“Kangaroo Mother Care: il paradigma scientifico del superamento

“Kangaroo Mother Care: il paradigma scientifico del superamento delle barriere”
Prof. Arturo Giustardi, U.O. Neonatologia, Clinica NS Lourdes, Massa di Somma Napoli,
email; [email protected] tel 3343324646
Dott. Lorenzo Giacchetti, U.O Neonatologia, Università degli Studi di Parma, Via Dalmazia
1, 43100 parma. Email: [email protected]
“Un bimbo minuscolo con la pelle d'ebano è accucciato
sul ventre della sua mamma, che sorride felice mentre lo
avvolge in uno sgargiante marsupio. Il loro respiro è quasi
all'unisono, il calore dei loro corpi si mescola e si confonde”
La Marsupioterapia ( KMC ) è la cura dei neonati pretermine basata sul contatto pelle
a pelle madre-bambino. Si tratta di un semplice ed efficace metodo per favorire la
salute e il benessere dei neonati pretermine e che trova in realtà applicazione anche
per la cura dei neonati a termine.
E' un metodo non invasivo ed efficace che consente di evitare l’agitazione che
abitualmente si sperimenta in un reparto affollato di bambini pretermine.
Il precoce , continuo e prolungato contatto pelle a pelle tra madre e bambino
realizzato lasciando i neonati giorno e notte sul petto della madre, insieme all'utilizzo
precoce ed esclusivo allattamento al seno, costituiscono i momenti essenziali della
marsupioterapia.
La KMC è stata originariamente proposta da Rey e Martinez, due medici colombiani,
come alternativa alla carenza e inadeguatezza delle incubatrici, per quei neonati
pretermine che avevano già superato i problemi iniziali e che avevano bisogno solo di
alimentarsi e di crescere. (fig 1)
Durante gli anni ‘80 tale pratica si è diffusa a macchia d’olio in molti Paesi in via di
sviluppo dell’America Latina, dell’ Asia, dell’ Africa.
Negli anni ‘90 la KMC ha preso piede anche in Occidente; diversi Paesi e in primis
gli USA, la Gran Bretagna, l’Olanda, la Francia, la Svezia, il Canada, hanno
introdotto in alcuni centri tale pratica per la cura dei neonati pretermine.
E’ oggi considerato il metodo preferito di intervento per ridurre la mortalità e la
morbilità nei Paesi in via di sviluppo, ma nell’ultimo decennio si è assistito ad una
notevole diffusione anche in Occidente ed in particolare negli USA, in Gran Bretagna
ed in altri Paesi nord europei.
In realtà la KMC viene utilizzata anche al fine di favorire “ l’empowerment” della
madre in particolare, ma più in generale della famiglia, rendendo partecipi tutti nella
cura primaria del bambino. Ma soprattutto la KMC rappresenta un tentativo peraltro
efficace di umanizzazione delle cure neonatali, attraverso la promozione del
“bonding” tra madre e bambino e dell’allattamento: due elementi essenziali per la
sopravvivenza e lo sviluppo dei neonati di basso peso.
Negli ultimi 15 anni tutta una serie di studi clinici ha dimostrato l'efficacia e la
sicurezza della KMC per i neonati pretermine stabilizzati, non patologici.
La KMC è almeno equivalente alle cure convenzionali in termini di sicurezza,
controllo termico ed indici di mortalità. Favorisce l’allattamento al seno ed offre
notevoli vantaggi nei casi di severa morbidità. Contribuisce all’umanizzazione delle
cure dei neonati, favorendo l’attaccamento madre-bambino, nei Paesi in via di
sviluppo come nei Paesi occidentali. La KMC è un moderno metodo di cura che può
essere applicato ovunque, anche lì dove le tecnologie avanzate e cure adeguate sono
disponibili.
Via via questa tecnica ha preso piede ed ormai la maggior parte dei centri di terapie
intensive neonatali offre alle madri la possibilità di poter usufruire di questa tecnica,
come una normale procedura standard di routine.
Ma quali sono in pratica i vantaggi della marsupioterapia? Perchè lasciare che siano
le mamme di questi piccoli neonati ad occuparsene in prima persona e non lasciar
fare invece alle esperte infermiere ed ai medici che da sempre si sono occupati di loro
nei reparti di terapia intensiva neonatale?
Vediamo di spiegare chiaramente i vantaggi di questa pratica punto per punto e
successivamente analizzare quali sono le modalità di approccio alla marsupio.
La prima cosa da sottolineare è che la KMC quando adottata nei neonati pretermine
stabilizzati, che non hanno bisogno di cure intensive/rianimatorie è una pratica sicura;
non aumenta il rischio di mortalità neonatale e stanno emergendo dati a favore di una
possibile riduzione della mortalità stessa. Non ci sono dubbi invece sugli effetti
positivi che essa ha sulla riduzione della morbilità neonatale.
Partendo da questo presupposto, possiamo quindi ora andare a sviscerare uno per uno
quelli che sono i potenziali effetti positivi.
È evidente che la KMC e il contatto pelle-pelle hanno un effetto positivo nel
promuovere l’allattamento al seno, sopratutto per bambini pretermine/ LBW, specie
se questi sono assistiti in incubatrice e la modalità prevalente di alimentazione
prevede l’uso del biberon. Molti studi hanno dimostrato un effetto positivo del
contatto pelle- pelle sull’allattamento al seno. Ci si potrebbe aspettare, perciò, che più
precocemente iniziamo la KMC e il contatto pelle-pelle, maggiore sarà l’effetto
sull’allattamento al seno. E in effetti è così, la KMC aumenta la prevalenza e la
durata dell'allattamento al seno ed i benefici che il latte materno ha sono peraltro
ancora più importanti se parliamo di neonati pretermine di basso peso. (TAB 1)
Da tenere presente anche che la KMC va ad aumentare gli indici di allattamento al
seno proprio in una categoria di neonati in cui la probabilità di essere allattati al seno
è decisamente minore per tutta una serie di motivi, tra cui il fatto che questi neonati
spesso rimangono nei reparti di terapia intensiva per settimane o mesi. Ecco che
quindi la KMC favorisce l'allattamento al seno perchè favorisce il contatto madrebambino, quel contatto che viene spesso negato in questo tipo di reparti per tutta una
serie di motivi. Da qui emerge, collegato al primo, un altro vantaggio primario che è
quello di riavvicinare la madre al neonato pretermine, di permettere che sia lei stessa
a prendersi cura, a sentirsi partecipe dell'accudimento del proprio bambino!
La KMC favorisce inoltre in questo senso la crescita psico-fisica del neonato
riducendo i lunghi tempi di ospedalizzazione.
Il contatto prolungato pelle-pelle tra la madre e il suo neonato pretermine/ LBW,
come avviene in corso di KMC, assicura un controllo termico efficace e si associa a
un basso rischio di ipotermia. La frequenza cardiaca e respiratoria, la respirazione,
l’ossigenazione, il consumo di ossigeno, la glicemia, i patterns del sonno e del
comportamento osservati nei bambini pretermine/ LBW in KMC tendono a essere
migliori di quelli osservati nei neonati separati dalle loro madri. Il contatto tra madre
e bambino ha anche altri effetti. Questo è un punto centrale della KMC; il neonato in
contatto pelle a pelle con la madre è più tranquillo rispetto al neonato lasciato da solo
nell'incubatrice, riesce fisiologicamente a controllare meglio i parametri cardiorespiratori, riesce a regolare meglio la propria temperatura corporea, ancora meglio di
quanto possa fare quello strumento meccanico che è l'incubatrice, che però non riesce
a ricreare quella fisiologia, che probabilmente solo il petto della propria mamma è in
grado di riprodurre. Si è visto inoltre come la KMC sia in grado di ridurre per
esempio gli episodi di desaturazione e bradicardia che molto frequentemente si
verificano nei neonati pretermine nelle prime settimane di vita.
Inoltre si è visto come la KMC sia in grado di ridurre le risposte dolorose nel
neonato; per esempio un prelievo di sangue, quando eseguito sul neonato in contatto
pelle a pelle con la madre provoca una sensazione di dolore che sembra essere più
attenuata rispetto a quando eseguito in condizioni convenzionali.
“All' inizio avevo paura a tenere in braccio Christian, era così gracile. Temevo di fargli male e così
preferivo delegare alla macchina il compito di scaldarlo, accudirlo. E, man mano che i giorni
passavano, questo senso di inadeguatezza mi paralizzava sempre più, guastando i miei rari contatti
col suo corpicino. Poi, la svolta: tenerlo avvolto sul mio ventre, solo con quella testina che
spuntava, mi ha aiutato a diventare più disinvolta, sicura, e i nostri corpi sono riusciti finalmente a
comunicare”.
“E' la cosa più naturale che ci sia! Rispetto a tutto quello che si vive in queste circostanze, quando
si hanno i bimbi cosi' piccoli.
La mia piccola l'ha iniziata da poco, avendo problemi polmonari ancora in terapia con l'ossigeno.
Ancora non riesco a rilassarmi perchè lei desatura spesso, i sensori sensibilissimi fanno suonare
continuamente gli strumenti e quindi per me e' piu' tensione che piacere...Pero' fa niente avvolte
riesco ad isolarmi guardando solo Lei e vivo intensamente il momento”...
Questi di cui abbiamo parlato sono i principali benefici che i neonati pretermine
possono trarre dalla KMC, ma non bisogna trascurare un altro aspetto molto
importante di questa tecnica e cioè gli effetti positivi rivolti nei confronti della madre
stessa.
La KMC aiuta infatti sia i genitori che il bambino. Le madri raccontano di essere
meno stressate durante la KMC rispetto a quando i bambini ricevono le cure
convenzionali. Le madri preferiscono il contatto pelle a pelle rispetto alle cure
convenzionali e riferiscono un aumento di fiducia, autostima e senso di realizzazione,
anche nei paesi ad alto reddito. Esse riferiscono di provare senso di padronanza e di
sicurezza e la sensazione di poter fare qualcosa di positivo per i loro bambini
prematuri in situazioni e culture diverse. Anche i padri affermano di essere a proprio
agio, rilassati e contenti mentre praticano la KMC. La KMC così potenzia le madri e
aumenta la loro sicurezza nell’accudire e nutrire i loro bambini pretermine/LBW.
Da diversi anni il mondo scientifico ha richiamato all’attenzione la necessità di
provvedere ad un’umanizzazione delle cure dei neonati e della famiglia in una
visione un po’ più ampia. Pierre Budin, in The Nursing, (1907) evidenziò
l’importanza di un coinvolgimento attivo della madre nella cura dei neonati
pretermine. Klauss e Kennel, tra gli altri, rimarcarono l’importanza di un contatto
fisico ed emozionale tra madre e bambino, molto precoce, subito dopo la nascita,
finalizzato al raggiungimento di un legame solido fra i due.
Purtroppo le comuni pratiche standard utilizzate nella maggior parte degli ospedali
interferisce con la normale sequenza fisiologica della nascita e delle cure neonatali.
REGOLE PRATICHE PER L'UTILIZZO DELLA KMC
Quali madri e quali neonati possono avvalersi della KMC?
Tutte le madri possono praticare la KMC, indipendentemente da età, parità, livello di
istruzione, cultura e religione. Illustrare con cura alla madre i vari aspetti del metodo:
la posizione, le varie possibilità di alimentazione, le cure in ospedale e a casa, cosa lei
può fare con il bambino stretto al seno e cosa dovrebbe evitare. Spiegarle i vantaggi e
gli effetti che tale modalità comporta per lei e per il bambino, e ripeterle spesso il
perché di tali raccomandazioni. L’adozione della KMC dovrebbe essere il risultato di
una scelta consapevole e non dovrebbe essere sentita come un obbligo.
Quasi tutti i bambini piccoli possono essere assistiti con la KMC. Quelli con malattie
gravi o che richiedano terapie particolari possono aspettare la stabilizzazione prima di
incominciare la KMC a tempo pieno. Durante tale periodo i bambini sono trattati
secondo le linee guida nazionali. Nella fase di miglioramento, quando il bambino
richiede ancora terapie mediche (infusioni venose, ossigenoterapia a bassa
concentrazione) si può incominciare per brevi periodi la KMC. Tuttavia per attuare
una KMC continua le condizioni del bambino devono essere stabili; il bambino deve
essere in respiro spontaneo senza supplementazione di ossigeno. Non è un requisito
essenziale che il bambino coordini in modo perfetto suzione e deglutizione. La KMC
può iniziare durante l’alimentazione con sondino. Non appena il bambino migliora,
parlare di KMC con la madre. Queste raccomandazioni generali alle varie situazioni
della regione, del sistema sanitario, dell’ospedale e a quelle individuali.
Quando il bambino è pronto per la KMC, concordare con la madre un momento
adatto per lei e per il bambino. La prima volta è importante e richiede tempo e
concentrazione. Chiederle di indossare un abito leggero e comodo. Utilizzare una
stanza singola, sufficientemente calda per un bambino piccolo. Raccomandarle di far
venire il partner o una compagnia di sua scelta se lo desidera. Questo l’aiuta e la
rassicura. Mentre la madre tiene il bambino, illustrarle ogni passo della KMC, poi
farglieli vedere e lasciarla andare avanti da sola. È importante spiegare sempre la
motivazione e la finalità di ogni gesto. Sottolineare che il contatto pelle a pelle è
essenziale per mantenere caldo il bambino e per proteggerlo da malattie.
Ma qual è la posizione Canguro?
La posizione corretta è data dal contatto pelle a pelle tra la madre e il bambino posto
verticalmente tra i seni della mamma ricoperto dai suoi vestiti.
Mostrare alla madre come spostare il bambino dentro e fuori dal marsupio. Non
appena la madre avrà acquisito familiarità con questa tecnica, scomparirà la paura di
fargli male. Spiegare alla madre che può allattare al seno nella posizione canguro e
che la KMC rende davvero più facile allattare. Dopo aver sistemato il bambino
lasciare che la madre riposi con lui. Stare vicino a loro e controllare la posizione del
bambino. Spiegare alla madre come osservare il bambino, che cosa cercare.
Ai bambini posti in posizione canguro possono essere praticate la maggior parte delle
procedure di assistenza, compresa l’alimentazione.
Quando iniziare la KMC?
Il contatto pelle-pelle dovrebbe iniziare gradualmente, con un passaggio dolce
dall’assistenza convenzionale alla KMC continua. Si dovrebbero evitare, tuttavia,
sessioni di durata inferiore ai 60 minuti, perché i cambiamenti frequenti risultano
troppo stressanti per il bambino. La lunghezza dei contatti pelle-pelle va aumentata
gradualmente per diventare il più possibilmente continua. Una volta che madre e
bambino siano a loro agio, il contatto pelle-pelle continua il più a lungo possibile,
prima in ospedale e poi a casa. Si tende a utilizzarlo fino a che il bambino non
raggiunga il termine (età gestazionale intorno a 40 settimane) o i 2500 g. Intorno a
questa epoca il bambino non ha più bisogno della KMC 24/24 ore, ma puo’ essere
proposto per alcune ore al giorno. L’allattamento al seno, naturalmente, continua. La
madre può riprendere di tanto in tanto il contatto pelle-pelle, dopo il bagnetto, durante
notti fredde o quando il bambino ha bisogno di essere consolato. Un bambino ben
nutrito, in contatto pelle a pelle continuo, può mantenere con facilità una temperatura
corporea normale (tra 36,5° C e 37° C), quando tenuto in posizione canguro, se la
temperatura ambientale non è inferiore ai valori raccomandati.
Quando la temperatura del neonato si modifica 36° C, la madre aumenta la sua
temperatura di 1°C ,per riscaldare il neonato;quindi la temperatura materna si correla
a quella del neonato.
La posizione canguro è ideale per allattare al seno. Non appena il bambino fa capire
di essere pronto per l’allattamento al seno, muovendo la lingua e la bocca, e appare
interessato a succhiare (es. le dita o la pelle della madre), aiutare
la madre a mettersi in una posizione che consenta un buon attaccamento. Scegliere un
momento adatto per iniziare l’allattamento – quando il bimbo si sta svegliando o è in
stato di allerta e sveglio. Aiutare la madre ad accomodarsi in una sedia senza
braccioli con il bambino in contatto pelle-pelle.
“DAL NEONATO PREMATURO AL NEONATO A TERMINE” (fig3)
Negli ultimi anni il concetto di KMC si sta progressivamente ampliando e così,
utilizzata esclusivamente come terapia dei neonati pretermine di basso peso, si sta
diffondendo oggi anche come cura dei neonati sani a termine.
La transizione dalla vita fetale a quella neonatale rappresenta un evento estremamente
dinamico e potenzialmente dannoso del ciclo umano. La precoce fase postnatale è
caratterizzata da elevati livelli di stress, testimoniati dai livelli incrementati di
catecolamine e cortisolo e da una labile regolazione neuro-comportamentale.
E’ chiaro che il persistere delle comuni pratiche adottate nei centri nascita, che non
favoriscono il precoce contatto madre-bambino e l’allattamento nell’immediato postnascita, ha conseguenze potenzialmente negative per il comportamento sia della
madre che del bambino.
Le azioni dunque, in grado di stabilizzare, facilitando la regolazione e l’adattamento
del neonato alla vita extrauterina, potrebbero essere clinicamente utili.
In un recente studio pilota condotto da Ferber e Makhoul sono stati valutati gli effetti
neuro-comportamentali della Marsupioterapia condotta in un gruppo di neonati sani
a termine immediatamente dopo il parto.
Gli autori hanno ipotizzato che la KMC fosse in grado di favorire nel neonato la
stabilizzazione durante questa fase di passaggio alla vita extrauterina, suggerendo che
l’immediato contatto madre-bambino potesse stabilire una funzione protettiva nei
confronti degli stimoli esterni.
In questo studio controllato, randomizzato sono stati arruolati 46 neonati sani a
termine. Tutti i neonati subito dopo la nascita sono stati posti sulla pancia della
mamma per 5-10 minuti mentre veniva effettuato il taglio del cordone ombelicale e la
placenta veniva espulsa; di questi, una metà continuava la KMC rimanendo in
contatto pelle-a-pelle con la madre per 60 minuti, l’altra metà (gruppo di controllo)
invece, veniva portata subito in nursery dove era sottoposta alle comuni pratiche di
assistenza neonatale. Dopo un’ora di osservazione a 4 ore dalla nascita (fig4) i
risultati hanno evidenziato che i neonati trattati con la KMC dormivano più a lungo,
piangevano di meno e si trovavano in uno stato di quiete maggiore; presentavano
inoltre un maggior numero di movimenti flessori e un minor numero di movimenti
estensori.
I risultati dello studio mostrano che la KMC contribuisce a favorire nel neonato la
regolazione del sistema motore, dell’organizzazione del sonno e dell’adattamento
neurologico dopo la nascita alla vita extrauterina.
Gli autori concludono che la KMC praticata subito dopo la nascita, sembra
influenzare positivamente l’adattamento neuro-comportamentale del neonato a
termine alla vita extrauterina; riduce inoltre lo stress associato alla nascita, favorendo
l’attaccamento madre-bambino.
L’ American Academy ha stabilito nelle ultime linee guida sull’assistenza neonatale
in sala parto che i neonati sani a termine non devono essere separati dalla madre alla
nascita, ma devono essere lasciati in contatto diretto pelle a pelle con la madre,
immediatamente dopo il parte fino a quando la prima suzione non sia instaurata. Si
può provvedere alla termoregolazione ponendo il neonato direttamente sulla pancia
della mamma coprendolo con un lenzuolo. La madre rappresenta un’ ottima fonte di
calore per il bambino Il neonato vigile, sano è in grado di attaccarsi al seno senza
un’assistenza specifica entra la prima ora dopo la nascita. Asciugare il bambino,
assegnare il punteggio di Apgar e attuare una prima valutazione medica sono
operazioni che vanno effettuate mentre il bambino è con la madre. La pesatura, la
misurazione , il bagnetto, le punture con aghi e la profilassi oculare possono essere
posticipate fino a dopo che la prima suzione sia stata completata.
Nel suo insieme vivere l’esperienza della KMC è un evento stimolante e di grande
intensità, che aiuta la madre e la famiglia intera ad abituarsi e a renderli partecipi e
coinvolti in maniera attiva nelle cure del neonato specie se pretermine e di basso
peso. La KMC in una dimensione ancora più ampia ha il privilegio di promuovere un
approccio più sensibile e umano alla cura dei neonati a tutti i livelli, in
controtendenza ad un processo di medicalizzazione eccessiva che ha preso piede
negli ultimi due decenni.
“ Quasi due decadi di esperienza e di ricerca hanno reso chiaro come la KMC sia
molto di più che un’alternativa alle cure con l’incubatrice.
La KMC è stato dimostrato essere efficace per il controllo della temperatura, per
l’allattamento e l’attaccamento in tutti i neonati, indipentemente dal luogo di nascita,
dal peso, dall’età gestazionale e dalle condizioni cliniche.” (fig 3)
Concludendo
La marsupio dobbiamo proporla il prima possibile dopo una nascita
prematura,avvolte anche quando è intubato ,cipap etc, ma soprattutto proporla quando
il prematuro non è piu’ in incubatrice,molti lavori hanno messo in evidenza che il
neonato cresce di piu’ se tenuto in marsupio,quindi fare grandi sforzi quando il
piccolo è intubato ,ma continuare dopo quando è in culla e poi a casa.
Continuare a casa sia con la mamma che con il papa’.
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FIGURE
(Fig 1)
1978, Bogotà, Colombia
(fig 2)
La marsupioterapia nel neonato a termine
(fig3)
“Madre e figlio hanno lavorato nove mesi per fare questo”
TABELLE
(tab.1)
Effetti della KMC sull’allattamento al seno
(Tab 2)
Effetti della KMC su alcuni specifichi parametric neonatali