L`isotretinoina è indicata per il trattamento di alcune forme di acne

ISOTRETINOINA E RISCHIO TERATOGENO
(Estratto della Determinazione AIFA pubblicata sul S.O. n. 179 alla G.U. n. 261 del 09/11/2005
e s.m.i. - G.U. n. 72 del 27/03/2006 - G.U. n. 280 del01/12/2007 - G.U. n. 43 del 21/02/2009 )
L’isotretinoina è indicata per il trattamento di alcune forme di acne refrattarie ad altre terapie
convenzionali (antibatterici sistemici e terapia topica).
L’isotretinoina è una molecola teratogena ed embriotossica, l’esposizione al farmaco anche per
brevi periodi determina un rischio estremamente elevato di malformazioni fetali.
Sono state documentate malformazioni fetali gravi associate all’uso del farmaco quali: idrocefalo,
microcefalo, malformazioni dell’orecchio esterno, microftalmia malformazioni cardiovascolari,
dismorfia facciale, malformazioni del timo, carenza dell’ormone paratiroideo e malformazioni
cerebellari.
L’Aifa sulla base di quanto già iniziato dalla FDA (nel 2002) e dall’EMEA (nel 2003) ha promosso
un programma di prevenzione del rischio teratogeno con due obiettivi:
 nessun trattamento durante la gravidanza
 nessuna gravidanza durante il trattamento
Nell’Asl di Brescia i consumi di Isotretinoina nelle donne in età fertile (graf n. 1) sono abbastanza
elevati, e presentano anche una notevole variabilità territoriale (graf n. 2).
Visti i quesiti pervenuti, si ritiene opportuno approfondire i dettagli del citato programma di
prevenzione del rischio teratogeno, al fine di agevolare gli operatori coinvolti (medici, farmacisti).
graf n. 1
graf n. 2
ISOTRETINOINA
N. confezioni per fascia demografica nel 2005
ISOTRETINOINA
Andamento dei consumi nei DSSB - Anno 2005
14.000,00
900
800
12.000,00
700
10.000,00
8.000,00
500
Euro
n. confezioni
600
400
6.000,00
300
4.000,00
200
2.000,00
100
0,00
0
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
> 60
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
DSSB
Fascia demografica
Il programma prevede:
1. Materiali educazionali per il medico:
 10 regole per la prescrizione (tab n. 1).
2. Materiali educazionali per i pazienti:

Guida alla terapia per il paziente (da distribuire a tutti i pazienti, che iniziano una terapia con
isotretinoina, durante la prima visita c.d. visita di selezione), che contiene tra l’altro il diario del
trattamento che va compilato dai pazienti nella prima parte e dal medico curante ad ogni visita di
controllo a 4-8-12-16-x settimane di trattamento.

Guida alla contraccezione, (da consegnare alle pazienti durante la visita di selezione).

Modulo di Informazione e Consenso Informato, diversificati a seconda del sesso del
paziente.
Il consenso informato dovrà essere firmato in occasione della visita di prescrizione ed
archiviato nell’ambulatorio del medico, una copia va consegnata al paziente. E’ molto importante che le
informazioni ricevute siano chiare, comprese e accettate.
3. Materiali educazionali per il farmacista:

Guida alla dispensazione
Il farmacista deve verificare la data di certificazione, la validità della ricetta e il rispetto dei 30 giorni di
terapia
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Tab n. 1
Dieci regole per la prescrizione di ISOTRETINOINA
nelle pazienti di sesso femminile in età fertile
Correttezza dell’indicazione d’uso (forme gravi di acne, quali acne nodulo cistica o conglobata o acne
1
con rischio di formazione di cicatrici permanenti, resistenti ad adeguati cicli di terapia standard con antibatterici
ad uso sistemico ed a trattamento topico)
Assenza delle seguenti controindicazioni:


gravidanza o allattamento al seno
donne in età fertile (salvo che non siano soddisfatte tutte le condizioni previste dal programma di
prevenzione della gravidanza
 insufficienza epatica
2
 iperlipidemia
 ipervitaminosi A
 ipersensibilità all’isotretinoina o ad uno degli eccipienti
 trattamento concomitante con tetracicline
Note Va verificata l’eventuale assunzione di vitamina A o di altri farmaci che potrebbero interagire con il trattamento
in particolare se si tratta di prodotti per la cura dell’acne anche se di tipo cosmetico.
3
La paziente è stata informata e ha compreso il rischio teratogeno correlato all’uso di isotretinoina.
4
La paziente ha compreso la necessità di effettuare visite di controllo ad intervalli di 28 giorni (per
la limitazione relativa alla quantità di farmaco prescrivibile, che può coprire una terapia di massimo 30 giorni, e
per l’effettuazione di un test di gravidanza).
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La paziente ha compreso e ha accettato la necessità di una contraccezione efficace, senza interruzione,
almeno 1 mese prima dell’inizio del trattamento, per tutta la durata del trattamento e per almeno 1 mese dopo la
fine del trattamento, anche nel caso in cui non sia sessualmente attiva. Deve essere utilizzato almeno un metodo
efficace di contraccezione (di prima scelta), ma preferibilmente due metodi complementari, incluso un metodo di
barriera (di seconda scelta) per ridurre il rischio di un possibile fallimento della copertura contraccettiva.
Pertanto la paziente va informata in merito alla contraccezione prima di iniziare il trattamento. Durante il
trattamento, in occasione della visita di controllo da effettuarsi ogni 28 giorni, si deve continuare a fornire
consulenza a riguardo e a verificare il corretto utilizzo dei metodi anticoncezionali.
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La paziente con amenorrea deve comunque seguire tutte le indicazioni relative ad una contraccezione efficace.
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La paziente è in grado di osservare le misure contraccettive scelte.
La paziente è stata informata ed ha compreso le potenziali conseguenze di una gravidanza ed è al
corrente del fatto che, se nonostante le precauzioni prese, si dovesse verificare una gravidanza in corso di
trattamento, la terapia deve essere immediatamente interrotta, e la paziente deve discutere con un esperto di
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teratogenicità l’opportunità di continuare la gravidanza. Lo stesso vale se la gravidanza si dovesse verificare nel
mese successivo all’interruzione del trattamento.
La paziente ha compreso la necessità e ha accettato di sottoporsi a test di gravidanza prima, durante e
cinque settimane dopo la fine del trattamento. Un test negativo di gravidanza, con una sensibilità minima di
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25mIU/ml, da effettuarsi sotto controllo medico nel corso dei primi tre giorni del ciclo mestruale, è il prerequisito per iniziare il trattamento con isotretinoina.
Note I risultati dei vari test vanno registrati sul modulo di informazione e consenso informato e anche sul diario della
paziente.
 Il test, con sensibilità certificata, viene effettuato per escludere la possibilità di una gravidanza in atto
prima di adottare il metodo di contraccezione.
 Un altro test fatto, sotto controllo medico, all’atto della prescrizione ( da effettuare durante i primi tre
giorni del ciclo mestruale, dopo che la paziente ha adottato per almeno un mese un metodo di
contraccezione efficace) serve per accertare che la paziente non sia incinta quando inizia il trattamento
con isotretinoina.
 E’ raccomandata l’effettuazione di un test di gravidanza sotto controllo medico ogni mese, in occasione
della visita di prescrizione o nei tre giorni precedenti.
 Il test finale (dopo 5 settimane dal trattamento) serve per escludere la gravidanza.
La paziente dopo aver ricevuto tutte le informazioni necessarie, a voce e per iscritto (Guida alla terapia per
10 il paziente, Guida alla contraccezione), dichiara di aver compreso i rischi e le precauzioni alle quali
attenersi in corso di terapia con isotretinoina firmando il Modulo di informazione e il consenso
informato.
N.B. Anche i pazienti di sesso maschile devono ricordare di non condividere la terapia con altre persone, in
particolare se di sesso femminile, e non devono donare sangue in corso di trattamento con isotretinoina e nel
mese successivo all’interruzione del trattamento, al fine di evitare il possibile rischio che anche piccole quantità di
isotretinoina possano essere trasfuse ad una gestante, perché anche questo può determinare malformazioni. (cfr
Modulo di informazione e il consenso informato che tutti i pazienti devono firmare prima di iniziare il trattamento con
isotretinoina)
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Elemento fondamentale del programma è la capacità formale (vedi materiale informativo da
distribuire ai pazienti) e informale (disponibilità del medico nei confronti dei pazienti) di fornire
tutte le informazioni necessarie per una efficace consapevolezza delle problematiche connesse
all’uso di farmaci contenenti isotretinoina. Il medico assume un ruolo rilevante, anche per
consentire al paziente di affrontare al meglio gli effetti collaterali della terapia con isotretinoina,
(tab n. 2), anche se tutti i possibili effetti collaterali sono comunque riportati sul foglietto
illustrativo del medicinale.
Tab n. 2
Effetti collaterali
Cosa succede
Come minimizzare questi
effetti
La secchezza della cute può essere
controllata applicando una buona crema
idratante per la pelle sin dall’inizio del
trattamento.
Per non accrescere l’irritazione locale,
evitare l’applicazione contemporanea
di cheratolitici ad uso topico o di agenti
esfolianti anti-acne.Una doccia tiepida
può contribuire a ridurre l’irritazione
locale.
Evitare la dermoabrasione aggressiva
chimica ed il trattamento cutaneo con
laser per un periodo di 5-6 mesi dopo
l’interruzione della terapia.
Evitare la depilazione con ceretta per
almeno 6 mesi dalla fine del
trattamento.
La secchezza delle labbra può essere
controllata applicando un emolliente
per le labbra sin dall’inizio del
trattamento.
Per la secchezza della mucosa nasale,
può essere utile applicare un sottile
strato di vaselina all’interno del naso.
Si possono manifestare secchezza La secchezza degli occhi può essere
Disturbi agli occhi
degli occhi, irritazione oculare, ridotta mediante l’applicazione di un
opacità corneale, diminuzione della unguento lubrificante o l’utilizzo di
visione
notturna,
cheratite, lacrime artificiali.
congiuntivite.
In caso di intolleranza alle lenti a
Può verificarsi intolleranza alle lenti a contatto, può essere necessario
contatto.
indossare
occhiali
durante
il
trattamento.
L’isotretinoina orale può causare Evitare l’esposizione a luce solare o a
Aumentata sensibilità
ipersensibilità alla luce.
raggi UV. Se necessario, utilizzare un
all’esposizione solare
prodotto con alto fattore di protezione,
di almeno 15 SPF, e prendere le
appropriate precauzioni (abiti lunghi,
cappello, ecc….)
Sono stati riportati casi di aumenti Monitorare i valori degli enzimi epatici
Disturbi epatobiliari
transitori
e
reversibili
delle prima del trattamento, 1 mese dopo
transaminasi epatiche. In molti casi l’inizio
del
trattamento,
e
queste variazioni sono rimaste entro i successivamente ad intervalli di 3 mesi
valori normali e sono poi rientrate ai a meno che non sia clinicamente
valori iniziali durante il trattamento.
indicato un controllo più frequente.
Alterazione del metabolismo lipidico Si possono manifestare aumento del Controllare i lipidi sierici (valori a
livello di trigliceridi e di colesterolo digiuno) prima del trattamento, e
nel sangue, e diminuzione delle HDL. successivamente ad intervalli di 3 mesi
Elevati valori di lipidi sierici a meno che non sia clinicamente
generalmente tornano normali con la indicato un controllo più frequente.
riduzione del dosaggio o con Può essere utile adottare misure
l’interruzione del trattamento.
dietetiche.
Cefalea, nausea, stanchezza, dolori In caso di nausea, può essere utile
Altri
muscolari e articolari.
adottare una dieta leggera.
Altri disturbi, la cui correlazione alla terapia con isotretinoina non è stata dimostrata, potrebbero essere: depressione,
sintomi psicotici o psicologici ecc…Particolare attenzione, relativamente alla frequenza dei controlli va riservata ai
pazienti affetti da diabete, obesità, alcolismo ecc….
Secchezza della cute e delle mucose
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Si possono evidenziare eruzioni
cutanee, prurito di lieve entità, leggera
esfoliazione, fragilità della cute e
arrossamento.
La secchezza a livello della gola può
causare raucedine.
La secchezza della mucosa nasale può
portare alla formazione di “croste” e
ad epistassi.
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LA RICETTA
(Modifiche in vigore dal 23/03/2009)
Dal 23/03/2009, (Determinazione AIFA del 12/02/2009 - G.U. n. 43 del 21/02/2009).la prescrizione
di medicinali contenenti ISOTRETINOINA è soggetta a ricetta medica da rinnovare volta per
volta.
Alla prescrizione di questi medicinali deve essere allegato il modulo AIFA per la prescrizione di
isotretinoina ad uso sistemico.
La prima prescrizione deve essere effettuata da parte dello specialista dermatologo, quelle
successive anche da parte del medico di medicina generale.
La circolare della Regione Lombardia prot. n. 9725 del 16/03/2009, precisa che “in attesa di
eventuali ulteriori precisazioni AIFA, si è del parere che il modulo AIFA compilato, debba essere
conservato dal medico di medicina generale, debba essere allegato alla scheda sanitaria del
paziente e debba rimanere a disposizione per eventuali controlli.”
Con successiva circolare regionale prot. n. 11010 del 25/03/09 è stato precisato che “in merito alla
prima ed alle successive prescrizioni a carico del SSN di farmaci a base di isotretinoina da parte di
dermatologi di Strutture private accreditate col SSR, la ricetta sul modulo del SSR (ricetta rossa)
potrà essere redatta dal medico di medicina generale, purchè in presenza dell'apposito modulo
AIFA compilato dallo specialista dermatologo”. Ribadendo che il modulo AIFA dovrà venire
conservato dal medico di medicina generale, allegato alla cartella sanitaria del paziente e reso
disponibile per eventuali verifiche da parte dell’ASL.
Le modifiche sopra evidenziate sono riferite esclusivamente alla classificazione del regime di
fornitura, ma non modificano il programma complessivo di prevenzione del rischio
teratogeno.
La ricetta medica per la prescrizione di medicinali contenenti ISOTRETINOINA presenta delle
limitazioni che hanno lo scopo di rendere più sicura l’adesione al programma di prevenzione del
rischio teratogeno.
La ricetta dovrà riportare sia la data di certificazione che la data di prescrizione, anche quando
le stesse coincidono. Una comunicazione dell’AIFA ha ribadito tale necessità, evidenziando che
qualora sulla ricetta venissero poste due date diverse il farmacista dovrebbe contattare il medico per
chiarimenti e comunque considerare cautelativamente i sette giorni di validità della ricetta dalla data
meno recente, (cfr. circ. regionale prot. n.0018008 del 23/4/2007).
La citata circolare regionale, confermando quando specificato dall’AIFA, modifica le indicazioni
già trasmesse con nota regionale prot. n. 57225 del 28/12/2005 e specifica che le nuove procedure
prescrittive saranno in vigore, in regione Lombardia, del 15/05/2007, per consentire la diffusione
dell’informazione a tutti gli operatori sanitari interessati.
Le limitazioni prevedono una ricetta che:
 ha una validità di 7 giorni, dalla data di certificazione,
La data di certificazione è quella in cui la paziente è stata considerata idonea al trattamento con isotretinoina.
Tale idoneità comporta:
a) l’effettuazione di vari test di gravidanza,
b) l’adesione a uno o meglio due metodi contraccettivi complementari,
c) la sottoscrizione del modulo di informazione e di consenso informato.
Trascorsi 7 giorni la ricetta scade e il farmacista non potrà dispensare il farmaco se non in
seguito a presentazione di una nuova ricetta.
 deve prescrivere una terapia per una durata massima di 30 giorni
 deve indicare il dosaggio giornaliero
 deve indicare la data di certificazione
N.B. Nel caso in cui sulla ricetta non siano presenti tutte le informazioni richieste il farmacista è tenuto a chiedere
chiarimenti al medico prescrittore.
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Tali limitazioni vanno, quindi, viste non come un semplice adempimento burocratico ma come un
processo consapevole a valenza sanitaria e preventiva. Infatti, la
data di certificazione serve ad escludere gravidanze in atto all’inizio della terapia con isotretinoina e la
volontà espressa a ricorrere a metodi anticoncezionali (di prima scelta e anche di seconda scelta).
Idealmente test di gravidanza, prescrizione del farmaco, e dispensazione di isotretinoina dovrebbero avvenire
nell’ambito della stessa giornata.
la durata massima della terapia a 30 giorni serve per garantire che la paziente si presenti regolarmente
alle visite di controllo e che non abbia gravidanze durante la terapia con isotretinoina.
I farmacisti, al momento dell’acquisto del medicinale, devono richiedere ai pazienti di consegnare
in farmacia le dosi di farmaco non utilizzate al termine della terapia al fine dello smaltimento delle
stesse.
LA DITTA
titolare del medicinale contenente isotretinoina utilizzato dalla paziente
Anche la ditta, titolare del medicinale contenente isotretinoina, è coinvolta nel programma di
prevenzione del rischio teratogeno attraverso il
modulo di follow-up della gravidanza per monitorare il percorso seguito durante il trattamento
con isotretinoina.
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Per informazioni:
[email protected]
Allegati disponibili on line:
Guida alla terapia per il paziente
Guida alla contraccezione
Modulo di Informazione e Consenso Informato
Modulo di follow-up della gravidanza
I testi degli allegati sono estratti, in forma gratuita, dal sito www.gazzettaufficiale.it. In caso di discordanza prevale il testo pubblicato
sulla Gazzetta Ufficiale a mezzo stampa.
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