M72-148 chirurgia Rev.1

La Patologia Erniaria
Che cos’è l’ernia
Struttura
Organizzativa di
Chirurgia Generale
Responsabile:
Dr. Gabriele Vestrini
• Prof. Paolo Cicchi
• Dr. Antonio Occhioni
Per ernia si intende la fuoriuscita di un viscere, di parte di
esso o del suo involucro dalla
cavità che normalmente lo
contiene.
Complessivamente le ernie
costituiscono la patologia chirurgica più frequente essa infatti interessa il 5-6% della popolazione.
L’unico trattamento radicale
per l’ernia è rappresentato
dall’intervento chirurgico.
stesso modo, l’aumento della
pressione all’interno della cavità addominale ed una diminuzione di resistenza della parete,
sono alla base della formazione
di un’ernia nell’essere umano.
Esistono diversi tipi di ernie, a
seconda della sede anatomica e
del meccanismo con cui si
realizza la fuoriuscita del contenuto addominale:ernie inguinali,
ernie crurali, ernie epigastriche,
ernie ombelicali, ernie rare.
L’ernia è costituita dalla fuoriuscita di un viscere o di parte
di esso dalla cavità che normalmente lo contiene.
• Dr. Marco Marranci
• Dr. Martino Poggiali
. Dr. Leonardo Corcos
. Dr. Elio Napoleone Ferlaino
Telefoni:
Call Center
055 5038500
Chirurgia Generale
L’ernia si manifesta solitamente
con la comparsa di una tumefazione o “gonfiore” in genere
più significativo stando in piedi,
eseguendo sforzi, o colpi di
tosse, mentre tende a ridursi
con la posizione supina.
Il meccanismo con cui un’ernia
si forma può essere assimilato
a una camera d’aria gonfiata
troppo: là dove la parete della
camera d’aria è più debole, si
realizza uno sfiancamento. Allo
L’ernia inguinale costituisce il
tipo più frequente di ernia
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L’ernia inguinale
L’ernia inguinale costituisce il
tipo più frequente di ernia
(circa il 75% di tutti i tipi di
ernia). Le ernie inguinali si
manifestano come una tumefazione nella regione inguinale
che può avere dimensioni minori o maggiori fino a raggiungere lo scroto. Le ernie inguinali possono presentarsi a tutte
le età ed in entrambi i sessi
(sebbene siano decisamente più
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frequenti nei maschi). Quando
si presentano nel bambino, si
tratta di forme congenite dovute alla persistenza del naturale
condotto attraverso il quale il
testicolo discende dalla cavità
addominale allo scroto.
Nell’adulto le ernie sono in
genere da mettere in relazione
a condizioni che aumentano la
pressione esercitata dal contenuto addominale sulla parete:
sono pertanto chiamate in
causa condizioni quali l’obesità,
l’abituale sollevamento di pesi
per lavoro o per sport, la gravidanza, la tosse, la stipsi ostinata
che richiede intensi e prolungati ponzamenti. In alcuni e rari
casi il meccanismo principale è
quello di un’abnorme debolezza della parete addominale,
come si realizza in acune malattie del tessuto connettivo.
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La Patologia Erniaria
Le altre ernie
In un numero minore di casi, i
meccanismi che abbiamo descritto per l’ernia inguinale,
possono dereminare la formazione di ernie anche in altre
zone della parete addominale.
Alcune delle localizzazioni meno frequenti di ernia addominale: ernie della
linea alba, ernie ombelicali, ernie postincisionali
Ernia Crurale: in questo
caso la tumefazione si manifesta sempre in regione inguinale ma il percorso attraverso il
quale l’ernia si fa strada è diverso. Questo tipo di erna è
più frequente nel sesso femminile e rappresenta il 15% di
tutte le ernie.
Ernia ombelicale: il punto in
Non esistono
trattamenti
medici o
farmacologici
trattamento
risolutivo è
rappresentato
Ernia epigastrica: in questo
tipo di ernia, detta anche ernia
della linea alba, la zona di minore resistenza della parete è
localizzata sulla linea mediana
dell’addome tra l’ombelico e
lo sterno. L’ernia si presenta
come una tumefazione che
diventa più evidente contraendo i muscoli dell’addome ad
esempio al momento di alzarsi
da letto. Anche questi tipo di
ernia e frequentemente associato all’obesità.
Complessivamente, le ernie
ombelicali e quelle epigastriche costituiscono l’8% di tutte
le ernie.
Ancora meno frequenti sono
le ernie che si fanno spazio tra
i muscoli che costituiscono la
zona lateale della parete addominale (ernia di Spigelio, ernia
di otturatoria, ernia lombare)
Un tipo particolare di ernia: l’ernia incisionale o laparocele
Talvolta, proprio in corrispondenza della cicatrice di un
intervento chirurgico
(eseguito magari anche molti
anni prima), può apparire un
“gonfiore”.
per l’ernia:
l’unico
cui l’ernia si fa strada è proprio in corrispondenza della
cicatrice ombelicale: di conseguenza l’ombelico appare estroflesso. Questo tipo di
ernia è frequentemente associato all’obesità.
Si tratta di un’ernia incisionale o laparocele. Il meccanismo con il quale si formano
questi tipi di ernie dipende dal
fatto che, il punto della parete
addominale interessato
dall’incisione chirurgica, pur
ormai cicatrizzato, risulta
comunque meno resistente
della parete “vergine”.
Fattori come quelli descritti di
aumento della pressione addominale, obesità ecc, risultano
in queste condizioni sufficienti
per determinare uno
“sgranamento” della cicatrice
attraverso la quale si fa progressivamente strada l’ernia.
ridotto l’incidenza di questa
patologia. Le incisioni laparoscpoche, infatti, misurando al
più un centimetro, si prestano
raramente a costituire un
punto di debolezza della parete addominale tale da consentire ad un ernia di farsi strada.
Il grande sviluppo della chirurgia mininvasiva laparoscopica, che non richiede la
realizzazione di grandi ferite
chirurgiche, ha grandemente
dalla chirurgia.
Sintomi, evoluzione e complicanze della patologia erniaria
Le ernie postincisionali si realizzano in corrispondenza
delle pregresse cicatrici chirurgiche
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Solitamente l’ernia dà segno
di se come una tumefazione che si manifesta in maniera più evidente durante la
stazione eretta o eseguendo
manovre che aumentano la
pressione addominale (tosse,
ponza mento). Raramente
l’ernia provoca una sintomatologia dolorosa. Quando
dà segno di sé, la sintomatologia è caratterizzata da una
sensazione di fastidio o bruciore nella regione interessata. Un altro sintomo piutto-
sto frequente è quello della
percezione della “fuoriuscita”
di contenuto addominale.
Questo è particolarmente
frequente in quelle ernie che
scompaiono stando distesi e
che si manifestano stando in
posizione eretta.
Una volta formatasi l’ernia può
andare incontro a tre destini:
mantenere invariata la
propria dimensione, aumentare progressivamente di dimensione, andare
incontro a complicazioni. Le
complicazioni dell’ernia si
verificano quando il contenuto
che è fuoriuscito non riesce
più a riprendere la sua collocazione in addome. In questi
casi il paziente lamenta un
forte dolore nella regione
dell’ernia, la tumefazione diventa dura e non è più riducibile in addome. In questo caso
è necessario eseguire un intervento chirurgico in urgenza.
L’ernia non guarisce mai
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L’intervento chirurgico
Il concetto alla base della riparazione dell’ernia è quello di
restituire solidità alla parete
addominale proprio nel punto
in cui l’ernia si è fatta strada.
Mentre fino a poche decine di
anni fa questo era possibile
soltanto riavvicinando tra loro
aree solide della parete
(eseguendo cioè una sorta di
“rammendo”), attualmente, la
tecnologia ha reso disponibili
reti di materiale sintetico che
possono essere applicate sulla
regione indebolita (una sorta
di “toppa”).
Questi materiali offrono ga-
ranzie sia in termini di solidità
che in termini di tollerabilità.
Infatti, da quando tali protesi
sono disponibili, la degenza
postoperatoria si è drammaticamente ridotta ed il tasso di
recidive erniarie si è quasi
annullato. Inoltre, l’assoluta
inerzia biologica delle protesi
ha reso praticamente nulle le
reazioni da corpo estraneo.
L’intervento di riparazione di
ernia inguinale può essere
eseguito in anestesia locale
o al più in anestesia spinale in
un regime di degenza breve
che in rari casi supera le 24
ore.
La ripresa del movimento è
immediata ed il paziente è
invitato a camminare fin da
poche ore dopo l’intervento.
Il dolore postoperatorio è
contenuto e viene solitamente
ben controllato con comuni
analgesici.
La ripresa dell’attività lavorativa è possibile già dopo 7-10
giorni e la ripresa dell’attività
sportiva dopo 2-3 settimane.
Nell’immagine superiore: alcuni esempi di
materiali protesici
per la riparazione
dell’ernia. Sotto: posizionamento della
protesi.
Le nuove tecnologie: la laparoscopia
La chirurgia laparoscopica è
una metodica chirurgica che
prevede l’utilizzo di una piccola telecamera e di strumenti
appositi per permettere di
eseguire un intervento chirurgico senza bisogno del consueto taglio, ma attraverso 3-4
incisioni inferiori al centimetro.
Il vantaggio di tale metodica
risiede nel minore dolore
postoperatorio, nella più veloce ripresa della normale attività e nel migliore risultato este-
tico. I principali svantaggi sono
costituiti dalla necessità di
un’anestesia generale, dal maggiore costo e dalla maggiore
durata delle procedure.
può essere efficacemente
realizzato in laparoscopia. In
particolare si prestano ad
essere corretti con tecnica
mininvasiva i laparoceli.
Per la prima volta tale metodica è stata applicata nel 1987
per il trattamento della calcolosi della colecisti. Da allora
sono stati eseguiti in laparoscopia molti altri tipi di interventi.
Per quanto riguarda invece le
ernie inguinali, a parte casi
selezionati, non esiste un reale
vantaggio ad eseguire una
plastica laparoscopica.
L’uso dei
materiali
protesici ha
ridotto i tempi
di degenza e le
recidive
Anche il trattamento delle
ernie della parete addominale
Cosa fare prima dell’intervento
Una volta stabilito con il chirurgo che l’ernia deve essere
operata, il paziente deve attenersi ad alcuni semplici principi:
a) Il giorno precedente
l’intervento eseguire una
tricotomia (ovvero la rimozione dei peli) utilizzando
una crema depilatoria nella
zona compresa tra sotto
l’ombelico e la radice della
coscia.
b) Digiuno dalla mezzanotte
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del giorno precedente
l’intervento.
c) Portare la documentazione
sanitaria relativa alla patologia erniara e alle eventuali
patologie importanti coesistenti
d) Portare una lista con la
precisa terapia domiciliare
che il si assume abitualmente
e) Segnalare eventuali allergie
o intolleranze a farmaci
f) Nel caso si assuma una
terapia antiaggregante
(aspirinetta, ascriptin…) o
anticoagulante (coumadin,
warfarin) e non si sia fatto
presente al medico al momento della prima visita o
della visita anestesiologica,
contattare il chirurgo. Tali
terapie dovranno essere
infatti momentaneamente
sospese e sostituite con
farmaci (eparina) per ridurre il rischio di complicanze
emorragiche.
Il riquadro rappresenta l’area che deve
essere sottoposta a
tricotomia
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Cosa fare dopo l’intervento
Una volta dimesso, è possibile
che sia presente dolore nella
regione inguinale. Solitamente
l’assunzione di comuni analgesici (meglio se assunti a stomaco pieno) è sufficiente per
controllare il dolore. È normale avvertire il dolore durante i
cambi di posizione. Solitamente tale sintomatologia tende a
regredire nel giro di 2 settimane.
• Capogiri
Qualora i sintomi ed i segni
appena descritti assumano
grande rilevanza (febbre molto
elevata, dolore insopposrabile,
importante sanguinamento), il
paziente dovrà avvertire
prontamente i chirurghi.
Raramente possono essere
presenti dopo l’intervento
nella regione inguinale bruciori, piccole fitte o riduzione
della sensibilità cutanea: questi
fenomeni si attenueranno nel
giro di poche settimane.
Una modesta attività fisica
(camminare normalmente) attenua o fa scomparire il dolore.
Non esistono particolari restrizioni dietetiche da seguire
dopo l’intervento, si consiglia
tuttavia di bere almeno 2 litri
di acqua al giorno nelle prima
48 ore postoperatorie per
facilitare la funzione intestinale.
Alcune volte nel postoperatorio possono verificarsi alcune
situazioni che non dovranno in
alcun modo allarmare il paziente:
• dolore nella regione inguinale
Una corretta informazione al
momento della dimissione
consente al paziente di affrontare serenamente la convalescenza.
co
• Ecchimosi (colorazione
bluastra della cute) nella
regione inguinale, scrotale e
della coscia
• Gonfiore della regione operata (in genere regredisce in
5-7 giorni)
• Febbre (fino a 38°C senza
brivido): è una normale
reazione allo stress chirurgi-
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• Gocce di sangue dalla medicazione
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