Legends for Youth 2016

RICHIESTA PARTECIPAZIONE CLINIC
‘LEGENDS FOR YOUTH’ 2016
ATLETI NATI ANNO 2000-2001-2002-2003-2004-2005-2006-2007
Il presente modulo va inviato via email a [email protected] o via fax 06 3233752 tassativamente entro il
giorno 8 giugno 2016, allegando obbligatoriamente certificato medico d’idoneità alla pratica agonistica
in corso di validità. La partecipazione è gratuita e concessa per un solo clinic a ciascun atleta. Per ogni clinic
saranno accettati i primi 100 iscritti, faranno fede la data e l’ora di ricevimento della email o del fax
d’iscrizione. I richiedenti ammessi riceveranno conferma esclusivamente attraverso l’indirizzo email di
provenienza dell’iscrizione o, in caso di iscrizione via fax, all’email indicata sul modulo stesso. La risposta
andrà stampata e presentata, congiuntamente a un documento d’identità dell’atleta o del legale
rappresentante al momento della registrazione in loco. La registrazione avrà inizio 60’ prima dell’inizio del
clinic. Ogni atleta dovrà presentarsi con proprio equipaggiamento completo di gioco. Il mancato rispetto
delle indicazioni sopra riportate comporterà l’esclusione dal clinic in qualsiasi momento.
CLINIC (selezionare il clinic di interesse)
13 giugno Lun
Milano 14:30-17:30
Stadio JF Kennedy
14 giugno Mar
Parma 14:30-17:30
Stadio Nino Cavalli
17 giugno Ven
Rimini 09:30-12:30
Stadio dei Pirati
20 giugno Lun
Firenze 14:30-17:30
Stadio Cerreti
21 giugno Mar
Roma 14:30-17:30
Stadio Acqua Acetosa
ATLETA: NOME _______________________ COGNOME_______________________________________
NATO IL: _____________________________________ A: _____________________________________
RESIDENTE A: __________________________________________ TELEFONO: _____________________
VIA/PIAZZA: ________________________________________ EMAIL:____________________________
TIRA: D
S
BATTE: D
S
2
RUOLO/I: 1
3
4
5
6
EST
DICHIARAZIONE LIBERATORIA DI RESPONSABILITA’
Il sottoscritto ___________________________________ nato a __________________ il ______________
e il sottoscritto__________________________________ nato a ___________________ il _____________
in qualità di legali rappresentanti dell’atleta sopra indicato, tesserato con la Società
______________________________________________, richiedono che il suddetto atleta possa partecipare
al clinic ‘Legends for Youth’ specificato più sopra.
Per tutta la durata del clinic, i sottoscritti manlevano la Federazione Italiana Baseball Softball (FIBS) e gli
Organizzatori Locali per gli eventuali danni subiti dal suddetto atleta, sia patrimoniali che non
patrimoniali, da chiunque cagionati, e anche solo indirettamente connessi allo svolgimento dell’attività.
Luogo, ____________________ data ______/______/______
Firma: ___________________________
n.q.
(genitore/tutore)
Firma: ___________________________
n.q.
(genitore/tutore)