LE ERNIE ADDOMINALI: DIAGNOSI E TRATTAMENTO Giorgio

LE ERNIE ADDOMINALI: DIAGNOSI E TRATTAMENTO
Giorgio Romanelli DMV, Dipl. ECVS
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Un’ernia è una protrusione di un organo o di parte di esso attraverso un difetto della cavità anatomica
nel quale è normalmente contenuto ed è composta da un anello, da un sacco e da un contenuto.
Le ernie si possono dividere in congenite e acquisite e in riducibili, incarcerate e strozzate.
Un’ernia addominale consiste in qualsiasi soluzione di continuo a tutto spessore della parete
addominale che permette il passaggio di uno o più organi endocavitari.
Tranne che nei casi di ernia traumatica, il contenuto erniario è circondato completamente da un sacco
peritoneale (ernia vera).
Le ernie vere addominali più comuni sono l’ombelicale, l’inguinale, la paracostale, la femorale e la
scrotale.
Le alterazioni cliniche sono dipendenti dallo stato della parte erniata e vanno da nulle ad estremamente
gravi e potenzialmente letali in caso di ostruzione del lume intestinale o vescicale
Segni clinici
Sono solitamente chiari e consistono in una tumefazione della parte interessata, che può non
corrispondere precisamente con la porta erniaria.
L’ingrossamento è solitamente non doloroso, tranne che nelle ernie strozzate, e di consistenza variabile.
I segni clinici sono a volte evidenti molto tempo dopo l’eventuale trauma.
Principi generali di erniorrafia
Gli organi devono essere riposizionati nella loro normale posizione e l’anello erniario suturato. In linea
generale, si preferisca, quando possibile, usare i tessuti dell’ospite.
L’approccio è di solito diretto sul sacco erniario, anche se, nelle ernie traumatiche, un approccio
celiotomico mediano può permettere una migliore visualizzazione degli organi e dei danni
concomitanti.
In tutti i casi è necessario un approccio adeguato; se richiesto è corretto un ampliamento della porta
erniaria, dato che spesso gli organi sono fragili e vanno maneggiati con estrema cura.
Inoltre bisogna porre particolare attenzione alle possibili aderenze.
Se possibile si deve suturare direttamente l’anello erniario, assolutamente senza tensione. In caso ciò
non sia fattibile, si suggerisce l’uso di flap muscolari o di reti di sostegno.
La scelta del materiale di sutura è a discrezione del chirurgo. Si suggerisce l’uso di un monofilamento
non riassorbibile o riassorbibile, è bene evitare materiali intrecciati o catgut.
ERNIA OMBELICALE
E’ l’ernia addominale più comune e consiste in una mancata fusione delle pieghe laterali dell’ombelico,
dopo il normale ritorno dell’intestino embrionario dal cordone ombelicale. E’ congenita, probabilmente
multigenica e spesso associata ad altre anomalie quali criptorchidismo, malposizione cardiaca ed ernia
diaframmatica.
E’ evidente già alla nascita, tranne che in una piccola parte di pazienti, spesso peggiorata dall’obesità e
dal tenesmo continuo.
E’ segnalata predisposizione razziale in airedale, basenji, pechinese, pointer e weimaraner, nel gatto nel
cornish rex; esiste una leggera tendenza femminile
I segni clinici consistono in una massa di dimensioni variabili posizionata alla cicatrice ombelicale che
può essere riducibile o non riducibile (grasso)
Raramente si evidenziano segni clinici sistemici (ernie strozzate) ma sarebbe necessario un controllo
accurato per evidenziare eventuali altre anomalie.
Il trattamento non è sempre necessario e spesso si richiede solo controllo nel tempo in caso il contenuto
sia solo grasso e non si apprezzi la porta erniaria. Si consiglia peraltro il trattamento chirurgico in tutti i
casi in cui l’anello sia aperto e di piccole dimensioni.
Se l’erniorrafia è eseguita al momento della sterilizzazione non serve nessun accorgimento particolare.
In caso contrario è sufficiente incidere attorno al sacco erniario, ridurre o asportare il contenuto e
suturare l’anello; non è necessario cruentare i margini.
In caso di ernie recidivanti o ampie si può procedere mediante l’uso di incisioni di rilascio sulla linea
alba o usando reti di sostegno in polipropilene.
Il trattamento delle ernie complicate richiede maggiore attenzione: l’incisione deve essere ampia e
attenta, spesso è preferibile ampliare la porta erniaria e si deve eseguire un controllo accurato della
vitalità degli organi incarcerati.
ERNIA INGUINALE
L’ernia inguinale consiste nel passaggio di contenuto addominale attraverso l’anello inguinale e può
essere divisa in indiretta, nella quale il contenuto erniario passa nel processo vaginale, e diretta nella
quale il contenuto erniario passa attraverso l’anello ma in una cavità adiacente il processo vaginale.
E’ genetica in golden retriever, cocker spaniel e bassotto ed è evidente un’influenza ormonale nella
femmina giacché la maggior parte delle ernie si rende evidente durante l’estro.
Spesso c’è peggioramento con obesità, malattie metaboliche o durante malattie accompagnate da
tenesmo.
I segni clinici consistono nella presenza di una neoformazione soffice, non dolente, mono- o bilaterale,
in zona inguinale.
Solitamente sono contenuti intestino, utero, vescica e omento. In alcune femmine le ernie inguinali si
possono estendere molto caudalmente.
La diagnosi è solitamente agevole e si evidenzia una neoformazione fluttuante in zona inguinale.
Raramente, e solo in caso di ernie complicate o con ostruzione viscerale, si notano segni clinici gravi
quali vomito, dolore e depressione. Se l’organo impegnato è la vescica, ci possono essere disuria e
stranguria.
La diagnosi è solitamente agevole mediante accurata palpazione della neoformazione evidenziando la
riducibilità del contenuto; la manovra può risultare più agevole facendo alzare gli arti posteriori o
posizionando il paziente in decubito dorsale.
La diagnosi differenziale si pone con tumori mammari, tumori cutanei (lipoma), linfoadenopatia
inguinale, ascessi ed ematomi
L’esame radiografico ed ecografico possono evidenziare il contenuto dell’ernia
La terapia consiste nell’erniorrafia, possibilmente da non rimandare ma da eseguire al momento della
diagnosi.
L’approccio può essere diretto sul sacco, sulla linea mediana con o senza celotomia o celiotomico.
Si consiglia l’approccio ventrale mediano: non s’incide il tessuto mammario, è possibile ispezionare
entrambi gli anelli inguinali e vi è maggiore facilità di eseguire una celiotomia esplorativa in caso di
necessità.
Una volta individuato l’anello inguinale, si riduce il contenuto erniario e si sutura l’anello a punti
nodosi staccati in materiale monofilamento, riassorbibile o non riassorbibile, ponendo attenzione a
lasciare un minimo spazio per il passaggio dei vasi epigastrici
ERNIE TRAUMATICHE
Sono ernie secondarie ad un evento traumatico, quali incidenti automobilistici, calci e cadute dall’alto.
Possono essere ventrolaterali, prepubiche, inguinali e paracostali e sono più comuni nel gatto.
La localizzazione dell’ernia dipende dalla direzione della forza e dai cambi pressori addominali: in caso
di trauma non penetrante con muscoli addominali contratti ma glottide aperta, ne consegue un trauma da
disinserzione muscolare con ernia secondaria spesso prepubica.
In caso di trauma a glottide chiusa con innalzamento della pressione addominale ne consegue un’ernia
paracostale spesso accompagnata da ernia diaframmatica
Le ernie traumatiche sono molto spesso accompagnate da lesioni concomitanti ortopediche,
neurologiche, toraciche e urinarie.
I segni clinici consistono in una massa sottocutanea accompagnata da asimmetria addominale. Spesso
sussiste cambiamento di dimensioni e consistenza con aumento della pressione addominale.
La diagnosi può non essere semplice e si esegue mediante palpazione cercando di evidenziare una
riducibilità della parte erniata che, in alcuni casi, non è affatto facile.
Nelle ernie acute si notano dolore, tumefazione ed edema della parte mentre le ernie croniche sono
spesso asintomatiche.
L’esame radiologico diretto può evidenziare perdita dei normali contorni addominali con assenza degli
organi nella loro normale posizione che, a volte, si notano nel sottocute.
Per il trattamento è meglio attendere la stabilizzazioni delle condizioni del paziente e solo dopo avere
escluso lesioni concomitanti, 3-5 giorni dopo il trauma.
L’attesa permette la rivascolarizzazione tissutale e l’infiammazione locale è minore. E’ bene però non
attendere troppo per evitare contrattura dei margini e aderenze.
Il trattamento deve essere di emergenza in tutti i pazienti non stabilizzabili, con esposizione di organi,
con trauma penetrante o con ernia strozzata. Si ricorda che l’emergenza è verso le lesioni concomitanti,
non verso la riparazione dell’ernia.
L’approccio può essere endoaddominale o extraddominale, ponendo estrema attenzione nella
valutazione della vitalità dei margini, cercando di porre i punti di sutura in tessuti più robusti possibile.
E’ inoltre possibile e indicato usare una trasposizione muscolare (sartorio) o una rete di sostegno.
ERNIE INCISIONALI
Sono ernie acquisite che si formano per la rottura di una sutura chirurgica e la riapertura di una cavità.
L’incidenza è bassa ma la mortalità è elevata.
Le cause sono correlate alla scelta di materiale di sutura scorretto e allo scorretto tipo di sutura, a
eventuali problemi metabolici del paziente, ad un eccesso di attività postoperatoria, ad un errore
chirurgico e ad una eccessiva pressione addominale
I segni clinici e la diagnosi sono evidenti in enti in caso di eviscerazione. In caso di ernia incisionale
chiusa si possono evidenziare drenaggio siero ematico, la formazione di seroma, infiammazione
tissutale e, alla palpazione, la presenza di una porta erniaria
Il trattamento deve essere immediato in caso di esposizione di organi cavitari con lavaggio accurato,
esposizione della cavità addominale, con ampliamento dell’incisione se necessario. Può essere
necessario eseguire un’enterectomia se l’intestino è devitalizzato
Il trattamento non deve essere necessariamente immediato in caso di ernie croniche con cute chiusa