Liberatoria Immagini - Lombardia Film Commission

Liberatoria Immagini
Data
: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nome location: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Con la presente il/la sottoscritto/a:
nome
: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
cognome
: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
telefono
: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
e-mail
: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
indirizzo
: ………………………………………………………………………………………………….…… CAP: ………………
città
: ……………………………………………………………………………………………………..… Prov.: …………….
dichiara
di concedere gratuitamente a Lombardia Film Commission il libero diritto di utilizzo e
divulgazione delle immagini [
[
] da essa realizzate e/o [
] fotografiche e/o [
] video della location in oggetto
] da me fornite, e la autorizza a inserirle nel proprio archivio
fotografico, a sottoporle alle produzioni audiovisive che ne faranno richiesta, a pubblicarle
all’interno di eventuali materiali promozionali (sito, flyer, brochure etc.), a modificarle e in
generale a utilizzarle liberamente per le proprie attività senza fini di lucro, finalizzate alla
promozione del territorio lombardo come set di riprese e scatti fotografici.
Resta inteso che il sottoscritto e qualunque altra persona interessata dal presente
accordo non riceveranno alcun compenso economico da Lombardia Film Commission per i diritti
forniti né per qualsiasi aspetto legato alla collaborazione con essa, così come Lombardia Film
Commission non riceverà mai alcun compenso economico, diretto o indiretto, per l’utilizzo delle
immagini suddette e per il servizio reso.
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza del fatto che la presente autorizzazione
avrà durata a partire dalla data sopra indicata e fino a eventuale revoca della stessa, che dovrà
avvenire esclusivamente in forma scritta.
Il sottoscritto autorizza infine Lombardia Film Commission alla raccolta e al trattamento
dei dati personali qui forniti nel rispetto della normativa vigente per favorire il contatto diretto
con le case di produzione di audiovisivi e la promozione della location in oggetto.
………………………………………………………….…………………………
firma
Lombardia Film Commission - Corso San Gottardo, 5 - 20136 Milano, Italia
Tel. +39 02 89410090, Fax +39 02 89422766, www.filmcomlombardia.it - email: [email protected]
C.F. 97256360153
SCHEDA LOCATION
Nome location
(esatta dicitura)
…………………..………………………………………………………….
…………………………………………………………………..………….
Indirizzo location
…………………………………………………..………………………….
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Proprietario
Nome e cognome/Rag. Soc. ………………………….............…………..
tel.…...……………………………… cell ………………………………...
e-mail……………………...………………………..……………………...
Indirizzo proprietà
……………………..……………………………………………………….
…………………….……………..…………………………………………
………………..…………………………………………………………….
(se diverso da
quello della location)
Contatto operativo
(se diverso dal proprietario)
Sig./Sig.ra…………………………...…………..tel.…...…………………
e-mail……………………...……………cell ………..………………..…...
Tipologia location
…………………………..………………………………………….
Periodo architettonico
……………………..……………………………………………….
Indicare l’uso abituale della location:
[ ] Commerciale
[ ] Abitativo
[ ] Industriale
[ ] Educativo
[ ] Hotel / ristorante / locale
[ ] Altro (specificare) ……………………….……………
Misure spazi utilizzabili
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……………………………………..………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
Presenza di: [
[
]
]
riscaldamento
acqua
[
[
]
]
condizionamento
elettricità (carico e n. prese……………….
……………………………………………..)
Aperture (finestre, balconi…)……………...……..……………………………………………….
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Descrivere vie ed eventuali problematiche di accesso alla location
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Indicare se esistono possibilità di parcheggio e dove
…………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Costo indicativo
(per giorno o settimana)
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Indicare eventuali limitazioni di orario/periodo per l’utilizzo della location
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Lombardia Film Commission - Corso San Gottardo, 5 - 20136 Milano, Italia
Tel. +39 02 89410090, Fax +39 02 89422766, www.filmcomlombardia.it - email: [email protected]
C.F. 97256360153