11 Riabilitazione dei disturbi della Memoria

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I Disturbi della Memoria e la
Riabilitazione della Memoria
ARGOMENTI :
I) Le sindromi amnesiche
II) Metodologie riabilitative della memoria
AMNESIE (O DISMNESIE): Definizione
deficit di memoria = amnesia
amnesia = deficit di memoria di lungo termine
Definizione
Le sindromi dismnesiche sono costituite da tutte quelle forme
di disfunzione del sistema della memoria di lungo termine
di assai comune osservazione nella clinica delle funzioni
cognitive e psichiche superiori potendo essere seguenti a
condizioni molteplici ed eterogenee sia per eziogenesi che per
sede lesionale.
AMNESIE (O DISMNESIE): Caratteristiche
La compromissione grave e selettiva della memoria a lungo
termine, è indipendente da parametri dello stimolo come le sue
caratteristiche verbali o non-verbali o la modalità sensoriale di
presentazione.
I disturbi di memoria che si possono osservare sono in
particolare, disturbi di memoria esplicita episodica. In questi
pazienti, solitamente non risultano danneggiate la memoria a
breve termine, la memoria implicita, la memoria esplicita
semantica ed i processi di analisi percettiva.
Il quadro, caratterizzato dunque da disturbi selettivi di
memoria esplicita episodica viene chiamato amnesia pura.
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AMNESIE (O DISMNESIE): Patogenesi
Un difetto di MeLT può originare da una compromissione di una delle
seguenti fasi:
processi di codificazione dell’informazione
immagazzinamento
richiamo
“Il ricordo è un fenomeno complesso che richiede la percezione
dell’immagine, la sua fissazione e conservazione e la sua rievocazione e
localizzazione nel tempo e nello spazio” (Déjerine, 1914)
E’ solo ad opera delle ultime due fasi che i ricordi diventano coscienti. I
disturbi mnestici possono essere causati da alterazioni dei processi di
fissazione e conservazione (irreversibili) o di evocazione e localizzazione.
AMNESIE (O DISMNESIE): Patogenesi
Questo approccio permette di spiegare il risparmio di alcune capacità di
apprendimento, attribuendole al sotto-sistema indenne.
La distinzione tra memoria semantica e memoria episodica è piuttosto
controversa e non spiega il difetto fondamentale del paziente amnesico:
l’incapacità di evocare un ricordo cosciente, contrapposta al risparmio
dell’apprendimento inconscio.
Questa dicotomia caratterizza invece i sistemi di memoria procedurali o
impliciti e dichiarativi o espliciti.
L’INTERPRETAZIONE DELL’AMNESIA
Memoria come sistema multi-componenziale
ipotesi di un difetto di codificazione
compromissione dei processi semantici
difetto di codificazione visuo-spaziale
difetto di immagazzinamento (mancanza di consolidamento della traccia
mnestica)
ipotesi di un oblio più rapido
sensibilità all’interferenza proattiva/ disturbo al processo di richiamo
dell’informazione nel MaLT
incapacità ad usare il contesto spazio-temporale
amnesia come difetto selettivo
di una sotto-componente specifica
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AMNESIE (O DISMNESIE): Eziogenesi
Le cause di dismnesie nei pazienti con amnesia pura possono essere varie: traumi cranici, patologia tumorale,
lesioni vascolari (ischemiche o emorragiche), patologie degenerative, alcoolismo cronico.
AMNESIE (O DISMNESIE)
Sede lesionale
Le cause di dismnesie sono lesioni delle strutture temporali
mesiali e diencefaliche di tipo focale o diffusa). Esempi di
lesioni focali sono le lesioni delle strutture temporali mesiali
(ippocampo) o delle strutture diencefaliche (nuclei talamici
anteriori e nucleo talamico dorso-mediale, corpi mamillari
dell'ipotalamo).
Eziologia Primaria: da lesione anatomo-funzionale del
sistema della memoria
Eziologia Secondaria: da deficit attentivi o da deficit delle
capacità logiche (eccessiva semplificazione nei processi di
codificazione, comportamenti, etc.).
I DISTURBI DELLA MEMORIA
Tipologie lesionali:
-lesioni diffuse della sostanza bianca sottocorticale
-lesioni focali uni- o bilaterali a livello delle regioni
temporo-mesiali
- lesioni focali uni- o bilaterali a livello delle regioni
frontali mediane
Amnesia globale
Disturbi conseguenti a lesioni frontali
Disturbi mnesici “parziali”
Amnesia con deterioramento cognitivo diffuso
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Disturbi mnesici conseguenti a lesioni dei lobi
frontali
Aspetti di compromissione
dell’efficienza della memoria:
-dinamica generale dell’attenzione (“sistema
esecutore centrale”)
-attivazione di strategie per l’organizzazione
dell’apprendimento e delle funzioni strumentali
-registrazione corretta, ripasso e rievocazione delle
informazioni
-selezione delle strategie di memorizzazione e uso di
procedure efficaci per la rievocazione dei ricordi
-formulazione
e
consequenzialità
nella
programmazione (memoria prospettica)
AMNESIE: Quadro neuropsicologico
Nei pazienti con amnesia pura è possibile osservare costantemente un deficit di memoria
episodica anterograda (amnesia anterograda), che si manifesta come difficoltà a
memorizzare a lungo termine e ricordare nuove informazioni di vario tipo, ovvero
informazioni che vengono date al paziente dopo la comparsa dell'amnesia pura.
L'amnesia anterograda si manifesta quindi con difficoltà per il paziente nel memorizzare
e ricordare fatti recenti (ad esempio, il paziente può non ricordare dove è stato un'ora
prima) o fatti accaduti dopo l'insorgenza dell'amnesia.
A causa di tali difficoltà di memoria, il paziente con amnesia pura può
produrre confabulazioni; le confabulazioni sono "ricordi sbagliati", ovvero fatti che il
paziente in buona fede crede di ricordare, ma che si rivelano come fatti non
corrispondenti a ciò che è realmente accaduto.
AMNESIE: Quadro neuropsicologico
Nei pazienti con amnesia pura è possibile osservare a volte anche
presente un deficit di memoria episodica retrograda (amnesia retrograda), che
si manifesta come difficoltà a ricordare informazioni relative ad alcuni eventi
passati o fatti accaduti comunque prima dell'insorgenza dell'amnesia.
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CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE AMNESICO
Incapacità ad imparare a riconoscere persone a lui ignote in
precedenza (es. medici o infermieri);
Buona identificazione delle persone che conosce da molto tempo;
Incapacità a ricordare o apprendere dei percorsi (ad es. quello
dalla propria camera al bagno);
Difficoltà a memorizzare gli indirizzi (ad es. se ha cambiato
casa si ricorderà il vecchio indirizzo, ma non il nuovo e sarà
incapace di raggiungere la nuova abitazione);
Difficoltà a ricordare dove ha collocato oggetti d’uso comune;
Lettura più volte degli stessi giornali senza trovare familiare il
contenuto;
Dopo aver mangiato può non ricordare i cibi che ha mangiato
ed in casi estremi proprio di aver mangiato;
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Dimenticanza di aver incontrato una persona con cui ha conversato;
Perdita più o meno ampia dei ricordi del passato: il paziente può non aver memoria
alcuna per periodi anche lunghi della propria vita. Ad es. non ricorda la morte di un
familiare o la nascita di un figlio;
Spesso preservazione dei ricordi più remoti;
Estrema compromissione nelle attività della vita quotidiana tale da rendere spesso
difficile il condurre un’esistenza autonoma e bisogno di assistenza continua.
Esempio di descrizione del paziente amnesico H.M. (Milner e coll, 1968)
Descrizione prima dell’amnesia
- Persona placida, gentile e con un certo senso dell’umore
Intervento chirurgico nel 1953, seguito dalla comparsa di amnesia
Al paziente HM vennero asportate le strutture mediali e basali di entrambi i lobi temporali come trattamento
per una grave forma di epilessia. L’asportazione riguardò quindi strutture quali l’ippocampo, l’amigdala e la
corteccia paraippocampale.
Grave amnesia anterograda
Soprattutto, mostrava una grave incapacità nel
ritenere informazioni nuove (amnesia
anterograda
DESCRIZIONE DI MILNER ET AL, 1968
- il paziente aiutava sua madre nelle faccende di casa;
- faceva commissioni;
-falciava l’erba;
- la topografia degli immediati dintorni gli era familiare;
- risultava totalmente disorientato
DESCRIZIONE DI CORKIN, 1984
- il paziente si trovava in una casa di riposo, ma non sapeva dove si trovasse;
- non sapeva chi si prendesse cura di lui;
- non sapeva cosa aveva mangiato all’ultimo pasto;
- il personale doveva ricordargli di lavarsi;
- era totalmente disorientato nel tempo (ad es. nella determinazione dell’anno poteva sbagliare di >40 anni);
- sottostimava la sua età con errori >10 anni;
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Grave amnesia retrograda
In H.M. i vecchi ricordi (es. l’infanzia) erano
rimasti intatti, ma aveva difficoltà nel
recupero di memorie acquisite nei 10 anni
precedenti l’operazione, soprattutto per gli
eventi personali (amnesia retrograda)
DESCRIZIONE DI MILNER ET AL, 1968
- era incapace di riconoscere i vicini di casa;
- era incapace di riconoscere gli amici di famiglia con cui era venuto in contatto prima dell’amnesia;
- era incapace di descrivere il lavoro che aveva appena svolto quasi quotidianamente nei 6 mesi precedenti l’intervento;
- era in grado di disegnare la piantina di casa dove era vissuto negli 8 anni precedenti;
DESCRIZIONE DI CORKIN, 1984
- nel 1982 era incapace di riconoscere una propria fotografia scattata nel 1966;
- anche se vedeva tutte le sere il telegiornale sapeva che Kennedy era stato ucciso, ma non sapeva ulteriori informazioni
(come il suo possibile assassino o il suo successore);
- era in grado di apprendere il significato di alcune nuove parole come ad es. Astronauta = qualcuno che viaggia nello spazio
esterno alla terra; musica rock = nuova forma musicale; Erba = marijuana; Hippy = ballerino; ma il paziente affermava “la
mia esperienza è come svegliarmi da un sogno, ogni giorno mi sento solo in me stesso, qualunque gioia o dolore abbia
provato”.
Memoria a breve termine preservata
Ma la memoria a breve termine era normale.
Utilizzando normali strategie di reiterazione del
materiale H.M. era in grado di mantenere in
memoria delle informazioni (es. una breve
lista di numeri)
Una qualsiasi interruzione comprometteva però
il ricordo.
Dal caso alla teoria
La teoria del consolidamento dei sistemi
L’ippocampo (e le zone adiacenti) non sono la sede in cui sono depositati i ricordi e le memorie
passate, ma svolge un ruolo cruciale nel formare nuovi ricordi. Nel 1971 David Marr ha
ipotizzato che l’ippocampo sia un sistema a capacità limitata che acquisisce informazioni
rapidamente ed automaticamente, senza però mantenerle a lungo. Col tempo, l’informazione
originariamente disponibile nell’ippocampo diviene permanente in altre strutture del cervello
(in corteccia), in maniera indipendente dall’attività’ dell’ippocampo stesso. Il meccanismo
cruciale di questo trasferimento e’ la riattivazione (‘replay’ delle configurazioni di attivita’
neurale – forse svolta durante il sonno.
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Memoria procedurale preservata
Anche la memoria procedurale era intatta: il paziente H.M. mostrava di
apprendere compiti motori complessi (ad esempio copiare un disegno allo
specchio), benché non ricordasse nulla delle sessioni precedenti!
Priming di ripetizione preservato
Gli amnesici non apprendono solo procedure.
Il primo incontro di uno stimolo (detto prime)
aumenta l’abilita’ di analizzare quello stesso
stimolo ad una successiva presentazione
Esempio: Compito di completamento di
radici di parole.
Al soggetto viene data una lista di parole e,
dopo un intervallo di tempo, gli vengono dati
dei frammenti di parole da completare
con la prima parola che viene in mente
Priming di ripetizione preservato
Incapaci di rievocare, ma capaci di completare.
I pazienti amnesici con lesione delle strutture del lobo temporale mediale svolgono
correttamente il compito di completamento, benche’ non siano in grado di rievocare la
lista di parole
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Priming di ripetizione preservato: dal caso alla teoria
Incapaci di rievocare, ma capaci di completare.
I pazienti amnesici con lesione delle strutture del lobo temporale mediale svolgono
correttamente il compito di completamento, benché non siano in grado di rievocare la
lista di parole.
Memoria a lungo termine eplicita ed implicita
Memoria esplicita (o dichiarativa): Entra in gioco quando il compito richiede la rievocazione consapevole di
una precedente esperienza.
E’ deficitaria nell’amnesia
Memoria implicita (o non-dichiarativa): E’ evidente quando esperienze precedenti facilitano la prestazione ad
un compito che non richiede la rievocazione consapevole di quelle esperienze.
E’ intatta nell’amnesia
Memoria a lungo termine procedurale
Danni a carico dei gangli della base o del cervelletto compromettono l’apprendimento di compiti motori e
conoscenze procedurali
Esempio della malattia di Huntington: Pazienti con Corea di Huntington (sindrome degenerativa che
coinvolge principalmente le cellule del nucleo striato dei gangli della base) hanno molte difficolta’
nell’apprendere nuove abilita’ motorie. Questo indipendentemente dal deficit motorio specifico della malattia
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Priming
Condizionamento
Tipo di
Amnesie
AMNESIE PARZIALI
AMNESIE GLOBALI
Caratteristiche del
deficit
mnesico
Incapacità ad accedere a
categorie di ricordi, ad esempio:
1) amnesia verbale (amnesia per i
nomi, amnesia per i verbi)
1) amnesia per i volti
3) amnesia spaziale (per luoghi,
itinerari, etc)
1)mancato apprendimento
2)difficoltà nella rievocazione nel lungo termine
3)deficit della memoria a lungo termine dichiarativa
4)buona la MBT (span)
Gruppo
1° Gruppo
2° Gruppo
3° Gruppo
4° Gruppo
Forme da danno focale
dell’encefalo
Forme da danno diffuso
dell’encefalo ad eziologia non
evolutiva
Forme conseguenti a danno bilaterale
relativamente selettivo delle strutture
ippocampali
Forme di grave deterioramento
diffuso delle funzioni cognitive con
tendenza evolutiva
Eziologia
Lesione più spesso di tipo
vascolare o tumorale a livello dei
lobi temporali
- encefalopatie posttraumatiche
- encefalopatie post-anossiche
- encefalite non erpetica
- encefalite erpetica (causa più
frequente)
- lesione ischemica delle strutture
ippocampali (più raramente)
- resezione degli ippocampi in pz
epilettici farmacoresistenti
- traumi cranici con coinvolgimento
delle aree temporali mesiali
- intossicazione da CO
Forme secondarie a
- lesione dei corpi mamillari,
- lesione dei nuclei DM del talamo
- occlusione bilaterale delle a.
paramediane
- intossicazione alcolica (sd di
Korsakoff) (lesioni diencefaliche)
- degenerazione del SNC (m. di
Alzheimer)
Caratteristiche
specifiche del
deficit
mnesico
Difficoltà mnesiche “materiale
specifiche”
Deterioramento mnesico
(soprattutto della MLT
dichiarativa) inserito in un
quadro di deterioramento
diffuso
Amnesia globale associata ad un
incostante minore coinvolgimento di
poche altre funzioni come l’attenzione,
le capacità logiche ed il
comportamento
Nella sd di Korsakoff
vi è:
- deficit di memoria anterograda,
- deficit di memoria retrograda,
- tendenza alla confabulazione,
- disfunzione dei lobi frontali
Possibilità di
riabilitazione
Possibile
intervento
riabilitativo
Possibile
intervento
riabilitativo
Possibile intervento riabilitativo
Non è possibile un intervento
riabilitativo, benché possono essere
utilizzati ausili ambientali
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evento patologico
tempo
retrograda
anterograda
globale
AMNESIA
Componenti di variabile gravità:
Amnesia retrograda
per eventi precedenti
l’insorgenza della patologia
causa del disordine di memoria
Amnesia anterograda
per eventi successivi
all’insorgenza del
fatto morboso
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FORME CLINICO-EZIOLOGICHE DI AMNESIA
IN ORDINE DI FREQUENZA
1. Amnesia post-traumatica
2. Amnesia da abuso di alcolici
3. Amnesia post-encefalitica
4. Amnesia da lesione vascolare
- da lesione ischemica bilaterale
- da lesione unilaterale
- da quadro multi-infartuale
- da emorragia subaracnoidea
5. Amnesia post-anossica
- da arresto cardiaco
- da trauma cranico
- da intossicazione da CO
6. Amnesia da lesioni tumorali
7. Amnesia da patologie degenerative
NB. al contrario delle precedenti presentano una tipologia di tipo evolutivo
DISFUNZIONI MNESICHE
SECONDARIE A LESIONI DEI LOBI FRONTALI
Lesioni dei lobi frontali
Alterazioni delle funzioni frontali:
Alterazione del sistema esecutivo centrale (sindrome
disesecutiva) (Baddley)
capacità di identificare le informazioni
capacità di categorizzare le informazioni
capacità di seguire un ordine temporale
dell’informazione
capacità di valutare le implicazioni dell’informazione
Compromissione del sistema attenzionale di supervisione
(Norman e Shallice)
Deficit delle funzioni mnesiche implicate:
- memoria a breve termine ed in particolare della
memoria di lavoro
Amnesie secondarie al deficit attentivo
RIABILITAZIONE DEI DISTURBI DI MEMORIA
Scarsa tendenza al recupero spontaneo
Importanza di una valutazione clinica
dettagliata/valutazione delle reali difficoltà
mnesiche “ecologiche”
Realismo (es: amnesia globale/apprendimento
“implicito”, “condizionamento”, collaborazione
dei familiari)
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TERMINOLOGIE RIABILITATIVE DEI DEFICIT DELLA
MEMORIA A LUNGO TERMINE
Metodiche riabilitative di “alleviamento”: metodi volti a ridurre le difficoltà del paziente senza
intervenire direttamente sulla funzione (corrispondono largamente ai metodi esterni)
Metodiche di rieducazione: metodi volti a rieducare in via sostitutiva o diretta le capacità mnesiche
stesse (corrispondono largamente ai metodi interni)
Metodi esterni “passivi”: metodi caratterizzati dal fatto che il paziente riceve passivamente
informazioni che sostituiscono la sua insufficiente memorizzazione
Metodi esterni “attivi”: metodi basati sul fatto che il paziente viene sollecitato ad utilizzare
autonomamente strategie che gli sono state suggerite o che egli stesso ha imparato a scoprire con la
guida del riabilitatore
Metodi interni: metodiche più' direttamente finalizzate ad esercitare e migliorare le funzioni
mnesiche del paziente (tecniche di memorizzazione)
Riabilitazione dei disturbi di memoria
Metodi o ausili esterni
Metodi interni
Adattamento delle
Mnemotecniche
condizioni ambientali
(metodo delle iniziali,
(orientamento nella realtà)
parole associate,
storie, loci,
Ausilii mnemonici esterni
immagini assurde,
ed attivi
….)
(N.B. apprendimento
procedurale/motivazione-profilo
cognitivo!!!)
MODELLI TEORICI RIABILITATIVI DEI DEFICIT DELLA
MEMORIA A LUNGO TERMINE
(Diller, 1987)
1) Deficit da insufficienza
Esercizi di rafforzamento della funzione
Postulano che essendo deficiente la funzione conviene esercitare la funzione con opportuni criteri di
gradualità
2) Deficit da interferenza
Metodi “interni”
Propongono che la funzione è potenzialmente efficiente, ma è inibita ed interferita da disarmonie e
squilibri nel contesto informativo. Per cui bisogna agire su funzioni indenni o usare modalità diverse di
informazioni allo scopo di stimolare o raggiungere per altre vie la funzione latente.
3) Deficit da deficienza
Uso di ausili esterni sostitutivi
Ritengono che è scettico riabilitare la funzione in sé, per cui si possono solo utilizzare mezzi sostitutivi
esterni
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PRINCIPALI METODI DI RIABILITAZIONE DELLE AMNESIE
1) Ausili esterni passivi
Adattamento alle condizioni ambientali
-Orientamento nella realtà
2) Ausili esterni attivi
-Agende, calendari, timer, lavagne, liste, cartine
geografiche, piantine stradali, registratori, ecc.
3) Mnemotecniche
-metodo delle “iniziali”; associazioni di parole
-metodo delle “storie”; immagini “assurde”
-Ridiculously Imaged Story (R.I.S.), ecc.
4) Metodi cognitivi
a)metodi basati sulla dicotomia verbale-visuospaziale;
verbalizzazione; associazione faccia-nome;
associazione buffa di parole; lista dell’aeroplano;
visual-imagery
b)metodi basati sull’organizzazione logica delle
informazioni (miglioramento della
codificazione):PQRST; nessi logici; categorizzazione
fonologica; categorizzazione semantica;
schematizzazione; ecc.
c)metodi basati sulla memorizzazione implicita; direct
priming; ripetizione; suggerimenti decrescenti
(vanisching cues)
d)metodi basati sul miglioramento della rievocazione:
spaced retrieval
Adattamento delle condizioni
ambientali
• Si tratta di organizzare un sistema
informativo ambientale mediante segnali
significativi
• La terapia ad orientamento reale, quando si
riferisce a pazienti gravi, consiste nel
fornire incessantemente al paziente
informazioni verbali su quanto sta
avvenendo, è avvenuto o dovrà avvenire.
METODI DI RIABILITAZIONE DELLE AMNESIE
BASATI SULL’USO DI AUSILI ESTERNI PASSIVI
Significato della metodologia: utilizza ausili esterni “passivi” nel cui uso il paziente cioè è coinvolto in modo
più passivo
Ausili Esterni = si basa su segnali forniti dall’esterno (ossia dall’ambiente) il cui uso va integrato alla vita
quotidiana con costante ritmo, distribuzione e ripetitività
Passivi = gli ausili non vengono gestiti dal paziente
Si applicano ai pazienti assai gravi che presentano, oltre al deficit mnesico, un deterioramento diffuso e scarsa
o nulla capacità di collaborazione attiva.
Metodiche riabilitative: addestramento del paziente ad un uso corretto ed abituale degli ausili esterni passivi
nelle attività quotidiane, creando sia situazioni di vita reale, sia situazioni simulate (giochi di simulazione).
E' possibile eventualmente usare tecniche di condizionamento, che prevedono rinforzi positivi (il paziente
scopre il vantaggio di usare l'ausilio esterno suggerito) o rinforzi negativi (il paziente sperimenta la
frustazione e l'insuccesso cui si va incontro non usando l'ausilio esterno suggerito).
Difficoltà per il riabilitatore: nel paziente con grave amnesia è possibile incontrare difficoltà
nell'addestramento ad un uso abituale degli ausili esterni passivi. E' spesso necessario sollecitare il paziente
ripetutamente all'uso degli ausili esterni passivi, in vario modo.
Obiettivo che può essere raggiunto con l'uso degli ausili esterni passivi: migliorare l'orientamento spaziale e
temporale, facilitare il ricordo di appuntamenti ed il ricordo di varie informazioni utili per il paziente.
Pazienti in cui è opportuno utilizzare gli ausili esterni passivi: pazienti con grave amnesia, o con amnesia
associata a deterioramento intellettivo
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BASATI SULL’USO DI AUSILI ESTERNI PASSIVI
Tipi di metodi
Descrizione
Adattamento alle condizioni
ambientali
Modificazioni dell'ambiente in cui il
paziente vive (abitazione o istituti per
lungodegenza), mediante cartelli ed
etichette (che contengono informazioni
scritte, possibilmente con caratteri
grandi) e segnali (frecce, segnali di
diverso colore).
1)Terapia di Orientamento nella realtà
(ROT)
Consiste nell'informare ripetutamente il
paziente su ciò che sta accadendo o
accadrà nel corso della giornata, per
migliorare il suo orientamento spaziale
e temporale e la sua comprensione
degli eventi che lo riguardano.
Esempi
Uso di segnalazioni
scritte a grandi lettere
-Per una stanza (cassetti, capi di vestiario)
-Per la cucina (stoviglie, alimenti)
-Per il bagno (oggetti personali)
-Cartelli per indicare le varie stanze (camera da letto, bagno,
cucina);
-Cartelli o etichette per indicare vari mobili o cassetti (in cui
sono contenuti gli abiti del paziente, alimenti, stoviglie, etc.);
-Etichette col nome del paziente, per indicare alcuni oggetti
personali del paziente (ad esempio, spazzolino da denti o
deodorante);
Catalogazione in base
ad alcuni criteri
-segnali basati su colori (es. porte dei bagni gialle, etichette di un
certo colore, per contrassegnare gli oggetti personali del
paziente).)
-frecce direzionali (es. frecce verdi per il giardino),
-segnali che indicano una certa direzione, come frecce (che
segnalano, ad esempio, il percorso per andare in bagno);
Uso di informazioni
verbali fornite senza
sosta al paziente
-su quanto sta avvenendo (es. dire che giorno è, che ora è, cosa si
sta facendo, cosa si è finito di fare)
-su quanto dovrà avvenire (es. dire cosa ci si prepara a fare, dove
si sta andando e perché) - ripetere al paziente "che giorno è",
"che ora è";
-informare il paziente sul luogo in cui ci si trova, o dove si sta
andando;
-informare il paziente sugli eventi della giornata (cosa si sta
facendo, cosa è appena accaduto, cosa accadrà);
-informare il paziente sulle persone che vedrà o ricordargli chi ha
già visto;
-informare il paziente sul perché di certi eventi (ad esempio:
perché si sta andando in un certo luogo)
BASATI SULL’USO DI AUSILI ESTERNI ATTIVI
Significato della metodologia: si basa sull’uso di ausili esterni "attivi" nel cui uso il paziente è cioè coinvolto
in modo più attivo.
Ausili Esterni = si basa su segnali forniti dall’esterno (ossia dall’ambiente) il cui uso va integrato alla vita
quotidiana con costante ritmo, distribuzione e ripetitività
Attivi = gli ausili vengono gestiti in maniera diretta ed attiva dal paziente
Metodiche riabilitative: addestramento (o riaddestramento) del paziente ad un uso corretto e abituale degli ausili
esterni attivi nelle attività quotidiane, in modo tale che il paziente possa apprezzare i vantaggi che offrono tali
ausili. Eventualmente, è possibile far ricorso anche a tecniche di condizionamento (giochi di simulazione,
situazioni di vita reale).
Difficoltà per il riabilitatore: il paziente può rifiutarsi di usare gli ausili esterni attivi (in quanto l'uso di tali ausili
può costituire una troppo evidente dimostrazione delle sue difficoltà), o può usare gli ausili esterni attivi in
modo improprio (ad esempio, nel caso delle agende, le modalità con cui il paziente prendeva nota delle
informazioni prima della malattia possono, dopo la comparsa di disturbi di memoria, non risultare più adeguate).
Obiettivo che può essere raggiunto con l'uso degli ausili esterni attivi: migliorare l'efficienza del paziente nelle
attività quotidiane
Pazienti in cui utilizzare gli ausili esterni attivi: sia pazienti con amnesia lieve, sia pazienti con amnesia
moderata o grave
Ausili mnemonici esterni ed
attivi
• Devono essere gestiti direttamente dal
paziente. Corrispondono ai comuni
promemoria. Nonostante questi ausili siano
ovvii in sé non è altrettanto facile indurre il
paziente ad usarli efficacemente. Si tratta di
una sorta di “protesi cognitive”.
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BASATI SULL’USO DI AUSILI ESTERNI ATTIVI
Tipi di metodi
Strumenti
Esempi
1) Ausili adoperati dal
paziente
Uso di
promemoria su
cui annotare la
sequenza delle
cose da fare
-agende o simili
-timer, che dicano al paziente che è trascorso un
certo tempo
-calendari
-elenchi della spesa
-elenchi (delle cose da fare, cose da acquistare)
-elenchi dei numeri telefonici utili (di personale
interesse)
-lavagne, bacheche
-piantine stradali e delle città
-registratori tascabili
-agende elettroniche
-uso di sigle o abbreviazioni
-esplicative per il paziente,
-cartine geografiche, piantine stradali
2) Metodica adoperata dal
paziente
Chiede
informazioni
agli altri
-su quanto sta avvenendo (es. che giorno è, che
ora è, cosa si sta facendo, cosa si è finito di
fare)
-su quanto dovrà avvenire (es. chiedere cosa ci
si prepara a fare, dove si sta andando e perché)
BASATI SULL’USO DI MNEMOTECNICHE (AUSILI INTERNI ATTIVI)
Significato della metodologia:
Ausili interni = si basano sull’uso di metodi utilizzati dal soggetto (dopo un apprendimento), cioè sono delle
strategie mentali elaborate ed applicate dal paziente stesso per facilitare la memorizzazione
Attivi = gli ausili vengono applicati mentalmente (in maniera diretta ed attiva) dal paziente, sono cioè
metodiche di ordine mentale
Metodiche riabilitative: Le mnemotecniche sono degli artifici intesi ad ordinare mentalmente i memoranda in
modo tale da facilitare la ritenzione e potenziare le capacità mnesiche. Sono utili soprattutto per ricordare delle
liste di parole, tuttavia sono poco efficaci in pazienti amnesici ). Sono metodi per apprendere, ma l’amnesico ha
difficoltà ad apprendere gli stessi metodi di apprendimento ed ha inoltre difficoltà nel generalizzare il metodo.
BASATI SULL’USO DI MNEMOTECNICHE (AUSILI INTERNI ATTIVI)
Tipi di metodi
1) Metodi di tipo verbale
2) Metodi di tipo visuospaziale
1) Metodo
delle iniziali
-formazione di parole con le iniziali
-formazione di una filastrocca in rima
con le parole o le iniziali delle parole
da ricordare
2) Metodo
delle parole
associate in
rima
-Si accoppiano le parole in modo che
l’una aiuta a rievocare l’altra
3) Metodo
delle storie
-Inserimento delle parole da rievocare
nel contesto di un racconto comico
(Ridiculously Imaged Story
Condition: R.I.S.)
1) Metodo
delle immagini
assurde
-Collocazione dell’oggetto in una
raffigurazione fantastica o assurda (es.
un elefante su una nuvola)
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METODI COGNITIVI DI RIABILITAZIONE DELLE AMNESIE
I metodi di riabilitazione cognitivi sono metodiche che cercano più direttamente di
migliorare le funzioni mnesiche costituiscono il livello metodologico più elevato.
Si definiscono cognitivi in quanto:
- si basano su fattori memorizzanti intrinseci alla strutturazione dell’informazione o
alle modalità con cui viene fornita, recepita o elaborata
- presuppongono la relativa integrità di altre funzioni cognitive e la partecipazione
attiva da parte del paziente
Si applicano soprattutto alla non rara evenienza di deficit mnesici selettivi (ad
esempio nei deficit prevalentemente verbali).
Pazienti in cui utilizzare le metodiche "cognitive": pazienti con amnesia lieve o
moderata, in grado di fornire un’attiva collaborazione.
Nel soggetto normale, la "presentazione ripetuta" dell'informazione da memorizzare
(per un certo numero di volte) è il più comune metodo di apprendimento di
informazioni e rappresenta un metodo di apprendimento di una certa efficacia.
Per contro, nei pazienti amnesici la semplice "presentazione ripetuta"
dell'informazione da memorizzare (per un certo numero di volte) è in genere un
metodo d’apprendimento scarsamente efficace. Da questa constatazione, nasce la
necessità di ricorrere nel paziente amnesico a metodiche riabilitative più efficaci.
I metodi cognitivi
• Presuppone un approccio attivo, con
coinvolgimento diretto del paziente
• Presuppone l’integrità di una o più
componenti della memoria
Metodi cognitivi
Si basano su fattori memorizzanti intrinseci alla
strutturazione dell’informazione o alle modalità con
cui viene fornita, recepita, archiviata e richiamata dagli
archivi nei soggetti normali
Presuppongono, in presenza di un disturbo di una o più
componenti della memoria, la relativa integrità di altre
sottocomponenti mnesiche e delle funzioni cognitive
extramnesiche + partecipazione attiva del pz, cioè
STRATEGIE
(categorizzazioni, schematizzazioni, codifiche
semantiche, correlazioni logiche, …) che aiutano il pz
ad organizzare il materiale verbale o spaziale da
apprendere
17
METODI COGNITIVI BASATI SULLA DICOTOMIA VERBALE-VISUOSPAZIALE
Obiettivo: Alcuni pazienti con deficit selettivi di memoria visuo-spaziale che riescono ad apprendere tali strategie
di elaborazione verbale delle informazioni possono migliorare le loro capacità di apprendimento.
Metodi di recupero di un
deficit selettivo della memoria
verbale con visualizzazione
spaziale
Si usa in pazienti con deficit
selettivi di memoria verbale, in
cui la memoria visuo-spaziale
(relativamente integra) può
supplire alle difficoltà
nell'apprendere o rievocare
informazioni verbali
Metodi di recupero di un
deficit selettivo della memoria
visuo-spaziale
con verbalizzazioni
Si usa in pazienti con deficit
selettivi di memoria visuospaziale, in cui la memoria
verbale (relativamente integra)
può supplire alle difficoltà
nell'apprendere o rievocare
informazioni visive.
Difficoltà nel ricordare i
nomi delle persone
Associazione nome-peculiarità:
associazione del nome con peculiarità facilmente raffigurabili (es. con il
comportamento)
Deficit della memoria
verbale recuperabile
attraverso elaborazioni
immaginativo-spaziali
Visual Imagery (Peg System): associazione tra memoranda ed immagini mentali
visive (o rappresentazioni) cioè apprendimento di liste di parole se queste sono
connesse a formare una storia per immagini. Esempio: pazienti con deficit selettivi
di memoria verbale che hanno difficoltà nell'apprendere una lista di parole possono
essere addestrati ad associare a ciascuna delle parole da apprendere un’immagine
visiva elaborata mentalmente (1 parola = 1 immagine visiva). L'apprendimento può
essere ulteriormente facilitato se le immagini visive che il paziente elabora
mentalmente sono "assurde" (ad esempio, se il paziente immagina una scena in cui
una formica solleva un elefante). Le varie immagini mentali così evocate possono
poi eventualmente essere connesse fra loro a formare una storia, che è così costruita
partendo dalla lista di parole da memorizzare.
Deficit della memoria
verbale recuperabile
attraverso elaborazioni
immaginativo-spaziali
Associazione buffa di immagini:
Passaggio da parole ad immagini a connessioni di immagini e con esse costruzione
di una storia, specie se assurda o comica
Deficit di apprendimento
di percorso stradale
Verbalizzazione (es. di punti di repere).
Esempio: pazienti con deficit selettivi di memoria visuo-spaziale che hanno
difficoltà nell'apprendere un percorso stradale possono essere addestrati a
memorizzare verbalmente una serie di punti di riferimento che si trovano lungo il
percorso stradale (nomi delle strade e piazze, nomi sulle insegne dei negozi, etc.).
Difficoltà nel ricordare i
volti
Associazione faccia-nome
Associazione di faccia (caratteristiche del volto appariscenti come occhiali, barba,
andatura) con il nome (identità della persona)
Deficit di memoria
spaziale
Metodo della lista dell’aeroplano
La visual imagery
• In presenza di deficit mnesici selettivi si
adottano tecniche compensatorie: da una
ripetuta verbalizzazione (ROT) alla visual
imagery, ossia all’associazione di memoria
visiva e verbale (in presenza di disturbi di
memoria verbale ma con sufficiente
conservazione della memoria per
immagini). Un esempio di quest’ultima
modalità è l’associazione faccia-nome
Deficit mnesici selettivi
Metodi “compensatori” con deficit
prevalentemente verbali o visuo-spaziali
Es.:
visual imagery, cioè associazione a materiale
verbale di rappresentazioni mentali visive
(associazione faccia-nome, …)
verbalizzazione per memorizzare un percorso
stradale (nome vie, negozi,…)
18
METODI COGNITIVI BASATI SULL’ORGANIZZAZIONE LOGICA DELLE INFORMAZIONI
Presupposti teorici: Sia nel soggetto normale che nel paziente amnesico l'apprendimento di una serie di informazioni
(informazioni A + B + C + D) in sequenza casuale è più difficile; sia nel soggetto normale che nel paziente
amnesico la stessa serie di informazioni (informazioni A + B + C + D) può essere appresa più facilmente se si
identificano gli eventuali nessi logici fra le varie informazioni.
Metodiche riabilitative: Il paziente amnesico viene addestrato ad un metodo di analisi delle informazioni da
memorizzare, metodo che si può utilizzare in molte diverse situazioni in cui occorre memorizzare determinate
informazioni. Tale metodo può essere applicato con varie modalità:
(1)
Il paziente può essere addestrato ad analizzare le informazioni da memorizzare, al fine di scoprire i possibili
nessi logici fra le varie informazioni e di ordinare le informazioni secondo una sequenza logica (vale a dire
significativa). Ad esempio, dovendo memorizzare una lista di parole, il paziente può essere addestrato ad
analizzare gli eventuali nessi logici fra le varie parole ed a costruire una "storia", a partire dalle parole da
ricordare. L'apprendimento può risultare ulteriormente facilitato se la storia così inventata dal paziente è in
qualche modo assurda o comica.
(2) il paziente può essere addestrato a suddividere le informazioni da memorizzare in diverse categorie. Ad esempio,
dovendo memorizzare una serie di parole, il paziente è addestrato a suddividerle sulla base delle diverse
categorie semantiche (concettuali) cui le parole si riferiscono. Sia nel soggetto normale sia nel paziente
amnesico, parole (ad esempio, cane, gatto, etc.) che appartengono alla stessa categoria semantica (animali
domestici) vengono più facilmente associate fra loro. Pertanto, se il paziente (addestrato alla strategia di
suddividere le parole in categorie) riesce a rievocare inizialmente una certa parola (ad esempio, cane), può essere
successivamente facilitato nella rievocazione d’altre parole (ad esempio, gatto) associabili concettualmente alla
prima parola rievocata (cane).
Obiettivo: I pazienti amnesici che riescono ad apprendere l'uso di queste metodiche possono migliorare le loro capacità
d’apprendimento, avendo la possibilità generalizzare l'uso di queste metodiche a situazioni diverse.
METODI COGNITIVI BASATI SULL’ORGANIZZAZIONE LOGICA DELLE INFORMAZIONI
Metodi di recupero di deficit
mnesici soprattutto se conseguenza
di scarsa analisi dei memoranda in
fase di codificazione, come ad es.
amnesie nei pazienti dismnesici da
sintomi “frontali”
(es. trauma cranico)
Metodi di analisi logica
utili sia in pazienti
amnesici gravi che in
pazienti traumatizzati
cranici da deficit di
memoranda materiale
specifico
Metodo P.Q.R.S.T.
(Preview, Question, Read, State, Test)
1)Presentazione di un testo
2) Quesiti logici sul contenuto
1)Analisi logica di un contesto
2)Lettura del testo
3)Esposizione di quanto ricorda e quanto no
4)Verifica e reinserimento in maniera logica
di ciò che non si ricorda fino ad avere risultati
soddisfacenti
Accorgimenti di
ordinamento categoriale
delle informazioni
Categorizzazione Semantica
(più efficace di quella fonologica)
suddivisione delle informazioni secondo
denominatori comuni
Categorizzazione Fonologica
Schematizzazione
-uso di determinate regole logico operative
(distinzione in sottogruppi sempre più ridotti)
-identificazione di nessi logici che uniscono
le informazioni e che consentono di
suddividerle in sottogruppi. Il soggetto, cioè
nell’apprendere non deve allineare le
informazioni, ma inserirle in un contesto
sequenziale significativo
PQRST
La PQRST (acronimo di preview, question, reread,
state, test), addestra progressivamente il paziente
ad analizzare le informazioni contenute in un
brano che ha appena letto, porsi domande sul suo
contenuto, ordinare le informazioni un una
sequenza logico-temporale o logico-sequenziale,
identificando delle parole chiave che lo aiutino a
rievocare le informazioni, rileggere il brano e
verificare quante informazioni ha ritenuto.
• Il nostro approccio: cinematerapia cognitiva
19
METODI COGNITIVI BASATI SUL CONCETTO DI MEMORIA IMPLICITA
Presupposti teorici
Sia nel soggetto normale che nel paziente amnesico è possibile una
memorizzazione "implicita" di informazioni, che si verifica senza che il
soggetto ne sia consapevole. In altri termini, nonostante il soggetto apprenda
alcune nuove informazioni, non ricorda di avere ricevuto tali informazioni o
non è comunque consapevole di avere appreso tali informazioni.
I metodi basati sul concetto di memoria implicita si basano sul fornire al
soggetto informazioni che, se pur verranno poi apparentemente dimenticate,
si dimostreranno in qualche modo ancora presenti ed operanti a livello
subconscio, favorendo il successivo più rapido apprendimento di materiale
simile o concettualmente correlato, nonché la successiva tendenza a ricorrere
più facilmente alle informazioni fornite in precedenza, benché i pazienti non
ricordino di averle mai ricevute in precedenza. Non si fa cioè “esplicito”
riferimento a particolari esperienze precedenti, ma vi è una “implicita”
facilitazione.
METODI COGNITIVI BASATI SUL CONCETTO DI MEMORIA IMPLICITA
Metodi di riabili.
di qualunque
memoria
Metodi basati
sull’effetto di
ripetizione
Direct Priming: Apprendimento contestuale ad altre informazioni:
- test di completamento di parole
Metodi di
riabilitazione della
memoria spaziale
Metodi basati
sull’effetto di
ripetizione
Ripetizione:
- apprendimento di compiti motori partendo da compiti semplici e ripetitivi
- apprendimento di nuovi itinerari purché non complessi e ripetuti
Metodi di
memoria verbale
Metodi basati
sull’effetto
della
ripetizione
Metodo dei Suggerimenti decrescenti (Vanisching Cues): Apprendimento di liste di parole attraverso l’uso
di liste di parole amputate in maniera sempre più crescente, secondo il concetto Suggerimenti -> Sforzo ->
Apprendimento. Esempio: al soggetto viene chiesto inizialmente di leggere una lista di parole, senza che gli
sia chiesto di memorizzare tali parole. Successivamente, alle stesse parole (ad esempio, "CASA") viene tolto
dapprima l'ultima lettera (nell'esempio, la lettera "A") ed al soggetto viene chiesto di riconoscere a quale
parola corrisponde il frammento di parola così ottenuto (nell'esempio, "CAS"). Successivamente, al
frammento di parola così ottenuto (nell'esempio, "CAS") viene tolto dapprima l'ultima lettera (nell'esempio, la
lettera "S") ed al soggetto viene chiesto di riconoscere a quale parola corrisponde il frammento di parola così
ottenuto (nell'esempio, "CA"). Dopo un certo numero di presentazioni di frammenti di parole via via più corti,
sia nel soggetto normale che nel paziente amnesico è possibile osservare un apprendimento delle parole della
lista che è in genere superiore a quello che si sarebbe ottenuto presentando le stesse parole al soggetto per un
certo numero di volte e chiedendo esplicitamente al soggetto di apprendere tali parole e di ripeterle. Tale
apprendimento implicito si basa sul fenomeno denominato priming di ripetizione (priming = facilitazione): se
al soggetto sono presentate ripetutamente alcune informazioni (ad esempio, alcune parole o frammenti di
parole) senza chiedergli di memorizzarle, è possibile dimostrare che il soggetto ha lo stesso appreso non
intenzionalmente tali informazioni.
Metodi di
memoria
procedurale
Metodi basati
sull’effetto
della
ripetizione
Memoria procedurale: il paziente amnesico può essere addestrato ad apprendere un nuovo compito motorio
(procedura motoria), specie se è non troppo complesso. Ad esempio, il paziente amnesico può imparare a
svolgere alcune operazioni manuali utili nelle attività quotidiane o può persino imparare a svolgere un nuovo
lavoro manuale che richieda il corretto uso di un utensile o di uno strumento. L'apprendimento del nuovo
compito motorio (procedura motoria) si realizza per opera della memoria procedurale se il paziente è
addestrato ad eseguire il nuovo compito motorio ripetutamente. Come osservato in precedenza, se invece
chiediamo esplicitamente ai pazienti amnesici di memorizzare una certa informazione, anche se tale
informazione viene ripresentata al paziente molte volte ("presentazione ripetuta" dell'informazione da
memorizzare), in genere otteniamo uno scarso apprendimento. Al contrario, poiché nei pazienti amnesici la
memoria procedurale è relativamente integra, la esecuzione ripetuta di compiti motori (procedure) favorisce
un apprendimento implicito di tali compiti. Il paziente può così apprendere un nuovo compito motorio,
nonostante possa non ricordare di averlo eseguito.
Memoria implicita
Effetto ripetizione /Tecnica del
condizionamento operante
Metodo dei suggerimenti decrescenti
(spaced retrieval)
Memoria prospettica
“esercizi ecologici”…….
20
Vanishing cues
• Il metodo dei suggerimenti decrescenti
(vanishing cues) in cui a dei soggetti, dopo
aver presentato informazioni da apprendere,
si riducono progressivamente i
suggerimenti: lo sforzo progressivo
favorirebbe l’apprendimento e la
rievocazione anche a distanza di mesi
Es. di vanishing cues per
materiale verbale
• L’11 settembre del 2003 un attacco
terroristico ha abbattuto le torri gemelle a
New York. L’attacco è stato sferzato da due
aerei a distanza di qualche minuto l’uno
dall’altro. Le torri sono state rase al suolo.
• l’11
del 2003 un
ha
abbattuto le torri gemelle a New York.
L’attacco è stato sferzato da
aerei a
distanza di qualche minuto l’uno dall’altro.
Le torri sono state rase al suolo.
21
• l’11
del 2003 un
ha
abbattuto le torri
a New York.
aerei a
distanza di qualche
l’uno dall’altro.
Le torri sono state
al suolo.
• l’11
del
un
ha
abbattuto le torri
a
aerei a
di qualche
l’uno dall’altro. Le
sono state
al suolo.
Es. di vanishing cues su
immagini
22
immagini
immagini
immagini
23
METODI COGNITIVI BASATI SUL MIGLIORAMENTO DELLA RIEVOCAZIONE
Metodi di riabilitazione
di qualunque forma di
memoria
Metodi basati
Metodo degli Spaced retrieval
sull’effetto della Rievocazione dopo intervalli via via
ripetizione
più lunghi di presentazione
NB: I metodi basati sulla ripetizione hanno i seguenti limiti:
- sono inefficaci nel caso esista un danno del substrato strutturale della funzione;
- devono essere associati ad altre operazioni cognitive per essere efficaci, per cui se adoperate
vanno inserite in un contesto di strategie cognitive
Spaced retrieval
• Si chiede al paziente di rievocare delle
informazioni dopo un intervallo via via più
lungo dalla loro presentazione. Si può
adottare anche nel quotidiano (es. si chiede
ripetutamente al paziente a distanza di
tempo: “dove sono le chiavi?”)
24
Memoria di lavoro
Miglioramento delle capacità di analisi delle
informazioni da apprendere
Riscoperta delle strategie più economiche ed
efficaci per l’organizzazione gerarchica o
temporale delle informazioni
Miglioramento del monitoraggio delle fasi
Memoria di lavoro nel quotidiano
• I soggetti devono apprendere come programmare
per l’immediato futuro, tenendo in conto priorità,
necessità, distanze tra i luoghi, tempi utili da
rispettare, in un continuo feed-back di quanto è già
stato fatto e quanto resta ancora da fare. Anche
questo funziona nel quotidiano (es. “ci siamo
lavati in …. minuti, cosa manca per uscire di
casa? Quanto impiegheremo per vestirci?”, dopo
essersi vestito la domanda diventa: “ci siamo
lavati in… minuti, vestiti in…. Minuti, dove
dobbiamo andare? Quando dobbiamo rientrare in
casa?”)
N.B.
Tecniche di metamemoria
Lavoro di “introspezione” (descrizione e
critica) delle modalità di apprendimento/tipo di
materiale
Aumento del livello di consapevolezza del
soggetto amnesico
Fattori comportamentali!
25
PROBLEMI APPLICATIVI DELLE METODICHE DI RIABILITAZIONE
PROGRAMMAZIONE PER PROBLEMI: identificare i specifici problemi della
vita quotidiana e lavorativa e risolverli singolarmente
CONTESTO NEUROPSICOLOGICO GLOBALE: tenuto conto che la
riabilitazione può essere costituita da interventi di attivazione generale delle funzioni
basiche vanno valutate anche:
- capacità attentive
- capacità logico-operative
- informazioni da memorizzare (verbali, visuo-spaziali, acustiche, tattili, ecc.)
- integrità dei processi percettivi
- integrità dei processi elaborativi
IMPORTANZA DEI FATTORI MOTIVANTI
Fondamentali in quanto aumentano il contesto motivazionale (affettivo ed emotivo)
DISTURBI COMPORTAMENTALI NEGLI AMNESICI
AUSILIO DEL COMPUTER
RUOLO DEI FAMILIARI
METODI COMPORTAMENTALI NELLA RIABILITAZIONE DELLE AMNESIE
Poiché il condizionamento è relativamente integro nei pazienti amnesici, è possibile stimolare
l'apprendimento di tali pazienti utilizzando metodi basati sul condizionamento. Secondo
l'approccio comportamentista, il riabilitatore cercherà di "condizionare" il paziente ad apprendere
un certo comportamento attraverso rinforzi positivi (situazioni di gratificazione) dati se il
paziente si comporta nel modo desiderato, ed attraverso rinforzi negativi (situazioni di
frustrazione) se il paziente non si comporta nel modo desiderato.
Si basa sull’uso di rinforzi:
Rinforzi positivi
Premi (Gratificazioni)
A) CONDIZIONAMENTO OPERANTE
Rinforzi negativi
Punizioni
Le gratificazioni vengono attribuite quando viene prodotto il comportamento desiderato
B) TOKEN ECONOMY
C) APPRENDIMENTO IMITATIVO
Verbalizzazione di ogni frazione chiave del comportamento
UTILIZZAZIONE DEL COMPUTER NELLA RIABILITAZIONE
NB: il computer non è un metodo da applicare, ma uno strumento da
applicare
PRINCIPI SU CUI SI BASANO ATTUALMENTE I PROGRAMMI DI
RIABILITAZIONE DEI COMPUTER
Ripetizione di liste
Rinforzi positivi-negativi
PRINCIPI SU CUI SI DOVREBBERO BASARE
Attenzione ai problemi
Identificazione ed uso di vie cognitive individuali
Induzione di un contesto motivazionale
26
? Efficacia ?
Generalizzazione
Eziogenesi
Variabilità individuale
Contesto cognitivo
Tempo trascorso dall’evento lesivo
VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DELLA RIABILITAZIONE
Problema della generalizzazione
- Fino a che punto è applicabile ed efficace una determinata strategia di trattamento?
- Fino a che punto un metodo che si è dimostrato efficace in singoli casi sarà efficace anche in altri?
- Fino a che punto un metodo che si è dimostrato efficace per apprendere determinate nozioni può
essere presunto valido anche per apprenderne altre?
- Fino a che punto un metodo che si è dimostrato efficace in un determinato ambiente può essere
presunto efficace può essere presunto efficace in un altro?
NB: Utili sono soprattutto metodi esterni semplici (es. ausili esterni) con una forte motivazione,
specie nel campo della autonomia quotidiana e del lavoro.
Problema delle metodologie di verifica
- Indagine per problemi ed indagine ecologica con l’ausilio di scale funzionali o questionari
Uso di schemi di comparazione:
1) A-B: situazione di base (A) confrontata con quelle successive (B)
2) A-B-A: situazione di base (A) confrontata con quella successiva ad un determinato trattamento
(B) e dopo un periodo di sospensione del trattamento (C)
3) A-B-A-B: come la precedente (A-B-A) a cui si fa seguire un secondo periodo di trattamento (B)
Formulazione del progetto riabilitativo
(quando e fino a quando?)
Metodi computerizzati
(come?)
Metodi comportamentistici
(per quali aspetti?)
Collaborazione dei familiari
(compenso o recupero?)
27
IL DISEGNO RIABILITATIVO
Fase A1= fase di stato. Ad es. il paziente non ricorda il nome di 10 persone
Si valuta il soggetto e si assegna un punteggio alla prestazione
Introduzione di un suggerimento riabilitativo. Es. Visual Imagery
Fase B1= fase di prima verifica
Nessuna efficacia del trattamento riabilitativo
Il punteggio rimane uguale a quello iniziale
Inserimento di un nuovo suggerimento riabilitativo
Buona efficacia del trattamento riabilitativo
Miglioramento della capacità di apprendimento: il punteggio aumenta
Si lascia trascorrere un determinato intervallo di tempo
senza ulteriori stimolazioni
Fase di seconda verifica
Fase di seconda verifica
Il paziente sfrutta la strategia senza suggerimenti ulteriori
Efficacia definitiva del trattamento riabilitativo
Fase A2= seconda fase di stato
Si lascia trascorrere un ulteriore intervallo di tempo
Fase B2= si propone al paziente la medesima
strategia di compenso e si verificano:
1) tempo di apprendimento
2) utilità di compenso
3) generalizzabilità
IL DISEGNO RIABILITATIVO
Secondo Esempio di metodologia di verifica (Multiple baseline across Behaviours Design)
Fase A= fase di stato: si valutano tutti i problemi cognitivi il soggetto e si
assegna un punteggio ad ogni prestazione. Ad esempio si valutano:
- Orientamento spazio-temporale
- Memoria
- Abilità visuo-spaziali
- Capacità attentive
- Linguaggio
- Capacità logiche operative
- Comportamento
Prima Fase: Introduzione di un Programma riabilitativo di una funzione, ad
esempio Riabilitazione volta a migliorare l’attenzione
Fase di riabilitazione
Fase B= fase di verifica
Valutazione del deficit cognitivo riabilitato (Es attenzione)
Valutazione dell’evoluzione delle altre funzioni (Es. memoria)
Seconda Fase: Introduzione di un nuovo Programma riabilitativo di una seconda
funzione, ad esempio: Riabilitazione volta a migliorare la memoria
Fase di nuova riabilitazione
Fase B= fase di seconda verifica: Valutazione della evoluzione di tutti i problemi
SCELTA DELLE METODICHE RIABILITATIVE DA UTILIZZARE
In pazienti con amnesia lieve può risultare opportuno utilizzare contemporaneamente più
metodiche riabilitative. Ad esempio, si possono utilizzare contemporaneamente sia ausili
esterni attivi (agende, liste, etc.) sia metodiche che stimolano l'apprendimento.
In pazienti con amnesia grave può risultare opportuno utilizzare metodiche
diverse in fasi diverse di malattia. Ad esempio, nelle fasi più gravi di malattia può essere
opportuno limitarsi a organizzare ausili esterni passivi (cartelli, segnali) e cercare di
indurre un apprendimento imitativo (imitazione di comportamenti corretti esemplificati
dal riabilitatore in un contesto reale); successivamente, se i disturbi cognitivi del paziente
migliorano, si può fare ricorso alle metodiche che stimolano l'apprendimento.
In pazienti in cui i deficit di memoria sono associati ad altri deficit cognitivi (ad
esempio, deficit d’attenzione), può essere necessario iniziare la terapia con metodiche
finalizzate alla riabilitazione dei deficit di attenzione.
Per alcune delle metodiche di riabilitazione dei deficit di memoria sono
disponibili appositi programmi per computer. Nella riabilitazione cognitiva, ed in
particolare nella riabilitazione dei deficit di memoria, l'utilità di un determinato
programma computerizzato (che utilizza una certa metodica riabilitativa), dipende
strettamente dall'efficacia che nel singolo paziente può avere la metodica riabilitativa
prescelta dal riabilitatore.
28
CONCLUSIONI
Prima di iniziare il trattamento riabilitativo, è fondamentale effettuare una valutazione neuropsicologica preliminare
dei deficit di memoria del paziente mediante test di memoria, che consentano di identificare:
(1) le funzioni mnesiche integre;
(2) le funzioni mnesiche deficitarie;
(3) il grado di compromissione delle funzioni mnesiche deficitarie;
(4) la presenza di deficit di altre funzioni cognitive (ad esempio, di disturbi dell'attenzione).
E' fondamentale effettuare una valutazione preliminare da parte del riabilitatore:
(1) delle specifiche difficoltà che il singolo paziente incontra in varie situazioni concrete della vita quotidiana (ed,
eventualmente, nella vita lavorativa);
(2) del grado di collaborazione che il paziente può offrire, che può essere scarso se il paziente ha deficit
dell'attenzione o disturbi comportamentali (apatia, aggressività, etc.);
(3) della consapevolezza di malattia (il paziente può a volte non essere consapevole di avere deficit di memoria, per
cui può non comprendere la necessità di sottoporsi a esercizi riabilitativi).
Obiettivi del riabilitatore:
(1) cercare di individuare le metodiche riabilitative più efficaci per ridurre le difficoltà specifiche che il paziente
incontra in varie situazioni concrete della vita quotidiana e migliorare, conseguentemente, la qualità della vita del
paziente.
(2) cercare di creare situazioni e fattori motivanti per il paziente, che lo inducano a sentirsi gratificato nell'utilizzare
gli ausili esterni o ad essere addestrato alle metodiche che stimolano l'apprendimento del paziente. Nel creare tali
situazioni motivanti, il riabilitatore deve tener conto dei fattori motivazionali ed emotivi più importanti per ciascun
paziente. L'approccio comportamentista prevede che il riabilitatore crei per il paziente rinforzi positivi (situazioni di
gratificazione) se il paziente si comporta nel modo desiderato, e rinforzi negativi (situazioni di frustrazione) se il
paziente non si comporta nel modo desiderato.
(3) cercare di creare una stretta collaborazione con i familiari del paziente amnesico. Tale collaborazione può avere
molteplici vantaggi:
- può consentire al riabilitatore di essere informato sui comportamenti del paziente nella vita quotidiana e di elaborare
strategie riabilitative più efficaci;
- può consentire al riabilitatore di elaborare un programma in cui parte degli esercizi vengono svolti dal paziente nella
sua abitazione con l'aiuto di un familiare, con la supervisione del riabilitatore.
29

11 Riabilitazione dei disturbi della Memoria

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