CALCANEO PLASTICA ENDOSCOPICA NEL CALCAGNO DI

PROGRESSI IN MEDICINA E CHIRURGIA DEL PIEDE
14 VOL.
CALCANEO PLASTICA ENDOSCOPICA
NEL CALCAGNO DI HAGLUND
M. Guelfi, F. Grilli, E. Abello, M. Grasso, F. Priano
Associazione professionale GOST- Clinica Villa Montallegro - Genova
Introduzione
Con il termine malattia, sindrome o deformità di Haglund [1], anche conosciuta
con il termine di calcagno alto o calcagno invernale e nel mondo anglosassone come
“pumpbump”, si definisce la patologia del retropiede caratterizzata da prominenza
dell’angolo calcaneare superiore che determina impingement con la faccia anteriore
del tendine d’Achille e borsite retrocalcaneare, il tendine può presentare segni di
tendinopatia inserzionale accompagnati da entesopatia calcifica. Il tendine d’Achille
può anche presentare una patologia degenerativa che solitamente interessa la sua
porzione intermedia e che è stata ben classificata da Puddu, Ippolito e Postacchini nel
1976 [2] questa può accompagnarsi all’Haglund o presentarsi isolatamente, in questo
caso solitamente è dovuta ad una sindrome da sovraccarico funzionale.
Dal punto di vista anatomico la regione è rappresentata dal tendine d’Achille,
dall’angolo postero-superiore del calcagno, dalla borsa retrocalcaneare e dalla borsa
retroachillea. Il tendine d’Achille è la continuazione del tricipite della sura che origina
dai condili femorali con i due capi, mediale e laterale, del gastrocnemio e con il soleo,
s’inserisce sul terzo medio della tuberosità calcaneare posteriore.
Il paratenonio avvolge il tendine ed è in grado di stirarsi per due o tre
centimetri durante il movimento del tendine consentendogli di scorrere facilmente. Il
tendine è vascolarizzato dai vasi muscolari anteriori prossimalmente e dai vasi ossei e
periostali distalmente vicino all’inserzione, vi è inoltre una vascolarizzazione
intratendinea sia prossimale che distale ma nonostante ciò, a circa 4 centimetri
dall’inserzione calcaneare, c’è una zona di ridotta vascolarizzazione così che il
tendine in questa zona è più esposto a problemi patologici quali la tendinite cronica e
la rottura [3-4-5]. Le altre strutture anatomiche che concorrono alla formazione di
questa regione, sono la porzione posteriore del calcagno, la borsa retrocalcaneare e la
borsa pretendinea, la prima è fatta a ferro di cavallo ed è situata tra la faccia anteriore
del tendine e il calcagno, svolge la funzione di ridurre l’attrito tra questi due elementi,
la seconda o borsa avventizia è situata tra il tendine d’Achille e la cute [6].
Le borse e l’inserzione calcaneare del tendine sono state ben studiate
istopatologicamente da Rufai [7] su una serie di cadaveri, egli ha trovato che nei
soggetti che presentavano una tuberosità calcaneare prominente le pareti della borsa
erano fibrocartilaginee e rimpiazzavano il periostio, mentre la fibrocartilagine era
assente quando la tuberosità era normale, concludendo che la fibrocartilagine
potrebbe essere implicata nella borsite retrocalcaneare.
La funzione della borsa retrocalcaneare è principalmente quella di lubrificare il
tendine durante la marcia e la corsa, la borsa può essere irritata dalla prominenza
ossea della tuberosità calcaneare ingrossata che spinge contro la faccia anteriore del
tendine e può essere accentuata da calzature che comprimono il tendine dall’esterno
provocando una irritazione sottocutanea e della borsa retroachillea o avventizia.
Dal punto di vista biomeccanico il gastrocnemio e il soleo sono i forti muscoli
che provocano la flessione plantare della caviglia e del piede, il gastrocnemio flette
anche il ginocchio originando dai condili femorali e fornisce la forza propulsiva
durante la marcia, la corsa e il salto mentre il soleo stabilizza la gamba sul piede
durante la stazione eretta attraverso la sua propriocettività. Il tendine d’Achille
durante la corsa riceve sollecitazioni che sono 6-8 volte superiori al peso corporeo,
inoltre è sottoposto ad ulteriori sollecitazioni torsionali dal movimento della
sottoastragalica che, in particolari condizioni patologiche, quali ad esempio
l’iperpronazione, sono particolarmente elevate tanto da determinare una situazione
d’overuse in grado di provocare un’importante sofferenza della zona.
Dal punto di vista clinico il m. di Haglund è caratterizzato da tumefazione
dolorosa (fig. 1 a-b) in sede calcaneare posteriore a livello dell’inserzione del tendine,
può essere presente anche tumefazione della porzione distale dell’Achille e ipertrofia
supero laterale del calcagno; i sintomi sono rappresentati da dolore locale, zoppia e
difficoltà a calzare scarpe chiuse.
La radiologia convenzionale consente di evidenziare, con le proiezioni laterolaterale e assiale, l’ipertrofia dell’angolo postero-superiore e laterale o mediale, la
presenza di entesopatia calcifica inserzionale o intratendinea, la TC tridimensionale
bene evidenzia le alterazioni morfologiche dell’angolo postero-superiore del calcagno
(fig.2 a-b-c) .
2
L’ecotomografia e la RMN sono le indagini più appropriate per valutare questa
patologia, lo stato del tendine, che può presentarsi degenerato al suo interno con un
aspetto tendinosico all’inserzione calcaneare, è ben evidenziato da queste metodiche;
sono inoltre ben valutabili sia la borsa retrocalcaneare che quella avventizia o
retroachillea; la flogosi della borsa retrocalcaneare si propaga facilmente per
contiguità al tratto preinserzionale dell’Achille. Gli svantaggi della Ecotomografia
sono quelli di essere spesso operatore dipendente, di non fornire una visione
d’insieme e di non fornire informazioni sullo scheletro sottostante, la RMN ci fornisce
una visione più ampia e panoramica della regione e informazioni sulle condizioni del
tendine più attendibili (fig.3 a-b-c-d).
TRATTAMENTO
Per quanto riguarda il trattamento, la terapia è inizialmente conservativa;
inizialmente si deve modificare l’attività sia dal punto di vista quantitativo che dal
punto di vista qualitativo. quindi riposo, riduzione dei chilometri percorsi, evitare
marcia e corsa in salita e superfici dure. Si possono utilizzare farmaci antiinfiammatori non steroidei sia per via sistemica che topica; è anche impiegata la
fisiochinesiterapia in particolare ionoforesi, onde d’urto, stretching e rinforzo
muscolare con esercizi sia eccentrici che concentrici. E’ anche importante modificare
le calzature utilizzando rialzi calcaneari per ridurre la tensione sul tendine e protezioni
soffici posteriori che riducano lo sfregamento della regione contro la calzatura o
scarpe aperte posteriormente. E’ utile anche l’uso di ortesi per allineare il retropiede
che spesso manifesta dei difetti assiali (valgismo o supinazione con varismo tibiale)
per cui è sempre utile una valutazione radiografica in ortostasi del complesso gamba
piede (fig.4). La viscosupplementazione con acido ialuronico [8], sia nelle forme
inserzionali che in quelle degenerative, può accelerare il processo di guarigione
mentre sono assolutamente controindicate le infiltrazioni locali di corticosteroidi sia
peritendinee che intrabursali.
Nel caso in cui si renda necessario l’intervento chirurgico, abbiamo due
categorie d’interventi, una che prevede l’eliminazione della prominenza ossea con
l’asportazione della borsa infiammata e una che prevede l’eliminazione del conflitto
osso tendine attraverso un’osteotomia a cuneo dorsale del calcagno e fissazione con
vite assiale calcaneare.
Nel caso si esegua l’asportazione dell’ipertrofia dorsale si pratica una via
d’accesso mediale o laterale verticale paratendinea, la scelta del lato mediale o
laterale sarà data dalla presenza laterale o mediale dell’ipertrofia ossea.
E’ consigliata l’asportazione di tutta la porzione ossea che entra in conflitto con
il tendine, questo consente di ridurre il rischio di recidive (fig.5) [9] anche se le
casistiche riportate in letteratura e riviste da Ferkel [12] sono molto discordi sulle
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percentuali di buoni risultati. Per ridurre il rischio di danni all’inserzione del tendine
sul calcagno Zadek nel 1939 [10] aveva proposto l’osteotomia di calcagno a cuneo
dorsale (fig.6) di flessione della porzione distale del calcagno e fissazione con vite
(fig.7); tale osteotomia è stata successivamente ripresa da Keck e Kelly nel 1965 [11]
ma non ha avuto molti proseliti per l’invasività e i prolungati tempi di guarigione.
Nel caso sia presente anche una tendinopatia inserzionale con degenerazione
tendinea si esegue poi la scarificazione del tendine per stimolare la neoangiogenesi,
durante questo tempo chirurgico si procede anche all’asportazione di calcificazioni e
di eventuale tessuto necrotico (fig.8), infine si effettua sempre la bursectomia
retrocalcaneare [12-13].
Calcaneoplastica endoscopica
Nel caso di sindrome di Haglund con borsite retrocalcaneare e senza
entesopatia calcifica dell’Achille eseguiamo la asportazione dell’angolo superiore del
calcagno per via endoscopica, praticando contemporaneamente la bursectomia e il
debridement del tendine di Achille attraverso due portali, uno postero-mediale, il
primo, ed uno postero-laterale [14] come anche descritto da VanDijk nel 2001 [15] ,
in caso di tendinosi viene associata la scarificazione del tendine per via percutanea
sec. Myerson [16] con 5 incisioni di 2-3 mm. l’una a livello della degenerazione
tendinea.
Il paziente viene posto in posizione supina, l’anestesia è di tipo periferico
(spinale o bi-block), si applica un laccio emostatico preferibilmente alla coscia previa
spremitura con fascia di Esmark, si prepara il campo sterile dal ginocchio al piede,
demarcano i punti di repere e si segnano i portali (Fig. 10).
Portali:
ƒ Postero-mediale: incisione di circa 5 mm. appena anteriore e mediale al t.
di Achille, 1 cm. circa cranialmente al margine superiore del calcagno, si
entra direttamente nello spazio del triangolo di Kager
ƒ Postero-laterale: previa trans-illuminazione per evitare lesioni al nervo
surale si esegue una incisione di circa 5 mm. appena anteriore e laterale al t.
di Achille, 1 cm. circa cranialmente al margine superiore del calcagno
Strumenti:
Utilizziamo una ottica standard con camicia per artroscopia di spalla per avere
un buon in-flow, infusione di soluzione fisiologica di lavaggio per caduta senza
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impiego della pompa, radio frequenze e strumentario motorizzato (shaver e burr o
acromionizer) [17].
Dopo aver eseguito i due portali si pratica un accurato debridement con shaver del
tendine con asportazione della borsa pre-achillea (Fig.11-12-13), pulizia della zona di
inserzione del tendine sull’osso e infine calcaneo-plastica con burr o acromionizer
(Fig.14-15-16) fino ad aver eliminato il conflitto osso-tendine come programmato
sulla radiografia.
Nei primi casi può essere utile un controllo con amplificatore di brillanza per
controllare la giusta asportazione di tessuto osseo, col crescere dell’esperienza
solitamente questo diventa un tempo inutile.
Eseguita la giusta resezione ossea e l’eventuale scarificazione del tendine
si può applicare un drenaggio che viene mantenuto un giorno e quindi un punto
di sutura per portale e un punto per ogni incisione dove è stata eseguita la
scarificazione del tendine, a questo fa seguito un bendaggio moderatamente
compressivo che viene rimosso dopo due giorni.
Si concede la deambulazione già in prima giornata con l’impiego di bastoni
canadesi e carico parziale per 15 gg., si consiglia l’impiego di una scarpa con rialzo di
circa 3 cm. per un mese nel caso di sola decompressione mentre se è stata eseguita
anche la scarificazione consigliamo l’utilizzo del rialzo per 2 mm.. La rieducazione
funzionale deve incominciare subito, consiste nel mantenimento dell’escursione
articolare e del tono muscolare, sia con esercizi attivi che passivi in catena cinetica
aperta, inizialmente si può eseguire Laser terapia e stimolazioni elettriche antalgiche;
dopo quindici giorni si concede il carico completo e si iniziano esercizi in catena
cinetica chiusa ed esercizi propriocettivi; dopo un mese si può iniziare la isocinetica e
dopo due mesi si inizia la corsa e , per gli sportivi, il graduale ritorno alla attività con
la ripresa dell’allenamento.
Il paziente deve essere adeguatamente informato sullo stato del tendine e sulla
sua debolezza a causa della tendinosi, dopo l’intervento il dolore diminuisce perchè
non c’è più impingment ma il tendine è ancora tendinosico e i processi riparativi che
lo porteranno ad avere nuovamente la sua resistenza si realizzano dopo diverse
settimane.
In questo periodo il rischio di rottura è più alto in quanto il dolore è scomparso
o molto diminuito e quindi il paziente si muove maggiormente e si può sottoporre a
sforzi che possono essere fatali per l’integrità tendinea .
BIBLIOGRAFIA.
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5
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1958; 116: 491-496
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47-A: 267-273.
12. Ferkel RD (2001) Haglund’s deformity & retrocalcaneal bursitis. In Ferkel
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13. Priano F, Guelfi M, Calcagno S Trattamento chirurgico delle tendinite
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14. Guelfi M, Abello E, Priano F L’impiego dell’endoscopia negli spazi extraarticolari dell’arto inferiore. Rivista Italiana di biologia e medicina 2002; 22
Suppl. 1 al n. 1-2 pp 231-234.
15. vanDijk C.N., van Dijk G.E., Scholten P.E., Kort N.P. American Journal
Sports Medicine, 2001; 29(2): 185-189.
16. Myerson M.S., McGarvey W. Disorders of the insertion of the Achilles
tendon and Achilles tendinitis. Journal of Bone & Joint Surgery 1998 ; 80-A
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17. Guelfi M., Grasso M., Palermo A., Borgni M., Priano F. Endoscopia
non articolare: chirurgia mini-invasiva attuale Rivista Italiana di
biologia e medicina, 2003; 23 ( Suppl. 1 al n. 1-2) pp 349-363
6
Didascalie delle fotografie
Fig. 1:
Aspetto clinico della malattia di Haglund caratterizzato da tumefazione retroachillea e
ipercheratosi
7
Fig. 2:
a:Il quadro Rx. è caratterizzato da ipertrofia dell’angolo postero-superiore del
calcagno che durante i movimenti di flesso-estensione della caviglia entra in conflitto
con il tendine di Achille causando la comparsa di borsite retrocalcaneare e
tendinopatia inserzionale che può essere anche calcifica
b: entesopatia calcifica
8
c: ricostruzione TC tridimensionale che evidenzia l’ipertrofia dell’angolo calcaneare
postero-superiore
Fig. 3:
a: tendinopatia inserzionale del tendine di Achille, ipertrofia dell’angolo calcaneare
postero-superiore con borsite retrocalcaneare e flogosi del triangolo di Kager
9
b: borsite retroachillea
c: ecografia che evidenzia tendinopatia inserzionale achillea
10
d: l’ecografia evidenzia solo una parte di tendine
Fig. 4:
a e b: Rx caviglie sotto carico
c: Rx piedi sotto carico
11
Fig. 5:
Planning pre-operatorio della osteotomia calcaneare di asportazione angolo posterosuperiore
Fig. 6: Schema della osteotomia calcaneare sec. Zadek
12
Fig. 7:
Quadro radiografico dopo osteotomia calcaneare e sintesi con viti assiali
Fig. 8:
Asportazione di tessuto necrotico tendineo
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Fig. 9:
Posizione supina del paziente con tourniquet alla coscia
Fig. 10:
Portale mediale
14
Fig. 11:
La visione endoscopica all’inizio dell’intervento è scarsa, bisogna procedere
lentamente con lo shaver per asportare la borsa ed avere una migliore visione del
calcagno che apparirà in basso e del tendine di Achille in alto
Fig. 12:
Impiego di terminale RF per completare l’asportazione della borsa retrocalcaneare
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Fig. 13:
Aspetto esterno e posizione del chirurgo
Fig. 14:
Completata la bursectomia si inizia la calcaneoplastica con strumento motorizzato,
normalmente si utilizza l’acromionizer
16
Fig. 15:
Bisogna asportare la stessa quantità di osso che si asporterebbe a cielo aperto, è
indispensabile rispettare il tendine di Achille, stando vicini all’osso e vicini al tendine
non si corrono pericoli di danneggiale le strutture anatomiche posteriori della caviglia
Fig. 16:
Verifica finale con palpatore, controllo della risoluzione dell’impingment osso
tendine e del rispetto delle fibre tendinee
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