Domanda di iscrizione – Juventus Club DOC Pforzheim „Gianluigi

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Domanda di iscrizione – Juventus Club DOC Pforzheim „Gianluigi
Domanda di iscrizione – Juventus Club DOC Pforzheim „Gianluigi Buffon“ e.V.
Per la Stagione 2015/2016
* campi obbligatori ** riempie il club
Nome, Cognome
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Via, numero civico
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Città / Paese
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Codice Postale
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Data e Luogo di Nascita
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Tipo di Documento
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Numero del Documento
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Scadenza del Documento
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Nazionalità
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Passaporto o
Carta d'identità o
Numero Telefono fisso
Numero Cellulare
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E-Mail
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Juventus Member ?
(Se si, scrivi il Nummero Member e TDT )
Intestatario del conto corrente
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IBAN
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BIC/SWIFT
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Nome della Banca
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Gläubiger-Identifikationsnummer
**
Mandatsreferenznummer
**
DE98ZZZ00001431865
Autorizzo il Juventus Club DOC Pforzheim " Gianluigi Buffon " e.V.
fino a nuovo avviso per esercitare un canone da me quota a carico del conto bancario di cui sopra da parte di
addebito diretto SEPA .
Nota : Il Club puó ritirarsi entro otto settimane , a partire dalla data di carico , il rimborso della somma caricata.
Applicabile a questo riguardo con le mie / nostre condizioni bancarie.
La quota associativa è 30,00 € per questa stagione.
La cessazione di appartenenza ha , per iscritto da 30.06.2016 per l'anno successivo che si terrà presso il club.
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Data e Luogo
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Firma

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