Root Cause Analysis come strumento di audit clinico: metodo e

Root Cause Analysis
come strumento di audit clinico:
metodo e strumenti
Dott.ssa Donatella Rizzini
Ausl 1 Massa e Carrara
Root Cause Analysis
Root Cause Analysis è…
…un’indagine strutturata che ha lo
scopo di identificare la causa “vera”
di un problema, e le azioni
necessarie ad eliminarla.
Bjorn Anderson and Tom Fagerhaug
Doing Less Harm
Che cos’è l’R.C.A.
L’analisi delle cause profonde è una
metodologia applicata allo studio dei
fattori causali di un evento avverso, o più
in generale di un incidente, che si basa
sulla concezione organizzativa
dell’errore. L’analisi non si limita infatti a
individuare l’errore o le mancanze più
prossime all’evento, ma mira ad
analizzare l’intero processo che ha
generato l’evento stesso.
L’obiettivo della R.C.A.
L’obiettivo principale di questa
metodologia è arrivare a comprendere in
modo approfondito che cosa è successo,
perché è successo e che cosa si
può/deve fare per evitare che si ripeta.
Per causa radice si intende, infatti:…..
Obiettivo
Per causa radice si intende, infatti:
la causa più basilare che può essere
ragionevolmente identificata ed è in
potere del management controllare
(Paradies, Busch, 1988).
Una definizione…
Per “causa radice” si intende un difetto in
un processo la cui eliminazione previene
l’accadimento di uno specifico evento
avverso.
Che cos’è l’R.C.A.
Le tre parole chiave sono quindi:
• causa basilare: le ragioni all’origine della concatenazione di
circostanze per cui un evento è accaduto e sulle quali sia
possibile intervenire per prevenirne il riaccadimento
(ricordare a un operatore di stare attento non evita la
possibilità che un evento accada);
• identificazione ragionevole: l’indagine deve ricostruire il
quadro della situazione in cui si è generato l’evento,
rispettando tuttavia tempi e costi idonei;
• controllo del management: l’indagine deve mettere in
evidenza le possibili azioni di intervento da parte del
management aziendale (non ha senso proporre soluzioni
non esistenti o su cui il manager non ha competenza).
Che cos’è l’R.C.A.
Attenzione!
Va ricordato che il termine causa ha un’accezione
in ambito giuridico che può confondere ad un
primo approccio, poiché tende ad assimilare la
ricerca della responsabilità individuale al nesso
causale tra gli eventi.
Nell’analisi di un processo, viceversa, il fattore
causale è ciò che, anche in concomitanza con altri
fattori causali, porta a un esito inatteso del
processo stesso. L’applicazione della tecnica RCA
incoraggia la ricerca di più cause, su cui
identificare appropriate azioni preventive e
migliorative.
Che cos’è l’R.C.A.
Alla luce di queste considerazioni si può affermare
che la causa radice è una causa profonda che
generalmente non si ritrova nell’ambito delle
circostanze immediate dell’evento e che il
processo di identificazione è complesso e
impegnativo anche dal punto di vista delle risorse.
Che cos’è l’R.C.A.
Partendo dalla visione sistemica dell’errore
secondo il modello di Reason, le cause radice si
collocano generalmente a livello di latent failure, a
livello cioè di organizzazione e di ambiente di
lavoro.
Occorre perciò non focalizzarsi su errori e
violazioni ( active failure) ma sempre ricercare
quali sono le criticità al livello dei latent failure.
si basa sulla concezione organizzativa
dell’errore
LATENT FAILURE
ACTIVE FAILURE
Decisioni
Strategiche
Condizioni che
favoriscono
l’errore
Processi
organizzativi
ecc.
Condizioni che
favoriscono
le violazioni
Violazioni
Organizzazione
Ambiente di lavoro
Persone
Difese
Errori
Difese
Riassumendo:
La Root Causes Analysis
La RCA è un’analisi che parte dagli errori
riscontrati e ricerca attraverso il metodo
induttivo le cause.
Procede in profondità esplorando i perché di
ogni azione e di ogni possibile deviazione.
Le cause vengono organizzate in categorie
attraverso diagrammi di causa-effetto.
Riassumendo:
La Route Causes Analysis
La Rca si focalizza prima sul SISTEMA e sui PROCESSI poi
sulle PERFORMANCE del personale.
Ad ogni errore umano sono sempre associate delle cause che
nascono da problemi sul posto di lavoro o da carenze di
sistema.
L’analisi delle cause deve determinare i fattori umani
direttamente associati all’incidente, fattori latenti associati
ad essi e identificare i cambiamenti necessari per evitare che
l’evento si ripeta
Per le RCA l’intervento deve essere fatto sulla causa più che
sul problema
Quando applicare la RCA
La priorità degli eventi da analizzare è
generalmente definita in base alla gravità
dell’evento attuale (ad esempio gli eventi
sentinella) e al livello di rischio
potenziale.
Valutazione del rischio futuro
La valutazione del rischio futuro si basa su
criteri oggettivi e soggettivi:
il danno attuale è un elemento oggettivo
la probabilità di ricorrenza e la gravità
futura sono stimate (sulla base tuttavia di
conoscenza e competenze di esperti)
Valutazione del rischio futuro
Su ogni evento è richiesto di esprimere un
giudizio in termini di:
frequenza
gravità
Ciò permette di combinare i dati in modo
da classificare il potenziale rischio futuro
(FxG) per quella tipologia di evento.
La RCA si conclude con l’individuazione di
azioni correttive per ciascuna delle cause
individuate, se considerata aggredibile.
Questo consente di passare alla fase
successiva del processo di gestione del
rischio che è quella di “trattamento del
rischio”.
Il processo di gestione del rischio:
Le tappe principali dell’analisi
Identificazione
Valutazione ed
analisi
Trattamento
Monitoraggio ed
informazione
Fasi Principali dell’attività
Definizione degli attori organizzativi da coinvolgere
Acquisizione della descrizione di ciò che è
avvenuto
Individuazioni delle cause “prossimali” e
valutazione del loro”peso” causale
Approfondimento dell’analisi sulle
cause”pesanti”nel determinarsi dell’evento
Consolidamento di una valutazione conclusiva che
comprenda l’individuazione dei possibili trattamenti
del rischio
Team d’indagine
La strategia è quella di istituire dei gruppi di
analisi variabili a seconda dei casi da
analizzare
La Formazione
Per Garantire l’efficacia dei gruppi di
analisi deve essere previsto un momento
formativo specifico
Gli obiettivi della
Root Cause Analysis
Capire:
Che cosa è successo
Perché è successo
Che cosa fare per evitare che si
ripeta
La root analysis
esistono dunque incidenti fuori dalle
possibilità di controllo del management;
la causa deve essere modificabile per
effetto di una buona gestione/controllo
per controllo si intende un governo
ragionevolmente applicabile
la ragionevole identificazione sottolinea un
rapporto costi - benefici nella
identificazione delle cause
Dove ricercare le cause radice
L’analisi non si limita all’individuazione
dell’errore o della mancanza più prossimi
all’evento, ma ha l’obiettivo di analizzare
l’intero processo che lo ha generato.
CAUSA
CAUSA CAUSA
EVENTO
Alcune caratteristiche indispensabili
Multidisciplinarietà
Coinvolgimento di diverse professionalità in
particolare di quelle di front-line e di quelle
che hanno maggior familiarità con l’evento
Approfondimento
Giungere ad identificare delle soluzioni
applicabili alla propria realtà operativa
Risolvibilità
Imparzialità e
riproducibilità
Approfondimento continuo fino a
raggiungere “tutte” le cause possibili
Utilizzo di metodologie standardizzate
Punti chiave per il successo della RCA
Comunicare gli avanzamenti ai
responsabili
Focalizzarsi sul miglioramento del sistema
Ridefinirlo per eliminare o minimizzare il
rischio
Misurare i miglioramenti
Doing Less Harm/JCAHO
Strumenti per condurre una RCA
La RCA prevede l’utilizzo di un set di
strumenti in combinazione tra loro.
Il processo scelto (qualunque esso sia)
deve essere standardizzato.
La root analysis
Per avvicinarsi alle cause, qualunque metodo si
usi bisogna:
1) Rappresentare la sequenza di eventi che
hanno causato l’ “incidente” per il paziente (che
cosa è successo)
2) Identificare i fattori contribuenti (come è
successo)
3) Identificare le condizioni latenti che hanno
consentito il realizzarsi dell’evento (perché è
successo)
Il processo proposto
Raccogliere le
informazioni
Assemblare e
valutare le
informazioni
Determinare
le cause
Pianificare
soluzioni
Gli strumenti
Descrivere l’evento = utilizzo di
diagrammi, ecc.
Identificare i fattori critici= tecniche base
(analisi delle barriere, analisi dei
cambiamenti, albero dei guasti)
Andare alle radici = tecniche complesse e
sofisticate, spesso brevettate (2 “famiglie”:
alberi strutturati e check list)
Risultati attesi
Individuazione di tutte le cause di un
evento
Individuazione delle cause radice e loro
classificazione.
Individuazione delle cause aggredibili
Individuazione delle azioni di
miglioramento
Route Causes Analysis
Le TECNICHE possibili, con cui intervenire
1. Diagramma a spina di pesce
2. I 5 perché
3. La mappa dei processi
1. Diagramma a spina di pesce
a.
Individuare l’evento
b.
Dettagliare le cause e le categorie di errore
predefinite
Questo tipo di analisi si presta alla valutazione di
eventi in cui è possibile definire la sequenza sia in
ordine temporale che organizzativo
2. I 5 perché
Questa tecnica viene usata per favorire un
approfondimento di pensiero che vada oltre la
prima causa ovvia e aiuti a definire il
problema e la situazione da sottoporre ad
analisi.
Nella stesura delle domande si consiglia di
scrivere 5 volte in sequenza perché , in
quanto favorisce le risposte da parte del
gruppo.
La serie dei perché termina quando il gruppo
che analizza il caso si ritiene soddisfatto.
3. La mappa dei processi
L’analisi per mappa dei processi avviene secondo le
seguenti tre fasi
A. Che cosa è successo?
Quali sono i dettagli dell’evento
(descrizione)
Evento sentinella
Quando è avvenuto (data,giorno,ora)
Dove è avvenuto (struttura)
Perché è successo?
Quali sono i fattori più direttamente collegati all’evento?
Processo o attività in
cui si è verificato
Quali sono le varie fasi del processo
Quali fasi del processo sono coinvolte o hanno
contribuito all’evento
Fattori Umani
Quali sono i fattori umani rilevanti nella
determinazione dell’esito (o evento)
Fattori legati alla
strumentazione
Come ha influito il funzionamento della
strumentazione nella determinazione dell’esito
Fattori ambientali
controllabili
Quali sono i fattori che hanno direttamente
influenzato l’esito
Fattori esterni non
controllabili
Ci sono fattori realmente al di fuori del controllo
dell’organizzazione
Altro
Ci sono altri fattori che hanno direttamente
influenzato l’esito? Quali altre strutture sono
coinvolte
Perché è successo? (Quali sistemi e processi sono alla base dei fattori più
direttamente collegati all’evento)
Il personale sanitario e tecnico è qualificato per le funzioni che
svolge
L’attuale dotazione di personale quanto si avvicina allo standard
ideale
Risorse Umane
Quali sono i piani per affrontare eventuali riduzioni di personale
Come si può migliorare l’orientamento e l’addestramento del
personale interno
Quanto è considerata la performance dal personale nei processi
operativi
Gestione
dell’informazione
Grado di disponibilità accuratezza e completezza delle informazioni
in caso di necessità
Adeguatezza della comunicazione fra il personale delle aree/servizi
coinvolti
Gestione delle
condizioni
ambientali
Quanto sono appropriate le condizioni ambientali, fisiche per i
processi assistenziali che vi si svolgono
Quali modalità di risposta a emergenza o varie sono state pianificate
e testate
Quali sistemi di identificazione del rischio ambientale sono attivati
Perché è successo? (Quali sistemi e processi sono alla base dei fattori più
direttamente collegati all’evento)
Dirigenza,
leadership, cultura
condivisa
Esiste un orientamento positivo all’identificazione e riduzione
dei rischi
Promozione della
comunicazione
Quali sono le barriere che si oppongono alla comunicazione
dei potenziali fattori di rischio
Comunicazione
chiara delle priorità
Con quale enfasi viene comunicata la priorità della
prevenzione degli eventi avversi
Fattori non
controllabili
Cosa può essere fatto per proteggersi dagli effetti di fattori
non controllabili
Siti Internet Consultati
Institute for Healthcare Improvement:
http://www.ihi.org/ihi
Agenzia Sanitaria Regionale – Emilia Romagna:
http://asr.regione.emilia-romagna.it/