Health Assessment Questionnaire (HAQ)

Piano di misurazione nazionale per la riabilitazione
Health Assessment Questionnaire (HAQ)
Nome del paziente/ numero di identificazione del caso (FID)/ codice a barre:
Momento del rilevamento:
1
Ammissione
2
Data del rilevamento:
Dimissione
____ . ____ . ________
Le domande concernono le limitazioni della sua qualità di vita dovute alla sua
malattia.
Per favore, indichi l'affermazione che meglio descrive la sua capacità media dei tre
giorni passati, annerendo la risposta che fa al caso.
Per cortesia marchi la casella
che corrisponde alla sua risposta.
Vestirsi e igiene del corpo
Senza
alcuna
difficoltà
Con
poca
difficoltà
Con molta
difficoltà
Non
possibile
1. Riesce a vestirsi da solo, abbottonarsi i
vestiti e allacciarsi le stringhe delle
scarpe? .................................................
0
1
2
3
2. Riesce a lavarsi i capelli? ......................
0
1
2
3
Alzarsi
Senza
alcuna
difficoltà
Con
poca
difficoltà
Con molta
difficoltà
Non
possibile
3. Riesce ad alzarsi da una sedia senza
braccioli? ...............................................
0
1
2
3
4. Riesce ad entrare e uscire dal letto? ....
0
1
2
3
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V_2013/10
1/4
Mangiare
Senza
alcuna
difficoltà
Con
poca
difficoltà
Con molta
difficoltà
Non
possibile
5. Riesce a tagliare la carne con il coltello?
0
1
2
3
6. Riesce a portare alla bocca un bicchiere
pieno? ...................................................
0
1
2
3
7. Riesce ad aprire un cartone di latte .....
(Tetrapack)?..........................................
0
1
2
3
Camminare
Senza
alcuna
difficoltà
Con
poca
difficoltà
Con molta
difficoltà
Non
possibile
8. Riesce a camminare su un terreno
piano? ...................................................
0
1
2
3
9. Riesce a salire le scale? .......................
0
1
2
3
Mezzi ausiliari
10. Di solito, per le attività seguenti necessita di mezzi ausiliari?
No
a)
Sì
Vestirsi e igiene del corpo (p.es. calzascarpe lungo, uncinetto
per bottoni, infilacalze)..................................................................
0
1
b) Alzarsi (p.es. sedia con braccioli, sedia speciale) ........................
0
1
c)
Mangiare (p.es. posate speciali) ...................................................
0
1
d) Camminare (p.es. bastone, stampelle, girello) .............................
0
1
Aiuto di un'altra persona
11. Di solito, per le attività seguenti necessita dell’aiuto di un’altra persona?
No
a)
Sì
Vestirsi e igiene del corpo ............................................................
0
1
b) Alzarsi...........................................................................................
0
1
c)
Mangiare ......................................................................................
0
1
d) Camminare ...................................................................................
0
1
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Le domande concernono le limitazioni della sua qualità di vita dovute alla sua
malattia.
Per favore, indichi l'affermazione che meglio descrive la sua capacità media dei tre
giorni passati, annerendo la risposta che fa al caso.
Per cortesia marchi la casella
che corrisponde alla sua risposta.
Igiene del corpo
Senza
alcuna
difficoltà
Con
poca
difficoltà
Con molta
difficoltà
Non
possibile
12. Riesce a lavarsi ed asciugarsi? ..........
0
1
2
3
13. Riesce a fare il bagno? .......................
0
1
2
3
14. Riesce a sedersi ed alzarsi dal
gabinetto? ..........................................
0
1
2
3
Sollevare
Senza
alcuna
difficoltà
Con
poca
difficoltà
Con molta
difficoltà
Non
possibile
15. Riesce a prendere e riporre un oggetto
di 2 kg (p.es. un sacco di patate) posto
all’altezza della sua testa?..................
0
1
2
3
16. Riesce a piegarsi per raccogliere
indumenti da terra?.............................
0
1
2
3
Afferrare e aprire
Senza
alcuna
difficoltà
Con
poca
difficoltà
Con molta
difficoltà
Non
possibile
17. Riesce ad aprire la portiera della
macchina? ..........................................
0
1
2
3
18. Riesce a svitare il coperchio di un
barattolo (già aperto in precedenza)? .
0
1
2
3
19. Riesce ad aprire e chiudere i rubinetti?
0
1
2
3
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Attività varie
Senza
alcuna
difficoltà
Con
poca
difficoltà
Con molta
difficoltà
Non
possibile
20. Riesce ad andare a fare la spesa? .....
0
1
2
3
21. Riesce ad entrare ed uscire dalla
macchina? ..........................................
0
1
2
3
22. Riesce a fare lavori domestici (p.es.
passare l'aspirapolvere) oppure lavori
di giardinaggio? ..................................
0
1
2
3
Mezzi ausiliari
23. Di solito, per le attività seguenti necessita di mezzi ausiliari?
No
a)
Sì
Igiene del corpo (p.es. sedia per vasca da bagno, rialzo WC) .....
0
1
b) Sollevare (p.es. pinza prensile) ....................................................
0
1
Afferrare ed aprire (p. es impugnatura per chiavi,
svitacoperchi) ...............................................................................
0
1
d) Altre attività (p.es. mezzi ausiliari per afferrare, pinza prensile) ...
0
1
c)
Aiuto di un'altra persona
24. Di solito, per le attività seguenti necessita dell’aiuto di un’altra persona?
No
a)
Sì
Igiene del corpo ............................................................................
0
1
b) Sollevare ......................................................................................
0
1
c)
Afferrare e aprire ..........................................................................
0
1
d) Altre attività ...................................................................................
0
1
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