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POLIZZA “MULTIRISCHI VIAGGIO”
ACE TRAVEL INSURANCE
MODULO DI DENUNCIA SINISTRO
Indirizzo: ACE European Group Limited – Ufficio Sinistri Travel - Viale Monza 258 - 20128 MILANO
Tel. +39 02 27095431 +39 02 27095557; fax: 02 27095447- Email: [email protected]
Note Importanti:
- compilare il modulo rispondendo alle domande nel modo più completo possibile; ciò eviterà ritardi nel processo di
gestione del sinistro.
- accertarsi di aver incluso tutte le dichiarazioni, documenti ed ogni altra evidenza utile.
- accertarsi di aver compilato il modulo in maniera chiara e leggibile - Vi preghiamo di scrivere in stampatello.
- accertarsi inoltre di aver firmato il modulo dopo averlo compilato. Non potremo gestire moduli privi di firma.
- inviare il modulo debitamente compilato e firmato all’indirizzo sopra indicato nel più breve tempo possibile e
comunque entro i termini temporali previsti dalle Condizioni Generali di Assicurazione.
o Annullamento del viaggio (completare sezione D)
o Modifica del viaggio (completare sezione D)
o Interruzione del viaggio (completare sezione D)
o Riprotezione del viaggio (completare sezione E)
Tipo di sinistro:*
o Infortuni e/o malattia (completare sezione A)
o Protezione del bagaglio (completare sezione B)
o Spese impreviste ritardata consegna bagaglio (completare sezione C)
Certificato di assicurazione n°:
Contraente di Polizza:
Cognome e Nome:
Indirizzo:
Codice postale e Città:
Data di nascita:
Numero di telefono
Indirizzo e-mail :
Dati bancari IBAN/SWIFT:
Assicurato: (chi ha subito il danno)
Cognome e Nome:
Indirizzo:
Città:
Data di nascita:
Numero di telefono:
Dati del Viaggio:
Data del viaggio
Andata:
Ritorno:
Viaggio di piacere
da:
a:
Viaggio di lavoro
da:
a:
Viaggio di studio
da:
a:
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A. Infortuni e/o malattia
A1 Quando è stato effettuata la prima assistenza medica? Data:
Estremi di chi ha prestato le prime cure:
A2 E’ ancora seguito da un medico per la malattia/infortunio occorso?
o sì o no
Se sì, segnalare il nome e l’indirizzo del
medico curante
o sì o no
A3 Ha mai sofferto della medesima patologia?
Se sì, quali e quando si sono manifestati i primi
sintomi?
A4
Data dell’infortunio:
A5
Luogo dell’ evento (Città e Via)
A6
Infortunio causato da:*
Ora (h:m):
o Terzi**
o Sconosciuti
*Estremi completi del Terzo
responsabile (includere
indirizzo e recapito telefonico)
**Se l’infortunio è stato causato da un terzo, allegare copia della notifica di sinistro inoltrata al
responsabile.
A7
Ha denunciato l’evento alle Autorità competenti?
o sì o no
*se sì, allegare copia della denuncia
A8
Descrizione dettagliata delle circostanze/causa dell’infortunio (se necessario, potrà aggiungere un’ illustrazione
esplicativa dello scenario su un foglio separato)
A9
Ha sostenuto spese mediche a seguito della malattia e/o dell’infortunio occorso?
o sì o no
*se sì, compilare la sezione “Dettaglio spese mediche sostenute” nella pagina seguente
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A10 E’ in possesso di altre assicurazioni operanti per infortuni e/o malattia?
o sì o no
Se sì, con quale compagnia assicurativa e con quale numero
di polizza?
o sì o no
Ha denunciato il danno anche a questa Compagnia o intende farlo?
o sì o no
A11 Ha contattato la Centrale Operativa?
*se no, perché?
Dettaglio le spese mediche sostenute
Descrizione
Nome dello specialista
Data
Importo
(Valuta
estera)
Importo
in Euro
Importo rimborsato
da altre
assicurazioni
€
€
€
€
€
€
*Allegare alla presente tutte le ricevute fiscali dei costi sostenuti.
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B. Protezione del bagaglio – perdita / danneggiamento
B1 Dettagliare i beni oggetto del sinistro
Oggetto
Acquistato presso*
Data
Prezzo
€
€
€
€
€
€
Danno/costi di
riparazione
(stima)*
€
€
€
€
€
€
* allegare la fattura /biglietto e/o altre prove (evidenze) utili.
I beni sopra elencati sono di proprietà dell’assicurato?
o sì o no
I beni, oggetto del danneggiamento, sono riparabili?
o sì o no
*Se no, indicare le motivazioni
B2 Dove si trovano i beni danneggiati?
B3 Dove e quando il danno può essere
verificato e valutato?
B4 E’ in possesso di altre assicurazioni operanti per il bagaglio?
o sì o no
*Se sì, con quale compagnia assicurativa e con
quale numero di polizza?
Ha denunciato il danno anche a questa Compagnia o intende farlo?
o sì o no
B5 Informazioni aggiuntive
B6 Ha notificato la perdita/danneggiamento del bagaglio al vettore/tour
operator/albergatore/struttura ricettiva responsabile del danno?
o sì o no
*In caso di viaggio aereo, allegare i seguenti documenti:

Rapporto di Irregolarità Bagaglio emesso dalla Compagnia Aerea (P.I.R.).

Elenco completo e dettagliato di tutti i beni, con rispettivi importi, da Lei inviato alla Compagnia Aerea per la
relativa richiesta di rimborso, nel quale venga specificata la quantificazione totale del danno da Lei subito.

Rapporto di Definitivo Smarrimento/Chiusura Inchiesta bagaglio emesso dalla Compagnia Aerea e relativo esito
*Per gli altri casi, allegare copia della notifica di danno inoltrata al responsabile.
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C. Spese impreviste per ritardata consegna del babaglio
C1 Quando e dove è occorso l’evento?
C2
o sì o no
Ha notificato la ritardata consegna al vettore?
*Se sì, allegare i seguenti documenti:

Rapporto di Irregolarità Bagaglio emesso dalla Compagnia Aerea (P.I.R.).

Elenco completo e dettagliato di tutti i beni, con rispettivi importi, da Lei inviato alla Compagnia Aerea per la
relativa richiesta di rimborso, nel quale venga specificata la quantificazione totale del danno da Lei subito.

Rapporto di Definitivo Smarrimento/Chiusura Inchiesta bagaglio emesso dalla Compagnia Aerea e relativo esito
C3 Ha sostenuto delle spese di prima necessità (es: toilette/abbigliamento) a seguito della
ritardata consegna del bagaglio?
o sì o no
*Se sì, compilare la seguente sezione “Dettaglio spese di prima necessità”
Oggetto
Acquistato presso*
Data
Prezzo
€
€
€
€
€
€
C4 Data ed ora della
ricezione del bagaglio?
Data
(gg/mm/aa):
Ora (hh:mm):
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D. Annullamento/Modifica/Interruzione del viaggio:
D1 Data di prenotazione del viaggio
D2 Costo del viaggio
*allegare il documento di prenotazione
D3
Data di cancellazione/modifica/interruzione del
viaggio
D4
Quante sono le persone coinvolte nella
cancellazione/interruzione/modifica del viaggio?
D5 Ammontare della penale
€
*allegare la documentazione della cancellazione/modifiche/interruzione
D6
Qual è la ragione della
cancellazione/modifica/interruzione del viaggio?
*Se la ragione è dovuta a infortunio e/o malattia, compilare
la Sezione A.
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E. Riprotezione del viaggio :
E1 Mezzo ti trasporto utilizzato per recarsi sul luogo
di partenza (privato o pubblico).
E2 Causa del ritardo*
*selezionare una delle seguenti opzioni e aggiungere i
dettagli del caso
( ) calamità naturale
( ) evento meteorologico straordinario
( ) incidente
( ) altro
E4 Quante sono le persone coinvolte?
E5 Ammontare del danno
€
*allegare la documentazione comprovante l’acquisto dei nuovi titoli di viaggio
utilizzati per raggiungere la destinazione originariamente prenotata .
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Informativa resa all’interessato per il trattamento dei dati personali comuni e sensibili
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e in relazione ai dati personali che si intendono trattare per la corretta gestione del rapporto
assicurativo, La informiamo di quanto segue:
1.
I dati necessari per la gestione del rapporto assicurativo cui è interessato, (e che possono essere riferiti direttamente a Lei o a suoi
dante causa o a contraenti del contratto di cui Lei è beneficiario) saranno trattati da ACE European Group Limited – Rappresentanza
Generale per l’Italia – Viale Monza, 258 – 20128 Milano – titolare del trattamento – nonché dalle società appartenenti al medesimo
gruppo societario, per dare corso all’attività assicurativa e riassicurativa connessa al Suo contratto di assicurazione e per la quale la
Società è autorizzata ai sensi delle vigenti disposizioni di legge.
2. Il trattamento può essere effettuato anche con l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati. e consisterà nelle operazioni
indicate all'articolo 4, comma 1, lettera a) della Legge e sue successive modifiche e/o integrazioni.
3. Il conferimento dei dati personali è necessario per dare corso all’attivazione del rapporto assicurativo e nella vigenza del contratto, è
obbligatorio qualora sia richiesto da specifiche normative, quali ad esempio quelle relative all’antiriciclaggio, Casellario centrale
infortuni, Motorizzazione civile.
4. L’eventuale rifiuto di rispondere può comportare l'impossibilità di stipulare o eseguire il contratto, ovvero di gestire e liquidare il sinistro
denunciato.
5. I dati personali possono essere comunicati, per le finalità di cui al punto 1), ad altri soggetti del settore assicurativo quali, per esempio,
assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori, brokers e altri canali di distribuzione; periti consulenti e legali;
medici legali, fiduciari, società di servizi a cui siano affidate la gestione e/o la liquidazione dei sinistri, campagne promozionali o di
telemarketing o attività esecutive delle stesse; organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo; banche dati
esterne; IVASS e Ministero dell'Industria, del commercio e dell'artigianato; CONSAP e UCI. In tal caso, i dati identificativi dei suddetti
altri titolari e degli eventuali responsabili possono essere acquisiti presso il Registro pubblico tenuto dal "Garante per la protezione dei
dati personali" e presso i suddetti soggetti.
6. Inoltre, i dati personali possono essere comunicati ad altre Società del nostro Gruppo (società controllanti, controllate o collegate anche
indirettamente), a pubbliche Amministrazioni ove richiesto dalla legge, nonché a terzi fornitori di servizi informatici o di archiviazione.
7. L’elenco aggiornato delle altre società a cui saranno comunicati i Suoi dati e dei responsabili potrà essere richiesto in qualsiasi
momento alla Società, al seguente indirizzo: Viale Monza, 258 – 20128 Milano – Tel. +39.02.27.095.1 - Fax +39.02.27095.333.
8. I dati personali non sono soggetti a diffusione.
9. I dati personali forniti potranno essere trasferiti fuori dal territorio nazionale per le finalità di cui al punto 1) nel rispetto della vigente
normativa ed in particolare degli articoli 42-45 del D. Lgs 196/2003.
10. Fermi restando gli effetti indicati al punto 4 che precede, Lei può in ogni momento e gratuitamente esercitare i diritti previsti dall’articolo
7 del D.Lgs. 196/03 – e cioè conoscere quali dei suoi dati vengono trattati, farli integrare, modificare o cancellare per violazione di
legge, o opporsi al loro trattamento – inviando una comunicazione scritta ad ACE European Group Limited – Rappresentanza Generale
per l’Italia, Viale Monza, 258 – 20128 Milano.
11. Titolare del trattamento dei dati è la Società i cui estremi identificativi sono descritti al punto 1 che precede. Gli ulteriori dati identificativi
sono stati comunicati alle competenti Autorità di controllo e sono disponibili presso la sede legale della Società.
ACE European Group Limited
Rappresentanza Generale per l'Italia
Il legale rappresentante
Orazio Rossi
Consenso al trattamento di dati personali generali e sensibili
Preso atto dell'informativa di cui sopra, con la presente dichiaro di prestare il consenso ai sensi del D.Lgs. 196/03 al trattamento dei dati
personali necessari per la gestione del rapporto assicurativo cui sono interessato ad opera dei soggetti indicati nella predetta informativa
per le finalità, con le modalità e nei limiti sopra descritti.
LUOGO E DATA
____________________
Dati identificativi dell’interessato ( nome e cognome)
_____________________________________________________________
(firma) _______________________________________________________
Le chiediamo inoltre di compilare la sezione sotto indicata ai sensi di quanto previsto dalla vigente normativa sull’antiriciclaggio:
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| data e luogo di nascita _________________________________
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