consumer reports

Il Progetto “Fare di più non significa fare meglio”
(“Choosing Wisely”) e l’empowerment del paziente
in rapporto col professionista
Sandra Vernero – MD
Cofondatore e segretario generale di Slow Medicine
Coordinatore del Progetto Nazionale “FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO”
[email protected]
Delbanco T, Berwick DM, Boufford JI, et al. Healthcare in a land called PeoplePower: nothing about me without
me. Health Expect 2001;4(3):144-50.
«Empowerment» e «Health Literacy»
• A causa della varietà e quantità di informazioni presenti sul
mercato sanitario e della loro diversa qualità ed accessibilità si
creano ulteriori e evidenti disuguaglianze fra cittadini in base al
livello di istruzione, o, più specificamente, al grado di
alfabetizzazione sanitaria (“Health Literacy”)
• Quest`ultima è definita come la «Capacità di ottenere, elaborare e
capire le informazioni sanitarie di base per accedere
consapevolmente alle prestazioni e ai servizi, per interagire con i
professionisti e/o per adottare degli stili di vita favorevoli alla
salute».
G.Domenighetti (2014)
Le competenze linguistiche e matematiche degli adulti italiani
risulterebbero le più basse tra i 22 paesi partecipanti allo studio
PIAAC/OCSE (2013)
G.Domenighetti (2014)
L’ignoranza degli italiani inizia sui giornali - Massimiliano Calì
La voce.info – 24 gennaio 2015
L’Italia ha il dubbio primato di paese peggio informato. Un risultato preoccupante perché il grado di
informazione sulla realtà circostante è un elemento vitale per stabilire le priorità e aiutare i cittadini a
valutare l’efficacia delle politiche pubbliche. Le “colpe” dei media poco indipendenti.
Euro Health
Consumer Index 2014
Proporzione di soggetti che ritengono che la
medicina sia una scienza esatta o quasi
Internisti Epidemiologi
POPOLAZIONE GENERALE
Fonte: Domenighetti, Grilli, Liberati. Int J Tech Ass Health Care (1998)
MEDICI SVIZZERI
CONCLUSIONS AND RELEVANCE The majority
of participants overestimated intervention
benefit and underestimated harm. Clinicians
should discuss accurate and balanced
information about intervention benefits and
harms with patients, providing the opportunity
to develop realistic expectations and make
informed decisions.
JAMA Intern Med. doi:10.1001/
jamainternmed.2014.6016
Published online December 22, 2014.
Attese delle donne verso l`efficacia dello screening
mammografico nella riduzione della mortalità per tumore al
seno
Decessi evitati ogni
1000 donne su 10 anni
(1- 2)
% di donne che sovrastima il
beneficio o che «non sa»
97.7%
97.9%
94.7%
Fonte: Gigerenzer, JNCR 2009 - da G. Domenighetti
97.9%
93.4%
Overdiagnosis and Overtreatment:
Evaluation of What Physicians Tell Their Patients About Screening Harms
OdetteWegwarth, PhD Gerd Gigerenzer, PhD
JAMA Internal Medicine Published online October 21, 2013
6 July 2014 Last updated at 23:04 GMT
Do doctors understand test results?
By William Kremer BBC World Service
DISPONIBILITÀ AD ACCETTARE LO SCREENING
% INFORMAZIONE “STANDARD” N=450)
70
60
60%
% INFORMAZIONE “ESTESA” N=450)
70
65%
60
50
50
40
40
30
30
26%
21,5%
20
14%
20
10
10
0
0
ACCETTA
IL TEST
NON
ACCETTA
VUOLE UN
“SECONDO
PARERE” +
“NON SA”
Fonte: Domenighetti, Grilli, Maggi Health Expectation (2000)
13,5%
ACCETTA
IL TEST
NON
ACCETTA
VUOLE UN
“SECONDO
PARERE” +
“NON SA”
ABIM FOUNDATION : the American Board of Internal Medicine Foundation
CONSUMER REPORTS: potente associazione di consumatori USA
An initiative of the ABIM Foundation, Choosing Wisely is working to spark conversations between providers
and patients to ensure the right care is delivered at the right time. Participating organizations have created lists
of “Things Providers and Patients Should Question” which include evidence-based recommendations that
should be discussed to help make wise decisions about the most appropriate care based on a patients’
individual situation.
……..
A suite of communication education modules is also available to help providers engage in these conversations
with their patients
JAMA, May 2, 2012—Vol 307, No. 17 1801
Consumer Reports Health
http://www.slowmedicine.it/
Progetto lanciato da Slow Medicine a dicembre 2012
Pratiche a rischio d’inappropriatezza in Italia
di cui medici, altri professionisti e pazienti dovrebbero parlare
Ogni società scientifica/associazione di professionisti che aderisce al progetto
individuerà una lista di cinque test diagnostici o trattamenti, a partire da quelli
già indicati negli USA in Choosing Wisely, che :
• sono effettuati molto comunemente in Italia
• non apportano benefici significativi, secondo prove scientifiche
di efficacia, alle principali categorie di pazienti ai quali vengono
generalmente prescritti
• possono al contrario esporre i pazienti a rischi
Questi test e trattamenti ad alto rischio di inappropriatezza dovranno essere
oggetto di aperto dialogo nella relazione tra medico e paziente per facilitare
scelte sagge e consapevoli.
Altri promotori del Progetto, lanciato da Slow Medicine
• Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO)
• Federazione Nazionale Collegi Infermieri professionali, Assistenti sanitari, Vigilatrici d'infanzia
(IPASVI)
• Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria (SIQuAS VRQ)
• Istituto Change di Torino
• Partecipa Salute, promosso dall’IRCCS-Mario Negri, dal Centro Cochrane Italiano e da Zadig
• Inversa Onlus, associazione di pazienti affetti da idrosoadenite suppurativa
• Altroconsumo
• Federazione per il Sociale e la Sanità della provincia autonoma di Bolzano
• Slow Food Italia
• Assunzione di responsabilità da parte dei medici e degli altri professionisti
della salute
• Scelta attiva da parte delle Associazioni Professionali e delle Società Scientifiche
delle pratiche che dovrebbero essere discusse tra medici, altri professionisti
e pazienti in Italia
• Momenti di informazione e di formazione dei professionisti, particolarmente
centrati sulla relazione medico-paziente
• Partecipazione di pazienti e cittadini
• Diffusa sensibilizzazione dei cittadini sulle pratiche ad alto rischio di
inappropriatezza individuate e sul fatto che per tutelare la loro
salute non sempre sia meglio fare di più
IMPOSTAZIONE
• È fondamentale che il progetto continui ad essere, come Choosing Wisely, un progetto
che parte dai medici e dagli altri professionisti sanitari, come loro assunzione di
responsabilità, e non rappresenti invece imposizione e controllo dall'alto o
adempimento burocratico
• parallelamente deve essere percepito dai cittadini come miglioramento di qualità e
sicurezza del servizio sanitario, nel loro stesso interesse, e non come razionamento
della spesa sanitaria
•
rispetto di valori e preferenze della persona curata
>> ALLEANZA tra medici e altri professionisti e cittadini
• top 5 condivise a livello nazionale
• far interagire le società scientifiche tra loro e con rappresentanti di pazienti e cittadini:
visione sistemica
SOVRAUTILIZZO di test e trattamenti
• SPRECO di RISORSE
• ERRORE CLINICO
-danni diretti da test e trattamenti inappropriati (radiazioni ionizzanti,
effetti collaterali farmaci, interazioni tra farmaci)
- danni da falsi positivi e sovradiagnosi da test inappropriati >> ansia e
stress, ulteriori test anche invasivi, trattamenti interventistici e chirurgici
inappropriati (sovratrattamento)
Sono state pubblicate 10 liste di esami e trattamenti a rischio di inappropriatezza
da parte delle società scientifiche e associazioni:
1. Società Italiana di Radiologia Medica – SIRM
2. Collegio Italiano dei Primari Medici Oncologi Ospedalieri – CIPOMO
3. Associazione Italiana di Radioterapia Oncologica – AIRO
4. Cochrane Neurological Field – CNF
5. Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica – ADI
6. Società Italiana di Medicina Generale – SIMG
7. Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri – ANMCO
8. Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica – SIAIP
9. Società Italiana di Allergologia, Asma e Immunologia Clinica – SIAAIC
10. Società scientifiche di IPASVI: AICO, AIOSS, AIUC, ANIMO
http://www.slowmedicine.it/fare-di-piu-non-significa-fare-meglio/pratiche-a-rischio-di-inappropriatezza-in-italia.html
Hanno aderito al progetto e stanno elaborando loro liste :
• Associazione Italiana di Neuroradiologia – AINR
• Associazione Medici Diabetologi – AMD
• Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti - FADOI
• Associazione Dermatologi Ospedalieri Italiani – ADOI
• Associazione per un’assistenza appropriata in ostetricia e ginecologia - ANDRIA
• Società Italiana di Genetica Umana – SIGU
• Associazione Italiana di Medicina Nucleare – AIMN
• Collegio Italiano dei Primari di Chirurgia Vascolare
• Società Italiana di Cure Palliative – SICP
• Federazione Italiana Medici pediatri – FIMP
• Associazione Culturale Pediatri - ACP
• ISDE Medici per l’Ambiente
• Società Italiana di Pedagogia Medica - SIPeM
• Associazione Nazionale dei Medici delle Direzioni Ospedaliere – ANMDO
• Società Italiana di Medicina di Laboratorio - SIMeL
• Coordinamento Medici Legali az. Sanitarie - COMLAS
• Associazione Medici Endocrinologi– AME
• Società Italiana di Nefrologia - SIN
• Altre Società scientifiche di IPASVI tra cui ANIARTI e AISLEC
Aderiscono inoltre:
• APEL (associazione Pediatri Extraospedalieri della Liguria)
• Centro Studi di Medicina Generale Keiron Veneto
• SNR (Sindacato Nazionale di Area Radiologica).
Le cinque pratiche a rischio d’inappropriatezza
di cui medici e pazienti dovrebbero parlare
Società Italiana di Medicina Generale (SIMG)
1. Non richiedere di routine esami di diagnostica per immagini in caso di lombalgia senza
segni o sintomi di allarme (bandierine rosse o red flags)
2. Non prescrivere di routine antibiotici a pazienti affetti da infezioni acute delle vie aeree
superiori. Valutarne l’opportunità nei pazienti a rischio di infezioni delle vie aeree inferiori
o in caso di peggioramento del quadro clinico dopo qualche giorno.
3. Non prescrivere di routine inibitori di pompa protonica (IPP) a pazienti senza fattori di
rischio per malattia ulcerosa. Nella malattia da reflusso gastroesofageo prescriverli alla
più bassa dose in grado di controllare i sintomi, educando il paziente ad auspicabili
periodi di sospensione.
4. Non prescrivere terapie con antinfiammatori non steroidei (FANS) senza valutare
inizialmente e riconsiderare periodicamente la reale indicazione clinica e il rischio di
effetti collaterali in quel momento e in quello specifico paziente.
5. Non prescrivere di routine in prima istanza benzodiazepine o Z-drugs nei pazienti anziani
in caso di insonnia. Raccomandarne comunque l’uso intermittente e non continuare
cronicamente la terapia senza rivalutare periodicamente l’indicazione e l’eventuale
comparsa di effetti indesiderati.
Schede già predisposte – www.altroconsumo.it
- imaging nella lombalgia – SIMG e SIRM
- antibiotici per infezioni vie aeree superiori - SIMG
- inibitori di pompa protonica – SIMG
- antiinfiammatori non steroidei - SIMG
- benzodiazepine agli anziani – SIMG
- Rx torace preoperatorio – SIRM
- RMN del ginocchio - SIRM
Schede in preparazione:
- RMN dell’encefalo per cefalea – SIRM
- test allergometrici per farmaci e/o alimenti - SIAAIC
- test per le intolleranze alimentari – ADI/SIAAIC
- mucolitici in bambini con asma bronchiale - SIAIP
Una prima sperimentazione del progetto è prevista a Torino e in Piemonte, in
collaborazione con la Società Italiana di Medicina Generale (SIMG).
A seguito dell’individuazione delle pratiche a rischio di inappropriatezza
da parte della SIMG, la sperimentazione prevede:
-uno specifico intervento formativo rivolto ai medici, particolarmente rivolto
all’acquisizione di competenze di comunicazione e di counselling;
- la progettazione e realizzazione, in collaborazione con i medici, di materiali
informativi per i cittadini che facilitino la comprensione e la condivisione di
atteggiamenti di “scelta saggia” riguardo ai farmaci e agli interventi di diagnosi e cura;
- la valutazione con metodiche qualitative e quantitative dell’impatto dell’iniziativa.
International Roundtable on Choosing Wisely
Wednesday, June 11 – Thursday, June 12, 2014
Amsterdam, The Netherlands
Australia
Canada
Denmark
Germany
Italy
New Zealand
Switzerland
The Netherlands
UK
US
International Roundtable on Choosing Wisely
Principi fondamentali
• Physician led: la campagna parte dai medici ed è bottom up
• Physician/patient partnership: relazione con il paziente (skills e tempo)
per arrivare a decisioni “sagge” e condivise
• Evidence-based: le raccomandazioni sono basate sulle prove di efficacia (EBM)
• Multi-profession: l’approccio è di squadra e multi professionale
• Transparency: il processo messo in atto per sviluppare le raccomandazioni
è trasparente. Non conflittualità
Si tratta di un cambiamento di cultura: riflettere
Possibili ostacoli
-
abitudini consolidate
“medicina difensiva”
scarsa abitudine alla relazione con il paziente
essere percepito come un’imposizione dall’alto
frodi - conflitti di interesse, economici e professionali
parametri di valutazione e di finanziamento economici e quantitativi e non
basati su appropriatezza ed esiti clinici
- eccessiva offerta di prestazioni
- essere visto come un razionamento, un togliere prestazioni
- comunicazione miracolistica, cultura del “fare di più”, pubblicità ingannevoli
…………………………
choosing wisely-doppia bibliografia.mov