Come si cura l`infezione da HIV

Come si cura l’infezione da HIV
La terapia dell’ Infezione da hiv è oggi imperniata sull’
uso di farmaci,
detti antiretrovirali,
farm
antiretrovirali capaci fermare la
replicazione del virus attraverso il blocco di varie
tappe del suo meccanismo replicativo . L’arresto
della riproduzione del virus blocca le sue azioni
lesive sull’ organismo, a partire da quella
fondamentale sul sistema immunitario , che anzi
viene così messo nelle condizioni di recuperare almeno in parte i danni già verificatisi . La persona
efficacemente in cura quindi non svilupperà l’AIDS perché il sistema immunitario si manterrà efficiente.
Due diversi fenomeni limitano però l’ efficacia di questi farmaci :
1) Questi farmaci sono del tutto inattivi su quella quota sempre presente di virus “ latente” .Questo fa sì
che i farmaci non possano eradicare l’ infezione: la sospensione dell’ assunzione dei farmaci si
accompagna ad una immediata ripresa della replicazione virale.
2) Il virus hiv è dotato di una straordinaria capacità del virus di mutare la sua conformazione e struttura.
Questa caratteristica , cosi come gli consente di sfuggire all’ azione degli anticorpi pur efficaci che
l’organismo continuamente produce contro di lui, analogamente può consentirgli di sfuggire all’
azione dei farmaci , sviluppando meccanismi di resistenza farmacologica che possono rendere i
farmaci antiretrovirali in parte o in tutti inefficaci.
Per tali ragioni questi farmaci devono essere utilizzati a tempo illimitato ed in associazione fra di loro: è
importante che il virus sia continuamente esposto a dosi a dosi potenti di farmaci in modo da non
consentirgli di “apprendere” a resistergli. Si parla per questo di HAART (Highly Active Anti-Retroviral
Therapy- ossia terapia antiretrovirale altamente attiva), costituita dalla associazione di diversi farmaci
(generalmente tre) utilizzati contemporaneamente .
L’infezione da HIV quindi al momento deve considerarsi curabile , ma non guaribile
guaribile.. I farmaci non
possono eliminare l’ infezione, ma solo “cronicizzarla”. Tuttavia, la persona che vive con l’HIV può
riprendere una vita normale, fatti salvi i possibili effetti collaterali dei farmaci stessi .
L’introduzione della HAART ha cambiato profondamente il quadro della infezione nei paesi , come
l’Italia, in cui le cure sono state accessibili ( molto meno nei paesi a basso e medio reddito) : riduzione
drastica della mortalità, riduzione drastica dei casi di AIDS, aumentata sopravvivenza delle persone con
HIV, mantenimento di buone condizioni delle persone con HIV ( tanto che si parla di ‘era HAART’) . In
Italia questa svolta si è avuta dal 1996 . La diminuzione dei casi di AIDS è espressione della capacità di
cura delle persone che sono consapevoli del loro stato di positività all’HIV ; i casi di AIDS continuano a
verificarsi , anche se a livelli minori che in passato, in parte per fallimento della terapia, ma in maggior
parte per accesso tardivo alla diagnosi di infezione, cioè mancata esecuzione del test per l’HIV.
Oggi disponiamo di numerosi farmaci
antiretrovirali che aggrediscono il virus
virus
in diverse fasi del suo ciclo replicativo
( fig. 1 ) inibendo gli enzimi che
caratterizzano tali fasi.
Li elenchiamo nell’ordine cronologico
in cui sono stati realizzati e introdotti
nella terapia ( fig. 2 ) .
Figura 1. Le fasi del ciclo replicativo del virus HIV nella cellula CD4
1) Analoghi Nucleosidi
Nucleosidi e Nucleotidici
Nucleotidici della
della Trascriptasi Inversa (NRTI e NtRTI) ( tappa 02 del ciclo)
I farmaci appartenenti a questa classe sono stati i primi ad essere utilizzati. Bloccano la Trascriptasi Inversa,
un enzima fondamentale per il virus: sostituendosi alle normali basi azotate durante la trascrizione del DNA
provirale, rendendolo inefficace.
Appartengono a questa classe: Zidovudina,
idovudina, Stavudina,
Stavudina, Didanosina,
Didanosina, Lamivudina,
Lamivudina, Emtricitabina,
Emtricitabina, Abacavir e
Tenofovir
2) Analoghi Non Nucleosidi della Trascriptasi Inversa (NNRTI) ( tappa 02 del ciclo)
Questi farmaci bloccano lo stessa enzima della classe precedente, ma con diverso meccanismo: si legano
direttamente al sito attivo dell'enzima, bloccandolo meccanicamente.
Appartengono a questa classe: Nevirapina,
Nevirapina, Efavirenz,
Efavirenz, Etravirina.
Etravirina
La Rilpivirin
Rilpivirina
rin è attesa a breve ( il suo uso è stato autorizzato in Italia in gennaio e febbraio 2013).
3) Inibitori della Proteasi (PI) ( tappa 04 del ciclo)
Questi potentissimi farmaci, che a metà degli anni novanta hanno rivoluzionato la cura dell’ infezione da hiv,
bloccano l’ ultima fase del ciclo replicativo virale, inibendo la proteasi virale, un enzima fondamentale per la
maturazione delle nuove particelle virali.
Appartengono a questa classe: Nelfinavir, Saquinavir, Tipranavir, Fosamprenavir e Amprenavir, Atazanavir,
Atazanavir,
Lopinavir, Darunavir, Ritonavir.
Ritonavir.
4) Inibitori dell’ Integrasi ( tappa 03 del ciclo)
Questi farmaci bloccano l’ l'inserzione del DNA virale nel DNA umano operata da un enzima chiamato
Integrasi.
Oggi è disponibile solo il Raltegravir.
Raltegravir Elvitegravir e Dolutegravir sono in avanzata fase di sviluppo.
5) Inibitori della Fusione ( tappa 04 del ciclo)
A questa classe appartiene l’ Enfuvirtide, capace di impedire al virus di entrare nelle cellule umane
bloccando una proteina (chiamata gp-41) presente sulla superficie del virus.
A differenza di tutti gli altri antiretrovirali che vengono assunti per via orale, questo farmaco deve purtroppo
essere necessariamente iniettato sottocute dove determina di solito importanti reazioni infiammatorie locali.
Ciò lo rende purtroppo difficilmente utilizzabile per lunghi periodi di tempo.
6) Inibitori del coco-recettore CCR5 ( tappa che precede la fusione)
Il CCR5 è il più importante dei due co-recettori presenti sulle cellule umane che il virus hiv deve
necessariamente utilizzare per poter entrare nelle cellule umane. Il Maraviroc,
Maraviroc l’ unico attuale rappresentante
di questa classe di farmaci, è in grado di bloccarlo, impedendo così al virus di penetrare nelle cellule umane.
Il farmaco non è però efficace su eventuali quote virali capaci di utilizzare l’ altro co-recettore, chiamato
CXCR4.
Figura 2. I farmaci usati contro l'HIV - cronogramma della loro introduzione in terapia
Terapie antiretrovirali prepre- e postpost-esposizione
Oltre che per la cura delle persone infettate da hiv, i farmaci antiretrovirali possono essere efficacemente
utilizzati per prevenire l’ infezione in persone che sono state esposte al virus hiv.
E’ ad esempio il caso della prevenzione dell’ infezione dei nascituri da madri con infezione da hiv. Molte
donne purtroppo ancora oggi scoprono di essere sieropositive nel corso degli accertamenti che vengono
disposti in gravidanza. I farmaci antiretrovirali, somministrati a partire dal secondo trimestre di gravidanza e
fino al parto, si sono dimostrati fortunatamente molto efficaci nel prevenire l’ infezione del bambino. Prima
della disponibilità di questi farmaci circa il 12% dei bambini contraeva l’ infezione dalla madre sieropositiva;
oggi ciò si verifica in meno dell’ 1% dei casi.
La prevenzione dell’ infezione può essere praticata anche alle persone accidentalmente esposte al virus,
virus
come può accadere ad operatori sanitari , o a persone sottoposte a violenza da individui sieropositivi o
sospettati di esserlo. In tali ultime evenienze i farmaci vengono somministrati per quattro settimane. E’ però
fondamentale che la terapia venga instaurata il più rapidamente possibile, possibilmente entro le 4 ore dall’
evento. In seguito l’ efficacia si riduce progressivamente fino ad annullarsi dopo 48-72 ore. Tutti i servizi di
Pronto Soccorso italiani sono abilitati a prestare tale tipo di assistenza ed è quindi importantissimo
rivolgervisi il più rapidamente possibile.
Sono invece assolutamente da evitare le pratiche di “sesso sicuro farmacologico”
farmacologico” che ha preso piede in
alcuni forum su internet.
internet In questi siti viene infatti consigliata l’ assunzione di farmaci antiretrovirali prima di
rapporti sessuali ritenuti a rischio. In primo luogo la validità dei farmaci venduti è da considerarsi
quantomeno dubbia. Inoltre l’ assunzione preventiva di farmaci antiretrovirali può al massimo ridurre il rischio
di infezione, non certo annullarlo. L’ unica valida prevenzione rimane costituita dall’ uso del profilattico!
Vaccini
Numerosi vaccini contro il virus hiv sono attualmente in fase di sperimentazione, sia con finalità terapeutiche
(per le persone già infettate) che per la prevenzione. Nessuno è però ancora uscito dalle fasi di
sperimentazione, né è prevedibile quando ciò possa eventualmente verificarsi.