criptorchidismo e fimosi - IRCCS materno infantile Burlo Garofolo

CORSO DI AGGIORNAMENTO
LA CHIRURGIA PEDIATRICA DI TUTTI I GIORNI
Trieste, 2 Dicembre 2013
CRIPTORCHIDISMO
E
FIMOSI
MARIAMARIA-GRAZIA SCARPA
S. C. O. CHIRURGIA E UROLOGIA PEDIATRICA
I.R.C.C.S “BURLO GAROFOLO”
GAROFOLO” – TRIESTE
DIRETTORE: WAIFRO RIGAMONTI
CORSO DI AGGIORNAMENTO
LA CHIRURGIA PEDIATRICA DI TUTTI I GIORNI
CRIPTORCHIDISMO
CRIPTORCHIDISMO
DEFINIZIONE
“Testicolo (T.) nascosto”
Mancata discesa di una o entrambe le gonadi nello scroto
Quasi sempre associato a pervietà del dotto peritoneo-vaginale (dpv)
Può essere secondario a correzione di ernia inguinale (iatrogeno)
CRIPTORCHIDISMO
70-85% MONOLATERALE
15-30% BILATERALE
~ 80-90% PALPABILE
~ 10-20% NON PALPABILE
ANORCHIA: assenza di entrambe le gonadi
CRIPTORCHIDISMO
TESTICOLO CRIPTORCHIDE
Non disceso lungo il normale tragitto
(canale inguinale)
TESTICOLO ECTOPICO
Ritenuto al di fuori del canale
Da non confondere con
TESTICOLO RETRATTILE
Normalmente disceso che risale periodicamente nel canale
CRIPTORCHIDISMO
INCIDENZA
E’ la patologia uro-genitale di più comune riscontro in chirurgia pediatrica
9-30% nei pretermine
3-5% nei nati a termine
0.3-1% dopo l’anno di vita
Incidenza generale in aumento negli ultimi anni
CRIPTORCHIDISMO
EZIOPATOGENESI
Eziologia multifattoriale
Difetto anatomico del gubernaculum testis
Secondario a disfunzione ormonale a livello ipotalamo-ipofisario
Difetto genetico di un peptide (fattore 3 insulino-simile)
Associato ad ipospadia/micropene (DSD fino al 30-40% dei casi)
Associato a sindromi
Iatrogeno
CRIPTORCHIDISMO
DIAGNOSI
ESAME OBIETTIVO (E.O.)
Forme bilaterali e/o con ipospadia
--> Valutazione endocrinologica
ECOGRAFIA INGUINO-SCROTALE
E ADDOMINALE
Forme non palpabili
(pz sovrappeso o invisitabile)
LAPAROSCOPIA (LPS)
DIAGNOSTICA +/- TERAPEUTICA
Forme costantemente non palpabili All’E.O.
CRIPTORCHIDISMO
SINTOMI/COMPLICANZE
Asintomatico
Scroto acuto “atipico” se torsione della gonade ritenuta
Ipofertilità nelle forme bilaterali e in caso di dissociazione didimo-epididimaria
> ricorrenza di tumore testicolare: 10-20% in più rispetto a popolazione generale.
T. intra-addominali: 4 volte più a rischio
CRIPTORCHIDISMO
TERAPIA
T. PALPABILE: ORCHIDOPESSI per via INGUINO-SCROTALE
Testicolo normale
Dissociazione didimo-epididimaria
Ferite chirurgiche
CRIPTORCHIDISMO
TERAPIA
T. NON PALPABILE: LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA
Se vanishing testis o agenesia
STOP
Ottica da 5 mm
CRIPTORCHIDISMO
TERAPIA
T. NON PALPABILE: LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA
Se funicolo entrante e non ipoplasico
ESPLORAZIONE INGUINALE
CRIPTORCHIDISMO
TERAPIA
T. NON PALPABILE: LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA
Se gonade intra-addominale con funicolo sufficiente o “peeping testis”
ORCHIDOPESSI
CRIPTORCHIDISMO
TERAPIA
T. NON PALPABILE: LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA
Se gonade intra-addominale con funicolo breve
1°TEMPO SEC. FOWLER–STEPHENS (2°TEMPO dopo 6 mesi)
CRIPTORCHIDISMO
COMPLICANZE POST-CHIRURGICHE
PRECOCI:
INFEZIONE, EMATOMA, DIASTASI DI FERITE, TORSIONE TESTICOLARE,
IDROCELE POST-OPERATORIO
TARDIVE:
RECIDIVA, IPO-ATROFIA TESTICOLARE, IPOFERTITA’/INFERTILITA’ (soprattutto
nelle forme bilaterali e/o in caso di gonadi dissociate)
CRIPTORCHIDISMO
TIMING CHIRURGICO E FOLLOW-UP
VISITA CHIRURGICA
- in generale non prima dei 6-8 mesi
- alla nascita se associato a ipospadia
INTERVENTO
- ai 12 mesi di vita: generalmente in regime di Day Surgery
CONTROLLI POST-OPERATORI
- dal Curante: 7 giorni dopo l’intervento
- visita chirurgica a 1-6-12 mesi
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LA CHIRURGIA DI TUTTI I GIORNI
FIMOSI
FIMOSI
DEFINIZIONE
Anomalo restringimento dell’anello prepuziale in corrispondenza della zona di
riflessione tra foglio interno ed esterno, tale da interferire con lo scorrimento del
prepuzio stesso sul glande.
1. Impossibilità all’esposizione del meato
2. Esposizione del meato e di una minima parte del glande
3. Esposizione subtotale del glande
4. Esposizione totale del glande con stenosi del corpo del pene (manovre di
retrazione e riduzione “a scatto”).
FIMOSI
FIMOSI
1
2
3
4
FIMOSI
FISIOPATOLOGIA/INCIDENZA
Al termine dello sviluppo embriologico, nel piano virtuale tra glande e prepuzio
iniziano a formarsi perle epiteliali che condurranno al distacco tra le due strutture,
processo che si completa nel 90% dei casi entro i 5 anni di vita
Il 96% dei neonati presenta aderenze balaniche e quindi una fimosi fisiologica.
La percentuale si riduce al 20% a 6 mesi di vita e al 10% a 5 anni.
FIMOSI
EZIOPATOGENESI
ACQUISITA (nella maggioranza dei casi): conseguenza di fenomeni flogistici
(balanopostite e balanite sclerotica obliterante) e/o meccanici (traumatismi causati da
manovre inappropriate per erronei tentativi di correzione della condizione fisiologica
di aderenza)
CONGENITA: sebbene non sia possibile escludere, anche in questi pazienti i
fenomeni responsabili della forma acquisita
FIMOSI
FIMOSI ACQUISITA
FIMOSI CONGENITA
FIMOSI
DIAGNOSI E DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Diagnosi definitiva in età scolare con esame obiettivo!
ADERENZE BALANO-PREPUZIALI (B-P)
PENE NASCOSTO (BURIED PENIS) Se co-esistente a FIMOSI: MEGAPREPUZIO
PENE PALMATO (WEBBED PENIS)
FRENULO PREPUZIALE BREVE
FIMOSI
PENE NASCOSTO
PENE PALMATO
CON FIMOSI
MEGAPREPUZIO
FRENULO
PREPUZIALE BREVE
FIMOSI
SINTOMI E COMPLICANZE PRE-INTERVENTO
1) “BALOONING PREPUZIALE”, STRANGURIA, DISURIA
RITENZIONE URINARIA ACUTA (rara!!!)
2) LICHEN SCLEROATROFICO (BXO)
3) PARAFIMOSI
2
3
4) BALANOPOSTITI RICORRENTI/INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (IVU):
solo in soggetti nefropatici con pregresse pielonefriti recidivanti, il trattamento
della fimosi è consigliato a qualunque età (categoria di evidenza III)
FIMOSI
TERAPIA
MEDICA: in età scolare.
Applicazione locale di CREME CORTISONICHE
CHIRURGICA: generalmente in età scolare.
- CIRCONCISIONE
- PLASTICA PREPUZIALE
FIMOSI
COMPLICANZE POST-CHIRURGICHE
Incidenza complicanze post-chirurgiche: tra 0.1% e 35%
PRECOCI:
DOLORE, DISURIA, EDEMA LOCALE, SANGUINAMENTO
TARDIVE:
INFEZIONI, RECIDIVA SE CIRCONCISIONE PARZIALE, PENE NASCOSTO,
STENOSI DEL MEATO URETRALE, FISTOLA URETRO-CUTANEA,
INESTETISMI
FIMOSI
TIMING CHIRURGICO E FOLLOW-UP
VISITA CHIRURGICA
- in generale 1^ visita in età scolare, salvo casi complicati
- rivalutazione ambulatoriale dopo terapia medica su indicazione del chirurgo
INTERVENTO
- in età scolare: generalmente in regime di Day Surgery
CONTROLLI POST-OPERATORI
- dal Curante: 7 giorni dopo l’intervento
- visita chirurgica entro 21 giorni (come post-ricovero)
- successivi controlli su indicazione del chirurgo (complicanze/lichen)
GRAZIE PER L’ATTENZIONE