Percorso Trauma Service

Transcript

PROCEDURA
Percorsi di assistenza al
Direzione Strategica
trauma maggiore
DS P12
Rev. 5
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Programma Trauma Service
PROCEDURA
Percorsi di assistenza al trauma maggiore
Data di applicazione
20 / 04 / 2012
Redazione
Data
Funzione
Nome
06/03/2012
Dott. L. Targa
Coordinatore
Programma
Trauma Service
Direttore DMP
Dirigente DMP
Approvazione
Data
Funzione
19/04/2012 Direzione
Sanitaria
Dott.ssa V. Valmori
Dott.ssa M. Amadori
Approvato il 20/04/2012 Medri Marina RD della Direzione Strategica
Nome
Dott. G. Martelli
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SOMMARIO
1.
OGGETTO E SCOPO
5
2.
CAMPO DI APPLICAZIONE
5
3.
RESPONSABILITÀ
5
4.
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
5
5.
DEFINIZIONI
5
6.
CONTENUTO
6
6.1.
Obiettivi generali del Trauma Service
6
6.2.
FUNZIONIGRAMMA
6.2.1.
Coordinatore Programma Trauma Service
6.2.2.
Gruppo Programma Trauma Service:
6.2.3.
Gruppo Audit
6.2.4.
Gruppo gestione delle non conformità:
6.2.5.
Gruppo gestione dati monitoraggio
6.2.6.
Dirigente medico con funzioni di facilitatore per il Programma Trauma Service
6.2.7.
Responsabile della segreteria amministrativa
7
7
8
8
9
9
10
10
6.3.
11
DIAGRAMMA DI FLUSSO GENERALE
6.4.
ASSISTENZA INTRAOSPEDALIERA
6.4.1.
Diagramma di flusso generale
6.4.2.
Attivazione delle équipe multidisciplinari in seguito all’arrivo di più pazienti con
trauma maggiore:
6.4.3.
Compiti dei componenti dei Trauma Team “A” e “B”
6.4.4.
Attivazione diagnostica per immagini
6.4.5.
Attivazione Servizio Immuno-trasfusionale
6.4.6.
Protocollo Trasfusione Massiva
6.4.7.
Trauma toraco – Addominale nel trauma maggiore chiuso (percorso diagnostico-terapeutico)
13
13
15
16
19
21
23
27
6.4.7.a.
Introduzione
6.4.7.b.
Diagnostica di base
6.4.7.c.
Categorie di risposta emodinamica
6.4.7.d.
Diagnostica traumatologica in base alla classe di risposta emodinamica
6.4.7.d.1. Risposta emodinamica di tipo C
6.4.7.d.2. Risposta emodinamica di tipo B
6.4.7.d.3. Risposta emodinamica di tipo A
6.4.8.
Attivazione di sala operatoria dedicata
6.4.9.
Trasferimento secondario dei pazienti al centro “HUB”
6.4.10. Centralizzazione del Trauma Ustione (Da
6.4.11. Scala mangled score per amputazione arti (inserire parte mancante)
6.4.12. Non conformità
6.4.13. Standard prodotto /servizio e politica
27
27
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7.
DOCUMENTI COLLEGATI
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MODIFICHE AL DOCUMENTO
1) Modifiche rispetto alla revisione precedente
Paragrafi modificati
Tipo-natura della modifica
Tutto il documento
Aggiornato in base
- all’istituzione della CO Emergenza – Urgenza di AVR
- all’eliminazione / variazione di alcune strutture organizzative aziendali
§ 6.1.1
Eliminato il paragrafo “Assistenza extra – ospedaliera”
2) Modifiche della attuale revisione
Data
Paragrafi modificati
Tipo-natura della modifica
Nome Verificatore ___________________________
Nome Approvatore ___________________________
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1.
OGGETTO E SCOPO
Definizione dei percorsi clinico assistenziali e organizzativi intraospedalieri per la gestione del
paziente con trauma maggiore.
2.
CAMPO DI APPLICAZIONE
Presidio Ospedaliero “M. Bufalini”.
3.
RESPONSABILITÀ
La responsabilità dell’applicazione della presente procedura fa capo al Coordinatore del Programma Trauma
Service e del Direttore Sanitario d’Azienda.
Le responsabilità relative ad azioni specifiche sono indicate nella procedura.
4.
-
-
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
Piano sanitario regionale Emilia-Romagna 1999 – 2001;
Delibera n. 556 del 2000 della Giunta Regionale, relativa a “Il ruolo della rete ospedaliera regionale,
approvazione di linee guida per l’attuazione del piano sanitario regionale 1999 – 2001”;
Atto aziendale dell’Ausl di Cesena (luglio 2001);
Delibera n. 1267 del 2002 della Giunta Regionale, relativa a “Piano sanitario regionale 1999 – 2001,
approvazione di linee guida per l’organizzazione delle aree di attività di livello regionale secondo il
modello hub & spoke”;
Documento S.I.A.T. condiviso AVR 2008;
Linee Guida S.I.A.A.R.T.I.: Trauma cranico 1; Trauma cranico 2; Trattamento del Trauma
Cranico pediatrico grave 3: sito internet http://147.163.1.67/linee/siaartipdf.htm
5.
DEFINIZIONI
Sigle
ATLS
Definizioni
L’Advanced Trauma Life Support è la metodologia di approccio al trauma
dell’American College of Surgeons. L’ATLS sottolinea che le lesioni traumatiche
uccidono secondo schemi temporali riproducibili. Viene utilizzato l’acronimo ABCDE
per definire l’ordine specifico di valutazione e di intervento che andrebbe seguito in
tutti i pazienti traumatizzati:
− A (airway: vie aeree con protezione della colonna cervicale);
− B (breathing: respirazione);
− C (circulation: circolazione controllo delle emorragie esterne);
− D (disabilyty, invalidità o stato neurologico);
− E (exposure and environment: esposizione (svestire) ed ambiente (controllo della
temperatura).
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Sigle
Definizioni
AVR
Area Vasta Romagna
BO
Blocco operatorio dell’ospedale M. Bufalini
CO118
Centrale operativa 118
DIT
Direzione Infermieristica e Tecnica
GSI
Gestione Sistemi Informatici
Hub-Spoke
Modello di organizzazione dei servizi afferenti alla medesima linea di produzione che
concentra l’attività dell’assistenza di maggiore complessità in centri di eccellenza (hub)
e l’organizzazione del sistema di invio da centri periferici sotto-ordinati (spoke), cui
compete principalmente la selezione e l’invio di pazienti al centro di riferimento.
I
Infermiere
NCH
Unità Operativa di neurochirurgia
OTA
Operatore tecnico addetto all’assistenza
PS
Unità Operativa Pronto soccorso di Cesena
RMN o RM
Risonanza magnetica
SIAT
Sistema integrato assistenza Traumi
MT
Medicina Trasfusionale
TAC o TC
Tomografia assiale computerizzata
AR
Anestesia e Rianimazione
Trauma team
Gruppo di professionisti sanitari afferenti alle specialità più frequentemente coinvolte
che assistono operativamente il paziente politraumatizzato; è strutturato in trauma team
‘A’ ed in trauma team ‘B’.
UO
Unità Operativa
EC
Emazia concentrate
PFC
Plasma fresco congelato
PTM
Protocollo Trasfusione Massiva
Damage control
Individuazione sequenza di interventi per controllo emorragia
OSS
Operatore socio sanitario
6.
CONTENUTO
6.1.
−
OBIETTIVI GENERALI DEL TRAUMA SERVICE
garantire che le procedure/istruzioni operative di cui sopra siano oggetto di un’adeguata diffusione ,
attraverso il confronto continuo con tutti i professionisti coinvolti nella gestione del trauna
− verificare i bisogni formativi comuni alle UU.OO. e ai Dipartimenti del Trauma Service, proporre e
programmare il piano formativo annuale
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−
predisporre, in collaborazione con i servizi di supporto, la reportistica periodica utile al monitoraggio e
valutazione dell’attività;
− sviluppo dell’attività di audit clinico.
−
promuovere l’analisi dei percorsi del trauma e delle criticità in relazione alla tempestività e continuità
assistenziale in AVR
− promuovere e sostenere l’aggiornamento professionale delle equipe professionali attraverso l’audit
clinico-assistenziale multi professionale
−
promuovere la ricerca clinica e organizzativa anche attraverso lo sviluppo di strumenti quali il registro
traumi
−
rendicontare annualmente sullo stato di avanzamento del programma
−
verifica dei protocolli esistenti, variazione ed eventuale implementazione
6.2.
FUNZIONIGRAMMA
Trauma Service
C: Dott. L. Targa
Segreteria
R: G. Baiardi
Gruppo
Gestione Dati
Monitoraggio
Gruppo Audit
Facilitatore
R: Dott.ssa V.
Valmori
S: Dott.ssa M.
Amadori
Gruppo
Programma
Trauma
Service
Gruppo
Gestione Non
Conformità
C: Coordinatore
R: Responsabile
S: Sostituto
6.2.1. COORDINATORE PROGRAMMA TRAUMA SERVICE
RIFERISCE A
Direttore Sanitario d’Azienda
COMPITI
• Promuovere l’analisi dei percorsi del trauma, delle criticità in funzione della tempestività e continuità
assistenziale.
• Promuovere i rapporti tra le varie unità operative, dipartimenti per la costruzione di protocolli condivisi
sulle problematiche del percorso del paziente fino alla presa in carico della Unità Operativa.
• Promuovere l’audit clinico.
• Promuovere e sostenere l’aggiornamento professionale trasversalmente ai dipartimenti per migliorare la
qualità assistenziale del percorso di assistenza al trauma.
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•
•
•
Governare le azioni di miglioramento in base a segnalazione di non conformità e incident reporting;
Operare in collaborazione con il SIAT.
Partecipare al progetto regionale “registro traumi”.
RAPPORTI FUNZIONALI
Direzione Infermieristica e Tecnica, Direttori e Medici delle Unità Operative afferenti ai gruppi del Trauma
Service, Gestione sistemi informatici.
6.2.2. GRUPPO PROGRAMMA TRAUMA SERVICE:
COMPITI
• Elaborare protocolli clinici - organizzativi per la gestione del trauma Grave da proporre per la
discussione e approvazione successivamente in AVR.
• Aggiornare i protocolli Programma Trauma Service attraverso l’EBM.
RAPPORTI FUNZIONALI
Coordinatore del programma Trauma Service
COMPONENTI DEL GRUPPO
Unità Operativa
Chirurgia Generale e d’Urgenza
Anestesia Terapia Intensiva
Centro Grandi Ustionati
Anatomia Patologica
Chirurgia Vascolare
Chirurgia Maxillo – Facciale
Pronto Soccorso e MU
Neurochirurgia
Ortopedia
Radiologia
Neuroradiologia
Emergenza-Urgenza 118
Urologia
Direzione Medica di Presidio
Direzione Infermieristica Tecnica
Terapia Intensiva Pediatrica Neonatale
Dipartimento Sanità Pubblica
Componente
dott. F. Buccoliero; dott. P. Ruscelli
dott. L. Targa; dott. A. Chieregato; dott. G. Sabia; dott. G. Bini
dott. G. Gianessi
dott. D. Melandri; dott. R. Neri
dott. E. Nigrisoli; dott. L. Riccioni
dott. G.U. Turicchia
dott. A. Campobassi; dott. P.R. Giacomini
Dott. M. Barozzi, dott. G Valtancoli; dott. G. De Rose
dott. C. Sturiale; dott. R. Battaglia; dott. R. Donati; G. Vergoni
dott. M. Monesi; dott. Landi
dott. M. Mughetti; dr.ssa G. Gardelli; dott. M. Bisulli
dott.ssa R. Santarelli; dr.ssa V. Agostini; dott.ssa C. Biasoli
dott. M. Ruggero; dott. O. Marcello
dott. A. Sosti; dott. D. Boscherini
dott. A. Turci
dott.ssa B. Cavallucci
dott.ssa V. Valmori; dott.ssa M. Amadori
dott.ssa C. Fabbri – Responsabile DIT Dipartimento Emergenza
Sig.ra C. Martini – Responsabile DIT Dipartimenti Chirurgici
Sig.ra P. Pagliarani – Responsabile DIT Dipartimento Patologia Clinica
Sig.ra R. Camagni – Responsabile DIT Dipartimento Immagini
dott. A. Biasini
dott. L. Salizzato; dott.ssa N. Bertozzi
6.2.3. GRUPPO AUDIT
COMPITI
• Migliorare le cure erogate al paziente mediante azioni tese a:
- aumentare la cultura del clinico;
- ridurre la variabilità dei comportamenti professionali;
- ridurre il gap tra standard progettati o dichiarati e realizzati.
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• Analizzare in maniera critica e sistematica la qualità dell’assistenza medica, includendo:
- procedure utilizzate per la diagnosi e il trattamento;
- uso delle risorse;
- valutazione outcome.
RAPPORTI FUNZIONALI
Coordinatore Trauma Service, Gruppo Monitoraggio e Gruppo non conformità.
Unità Operativa
Neurochirurgia
Ortopedia
Pronto Soccorso
Radiologia – Neuroradiologia
Componente
A. Chieregato
F. Buccoliero
M. Amadori
C. Fabbri
C. Sturiale; R. Battaglia
M. Monesi, Landi
G. Valtancoli
G. Gardelli
V. Agostini; C. Biasoli
B. Cavallucci
6.2.4. GRUPPO GESTIONE DELLE NON CONFORMITÀ:
COMPITI
•
•
Analizzare le non conformità segnalate.
Attivare eventuali azioni di miglioramento.
RAPPORTI FUNZIONALI
Coordinatore Trauma Service.
Unità Operativa
Pronto Soccorso
Componente
L. Targa
M. Amadori
C. Martini
V. Agostini
F. Buccoliero
G. Valtancoli D. Rinnovi
6.2.5. GRUPPO GESTIONE DATI MONITORAGGIO
COMPITI
Proporre la strategia di rilevazione ed elaborazione di una ipotesi di reportistica in termini di:
- tipologia di informazione;
- frequenza;
- destinatario.
RAPPORTI FUNZIONALI
Coordinatore Trauma Service
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Unità Operativa
Direzione Medica Presidio Ospedaliero
Componente
A. Chieregato
M. Amadori
C. Fabbri
B. Cavallucci
M. Mariani
6.2.6. DIRIGENTE MEDICO CON FUNZIONI DI FACILITATORE
PER IL PROGRAMMA TRAUMA SERVICE
COMPITI
Supportare il Programma Trauma Service nella
- analisi delle criticità;
- progettazione e realizzazione delle azioni di miglioramento;
- valutazione dei risultati in particolare per quanto attiene gli aspetti organizzativi.
RAPPORTI FUNZIONALI
Coordinatore Trauma Service, Gruppo Audit, Direzione DIT e Responsabile GSI
6.2.7. RESPONSABILE DELLA SEGRETERIA AMMINISTRATIVA
COMPITI
• Verbalizzare gli incontri del Trauma Service.
• Gestire la corrispondenza del Programma ed ogni altra attività amministrativa direttamente collegata.
RAPPORTI FUNZIONALI
Tutti i componenti del Trauma Service.
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6.3.
DIAGRAMMA DI FLUSSO GENERALE
Segnalazione evento
(cittadino, forze dell’ordine, ecc.)
No
Trauma maggiore?
Trasporto primario verso ospedale più
vicino hub o spoke
(CO 118) (nota 1)
Si
Si
Eliambulanza operativa?
No
No
Si può intervenire in un
tempo ≤ 20 minuti?
Trasporto all’ospedale spoke più vicino
(medico 118)
Trasporto primario all’ospedale hub
(CO 118)
Valutazione in Pronto Soccorso
(medico PS)
Prima valutazione
(medico 118)
Tr. maggiore?
Si
No
No
(nota 1)
Trauma maggiore?
(nota 1)
Si
Richiede
centralizzazione?
Invio informazioni al Triage PS (I 118)
Nota 3
Attivazione Trauma Team ( I o Medico PS)
Posto letto AR?
Si
No
Si
Trasporto secondario all’ospedale hub
(Medico Ospedale spoke)
(Nota 2)
No
Trasferimento altro paziente in U.O.
ospedale hub o spoke
(Medico Anestesia e Rianimazione)
Ricovero in Unità Operative di pertinenza
Ricovero in Unità Operativa di
pertinenza
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Nota 1. Definizione trauma maggiore:
– Trauma Score (TS) <= 13
– Estricazione prolungata
– Caduta da un’altezza > 5 mt
– Danni gravi al veicolo (es.:riduzione dell’abitacolo)
– Eiezione dall’abitacolo
– Due fratture prossimali di arti
– Trauma toracico chiuso + Fr. resp. > 35 + TS < 13
– Trauma addominale chiuso + TS < 13
– Lesioni penetranti
– Gravi ustioni
– Pedone investito + Trauma toraco-addominale
chiuso o 2 fratture
– Motociclista + Trauma toraco-addominale
chiuso o 2 fratture
– Lesioni spinali
– Deceduto nello stesso veicolo
– Lembo costale
– Età: < 5 aa., età > 70 aa.
Nota 2
Trasporto Secondario mediante
A)Mediante telemedicina con trasferimento immagini e consulenza specialistica NCH e AR
B) Mediante consulenza con specialisti del Centro trauni, coinvolti nella gestione del trauma (NCH, MaxilloFacciale, Ortopedia, Chirurgia d’Urgenza, Centro Grandi Ustionati. AR.Vedi “Diagramma di flusso del
trasporto secondario”
Nota 3: Attivazione diretta del trauma service mediante comunicazione, per via telefonica, da mezzo
avanzato soccorso (medico o infermiere) al medico PS Hub, o, se non fosse possibile, attraverso Centrale
operativa, al triage del PS Hub, dei seguenti dati :
1. codice 3 trauma
2. dinamica trauma
3. età vera o presunta
4. sesso
5. RTS
6. GCS pupille
7. Instabilità cardiorespiratoria
8. emorragia
9. intubazione, fallita intubazione
arrivo di 1 o più pazienti
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6.4.
ASSISTENZA INTRAOSPEDALIERA
6.4.1. DIAGRAMMA DI FLUSSO GENERALE
Attivazione infermiere triage
(I 118)
Allestimento degli ambienti per trattamento pz
critico
(I PS)
Attivazione Trauma Team
(Medico PS)
Arrivo del pz in Pronto Soccorso
Conferma del codice tre al medico del PS
(Medico 118)
SI
NO
Paziente instabile?
Nota 1
Attivazione équipe trauma team “A” e
attivazione MT e diagnostica per immagini
Attivazione trauma team “B”
(Medico PS) Nota 3
(Medico PS) Nota 2
NO
Attivazione consulenze specialistiche. Diagnosi
d’ingresso
Stabilità funzioni vitali?
(Trauma Team)
(Medico PS)
SI
NO
Ch. Urgenza?
Osservazione (Trauma Team)
Eventuale attivazione consulenza (Medico PS)
SI
Damage Control
Diagnosi d’ingresso
(Medico/i Specialista/i coinvolto/i)
(Trauma Team)
Attivazione sala operatoria per intervento
chirurgico (Medico/i Specialista/i coinvolto/i)
SI
Ch. Urgenza?
Nota 4
NO
NO
Terapia intensiva?
Unità operativa
(trauma team)
Nota 8
SI
U.O. Anestesia e Rianimazione
Nota 5
PROCEDURA
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Nota 1: il Trauma team è attivato dal Med PS ricevuta la comunicazione dell’arrivo di un trauma maggiore
Il Trauma team, in tutti i suoi componenti, deve essere presente, nell’ambulatorio del Pronto soccorso
destinato alla prima assistenza del trauma maggiore, al momento dell’arrivo del paziente. Per
un’appropriata utilizzazione delle risorse umane, si attiva il Trauma Team “A” o il Trauma Team “B” a
seconda dei criteri sotto indicati.
Trauma Team ‘A’:
•
paziente intubato, da intubare o intubazione fallita, uso protesi alternative
•
Instabilità emodinamica e/o respiratoria (ATLS)
•
RTS< 12
•
GCS< 9
•
Fratture facciali complesse con rischio pervietà vie aeree
•
•
•
Traumi spinali cervicali mielici
Ferite penetranti toraco addominali
Fratture multiple ossa lunghe con esposizione
Trauma Team “B”
•
paziente non intubato, stabile( ATLS)
Nota 2: Componenti del Trauma Team "A":
•
•
•
•
•
•
e, su attivazione del trauma team:
• medico NCH,
• infermiere di sala operatoria *
• infermiere tecnico d’anestesia *
• medico Ortopedia,
• medico Chirurgia Generale e d'Urgenza
• medici chirurgie specialistiche (Maxillo – Facciale, Urologia,
ORL,Vascolare, Centro Grandi Ustionati, ect.)
medico U.O. Anestesia e Rianimazione,
medico U.O. PS
medico Radiologia
due infermieri PS
tecnico Radiologia
OSS/Ausiliario
MTI
TRAUMA TEAM ‘A’:
I1
I2
MR
TR
MTI:
medico intensivista, coordinatore
I1:
I2:
MR:
TR :
MPS:
primo infermiere
secondo infermiere
medico radiologo
tecnico radiologia
medico pronto soccorso
MPS
*Figure professionali non sono componenti del Trauma team, che operano in stretto rapporto funzionale
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Nota 3: Componenti del Trauma Team "B":
•
•
•
•
Medico Pronto Soccorso
Due infermieri Pronto Soccorso
Consulenti, varie specialità, coinvolte dal medico Pronto Soccorso;
Operatore tecnico
MPS
TRAUMA TEAM ‘B’:
I1
I2
MPS:
TR
I1:
I2:
TR :
medico pronto soccorso
(coordinatore)
primo infermiere
secondo infermiere
tecnico radiologia medica
Nota 4: Attività operatoria in regime di emergenza/urgenza traumatica, sono individuati tre ambienti:
•
•
•
sala operatoria neurochirurgia: lesioni del rachide e lesioni cerebrali non associate a lesioni chirurgiche di altri
distretti;
sala blocco operatorio,: interventi per lesioni traumatiche di tipo chirurgico su più distretti (es. trauma addome
e segmento osseo, cranio - addome), o in caso di impossibilità di attivazione in regime di emergenza sala NCH
o Ortopedica;
sale operatorie specifiche (es. ortopedia, chirurgia d’urgenza, sala angiografica, etc.) per lesioni di un unico
distretto non neurochirurgico (es. fratture ossee singole, lesioni singole del distretto addominale, lesioni
vascolari, etc.).
Nota 5: Unità operativa di riferimento, dopo iter diagnostico: Unità che deve completare il trattamento terapeutico o
che deve mantenere il processo assistenziale specifico sulla lesione/i diagnosticate o trattate in fase di emergenza.
6.4.2. ATTIVAZIONE DELLE ÉQUIPE MULTIDISCIPLINARI IN
SEGUITO ALL’ARRIVO DI PIÙ PAZIENTI CON TRAUMA
MAGGIORE:
Mattina 8:00-14:00
2 mediciU.O. Anestesia e Rianimazione
1 medico ATI
1 infermiere ATI
1 infermiere Anestesia e Rianimazione
1 infermiere Servizio Anestesia
Pomeriggio 14.00-20.00
1 medico Anestesia e Rianimazione
1 medico ATI
1 infermiere ATI
1 infermiere Anestesia e Rianimazione
1 infermiere anestesia
Pomeriggio Pre-festivo 14.00-20.00
1 medico Anestesia e Rianimazione
1 medico Guardia Med.URG
1 medico 118
1 infermiere ATI
2 infermieri Anestesia e Rianimazione
Notte 20.00-08.00 e Festivi
1 medico ATI
1 medico Guardia Med.URG
1 medico 118
2 infermieri Anestesia
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Il medico di guardia della chirurgia d’urgenza, nei periodi di tempo sopra indicati, entra a far parte del Trauma
Team e qualora venga richiesta la presenza di più chirurghi attiva i colleghi presenti nelle altre UU.OO o i
reperibili.
6.4.3. COMPITI DEI COMPONENTI DEI TRAUMA TEAM “A” E “B”
COMPONENTE
Medico U.O. Anestesia e
Rianimazione
Medico del Pronto
Soccorso per Trauma
Team “A”
Medico del Pronto
Soccorso per Trauma
Team “B”
Radiologo e
Neuroradiologo
Chirurgo d’urgenza
COMPITI
Coordina i componenti del trauma team, garantendo continuità assistenziale durante tutto il
percorso dal PS alla terapia intensiva della AR
• Primo referente nel trauma team nella gestione dell’insufficienza respiratoria, di
circolo e cerebrale;
• coordina con il collega del PS, l’attivazione delle consulenze;
• coordina, in accordo con il trauma team, le priorità terapeutiche in funzione della
gravità della lesione d’organo riscontrata;
• garantisce la continuità assistenziale, come anestesista, in sala operatoria, per
interventi chirurgici in regime di emergenza (“Damage Control”).
Assistenza integrata con gli altri membri del trauma team.
• Coordina l’attivazione delle consulenze e dei servizi (laboratorio analisi, medicina
trasfusionale, radiologia, altri specialisti) nella fase di competenza specifica e ha
come primo referente l’intensivista (U.O. Anestesia e Rianimazione) per i pazienti
con grave insufficienza respiratoria, cardiocircolatoria e cerebrale;
• collabora alla stabilizzazione del paziente con i professionisti coinvolti (A, B, C, D,
E - ATLS);
• si fa carico del raccordo anamnestico con gli operatori 118;
• cura il rapporto con i familiari, se presenti in PS.
Coordina il Trauma Team, garantisce la continuità assistenziale.
• Coordina i professionisti coinvolti nella stabilizzazione del paziente (A, B, C, D, E
- ATLS);
• si fa carico del raccordo anamnestico con gli operatori 118;
• coordina l’attivazione delle consulenze e dei servizi (laboratorio analisi, medicina
trasfusionale, radiologia, altri specialisti);
• cura il rapporto con i familiari, se presenti;
• fornisce tutte le informazioni, relativamente alla funzionalità d’organo ed alle
manovre diagnostico-terapeutiche eseguite, al collega dell’U.O. che prende in
carico il paziente.
– esegue indagini diagnostiche secondo Trauma Service;
– fornisce tempestivamente i risultati agli altri componenti del trauma team;
– suggerisce e concorda, con il coordinatore del trauma team, gli esami diagnostici
aggiuntivi più appropriati in funzione delle lesioni d’organo e/o d’apparato riscontrate.
• Partecipa all’A, B, C, D, E del paziente con particolare attenzione al distretto
toraco – addominale, vascolare, urogenitale, coinvolgendo anche dirigenti medici
di altre discipline chirurgiche specialistiche.
Fa parte del trauma team in caso di:
• arrivo di paziente individuato come emorragico sul luogo dell’incidente;
• centralizzazione secondaria di trauma addominale complesso concordato con
chirurgo dell’Ospedale Spoke;
• concorda con il coordinatore del T.Team (A o B), la priorità e la sequenza del/degli
interventi chirurgici in emergenza;
• attiva la sala operatoria in funzione del primo intervento chirurgico d’urgenza;
• attiva le consulenze chirurgiche di specialità indispensabili nella fase di gestione
del “Damage Control”.
PROCEDURA
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COMPONENTE
Neurochirurgo
Ortopedico
Medici chirurgie
specialistiche (Maxillo Facciale, Urologia,
Otorinolaringoiatria,
Vascolare, Chirurgia
Generale e d’Urgenza,
Centro Grandi Ustioni)
Tecnico di radiologia
Infermiere
OSS/ Ausiliario
Infermiere radiologia e
neuro-radiologia
Infermiere di anestesia
Infermiere di sala
operatoria
COMPITI
Fa parte del trauma team in caso di:
• attivazione diretta, dalla strada per lesione specifica, a livello cerebrale e/o del
rachide già individuata dal Medico 118;
• arrivo di trauma cranico o rachide con trasporto secondario concordato,
consulenza e telemedicina
Concorda con il coordinatore del trauma team le priorità delle indagini clinico diagnostiche – terapeutiche.
Assistenza integrata con gli altri membri dell’équipe.
Componente del trauma team se sono presenti:
• fratture esposte,
• fratture instabili chiuse e/o aperte del bacino (rischio emorragico);
Interviene in seconda battuta, dopo esecuzione degli esami diagnostici, su eventuali fratture
chiuse dell’apparato scheletrico.
Concorda con il coordinatore del trauma team la tempistica dell’emergenza ortopedica.
Vengono coinvolti dal coordinatore del trauma team, partecipano al processo assistenziale
del traumatizzato in funzione delle lesioni specifiche riscontrate.
Eroga prestazioni diagnostiche secondo protocolli diagnostici preventivamente definiti dal
Responsabile della Struttura e del Trauma Service
Le competenze sono state identificate nell’U.O. di Pronto Soccorso secondo una codifica di
infermiere A/B/C):
A. collabora a mantenere la pervietà delle vie aeree ed a proteggere il rachide cervicale;
B. collabora a mantenere e/o ripristinare l’attività cardio-circolatoria;
C. riceve l’allertamento e trasmette l’informazione all’équipe;
Garantisce la continuità assistenziale.
Garantisce lo spostamento dei ricoverati, il trasporto di farmaci, materiali, attrezzature,
emoderivati.
Collabora con l’infermiere di Pronto Soccorso della continuità assistenziale durante
diagnostiche radiologiche.
Collabora con radiologo e trauma team secondo le proprie competenze
garantisce la continuità assistenziale durante le indagini radiologiche diagnostiche e
interventistiche ( angiografia diagnostica e/o terapeutica) secondo le proprie competenze
Assistenza preoperatoria:
• attiva le sale operatorie e l’ equipe infermieristiche in base alla segnalazione delle
priorità dell’intervento/i chirurgico/i
• Organizza il percorso terapeutico secondo le procedure specifiche
Assistenza intra-operatoria
• Applica le procedure tecniche e organizzative a supporto del percorso terapeutico
• Garantisce in collaborazione con il medico anestesista il monitoraggio delle
funzioni vitali dell’operato e il corretto posizionamento prima e durante un
intervento chirurgico
Assistenza post-operatoria
• Garantisce per quanto di competenza il monitoraggio degli effetti terapeutici del
trattamento rilevando precocemente eventuali segni e sintomi di effetti collaterali o
di inefficace compliance
• Garantisce la continuità assistenziale utilizzando i sistemi informativi presenti
• Assicura il processo di sterilizzazione dello strumentario sanitario della sala
operatoria e di altre UO/Servizi
PROCEDURA
trauma maggiore
DS P12
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COMPONENTE
Consulenti
Medico della Centrale
operativa 118
COMPITI
• Controlla la corretta esecuzione delle manovre di sanificazione di tutti gli ambienti
Vengono coinvolti dal medico di pronto soccorso in funzione della lesione d’organo
ipotizzata e partecipano al processo assistenziale in funzione della lesione d’organo
verificata durante la procedura diagnostica
• Trasferisce al trauma team tutte le informazioni cliniche e strumentali in suo
possesso;
• controlla e verifica la compilazione della scheda medico – infermieristica del 118
in tutte le sue parti;
• abbandona il campo solo quando tutte le informazioni in suo possesso sono state
registrate;
PROCEDURA
DS P12
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trauma maggiore
6.4.4. ATTIVAZIONE DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Allertamento Radiologia PS
(medico PS)
Trasferimento in Pronto Soccorso
dell’ecografo ed
apparecchio rad. “portatile”
(tecnico radiologia)
Stabilizzazione Primaria (rx torace, bacino,
eco-addome) Nota 1
(Trauma Team-Medico-Tecnico-radiologia)
Discussione indagini radiologiche di base
(Trauma Team- - Radiologo PS –Radiologo TC
PS)
Altra diagnostica?
no
(trauma team-Radiologo
PS, Neuroradiologo)
Nota 9
si
Diagnostica aggiuntiva
(Radiolo TC PS, Neuroradiologo)
Discussione con trauma team
Nota 1: Protocollo radiologico TRAUMA MAGGIORE
•
•
•
•
Stabilizzazione primaria (rx torace-bacino, eco-addome)
Eco fast per valutare, nel paziente presenza di emoperitoneo e/o lesioni parenchimali indicativi di
immediato intervento chirurgico
Eco d’elezione (radiologo) per valutare emoperitoneo, e/o lesioni parenchimale. Esame propedeutico per
impostare TC
Ogni politrauma “MAGGIORE”non valutabile deve essere considerato potenzialmente un possibile
traumatizzato del rachide in toto sino a prova contraria
PROCEDURA
trauma maggiore
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TC Neuro:
Valutazione preliminare del cranio, del segmento cervicale (D2 incluso) e dorso-lombo-sacrale
• Valutazione del cranio senza MDC Acquisizione volumetrica completa del cervicale sino D2, con
ricostruzioni per canale, articolazioni ipofisarie e cerniera cranio-vertebrale.
• Valutazioni di dettaglio del massiccio facciale, basicranio e orbite seguendo l’ordine delle priorità
cliniche (eventualmente in fase successiva),
• Valutazione del rachide D/L/S (da C7) dai dati grezzi del body ; esami di dettaglio segmentari solo se
indispensabili e procrastinabili.
• Paziente amielico (vedi AVR SIAT P01 “Modalità di funzionamento del SIAT”)
• Paziente mielico (vedi AVR SIAT P01 “Modalità di funzionamento del SIAT”)
TC Volumetrica MS

La TC va mirata per quanto possibile al problema identificato dall’eco
Impostazione metodica esecuzione TC per riduzione se possibile delle fasi di esame (ad es. fase arteriosa, fase
venosa ,fase tardiva…)
Massima riduzione della radioesposizione delle donne in età fertile e età pediatrica
Acquisizione volumetrica del body, con conservazione dei “dati grezzi” per le ricostruzioni mirate del rachide
D/L/S e per lo studio del bacino per fratture, 3D e MIP.
TC Body:
Esclude Rx Rachide,Coste, Scapole, ecc.
Studio focalizzato su torace (da C7 incl.): contusioni versamenti pericardio, grossi vasi, fratture ernie
diaframmatiche
Studio dell’addome (sino alle COXO-FEM.): parenchimi degli organi ipocondriaci e retroperitoneo,
versamento (eco), grossi vasi, vescica e scavo pelvico, bacino articolazioni coxo-femorali incluse…
PROCEDURA
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trauma maggiore
6.4.5.
ATTIVAZIONE SERVIZIO IMMUNO-TRASFUSIONALE
Definizione e trasmissione codice
colore al triage PS
(I 118) (nota 1)
È necessario
attivare la MT per
procedura
d’emergenza?
no
FINE
sì
Il personale della
MT è presente?
no
Attivazione personale
in pronta disponibilità
(Medico PS)
(nota 1, nota 2)
sì
Comunicazione al PS
dell'arrivo in MT
(Medico MT)
si
È confermata
l'urgentissima?
(nota 1 e 3)
Gestione Richiesta in regime di
Urgentissima
(PS041 della MT)
no
Gestione Richiesta in
regime di Urgenza
(PS04I della MT)
Consegna
emocomponenti e/o
emoderivati
(entro 5 minuti)
Nota 1: L’I del 118, prima dell’accesso in PS del paziente traumatizzato, definisce, quando possibile, il codice da
attribuire al politrauma (codice rosso: politrauma instabile che necessità subito di emoderivati (GR, PFC, Piatrine);
codice giallo: politrauma stabile), allerta il triade PS, il quale a sua volta allerta la MT comunicando telefonicamente il
PROCEDURA
trauma maggiore
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corrispondente codice colore. I prelievi ematici necessari per l’esecuzione del gruppo AB0-Rh devono essere, se
possibile, effettuati ad opera del personale del 118 prima dell’accesso in PS.
Il medico della MT avvisa telefonicamente i Colleghi del PS del proprio arrivo in Reparto.
Il sangue che segue il paziente proveniente da altri Ospedali si trasfonde subito se necessita di trasfusione urgente,
altrimenti deve essere consegnato alla MT per il ricarico e scarico successivo, garantendo il rispetto delle norme vigenti
in materia di corretta conservazione e trasporto degli emocomponenti.
Il PS ha la possibilità di gestire 6 unità di EC di gruppo 0 Rh negativo per emergenza in attesa della consegna delle
unità richieste alla MT (PS041 della MT).
Nota 2: Il personale della MT è presente nei giorni feriali dalle ore 7.30 alle 20:00 e nei giorni festivi dalle ore 7.30
alle 13:30. Nelle rimanenti ore il personale è sempre reperibile in regime di pronta disponibilità (arrivo in MT entro 30'
dalla attivazione telefonica).
Nota 3: Se non è possibile eseguire il gruppaggio (per mancanza prelievo o mancanza di identificativo e bar code
illeggibile sul campione) oppure in caso di gestione contemporanea di tre politraumi, sono assegnate dalla MT 3 unità di
emazie 0 Neg per paziente, indipendentemente dall'età e dal sesso.
PROCEDURA
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trauma maggiore
6.4.6. PROTOCOLLO TRASFUSIONE MASSIVA
Emorragia traumatica Trauma Maggiore
Fase acuta o entro 24 ore
Cristalloidi 2 litri
Richiesta “urgentissima” di EC e
PFC (Nota 2)
no
si
Stabilizzazione
emodinamica
(Nota 1)
Trasfuse 4 U EC
2 U PFC
Diagnostica per immagini
Valutazione clinica e
laboratoristica
Sala operatoria per eventuale
chirurgia non ad alto rischio
emorragico
no
Instabilità emodinamica
e/o previsto intervento ad
alto rischio emorragico
Rivalutazione clinica
laboratoristica radiologica del pz
si
Eventuali strategie
trasfusionali
standard (Nota 4)
SI
Ricovero in ICU
Attivazione “PTM” (Nota 3 – 4)
Richiesta e trasfusione di 10 U EC
5U PFC
1 concentrato di PLT (Nota 5 -6)
Stabilizzazione
emodinamica
no
Pacchetto PTM
10 U EC
5 U PFC
(o 10 unità di crioprecipitati)
1 concentrato di PLT
si
NO
PROCEDURA
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Nota 1 – Stabilità Emodinamica:
I riferimenti autorevoli per la definizione della stabilità emodinamica sono le classi di shock dell’ATLS.
Possiamo definire “instabilità emodinamica” le classi di shock III – IV di Tab. 1.
Durante la valutazione della stabilità emodinamica, nel trauma maggiore, vanno comunque inviati in laboratorio gli
esami standard (emocromo e coagulazione con fibrinogeno) e in MT le provette per la determinazione del gruppo
sanguigno.
Tabella 1 – Perdite stimate di liquidi e sangue1, basate sulla presentazione iniziale del paziente
CLASSE I
CALSSE II
CLASSE III
CLASSE IV
Perdita di sangue (ml)
Fino a 750
750 – 1500
1500 – 2000
> 2000
Perdita di sangue
(% del volume ematico)
Fino al 15%
15 – 30%
30 – 40%
> 40%
Frequenza cardiaca
< 100
> 100
> 120
> 140
Pressione arteriosa
Normale
Normale
Ridotta
Ridotta
Pressione differenziale (mm Hg)
Normale o
aumentata
Ridotta
Ridotta
Ridotta
Frequenza respiratoria
14 – 20
20 – 30
30 – 40
> 35
Diuresi oraria (ml/h)
> 30
20 – 30
5 – 15
Trascurabile
Stato di conoscenza
Leggermente
ansioso
Moderatamente
ansioso
Ansioso confuso
Confuso
letargico
Reintegrazione di liquidi
(regola 3:1)
Cristalloidi
Cristalloidi
Cristalloidi e
sangue
Cristalloidi e
sangue
1
Per un uomo di 70 kg.
Le linee guida della Tabella 1 sono basate sulla regola “3 per 1”, la quale deriva dall’osservazione empirica che la
maggior parte dei pazienti in shock emorragico richiede 300 ml di soluzione elettrolitica per ogni 10 ml di sangue perso.
Applicate alla cieca, queste linee guida possono determinare una somministrazione di liquidi eccessiva o inadeguata. Un
paziente con lesione da schiacciamento ad un arto può presentare un’ipotensione sproporzionata rispetto alla quantità di
sangue perso e richiedere più liquidi di quanto stabilito dalla regola del 3:1. per contro, un paziente la cui perdita
ematica sia stata reintegrata mediante trasfusioni richiede meno liquidi rispetto al 3:1. La somministrazione dei liquidi
terapia a bolo, con un attento monitoraggio della risposta del paziente, può rendere meno problematici questi casi
estremi.
Nota 2
All’’arrivo in PS del paziente vanno inviati gli esami emocoagulativi e le provette per la determinazione del gruppo
sanguigno.
Le provette (tappo rosso e tappo lilla) per la determinazione del gruppo sanguigno e per le prove crociate devono
arrivare alla MT prima possibile, in modo tale da assegnare entro 5 minuti le emazie omogruppo non crociate (richiesta
urgentissima) e successivamente se necessario le EC crociate (su successiva richiesta urgente). In caso di instabilità
emodinamica a rischio di vita, vanno intanto utilizzate le U di emazie 0 neg disponibili in PS
PROCEDURA
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Nota 3: ATTIVAZIONE DEL PROTOCOLLO PTM
Il SIT viene attivato dal 118 come da modalità già definite nel documento del trauma service; al SIT
vanno comunicati sesso ed età del paziente.
Nelle comunicazioni fra personale del 118 e personale ospedaliero la priorità delle informazioni va data alle
condizioni cliniche relative alle problematiche tempo-dipendenti:
A IOT si-no; necessità di via aerea si-no
B ipossia si-no
C paziente emorragico si-no
D GCS; anomalie pupillari si-no
Il protocollo PTM può essere attivato solo dal trauma team nella fase intraospedaliera.
L’attivazione del PTM avviene comunque in base alla valutazione clinica della stabilità emodinamica, senza necessità
di attendere gli esami di laboratorio. Infatti, nella fase acuta, pur in presenza di test coagulativi nella norma, il paziente
può essere coagulopatico, come risultato dell’ipotermia, acidosi, ipocalcemia.
Inoltre l’ipotermia influenza l’adesività e l’aggregazione piastrinica. Gli esami di laboratorio comunque possono dare
indicazioni per il trattamento. Infatti in caso di ipofibrinogenemia dal secondo pacchetto PTM della MT può fornire
crioprecipitati, al posto o insieme al PFC; a tal fine il medico della MT può visionare direttamente gli esami di
laboratorio del paziente tramite il sistema informatico centralizzato.
Nota 4
Alla richiesta di emoderivati “protocollo PTM” 10+5+1, va eseguito il controllo del gruppo sanguigno (vedi protocollo
per la “Corretta gestione della terapia trasfusionale”) mediante l’invio del secondo campione. (provetta tappo lilla)
prelevato al momento.
Nota 5
Unità di emoderivati utilizzati dalla MT di Cesena:
1 U di EC
~ 250 ml
1 U di PFC
~ 500 ml
1 concentrato PLT
Dopo lo scongelamento il plasma deve essere trasfuso il più presto possibile e, comunque, non oltre le 24 ore, se
conservato a 4+/-2°C. Se il plasma non viene trasfuso entro le prime 3 ore dalla consegna e non si considera imminente
il suo utilizzo, è mandatoria la restituzione alla MT per una corretta conservazione ed eventuale riutilizzo.
Nota 6
Nei pazienti emorragici in terapia con dicumarolici è indicata, accanto al PTM, la somministrazione precoce di Human
Complex, previo contatto con la MT.
Nei pazienti emorragici in terapia con antiaggreganti piastrinici è indicata, anche prima del PTM, la somministrazione
precoce di piastrine da aferesi, previo contatto con la MT.
Bibliografia essenziale
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PROCEDURA
trauma maggiore
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PROCEDURA
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trauma maggiore
6.4.7. TRAUMA TORACO –
MAGGIORE
CHIUSO
TERAPEUTICO)
ADDOMINALE
(PERCORSO
NEL TRAUMA
DIAGNOSTICO-
6.4.7.a. Introduzione
Il presente protocollo è finalizzato a indicare priorità di diagnosi e trattamento nel paziente con trauma maggiore,
chiuso, con trauma addominale, all’arrivo nell’ospedale sede di Centro Traumi.
Seppure incentrato nel trauma addominale il percorso non può prescindere del tutto dal trauma toracico e pelvico,
potenzialmente associati e difficilmente scindibili, specie nelle fasi precoci della valutazione. Il presente protocollo
infatti presenta dei riferimenti sommari al trauma toracico e pelvico, per la cui trattazione specifica e approfondita si
rimanda ai percorsi dedicati.
Una volta eseguita la valutazione primaria nella sala emergenza del PS (vedi § 6.4.7.b), il percorso è guidato dalla
valutazione della stabilità emodinamica, parametro complesso ma essenziale per indirizzare l’iter. La definizione in tre
categorie di risposta emodinamica è quella riportata dal Manuale ATLS (vedi § 6.4.7.c).
L’iter diagnostico – terapeutico è quindi distinto in 3 diversi percorsi in base alle classi di risposta emodinamica (§
6.4.7.d).
Nel protocollo è previsto in casi particolari del gruppo di risposta emodinamica A il Trattamento Non Operativo (TNO);
per la gestione e il monitoraggio dei pazienti sottoposti a tale trattamento non chirurgico si rimanda a protocolli dedicati
del Trauma Service (AVR SIAT P01 “Modalità di funzionamento del SIAT”).
6.4.7.b. Diagnostica di base
Trauma Maggiore Chiuso
Diagnostica I livello in PS
RX Torace
Valuta per eventuale
emotorace e/o
pneumotorace
FAST
eseguita dal radiologo
emoperitoneo
RX Bacino
frattura instabile di
bacino
Ricerca e relativo trattamento emergente di eventuali altri cause di
possibile instabilità emodinamica: fratture ossee multiple; perdite esterne;
rottura aortica; shock cardiogeno; shock neurogeno; tamponamento
cardiaco
Valutazione della risposta emodinamica A B C
Nota 1
PROCEDURA
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Nota 1: VALUTAZIONE RISPOSTA EMODINAMICA (ATLS) da eseguire durante e alla fine della diagnostica di base
fatta in PS. In base alla risposta emodinamica si decide il percorso diagnostico – terapeutico.
6.4.7.c. Categorie di risposta emodinamica
Risposta tipo A
Parametri vitali
Ritorno alla norma
Risposta tipo B
Transitorio miglioramento
poi
PA e FC
Risposta tipo C
Permangono alterati
Perdita ematica stimata
Minima (10 – 20 %)
Modesta ed in atto
(20 – 40%)
Grave ( > 40 %)
Necessità di ulteriore
infusione di cristalloidi
Bassa
Elevata
Elevata
Necessità di
emotrasfusioni
Bassa
Da modesta a elevata
Immediata
Sangue da utilizzare
Sangue con gruppo e prove
crociate
Sangue tipo specifico
Sangue per emergenze
Precoce presenza del
chirurgo
Si
Si
Si
Risposta all’infusione iniziale di 2000 di Ringer nell’adulto; 20 ml/kg nel bambino.
6.4.7.d. Diagnostica traumatologica in base alla classe di risposta
emodinamica
6.4.7.d.1.Risposta emodinamica di tipo C
Nel paziente con risposta emodinamica C il percorso terapeutico è basato esclusivamente sulla diagnostica di primo
livello eseguita in PS (Rx torace, Rx bacino, FAST), quindi:
esami diagnostici da eseguire:
solo gli esami ATLS PS
no TAC
RISPOSTA EMODINAMICA B e A
Esami diagnostici
esami ATLS PS
TAC total body
PROCEDURA
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RISPOSTA EMODINAMICA DI TIPO C
(§ 6.4.7.c)
Emotorace > 1500
cc (200 ml/h > 4
ore) ?
SI
TORACOTOMIA
NO
NO
Emoperitoneo >
500 cc?
SI
Sospetto emo – retro
peritoneo da frattura
pelvica instabile
dopo T – PDO?
SI
LAPAROTOMIA
Con stand – by della sala
angiografica
EMODINAMICA
STABILE?
PACKING PELVICO
Nota 1
NO
Angiografia del distretto
indicato dai dati clinici e
strumentali; eventuale
embolizzazione
SI
TC TOTAL BODY
Cranio cervicale torace
addome mdc
Nota 2
Indicazioni
chirurgiche?
NO
Terapia intensiva
SI
Sala operatoria
Nota 1: Il packing pelvico va eseguito nella minima quota di pazienti intrasportanili, che per l’instabilità emodinamica
non possono essere sottoposti a TC/angiografia.
Nota 2: Nel paziente C, dopo il trattamento chirurgico o/e endovascolare l’esame TAC total body è mandatorio; le
condizioni generali del malato a fine trattamento daranno indicazioni per eseguire l’esame TAC all’uscita dalla sala
operatoria e/o angiografica o dopo passaggio in terapia intensiva per stabilizzazione termica, controllo esami ematici
ecc.
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Esami diagnostici da eseguire:
6.4.7.d.2.Risposta emodinamica di tipo B
esami ATLS PS
TAC total body
RISPOSTA EMODINAMICA DI TIPO B
(§ 6.4.7.c)
TAC torace – addome con MDC
Nota 1
Lesioni anatomiche
addominali di
pertinenza chirurgica?
NO
SI
In presenza di indicazione all’intervento
chirurgico, con risposta emodinamica B,
previa valutazione delle priorità rispetto
ad altre fonti di sanguinamento si esegue
LAPAROTOMIA
NO
Blushing?
Nota 2
SI
Intraparenchimale o Extraperitoneale
Intraperitoneale
Angioembolizzazione con stand – by
della sala operatoria
Nota 3
Laparatomia
Terapia Intensiva
NO
Successo
dell’embolizzazione?
Emodinamica stabile?
SI
Nota 1: Nel paziente con risposta emodinamica B, dopo gli esami ATLS da PS, si esegue TAC. Le condizioni
emodinamiche del malato indirizzeranno verso una TAC total body standard (cranio, cervicale; torace, addome e pelvi
con mdc) o TAC con priorità mirate su distretti specifici in base ai dati clinici e strumentali a disposizione.
PROCEDURA
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Nota 2: Il radiologo è tenuto a comunicare al trauma team la presenza o meno di spandimento arterioso attivo
(blushing) e la sua sede, entro 10-15 minuti dal completamento dell’esame, in attesa del referto ufficiale scritto.
Nota 3: Lo stand-by della sala operatoria durante angioembolizzazione e della sala angiografica durante laparotomia,
sono essenziali per minimizzare i tempi di attesa in caso di passaggio dall’una all’altra sede, specie durante gli orari in
cui il personale è in reperibilità. Pertanto, indipendentemente dall’opzione scelta, verranno attivate contestualmente
entrambe.
6.4.7.d.3.Risposta emodinamica di tipo A
Esami diagnostici da eseguire:
esami ATLS PS
TAC total body
RISPOSTA EMODINAMICA DI TIPO A
(§ 6.4.7.c)
TAC torace – addome con MDC
Lesioni anatomiche
addominali di
pertinenza chirurgica?
SI
NO
Criteri di esclusione
per TNO? Nota 2
NO
Blushing?
Nota 1
SI
SI
Intraparenchimale o Extraperitoneale
Intraperitoneale
Angioembolizzazione
Laparatomia
NO
Terapia Intensiva
Successo
dell’embolizzazione?
SI
TNO
NO
PROCEDURA
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Nota 1: Il radiologo è tenuto a comunicare al trauma team la presenza o meno di spandimento arterioso attivo
(blushing) e la sua sede, entro 10-15 minuti dal completamento dell’esame, in attesa del referto ufficiale scritto.
Nota 2: Criteri di esclusione per il TNO (trattamento non operativo)
•
•
•
•
•
•
Risposta emodinamica tipo B o C
Sospetto di lesioni endoaddominali associate che determinino un quadro peritonitico
Presenza di lesioni di distretti extra-addominali che richiedono trattamento chirurgico
Presenza di contestuale trauma cranico grave.
Impossibilità di qualsiasi motivo ad eseguire monitoraggio continuo laboratoristico e strumentale
o Impossibilità ad eseguire trattamento chirurgico immediato in caso di fallimento del TNO
Necessità di emotrasfusione oltre le 4 sacche di E.C. con o meno l’attivazione del protocollo di trasfusione massiva
N.B. In caso di fallimento del TNO si impone trattamento chirurgico immediato
Bibliografia essenziale
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Lee JC, Peitzman AB. Damage control laparotomy. Curr Opin Crit Care 2006;12:346-350.
Sutton ES, Bochicchio GV, Bochicchio K, et al. J Trauma 20056;61:831-836
PROCEDURA
trauma maggiore
DS P12
Rev. 5
Pag. 33
6.4.8. ATTIVAZIONE DI SALA OPERATORIA DEDICATA
Determinazione della sequenza degli interventi
(chirurgo/i componente/i del trauma team o specialista/i
coinvolto/i)
no
Attivazione del personale infermieristico
sala operatoria specialistica :
•Neurochirurgia
•Ortopedia
(Medico specialista del TT)
Équipe
plurispecialistica?
si
Attivazione del personale infermieristico del
B.O. dando indicazione sulla:
- patologia del paziente
- tipologia intervento
- priorità intervento chirurgico
(chirurgo trauma team o specialista/i coinvolto/i)
Intervento chirurgico
Inizio intervento chirurgico
PROCEDURA
DS P12
Rev. 5
Pag. 34
trauma maggiore
6.4.9. TRASFERIMENTO
CENTRO “HUB”
SECONDARIO
DEI
PAZIENTI
Il medico trasferente del centro “Spoke”
contatta lo specialista
del centro di riferimento “HUB”
Neuro chirurgia
Centro Grandi
Ustioni
Rianimazione
Altro
Reparto
Lo specialista “HUB” acquisisce elementi
di valutazione(immagini e informazioni
cliniche e strumentali)
Esistono
Requisiti di
Trasferibilità?
NO
Motiva la non trasferibilità:
*Assenza di posti letto
impossibilità di scambio pz
*Lesioni non suscettibili
di trattamento
*Lesioni che richiedono una
rivalutazione
*Altro
SI
*Instabilità durante il
trasporto?
*Valutazione/stabilizzazione,
*Completamento diagnostica;
*Lesioni complesse in evoluzione
NO
Il paziente viene trasferito direttamente
reparto HUB
Arrivo reparto
“HUB”
SI
Trasferimento al PS
HUB;
Informativa dello spec Hub al
Medico del Pronto Soccorso (DS
M/P12/01) da inviare al medico del PS a
mezzo fax
(Medico specialista Hab)
Arrivo in PS del paziente
AL
PROCEDURA
DS P12
Rev. 5
Pag. 35
trauma maggiore
6.4.10.CENTRALIZZAZIONE DEL TRAUMA USTIONE (DA
Richiesta di ricovero
direttamente dal luogo
dell’incidente
Compilazione scheda di
accesso
(Medico/I)
Richiesta di ricovero da
PS o altra UO esterna
all’Azienda
Richiesta di
accesso al CGU
(CGU M/P01/01)
Richiesta di ricovero da
PS o altra UO interna
all’Azienda
Invio scheda di accesso al medico
richiedente e successivo ricevimento
della stessa compilata
(Medico/I)
Richiesta di
accesso al CGU
(CGU M/P01/01)
Invio scheda di accesso alla Centrale
Operativa per organizzare il trasporto e
arrivo del pz
(Medico/I)
Accoglimento pz in area filtro per
valutazione clinica e anamnestica e prima
assistenza
(Medico/I)
NO
Necessario
ricovero?
Consulenza e rinvio alla struttura
di provenienza ed eventuale presa
in carico ambulatoriale
(Medico)
SI
Ricovero del paziente in CGU
(Medico)
PROCEDURA
trauma maggiore
DS P12
Rev. 5
Pag. 36
6.4.11.SCALA MANGLED SCORE PER AMPUTAZIONE ARTI
(INSERIRE PARTE MANCANTE)
Scala di Mangled. Score di riferimento per la valutazione, in emergenza, dell’appropriatezza nella gestione
Chirurgica nelle lesioni complesse, ortopediche e vascolari, degli arti
Skin / Muscle Injury
Bone Injury
Ischemia (time, degree)
Type of Vascular Injury
Shock
Age
Infection
Associated injuries (pulmonary, abdominale,
head, etc.)
Comorbid Disease (peripheral vascular disease,
diabetes mellitus, etc.)
Indications for Primary Amputation
Anatomically complete disruption of sciatic or
posterior tibial nerves in adult even if vascular
injury is repairal.
Prolonged warm ischemia time.
Life threatening sequelae rhabdomyolysis
Mangled Extremity Scoring System
Factor
Skeletal / soft – tissue injury
Low energy (stab, fracture, civilian gunshot wound)
Medium energy (open or multiple fracture)
High energy (shotgun or military gunshot wound, crush)
Very high energy (above plus gross contamination)
Limb Ischemia (double score for ischemia > 6 hours)
Pulse reduced or absent but perfusion normal
Pulseless, diminished capillary refill
Patient is cool, paralyzed, insensate, numb
Shock
Systolic blood pressure always > 90 mm Hg
Systolic blood pressure transiently < 90 mm Hg
Systolic blood pressure persistently < 90 mm Hg
Age, yr
< 30
Score
1
2
3
4
1
2
3
0
1
2
0
PROCEDURA
DS P12
Rev. 5
Pag. 37
trauma maggiore
6.4.12. NON CONFORMITÀ
CODICE
1
TIPO
RILEVAMENTO
Mancata attivazione della Medicina Trasfusionale
da parte del Medico del PS.
Medico che accetta il paziente
(Medico di PS o di Anestesia e
Rianimazione)
TRATTAMENTO
• Immediata trasfusione di sangue 0 negativo (Medico di PS o di
Anestesia e Rianimazione)
• Segnalazione al coordinatore del Trauma Sercice (Medico della
MT)
• Attivazione audit (Coordinatore del Trauma Service)
2
Mancata informazione del set minimo di dati del
trauma maggiore da parte del I del 118
Medico PS, Medico AR.
•
Attivazione procedure specifiche per la stabilizzazione
primaria del paziente in PS (TT)
•
Segnalazione coordinatore Trauma Service (TT)
•
Segnalazione direttore centrale operativa unica 118 AVR
(Coordinatore del Trauma Service)
6.4.13. STANDARD PRODOTTO /SERVIZIO E POLITICA
PRODOTTO
CARATTERISTICHE
INDICATORE
STANDARD
FREQUENZA
RESPONSABILITA’
Audit
Strumento di analisi del
processo
Numero Audit / annuo
n. 4 Audit
Trimestrale
Coordinatore del Trauma
Service
PROCEDURA
trauma maggiore
7.
DOCUMENTI COLLEGATI
DS M/P12/01 - Trasferimento secondario
DS P12
Rev. 5
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