“TWO STAGE HEPATECTOMY” PER METASTASI

“TWO STAGE HEPATECTOMY” PER METASTASI EPATICHE COLORETTALI
INIZIALMENTE NON RESECABILI - ESPERIENZA PRELIMINARE
G. Griseri - F.Quaglia - A.Schirru
La chirurgia resettiva del fegato,con la fondamentale integrazione con la chemioterapia, costituisce
oggi la sola possibilita’ di cura per pazienti con metastasi epatiche da carcinoma colorettale.
Estendere il tasso di resecabilità delle metastasi costituisce pertanto un obiettivo cruciale
dell’approccio strategico a questi malati, per poter offrire loro la migliore (se non l’unica)
possibilità di cura
Alcune metodiche sono state proposte in questi anni per raggiungere tale obiettivo e tra queste
l’epatectomia stadiata.introdotta dal gruppo di Bismuth negli anni 90 costituisce uno dei mezzi più
efficaci a tale scopo,potendo recuperare alla chirurgia un 25-30% di pazienti un tempo ritenuti in
operabili.
La metodica consiste nell’ottenere la bonifica completa del fegato (cosiddetto “clearing” epatico)
colonizzato dalle metastasi in due tempi, laddove il suo espletamento in un tempo solo
comporterebbe un alto rischio di insufficienza epatica post resettiva (quasi sempre letale) per la
inadeguata quantità di parenchima epatico che residuerebbe all’intervento.
Sfruttando la ben nota capacità di rigenerazione del fegato deprivato di una parte del suo
parenchima,si bonificano alternativamente ( in due stadi) i due emifegati,inducendo nell’emifegato
destinato a rimanere una ipertrofia compensatoria mediante legatura o embolizzazione del ramo
portale dell’emifegato destinato all’ablazione. Ecco di seguito alcune diapositive del lavoro
presentato a Rimini
Materiali e metodi 1
Materiali e metodi 2
Casistica S.S.Chirurgia Epato-Bilio-Pancreatica
Ospedale S.Paolo Savona - 1998 / 2009
Sopravvivenza
Mediana di
N°
N°
a 5 Sopravvivenza
pazienti resezioni attuariale
aa
(mesi)
CRLM
78
95
41,23
42 (2-115)
Non
CRLM
20
20
32.73
10 (2-99)
HCC
31
34
63.61
67 (5-78)
• nel periodo 2004 – 2009
15 pazienti sincroni non resecabili
d’emblée indirizzati ad un trattamento twostage
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8 / 2 0 9
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7 8
9
5
4 1
, 2 3
4 2 2
( -1 1
5 )
N o n
C R L
M
2 0
2
0
3 2
. 7 3
1 0 2
( -9 9
)
H C C
3 1
3
4
6 3
. 6 1
7 7 5
( -7 8
)
Materiali e metodi 3
Epatectomia Stadiata nei pazienti sincroni
1. Gesto digestivo + 1° tempo epatico
(resezione”wedge” o segmentectomia +/termoablazione : tempo “ leggero”)
+ eventuale legatura portale
2. Chemioterapia ponte (event. Embolizzazione
portale)
3. 2° tempo epatico : tempo “pesante”
Materiali e metodi 4
Demografica pazienti
Età
M–F
Primitivo Colon – Retto
Stadio C
Metastasi epatiche alla
diagnosi
- Sincrone
- N° > 1
- Diametro > 5 cm
- CEA > 200
-N+
Fong 3
4
5
70 (51 - 72)
9–6
13 – 2
15 (100 %)
15
15
7
1
7
7
7
1
Materiali e metodi 6
Risultati 1
Criteri di esclusione al secondo tempo chirurgico
Follow-up globale (OS)
Follow-up pz. sottoposti a 2 stage
Follow-up pz. che non completano il
trattamento
OS a 5 anni globale
OS a 5 anni pz. sottoposti a 2 stage
• Progressione di malattia
• Insufficiente volume di fegato residuo
Timing 1-2 stage
Numero medio di cicli "ponte"
Chemioterapia ponte
Chemioterapia neoadiuvante
Epatectomia stadiata
Epatectomia ds
Settoriectomia lat ds
Epatectomia sn
4.8 mesi (1 – 10)
7.8 (4 – 12)
13/15
0/15
12.5 mesi (5 – 27)
13 %
50 %
Mortalità operatoria (90 gg)
0
6 (40 %)
4
1
1
pz 1
pz 2
pz 3
pz 5
pz 8
pz 15
Vantaggi
•
•
•
•
18.5 mesi (2 – 60)
28.5 mesi (2– 60)
Sempre 2 soli interventi
Resezioni su fegato meno trattato
Trattamento sistematico del primitivo
Buona compliance del paziente
• Chance chirurgica a TUTTI gli operabili
in due tempi
Pz.
First stage
1
Wedge S 3 + Leg port dx
Chemio bridge
FOLFOX 4
N° cicli /
Two stage
Timing (mesi)
4–2
Epatectomia dx
Outcome
(D/V mesi)
D–8
DFS
2
Segmentect S3
FOLFOX 4
12 – 7
Epatectomia dx
V - 60
Y
3
Segmentect S2
Leg port dx
FOLFOX 4
12 – 7
Epatectomia dx
D – 60
N
4
Segmentect S4
NO CHEMIO
-
5
Wedge S 2 - 3
Leg port dx
FOLFOX 4
4–2
6
Segmentect S3
RFA S 4 + Leg port dx
FOLFOX 4
12
7
Bisegmentect S 2 – 3
RFA S 1 + Leg port dx
XELODA
12 – 7
8
Wedge S 2 – 3 – 4
Leg port dx
FOLFOX 4
8–6
Epatectomia dx
V – 24
Y
9
Bisegmentect S 5 – 6
PVE sn
5FU
4–4
Non resecabile
D – 11
N
10
Wedge S 2 – 3 – 4
Leg port dx
FOLFOX 4
12
Progressione
radiologica
V – 12
N
11
Wedge S 2 – 3
Leg port dx
XELODA +
CETUXIMAB
4
Progressione
radiologica
D – 11
N
12
Wedge S 2 – 3
Leg port dx
FOLFOX +
CETUXIMAB
4–3
Non resecabile
D – 12
N
13
Bisegmetect S 2 – 3
Leg port dx
14
Wedge S 2 – 3 – 4
Leg port dx
15
Segmet S3
Wedge S 2 – 4 + Leg port
Y
Progressione
radiologica
D–8
N
Epatectomia dx
D – 17
N
Progressione
radiologica
D – 15
N
Non resecabile
V – 27
N
XELODA
4
Risposta completa
V–6
Y
NO CHEMIO
-
Progressione
radiologica
D–5
N
FOLFOX 4
4–2
Epatectomia dx
V–2
Y