SINDROME DEL CONFLITTO ANTERIORE

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Prof. Giuseppe Florio
SINDROME DEL CONFLITTO ANTERIORE
(SINDROME DA IMPINGIMENT SPALLA)
Introduzione
La sindrome del conflitto anteriore o “Sindrome da impingiment” è una patologia individuata e descritta da NEER nel 1972.
Si tratta della patologia degenerativa della cuffia dei rotatori nei suoi differenti stadi e che sostituisce in
gran parte quello che veniva chiamata Periartrite scapolo-omerale (P.S.O.).
Si tratta di un approccio diagnostico del tutto su base anatomiche e fisiologiche ben precise. Le implicazioni
terapeutiche sono numerose tanto nel campo della prevenzione quanto in quella del trattamento; la
rieducazione trova una sua giustificazione e soprattutto è bene accettata da parte dei pazienti. Il
trattamento medico diviene perfettamente adottato e codificato e infine il trattamento chirurgico con
tecniche precise e limitate è in grado di offrire quei risultati che il paziente ha diritto di ottenere.
BASI ANATOMO-FISIOLOGICHE
La cuffia dei rotatori è composta da 5 tendini: il sottoscapolare, il capo lungo del bicipite, il sottospinoso, il
sovra spinoso ed il piccolo rotondo (fig. 1A, B).
Fig. 1 – A) Vista anteriore
B) Vista posteriore dei muscoli della cuffia dei rotatori.
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Questi tendini si riuniscono tra loro per formare un grosso tendine che ricopre a cuffia la testa dell’omero. Il
suo ruolo fisiologico è semplice: la cuffia si oppone in permanenza all’azione ascensionale del deltoide. In posizione anatomica, durante l’elevazione del braccio, la contrazione del deltoide non può che dar luogo a
una risalita della testa dell’omero che comprime la cuffia sotto la volta dell’acromion. La prima nozione
essenziale, è che ogni squilibrio tra la cuffia dei rotatori e il deltoide darà luogo ad un conflitto subacromiale e quindi a dei traumi ripetuti della cuffia.
La borsa sottoacromio-deltoidea gioca un ruolo fondamentale per ammortizzare un’eventuale squilibrio e per permettere uno scivolamento armonioso fra due superfici. Ogni patologia degenerativa della cuffia,
inizierà a causa della mancanza o del fallimento della capacità funzionale di questa borsa sierosa.
I rapporti anatomici tra la volta e la cuffia dei rotatori sono costanti. L’inserzione del sovraspinoso e il capo
lungo del bicipite sono in rapporto costante con il legamento coraco-acromiale e con il becco anteroinferiore dell’acromion. Anche la semplice elevazione anteriore del braccio in rotazione interna, ripetuta migliaia di volte nei gesti della vita quotidiana, in presenza di squilibrio tra deltoide e cuffia, condurrà ad un
attrito tra queste diverse strutture.
Seconda nozione essenziale: il conflitto corrisponde ad un attrito ripetuto, quando il braccio si eleva in
rotazione interna.
GLI STADI DEL CONFLITTO
Il conflitto anteriore presenta tre stadi anatomoclinici perfettamente descritti da Neer:
Lo stadio I°, corrisponde ad una reazione di edema della borsa sotto-acromio-deltoidea. Si manifesta con
dolori che si verificano dopo un lavoro prolungato, o dopo migliaia di movimenti ripetuti con il braccio in
elevazione anteriore e in rotazione interna.
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Lo stadio II°, corrisponde ad una fibrosi della borsa, con una tendinite del sovra spinoso e/o capo lungo del
bicipite. Sul piano clinico, i dolori si verificano durante una elevazione prolungata del braccio ed obbligano il
paziente a fermare la sua attività. Il dolore recede con il riposo. Questo stadio non è mai totalmente
regressivo.
Lo stadio III°, è caratterizzato da lesioni tendinee più gravi e anche da una rottura, su base degenerativa,
della cuffia o del capo lungo del bicipite. I dolori son permanenti, anche notturni ed impediscono al
paziente di dormire sulla sua spalla.
I tre stdi si riscontrano teoricamente in età diverse:


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Il primo stadio verso i 20 anni
Il secondo tra i 30 e 40 anni
Il terzo dopo i 40 anni.
Non bisogna credere che vi sia un rapporto diretto o una evoluzione obbligata da uno stadio
all’altro.Bisogna piuttosto capire che questi differenti stadi sono il risultato degli stessi microtraumi su dei tendini la cui resistenza diminuisce con l’età. Gli esercizi ripetuti o prolungati con il braccio in elevazione anteriore (pitturare un tetto, pulire dei vetri,). Possono portare, anche un soggetto giovane, ad un edema
ed a microemorragie per il fenomeno di attrito nonostante i tendini siano perfettamente sani.
LA ROTTURA DELLA CUFFIA
L’usura progressiva del sovraspinoso e del capo lungo del bicipite, sotto la volta acromio-coracoidea,
permette di comprendere meglio i diversi aspetti della rottura della cuffia dei rotatori:
1) la rottura traumatica certa: è raro comunque che si verifichi su tendini sani. I traumi della spalla
portano più facilmente ad una emorragia della borsa, ad una lussazione antero-interna.
2) La rottura su base degenerativa: rappresenta al contrario, dopo i 50 anni, la maggioranza dei casi
riscontrati. Può verificarsi in maniera insidiosa su una spalla dolorosa cronica.
L’ESAME OBIETTIVO
L’esame obiettivo è rivolto alla valutazione della mobilità articolare passiva, sulla ricerca dei segni del conflitto e sullo studio dei tendini della cuffia.
1) Esame della mobilità passiva.
La mobilità passiva deve essere normale per autorizzare la diagnosi della sindrome del conflitto. Se esiste
una limitazione dei movimenti passivi, non si deve parlare di conflitto ma piuttosto di capsulite retrattile o
di “spalla congelata”.
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2) Ricerca dei segni del conflitto
I segni del conflitto sono positivi quando le manovre di Neer, Hawkins e di Yocum risvegliano in maniera
specifica il dolore.
3) Lo studio dei tendini della cuffia
Lo stadio dei tre tendini principali della cuffia possono essere apprezzati clinicamente attraverso il Test di
Jobe (tendine del sovra spinoso); Test palm-up (tendine del capo lungo del bicipite); Test di Patte (tendine
del sottospinoso); Test di Gerber (tendine del sottoscapolare).
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IMPORTANZA DEGLI ESMI RADIOGRAFICI
L’esame radiografico è sempre negativo nel primo e secondo stadio. Nel terzo stadio, si possono osservare dei piccoli segni di sofferenza ossea sul trochite, o delle piccole immagine cistiche che, senza essere
patognomoniche, rivestono un valore orientativo per una patologia del sovra spinoso., la radiologia
convezionale non può ovviamente rilevare alterazioni iniziali delle parti molle, ma solo alterazioni ossee che
sono presenti nel secondo o terzo stadio.
RISONANZA MAGNETICA
La RM nella patologia della cuffia dei rotatori può fornire un quadro ampio e preciso sia dei molteplici
fattori concausali e predisponenti ad una sindrome del conflitto anteriore, sia degli elementi specifici, che
permettono di caratterizzare in tre stadi le alterazioni tendinee.
TRATTAMENTO MEDICO
Il trattamento medico riveste una grande importanza ed ha un duplice scopo: calmare i dolori e
l’infiammazione della spalla utilizzando i medicamenti appropriati; riequilibrare l’associazione deltoidecuffia grazie ad una precisa rieducazione. Per calmare i dolori e l’infiammazione si ricorre ad antiinfiammatori non steroidei, antalgici, ghiaccio, e soprattutto riposo. Vale la pena ricordare che la
terapia medica la prescrive il medico specialista ortopedico o quello di medicina generale. Noi
approfondiremo l’aspetto rieducativo che è il nostro settore di competenza.
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Per riequilibrare la coppia deltoide-cuffia bisognerà eseguire una rieducazione della spalla ben fatta,
rinforzando i muscvoli della cuffia (rotatori interni ed esterni), rinforzando i muscoli che abbassano la testa
omerale (grande rotondo, grande dorsale e grande pettorale); il tutto associato ad un lavoro di
decoaptazione sub-acromiale, al fine di permettere una elevazione del braccio non dolorosa. Nel quadro di
questa rieducazione è imperativo rispettare la regola “dell’assenza del dolore”, proscrivere ogni lavoro attivo e particolarmente contro resistenza in elevazione anteriore e rotazione interna, poiché questo
riprodurrebbe il conflitto e provocherebbe un aggravamento delle lesioni facendo soffrire e scoraggiare il
paziente. Nello stesso tempo ogni esercizio in abduzione sul piano frontale e rotazione interna schiaccia il
sovra spinoso sotto il bordo esterno dell’acromion. E’ quindi da proscrivere poiché scatena dei dolori molto
forti e spesso provoca una “.capsulite retrattile”. Quando il trattamento riabilitativo corretto non porta a
guarigione il paziente si prende in ipotesi l’intervento chirurgico.
L’intervento prevede una artroscopia che ha l’obiettivo di effettuare una diagnosi, ma allo stesso tempo se
ci sono le indicazioni di effettuare una borsectomia sub-acromiale e una acromionplastica.
RIABILITAZIONE DELLA SPALLA
Nella maggior parte dei pazienti, la riabilitazione dopo una lesione della spalla deve essere centrata
inizialmente sul controllo del dolore e sul recupero di un movimento coordinato in tutte le componenti del
complesso della spalla. Una volta recuperato il movimento, l’attenzione si sposta sul rinforzo e sulla
rieducazione dei muscoli posti intorno alla spalla nell’esecuzione dei compiti abituali. Per riprodurre la
precisione con la quale il complesso della spalla funziona, i muscoli debbono essere rieducati a compiere
“schemi motori appresi”. Questi schemi posizionano la spalla in maniera “preordinata” e attivano i muscoli con una precisa sincronizzazione, per ottenere il recupero massimo possibile della funzione.
Principi generali della riabilitazione della spalla
Sono molte le condizioni patologiche che possono interessare il complesso della spalla. Come in altre parti
del sistema muscoloscheletrico, il problema può essere il frutto di una lesione traumatica acuta con danno
di una o più parti del sistema, oppure di microtraumi ripetitivi che alterano gradatamente la meccanica
normale dell’intero complesso. Mobilità, forza e stabilità sono le tre componenti della funzione della spalla
che possono essere compromesse da una lesione acuta o cronica. Tutte e tre possono essere trattate
efficacemente con una terapia riabilitativa.
Obiettivi generali della riabilitazione della spalla
Mobilità
Una volta effettuata la valutazione iniziale, il rieducatore deve essere in grado di anticipare la risposta del
paziente al regime terapeutico. La chiave è il recupero della mobilità. Il maggior deterrente al movimento è
il dolore, responsabile anche di una buona quota dell’inibizione dei muscoli. Il dolore può avere origine dal
trauma o dall’intervento. Si può ottenere un’attenuazione del dolore con una pluralità
di interventi, inclusi il riposo, l’evitare i movimenti dolorosi, la crioterapia, le terapie fisiche. Una volta
controllato il dolore, si può dare inizio agli esercizi. La mobilizzazione precoce deve essere centrata su
ampiezze inferiori a 90° di abduzione o 90° di flessione. Per la maggior parte dei pazienti, l’obiettivo
immediato è quello di raggiungere 90° di elevazione e 45°. di rotazione esterna con l’arto al fianco.
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Queste posizioni della spalla sono coerenti con gli schemi motori che richiedono maggior destrezza e forza.
Per i pazienti chirurgici, è il chirurgo che cerca di ottenere almeno 90° di elevazione stabile in sala
operatoria, in modo che il terapista sia in grado di riguadagnare questa ampiezza subito dopo l’intervento.
Per recuperare i movimenti della spalla si utilizzano esercizi attivi assistiti con carrucola o con la bacchetta e
mobilizzazione passiva e stretching. Di solito cominciamo con esercizi per il ROM a paziente supino, braccio
rilasciato al fianco con un cuscinetto o un panno arrotolato sotto il gomito, che è flesso. Questo riduce le
forze che agiscono sulla spalla, riducendo l’effetto della gravità e riducendo il braccio di leva dell’arto superiore. Quando il paziente comincia a recuperare movimenti senza dolore, gli esercizi vengono fatti in
posizione seduta e poi in piedi.
Esercizio in CKC passivo per recuperare la mobilità articolare dopo intervento di protesi inversa
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Protocollo riabilitativo
Trattamento conservativo del conflitto di spalla
Fase 1: massima protezione – fase acuta
Obiettivi
• Ridurre dolore e tumefazione.
• Ridurre l’infiammazione.
• Ritardare l’atrofia muscolare.
• Conservare o migliorare la mobilità.
Riposo attivo
• Eliminare qualsiasi attività che causi una riacutizzazione dei sintomi.
ROM
• Esercizi pendolari. (pendolo di codman per decoaptazione lineare e centripeta).
• Esercizi attivi assistiti per il ROM nel raggio consentito (scivolamenti passivi in CKC), in assenza di dolore.
• Corda e carrucola.
• Flessione.
• Barra a L.
• Flessione.
• Rotazione esterna neutra.
Mobilizzazione articolare
• Gradi 1 e 2.
• “Scivolamenti” in alto e indietro sul piano della scapola.
Modalità
• Crioterapia.
Esercizi di rinforzo
• Isometrici (submassimali).
• Rotazione esterna.
• Rotazione interna.
• Bicipite.
• Deltoide (anteriore, medio, posteriore).
Educazione del paziente e modificazione delle attività
• In funzione delle attività, della patologia ed evitando le attività “sopra il capo”, di raggiungimento e di
sollevamento.
Fase 2: fase del movimento – fase subacuta
Criteri per il passaggio alla fase 2
• Aumentato ROM.
• Arco doloroso solo in abduzione.
• Funzione muscolare migliorata.
Obiettivi
• Ristabilire un ROM indolore.
• Normalizzare il movimento globale del complesso della spalla.
• Ritardare l’atrofia muscolare senza provocare dolore.
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ROM
• Corda e puleggioterapia.
• Flessione.
• Abduzione (solo se il movimento è indolore).
• Barra a L.
• Flessione.
• Abduzione (movimento indolore).
• Rotazione esterna a 45° di abduzione, progredire fino a 90° di abduzione.
• Rotazione interna a 45° di abduzione, progredire fino a 90° di abduzione.
• Iniziare lo stretching delle facce anteriore e posteriore della capsula.
Mobilizzazione articolare
• Gradi 2, 3 e 4.
• “Scivolamenti” inferiori, anteriori e posteriori.
• “Scivolamenti” combinati secondo necessità.
Modalità
• Crioterapia.
• Riduzione di dolori e/o sintomi.