VOLLEY MILLENIUM Brescia VOLLEY MILLENIUM

VOLLEY MILLENIUM Brescia
Associazione Sportiva Dilettantistica
Via M. Cesaresco. 39 – 25128 Brescia
Tel.: 030 3580142 – Cell.: 347 2332539 – Fax: 030 3762810
e mail: [email protected] - www.milleniumbs.com
Codice F.I.P.A.V. 040130264
Modulo di iscrizione da compilare e inviare a [email protected] o consegnare al momento della
convocazione e iscrizione ad un corso di pallavolo della società Volley Millenium Brescia.
Autorizzazione a divulgazione e trattamento dati personali
Art 10 e 11 legge 31/12/96 n. 675 e successive modificazioni e integrazioni ; art. 13 del D. D. L. 30/06/06 n. 196
Io sottoscritto ,debitamente informato autorizzo la A.S.D. Volley Millenium Brescia al trattamento dei dati personali e
la foto/video ripresa dell’iscritto durante l’attività stagionale e la eventuale fotografia dell’atleta nel sito web e nel blog
della società e/o pubblicazioni ,brochure, eccetera editi da A.S.D. Volley Millenium Brescia o dagli sponsor. In
qualsiasi momento possono essere richieste informazioni in merito a tali dati. Se ne potrà richiedere la modifica o
cancellazione scrivendo alla società stessa. La firma di tale modulo autorizza inoltre la società stessa a tesserare il
minore alla FIPAV ( Federazione Italiana Pallavolo ) , tesseramento obbligatorio per l’iscrizione ai campionati di
categoria e assicurazione di base.
Dati del genitore :
Cognome................................................................ Nome...................................................................
Data di nascita....................................... Luogo di nascita...................................................................
Nazionalità..........................................
Codice Fiscale......................................................................
Residente in via..................................................
Città....................................C.A.P........................
Tel .Casa ............................................................
Cell. .....................................................................
Indirizzo e-mail...........................................................................................................
Genitore di :
Cognome................................................................ Nome...................................................................
Data di nascita....................................... Luogo di nascita...................................................................
Nazionalità..........................................
Codice Fiscale......................................................................
Residente in via..................................................
Città....................................C.A.P........................
Cell. .............................................................Firma Genitore................................................................
U/
€ 140+140
Documenti dell’atleta richiesti : Carta D’Identità (Copia fronte retro )
Visita medica per attività agonistica ( Su richiesta fornita dalla società )
Certificato di Frequenza scolastica ( Solo per atlete straniere )
......................................................................................................................................................
Da compilare da parte della società
RICEVUTA ISCRIZIONE CORSO ...U/............
-
anno...2013/2014....................
Cognome ..............................................................Nome............................................................
Data versamento................................... ½ quota iscrizione pari a euro ....140.........................
Al momento del saldo quota iscrizione che dovrà essere versato entro il 20/12/2013 verrà consegnata regolare ricevuta fiscale
VOLLEY MILLENIUM Brescia - Società Sportiva Dilettantistica – P.IVA 02488970985