NCEP (13), secondo le quali il
diabete mellito viene considerato un equivalente cardiovascolare e dunque i soggetti diabetici hanno lo
stesso rischio C.V. di coloro che hanno avuto un evento coronarico e gli interventi per ridurre tale rischio
devono essere considerati di prevenzione secondaria e devono essere intensivi
Nella tabella sottostante i diabetici si collocano nella prima categoria di rischio, quella più alta.
Recentemente, anche in Italia, il nostro Ministero Della Salute ha sostanzialmente accettato questo concetto,
emanando la nuova Nota 13 che regola la prescrivibilità dei farmaci ipolipemizzanti e che riportiamo di
seguito:
Nuova nota 13 AIFA
Dislipidemie familiari : tutti i farmaci ipolipemizzanti Statine e Fibrati sono in fascia A
Ipercolesterolemie non corrette dalla sola dieta
In fascia A le Statine
• In soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore (rischio a 10 anni
≥20%, in base alle carte del rischio del Progetto Cuore dell’Istituto Superiore della Sanità
(Prevenzione primaria)
• In soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia obliterante
periferica o pregresso infarto o diabete (Prevenzione secondaria)
22
Ipertrigliceridemia non corretta dalla sola dieta e da altre misure non farmacologiche
In fascia A Omega-3-trigliceridi
In soggetti con pregresso infarto del miocardio (Prevenzione secondaria)
Limitatamente all’utilizzazione degli alti dosaggi di atorvastatina (40 mg) e di rosuvastatina (40 mg), la
prescrizione e la rimborsabilità sono consentite solo su diagnosi e piano terapeutico di strutture specialistiche
della ASL, allo scopo di una più adeguata valutazione della tollerabilità e del profilo beneficio-rischio.
L’uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale. Lo stesso comunque va inserito
in un contesto più generale di controllo degli stili di vita.
La strategia terapeutica (incluso l’impiego di statine) va definita in base alla valutazione del Rischio
CardioVascolare Globale e non di ogni singolo fattore di rischio, facendo riferimento alle Carte del Rischio
del Progetto Cuore dell’ISS (12)
Il Ministero Della Salute ha inteso rimarcare il concetto che, una volta stabilito che il soggetto debba fare
terapia con statine, questa va seguita per sempre, a meno che non subentrino fatti nuovi che modifichino il
quadro sierolipidico.
Va stigmatizzato il comportamento di molti pazienti e purtroppo anche di molti medici che consigliano l’uso
saltuario delle statine.
Ipertrigliceridemia
Recenti metanalisi di studi prospettici indicano che anche l’ipertrigliceridemia è un fattore di rischio
indipendente per malattie cardiovascolari.
L’incremento dei livelli dei trigliceridi è molto spesso dovuto a fattori modificabili quali: l’obesità,
l’inattività fisica, la dieta ricca di carboidrati, l’alcol, il fumo, pertanto il primo approccio terapeutico
consiste anche in questo caso nelle modifiche dello stile di vita, che spesso ci permettono di risolvere il
problema. Altre volte l’ipertrigliceridemia è secondaria all’uso di farmaci quali gli steroidi o ad altre malattie
quali la sindrome metabolica e il diabete tipo 2.
Se il nostro paziente è affetto da ipertrigliceridemia il NCEP (13) ci consiglia di attenerci al seguente schema:
1. Se trigliceridi >150 e < 200 mg%
Ridurre il peso corporeo e aumentare l’attività fisica.
2. Se trigliceridi >200 mg% e <500 mg%
Si inizia con le modifiche dello stile di vita, ma se dopo alcuni mesi non si raggiunge il target si possono
seguire due vie :
Aumentare il dosaggio della statina, se il paziente la sta già assumendo, oppure aggiungere un farmaco
come ac. Nicotinico ( non in commercio in Italia ) o Fibrati
3. Se trigliceridi >500 mg%, per evitare la pancreatite acuta,
Dieta fortemente ipolipidica, attività fisica e farmaco ipotriglicerizzante.
(NCEP III)
23
BIBLIOGRAFIA
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2. UKPDS 23: risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes. BMJ 1998;316:8238
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hypertension control and serum cholesterol level reduction for type 2 diabetes. JAMA 2002;287:2542-51
4. ESH, ESC, Linee Guida per il trattamento dell’ipertensione arteriosa . Journal of Hypertension
2003,21:1011-1053
5. Standards of Medical Care in Diabetes, ADA, Diabetes Care 27:S15-S35, 2004
6. Tatti P, Paahron M, Byington RP, Di Mauro P, Guarisco R, Strollo G, Strollo F: Outcome results of
Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial (FACET) in patients with hypertension
and NIDDM. Diabetes Care 21: 597–603, 1998
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outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial of patients with type 2 diabetes and overt
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Garcia-Barreto D, Keltai M, Erdine S, Bristol HA, Kolb HR, Bakris GL, Cohen JD, Parving HH: A calcium
antagonist vs a noncalcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery
disease: the International Verapamil-Transdolapril Study (INVEST). JAMA. 290:2805–2816, 2003
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10. American Diabetes Association, Position Statement Management of dyslipidemia in Adults With
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24

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