Divisione delle compresse: sempre possibile

Foglio di
informazione
professionale
Nr. 203
giugno 2010
Divisione delle compresse: sempre possibile?
Quanti pazienti sono soliti dividere le compresse di un medicinale? Per quanto riguarda l’Italia non si può dire
perché mancano dati in proposito, ma in altri paesi quella di frazionare in due parti le compresse sembra essere una
pratica diffusa. Negli Stati Uniti, dove vige un sistema assistenziale di tipo privatistico, la divisione delle compresse
viene promossa nell’ambito di specifiche iniziative per motivi economici: molti farmaci hanno lo stesso prezzo
indipendentemente dal dosaggio, così dividendo la compressa si possono ridurre i costi fino al 50%1. In Germania,
paese che in termini di assistenza sanitaria è più simile al nostro, uno studio condotto su oltre 900 pazienti afferenti
presso gli ambulatori di 59 medici di medicina generale ha rilevato che ogni quattro farmaci in compresse uno
viene abitualmente diviso a metà; questo succede con maggiore frequenza con i farmaci più costosi e a dosaggio
più elevato, anche se non previsto dal foglietto illustrativo2.
Variabili importanti
L’accuratezza del frazionamento in due metà può essere influenzata dalle dimensioni, dalla forma e dalla fragilità
della compressa: le compresse grandi e di forma allungata, con profonde linee di pre-rottura sono quelle più
facilmente divisibili. Per ovviare alla eventuale difforme distribuzione del principio attivo all’interno della
compressa o ad una rottura diseguale, il paziente dovrebbe spezzare una compressa alla volta utilizzando le parti
ottenute una dopo l’altra in modo da compensare un eventuale sotto o sovradosaggio con la successiva
somministrazione. Le compresse contenenti principi attivi a lunga durata d’azione come l’amlodipina (es. Norvasc)
sono le più adatte ad essere divise poiché le fluttuazioni giornaliere del dosaggio non sono importanti dal punto di
vista clinico.
Le compresse vanno spezzate lungo la linea di demarcazione con le dita o con un coltello. Per dividere la
compressa, specie se piccola, occorrono acuità visiva, forza e destrezza manuale, carenti se il paziente ha problemi
di vista, artrosi alle mani, artrite reumatoide o Parkinson.
La divisione può avere conseguenze cliniche negative?
Uno studio retrospettivo realizzato su 3.787 pazienti in trattamento con simvastatina nell’ambito di un programma
di divisione delle compresse non ha evidenziato variazioni dei livelli di colesterolo LDL rispetto ai valori basali né
una minore compliance da parte del paziente3. Da quanto emerge anche da altri studi, l’indicazione a dimezzare le
compresse non influisce negativamente sull’adesione del paziente al trattamento4,5. In uno studio crossover, 29
pazienti ipertesi in trattamento con una dose stabile di lisinopril hanno assunto una compressa intera oppure due
mezze compresse al giorno per 2 settimane dopodiché sono passati all’altra modalità di assunzione (invertendo i
trattamenti). Al termine delle 4 settimane non sono emerse differenze statisticamente significative nei valori di
pressione sistolica o diastolica tra i pazienti che hanno assunto le compresse intere e quelli trattati con le compresse
divise5. Un’analisi dei dati riguardanti quasi 2.500 pazienti con schizofrenia ai quali era stato chiesto di dividere le
compresse di risperidone ha osservato un aumento delle visite psichiatriche non programmate nei primi 60 giorni di
utilizzo (del tutto normale considerata la richiesta inusuale e la tipologia di pazienti notoriamente “difficili”), ma
nessun aggravamento della malattia e aumento delle ospedalizzazioni presso strutture psichiatriche6.
I PRO
Minor costo. Negli USA, adottando un programma di divisione delle compresse di atorvastatina e simvastatina, in
due differenti strutture sanitarie dei Veterans Affairs (una mutua che offre cure ai veterani di guerra e ai propri
dipendenti) si sono risparmiati 1,3 milioni di dollari all’anno7,8. Nel 2005, il passaggio dalle compresse intere di
simvastatina alle compresse divise ha comportato un risparmio di 1,2 milioni in sei ospedali e di oltre 46 milioni di
dollari all’anno nell’intero sistema medico della Veterans Affairs3. La Carolina del Nord ha addirittura varato un
piano sanitario nel quale la divisione della compresse (statine e antidepressivi di marca) fa parte di un programma
di riduzione delle spese per farmaci da prescrizione; la divisione obbligatoria delle compresse ha comportato un
risparmio di 342.000 dollari all’anno1.
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Nel nostro paese, le motivazioni che possono spingere un paziente a dividere una compressa non sono, almeno
principalmente, di carattere economico. Obiettivi di risparmio potrebbe averli il medico deciso a mantenere bassa la
propria spesa prescrittiva (oggi più che mai nel mirino degli organi di “controllo”) prescrivendo un dosaggio più
alto e istruendo il paziente a dividere la compressa, ma questo potrebbe accadere per pochi farmaci a carico del
SSN, ad esempio con le statine più “potenti” atorvastatina e rosuvastatina, le cui preparazioni ai dosaggi più alti
(Torvast 40 e 80 mg; Crestor 20 e 40 mg) hanno lo stesso prezzo. In realtà, quando un farmaco in compresse non è
disponibile ad una determinata dose e non è in commercio la relativa formulazione in gocce (peraltro non
facilmente gestibile da anziani con difficoltà visive e/o problemi articolari alle mani), potrebbero esservi altre e
plausibili ragioni per spezzare in due le compresse.
Migliore tollerabilità. A parte coloro che dividono le compresse di grandi dimensioni per renderle più facilmente
deglutibili, esistono situazioni (es. pazienti “fragili”, politrattati, grandi anziani) che impongono particolare cautela
nell’approccio terapeutico: una dose iniziale molto bassa potrebbe servire ad evitare la comparsa di effetti
indesiderati. Vi sono poi pazienti che tollerano meglio una mezza compressa assunta due volte al giorno che una
compressa intera in un’unica somministrazione; questo è spiegabile dal fatto che una dose ridotta non raggiunge i
livelli ematici massimi di farmaco responsabili della comparsa di eventi avversi.
Individualizzazione della dose. In alcuni casi, il frazionamento della compressa consente una maggiore flessibilità
posologica quando, ad esempio, si deve verificare la risposta del paziente all’inizio di un trattamento (vedi farmaci
a basso indice terapeutico come gli antiepilettici) o quando si deve sospendere il trattamento (come nel caso dei
corticosteroidi orali o degli antidepressivi SSRI). Laddove il medico, una volta giudicato “guarito” il paziente,
decida di sospendere il trattamento con sertralina (es. Zoloft) dovrebbe farlo molto gradualmente sino ad arrivare
alla dose giornaliera minima di 25 mg. Non essendo tale preparazione a carico del SSN, dovrebbe prescrivere le
compresse da 50 mg e invitare il paziente a dimezzarle (lo prevede il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto o
RCP). In altri casi, il ricorso ad una dose inferiore a quella minima in commercio può essere richiesto dalla
necessità di adattare il dosaggio al grado di insufficienza renale del paziente. Per il warfarin (Coumadin), la
divisione della compressa (come indicato dallo stesso RCP) permette di adeguare il dosaggio alle variazioni
dell’INR, in modo non altrimenti possibile.
I CONTRO
Le compresse gastroresistenti [es. mesalazina (es. Asacol), esomeprazolo (es. Nexium), pantoprazolo (es. Peptazol)]
sono progettate per superare la barriera dello stomaco e sciogliersi nell’intestino, pertanto non devono essere
spezzate, pena la riduzione della biodisponibilità o tollerabilità del farmaco. Per evitare sgradevoli sorprese, è bene
non dividere nemmeno le compresse rivestite: il film esterno spesso serve per mascherare un cattivo sapore che la
rottura paleserebbe al momento dell’assunzione.
La regola di non dividere le compresse a rilascio prolungato non vale invece per tutte. Accanto a preparazioni come
felodipina (Feloday RP), nifedipina (Adalat Crono), tramadolo (Contramal SR), bupropione (Zyban), diclofenac
(Voltaren 100 mg), che devono essere assunte intere, ve ne sono altre come valproato (Depakin Chrono) e
isosorbide dinitrato (Duronitrin) che presentano una linea di pre-rottura e possono essere divise a metà. Certamente
non dovrebbero essere divise le compresse in associazione nelle quali la quantità di un principio attivo varia da una
preparazione all’altra, mentre la quantità dell’altro rimane costante [es. simvastatina/ezetimide (es. Vitoryn),
irbesartan/idroclorotiazide (es. Karvezide), ossicodone/paracetamolo (Depalgos)].
Conclusioni
Se il paziente, o chi per lui, è in grado di eseguire l’operazione correttamente ed escluse le preparazioni
gastroprotette, quelle in associazione con diverso dosaggio di uno dei principi attivi nelle varie preparazioni e le
retard prive della linea di pre-rottura, la divisione delle compresse, una alla volta, non comporta rischi e può
ritenersi appropriata.
A cura del dott. Mauro Miselli
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