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SCHEDA DI SEGNALAZIONE DI INCIDENTE, EVENTO AVVERSO ED ERRORE
Origine della segnalazione (scegliere):
¨ spontanea
¨ da trigger n° ______
Descrizione del danno attuale o potenziale (scegliere uno):
¨ No, l’evento non ha potenziale di danno
¨ No, l’evento aveva il potenziale di causare danno, ma non ha
raggiunto il paziente
¨ No, l’evento ha raggiunto il paziente ma non ha causato danno
¨ Sì, danno minore (aumento del monitoraggio, intervento medico, ecc.)
¨ Sì, danno moderato (interventi moderati)
¨ Sì, danno serio (rischio di vita, esiti permanenti, ecc.)
¨ Sì, decesso o danni permanenti gravi e multipli
¨ Non noto
1. Trascurabile
2. Minore
3. Moderato
4. Maggiore
5. Catastrofico
Dov’era il paziente quando l’evento è accaduto? (scegliere uno):
¨ Reparto di Terapia Intensiva / Subintensiva Neonatale
¨ Nido
¨ Sala parto
¨ Isola neonatale
¨ Camera della madre
¨ Altri reparti di degenza ospedalieri
¨ Durante il trasporto da altro ospedale
¨ Durante il trasporto ad altro ospedale
¨ Durante trasporto interno in ospedale
¨ Sala Operatoria
¨ Radiologia
¨ Altro
Quanto tempo fa è accaduto l’evento? Tempo
Quando è accaduto l’evento?
dall’evento (scegliere uno):
Momento della giornata
¨ <4 ore
¨ da 4 a <24 ore
¨ Mattino
¨ da 1 a 3 giorni
¨ Pomeriggio
¨ da 4 a 7 giorni
¨ Notte
¨ da 8 a 28 giorni
Tipo giorno
¨ >28 giorni
¨ Feriale
¨ Non noto
¨ Festivo
Categorie di errori (scegliere tutte le opzioni applicabili)
Farmaci o terapie
Latte materno
Alimenti enterali diversi dal latte materno
Nutrizione parenterale
Linee centrali o accessi vascolari
Infusione o infiltrati
Liquidi o elettroliti
Anestesia, analgesia o sedazione
Terapie respiratorie o ventilazione
Glucosio o insulina
Monitoraggio o allarmi
Radiologia o diagnostica per immagini
Chirurgia
Trasporto in ospedale o tra ospedali
Trasfusioni
Test di laboratorio
Famiglia o visitatori
Protezione dei pazienti
Errata identificazione del paziente
Consenso informato
Rianimazione
Attrezzature mediche
Altro (aggiungere qualsiasi altra categoria ritenuta adeguata)
¨
¨
¨
¨
¨
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¨
¨
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¨
¨
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¨
¨
¨
¨
¨
Se l’errore ha riguardato il farmaco: specificare farmaco________________
In quale fase di terapia farmacologica è
avvenuto l’evento
Tipo di errore
¨ Prescrizione
¨ Preparazione
¨ Somministrazione
¨ Monitoraggio
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
Errore di prescrizione
Errore di dosaggio
Errore nella via di somministrazione
Errore nel tempo di somministrazione
Mancata somministrazione
Errore di trascrizione
Scambio di farmaci
Scambio di paziente
Indicazioni e posologia non autorizzate
Altro, specificare…………….
Fattori che hanno contribuito all’evento (segnare tutte le opzioni applicabili)
Ambiente
¨
¨
¨
¨
Illuminazione inadeguata
Mancanza di spazio
Rumore
Ambiente non familiare
Attrezzature
¨
¨
¨
¨
¨
Malfunzionamento di un’attrezzatura
Manutenzione inadeguata
Attrezzatura necessaria non disponibile
Design ambientale inadeguato
Attrezzatura non familiare
Fattori umani
¨
¨
¨
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¨
¨
¨
Comportamenti conflittuali o intimidatori
Distrazione
Affaticamento
Inadeguata formazione
Disattenzione
Inesperienza
Stress
Procedure e pratiche
¨
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¨
¨
Errore di calcolo
Problema di comunicazione
Errore di compilazione della cartella o della documentazione clinica
Errore di immissione dati nel computer
Mancata adesione a procedura o protocollo
Protocollo inadeguato
Inadeguata protezione
Errore di etichettatura
Mancanza di supervisione
Passaggio di consegne o cambio di turno infermieristico
Passaggio di consegne o cambio di turno medico
Scarso lavoro di gruppo
Impossibilità di contattare il personale necessario
Utilizzo di errato protocollo
Staffing
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
Medico responsabile o specialista non disponibile
Elevato numero di pazienti in Reparto
Elevata complessità/gravità dei pazienti in reparto
Scarsa disponibilità di personale amministrativo e di supporto
Scarsa disponibilità di personale di altro tipo di personale
Insufficiente numero di infermiere
Insufficiente numero di medici
Probabilità stimata di ripetizione dell’evento
¨
¨
¨
¨
¨
1. Rara (probabilmente non avverrà più)
2. Improbabile (non dovrebbe più accadere, ma potrebbe capitare)
3. Possibile (potrebbe accadere occasionalmente)
4. Probabile (accadrà di nuovo, ma non è un problema persistente)
5. Quasi certo (accadrà certamente e forse anche frequentemente)
Valutazione finale della gravità dell’evento:
Score DANNO ____ x score PROBABILITÀ di ripetizione ____ =
Rischio estremo
Rischio elevato
Rischio moderato
Rischio basso
____
15-25
8-12
4-6
1-3
Suresh G, Horbar JD, Plsek P, Gray J, Edwards WE, Shiono PH, Ursprung R, Nickerson J, Lucey JF, Goldmann D, for the NICQ2000
and NICQ2002 investigators of the Vermont Oxford Network. Voluntary Anonymous Reporting of Medical Errors for Neonatal Intensive
Care. Pediatrics 2004;113:1609-1618
Breve descrizione dell’evento
Fornire una breve descrizione dell’evento e delle modalità di svolgimento dello stesso,
descrivendo particolari utili al fine di identificare e classificare la tipologia di errore avvenuta,
avendo cura di non includere particolari che permettano l’identificazione del/i paziente/i
coinvolto/i o degli stessi operatori coinvolti
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¨
¨
¨
¨
Medico
Infermiere
Farmacista
Altro, specificare ______________________________________
Centro TIN (facoltativo)
______________________________________
Data
____/_____/_________