Ansia e insonnia cure brevi

NON ABUSARE DELLE BENZODIAZEPINE
Farmaci
per cure brevi
Contro ansia e insonnia, spesso si ricorre a
calmanti, cioè alle benzodiazepine. Sono
efficaci, ma presentano effetti indesiderati.
Per questo è importante usarli solo per
periodi brevi e sotto controllo medico.
Ricordando che agiscono solo sui sintomi,
ma non rimuovono le cause.
Ansia, insonnia, in generale un senso di
stress e irrequietezza in alcuni periodi
possono rendere la vita difficile. Per
aiutarsi ad affrontare meglio gli impegni
quotidiani, al lavoro, in casa o in
famiglia, spesso si ricorre ai farmaci. A
volte, sono i dati che lo dicono,
inutilmente.
Si parla di ansiolitici (che riducono
l’ansia) oppure di ipnotici (che inducono
il sonno), ma nel linguaggio comune si
usano anche termini come sedativi,
tranquillanti, calmanti, sonniferi… in
realtà gli ansiolitici e ipnotici più
RISCHIO DIPENDENZA
Sulla base di studi è
possibile tracciare un
identikit delle persone
più a rischio di diventare
consumatori abituali di
benzodiazepine: si tratta
di anziani, di età
superiore a 63 anni, soli e
depressi o con problemi
familiari. Tra i fattori di
rischio oltre all’età figura
il sesso: più inclini ad
assumere benzodiazepine
in modo cronico sono
risultate le donne.
CONSUMO ITALIANO: ECCESSIVO E SPESSO IMPROPRIO
ni di euro) e il bromazepam (Lexotan e
Compendium) con 10 milioni di pezzi e 65
milioni di spesa.
Questi dati indicano non solo che le benzodiazepine sono largamente usate, ma suggeriscono anche che il loro consumo è eccessivo e si protrae troppo a lungo, fino ad
assumere un andamento cronico (a volte
anche fino a 5-10 anni) e talvolta anche per
malattie che non ne presentano l’indicazione, come la depressione. L’uso prolungato di
benzodiazepine è sconsigliato per la comparsa di effetti indesiderati anche importanti.
▲
I dati del rapporto nazionale del ministero
della Salute sull’uso dei farmaci in Italia relativo al 2002 illustrano che per le benzodiazepine (farmaci di fascia C, venduti dietro prescrizione medica, a completo carico del
cittadino) nel 2002 sono stati spesi 515 milioni di euro, per oltre 73 milioni di confezioni vendute.
Tra questi farmaci, in particolare, il più prescritto è il lorazepam (Tavor, Control, Lorans)
con 25 milioni di confezioni per 163 milioni
di euro, seguito dall’alprazolam (Frontal,
Xanax) con 12 milioni di pezzi per 86 milio-
utilizzati oggi fanno parte della stessa
famiglia di farmaci, conosciuti
scientificamente come benzodiazepine.
Si tratta di una famiglia molto
numerosa: in Italia attualmente sono
presenti sul mercato ben 25 principi
attivi, caratterizzati come sempre da
nome diversi, con lo stesso meccanismo
d’azione.
Per il loro rapido effetto sedativo le
benzodiazepine, efficaci dal punto di
vista clinico e indicate nella cura di
alcune situazioni particolari, sono tra i
farmaci più prescritti nel nostro Paese,
al punto che è accertata una tendenza al
SALUTEST n° 48 febbraio 2004
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CHE COSA È
L’ANSIA?
CHE COSA È
L’INSONNIA?
L’ansia è uno stato caratterizzato da un insieme
di sintomi fisici e psicologici. Oltre a senso di incertezza e inquietudine, nervosismo, apprensione ingiustificata (fino al panico), può presentare
sintomi come tensione muscolare, mal di testa,
accelerazione del battito cardiaco, palpitazioni,
senso di soffocamento, aumento della sudorazione, tremori.
Una delle cause più comuni dell’ansia è lo stress;
può essere legato a un evento particolare, per
esempio la morte di una persona cara, problemi
familiari o di lavoro, divorzio, trasloco o precarie
condizioni abitative, oppure può essere causato
dalle condizioni di vita: eccesso di lavoro, scarso
tempo libero e via dicendo. Se un certo livello di
stress è naturale e positivo, in quanto ci stimola
all’azione, un’eccesiva dose di stress può dar
luogo ad ansia incontrollabile. L’ansia è un’emozione normale fino a che non diventa ingestibile
da parte del paziente: solo in questi casi si rende
necessario il ricorso a farmaci, per un periodo
breve e con il dosaggio più basso possibile.
L’insonnia è caratterizzata dalla difficoltà
ad addormentarsi o da risvegli e interruzioni del sonno per lunghi periodi durante la notte. Prima di autodiagnosticarsi
un’insonnia è bene sapere che il bisogno
di sonno cambia da una persona all’altra.
Non tutti hanno bisogno di dormire lo
stesso numero di ore: per sentirsi riposate alcune persone hanno bisogno di concedersi otto ore di sonno, ad altre invece
ne bastano solo sei.
Le ragioni dell’insonnia possono essere
molte: stress, problemi di salute, fattori
ambientali, cause psicologiche, difficoltà
digestive, abuso di medicine, ma anche
disturbi temporanei del ritmo sonno-veglia, per esempio il jetlag.
Le benzodiazepine sono efficaci per l’insonnia, ma l’assuefazione è relativamente rapida. Quindi anche in questo caso la
terapia è raccomandata per un periodo
breve, di 2-4 settimane, a dosi basse.
il flunitrazepam (Roipnol) o il
nitrazepam (Mogadon).
• In ogni caso è importante sottolineare
che tutte le benzodiazepine sono
farmaci sintomatici: curano il sintomo
(ansia o insonnia), non la causa del
disturbo (ciò che provoca ansia o
insonnia) e quindi non risolvono il
problema. Per questo non devono essere
usate automaticamente per risolvere più
o meno normali malesseri legati alla vita
quotidiana: bisognerà piuttosto
interrogarsi e cercare di intervenire sulle
cause che provocano disturbi.
• Il loro vantaggio è che sono efficaci
immediatamente (a differenza per
esempio degli antidepressivi, che
cominciano a mostrare i loro effetti solo
dopo 2-4 settimane). Il massimo
beneficio delle benzodiazepine è visibile
nelle prime settimane del trattamento e
questo è il motivo per il quale è
necessario usarle nella minor dose
possibile e per il minor tempo possibile,
solo per brevi cicli di cura.
Effetti indesiderati
e dipendenza
▲
loro uso eccessivo, per non parlare di
abuso vero e proprio. In Italia ne fa uso
un adulto ogni 10, percentuale che sale
a 1 su 4 negli ultrasessantacinquenni.
Tra gli imputati: i medici di base, che
tendono a prescriverle con eccessiva
disinvoltura (spesso su pressante
richiesta da parte degli stessi pazienti),
ma anche i pazienti, che tendono a
prolungare l’impiego delle
benzodiazepine più del dovuto. Un
primo punto fondamentale, infatti, per
un uso corretto di questi farmaci, è
avere ben chiaro che devono essere
utilizzati soltanto per terapie brevi.
Agiscono
sulle emozioni
Le benzodiazepine sono state introdotte
sul mercato intorno al 1950 e hanno
preso il posto dei barbiturici, in
precedenza usati per curare ansia e
insonnia, i quali però si erano dimostrati
piuttosto pericolosi, soprattutto per gli
effetti indesiderati, la possibile
interazione con altri farmaci e il rischio
di overdose.
Le benzodiazepine hanno un effetto
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SALUTEST n° 48 febbraio 2004
sedativo, cioè calmante, sul sistema
nervoso centrale. Agiscono
principalmente nella regione del
cervello, responsabile del controllo delle
emozioni, attenuando gli stati ansiosi e
l’agitazione. Possono essere utilizzate
anche in casi di spasmi muscolari
provocati da incidenti sportivi e per
epilessia e convulsioni.
In generale le benzodiazepine non
presentano grandi differenze nella
attività; alcuni ansiolitici presi la sera
possono indurre il sonno, mentre alcuni
ipnotici presi di giorno hanno un effetto
sedativo. Benché tutte le
benzodiazepine abbiano un’azione
simile, le differenze sono nel loro
assorbimento, distribuzione,
metabolismo ed eliminazione
dall’organismo. È possibile dividerle in
tre categorie a seconda della loro
emivita, vale a dire della durata della
loro azione nel nostro organismo:
– azione breve: dalle 2 alle 6 ore, come
per esempio il triazolam (Halcion);
– azione intermedia: tra le 6 e le 24
ore, come il lorazepam (Tavor) o
l’alprazolam (Xanax);
– azione prolungata: oltre le 24 ore,
come per esempio il diazepam (Valium),
Con il tempo (tra le 2 e le 4 settimane
per l’insonnia, massimo 8 settimane per
l’ansia) si possono sviluppare forme di
assuefazione e di dipendenza. Il
Commitee on Safety of Medicines,
l’Autorità di controllo britannica sull’uso
dei farmaci, ha stilato un elenco di
avvertenze sul corretto uso delle
benzodiazepine:
– sono indicate per il trattamento a
termine (2-4 settimane) dell’ansia grave,
disabilitante o che sottopone l’individuo
a un’angoscia inaccettabile che si
verifica da sola o associata a insonnia o a
malattie psicosomatiche, organiche o
psichiatriche di breve durata;
– l’utilizzo delle benzodiazepine nel
trattamento a breve termine di un’ansia
lieve è inappropriato;
– le benzodiazepine devono essere
impiegate nel trattamento dell’insonnia
solo se grave, disabilitante o che
sottopone l’individuo ad angoscia
estrema.
• Le benzodiazepine, se utilizzate per
periodi brevi, sono generalmente
considerati farmaci sicuri e nel
complesso ben tollerati. Nonostante
questo possono avere effetti indesiderati
che dipendono dal dosaggio, dalla
ALCUNE BENZODIAZEPINE IN COMMERCIO
Principio attivo
Nome del prodotto
Prezzo a confezione
(euro)
Prezzo a dose minima
giornaliera
Indicazioni
Generico: Diazepam Lab. Far. Milan. 20 compresse 5 mg
Valium 20 capsule 5 mg
5,63
6,50
0,28
0,33
Ansia, insonnia
Ansia, insonnia
A emivita lunga
Diazepam
Flunitrazepam
Roipnol 10 compresse 1 mg
6
0,60
Insonnia
Mogadon 20 compresse 5 mg
6,50
0,33
Insonnia
Alprazolam
Generico: Alprazolam M. G. 20 compresse 0.25 mg
Xanax 20 cpr 0.25 mg
3
5,16
0,45
0,77
Ansia
Ansia
Lorazepam
Generico: Lorazepam TEVA 30 compresse 1 mg
Tavor 20 compresse 1 mg
5,50
6,30
0,37
0,63
Ansia, insonnia
Ansia, insonnia
Bromazepam
Generico: Bromazepam TEVA 30 capsule 1,5 mg
Lexotan 20 capsule 1,5 mg
5,42
5,10
0,36
0,51
Ansia, insonnia
Triazolam
Halcion 20 compresse 0,125 mg
8,55
0,43
Insonnia
Brotizolam
Lendormin 30 compresse 0,25 mg
13
0,43
Insonnia
Nitrazepam
A emivita media
A emivita breve
problema non sia tanto quello
dell’assuefazione, quanto proprio quello
della dipendenza: la pillola prima di
andare a letto può diventare un rito
necessario ad addormentarsi;
– effetto cognitivo. Le benzodiazepine
possono provocare deficit di memoria,
incapacità di concentrazione e
abbassamento dell’attenzione; talvolta
amnesia. Alcune benzodiazepine (come
per esempio il flunitrazepam) possono
causare amnesie gravi nelle ore
successive all’assunzione del farmaco;
– effetto paradosso. Aumento di ansia e
insonnia, irritabilità ed eccitabilità,
incubi e allucinazioni sono i possibili
effetti stimolanti contrari a quelli
desiderati che possono comparire con
l’uso delle benzodiazepine.
• Da ricordare che il ricorso alle
benzodiazepine è decisamente
controindicato per alcune categorie
particolari di persone:
– donne in gravidanza, perché le
benzodiazepine possono essere assorbite
attraverso la placenta ed essere nocive
per il feto; durante l’allattamento, se la
madre ne fa uso, se ne può trovare
traccia anche nel latte materno;
– persone con gravi problemi respiratori
poiché espongono a rischi di apnea;
– in caso di ipersensibilità alle
benzodiazepine;
– per coloro che soffrono di miastenia
grave, una malattia neurologica
autoimmune che colpisce i muscoli.
In ogni caso alcune categorie di pazienti
devono prestare molta attenzione
all’assunzione delle benzodiazepine:
– persone anziane di età superiore a 65
anni, perché metabolizzano ed
espellono il farmaco più lentamente;
– persone con problemi al fegato o
disfunzioni renali;
– bambini per i quali questi farmaci
devono essere prescritti solo in caso di
estrema necessità (per esempio
convulsioni da febbre), su consiglio del
pediatra e a dosaggi adatti.
• Quando finisce la cura, la terapia con
benzodiazepine non deve essere
interrotta bruscamente.
Un’avvertenza da tenere presente
quando si usano questi farmaci è la
gestione delicata della loro sospensione,
che deve essere sempre graduale e
seguita dal medico.
Al paziente si deve spiegare con
chiarezza, meglio se in forma scritta,
come deve essere ridotta gradualmente
la dose. Si parla di “sindrome da
sospensione” nelle persone che, dopo
aver sviluppato una dipendenza alle
benzodiazepine, quando smettono di
assumerle soffrono di stati di ansia,
irritabilità, insonnia, tremori alle mani,
sudorazione, tachicardia, cefalea, nausea
(con minor frequenza si presentano
anche dolori muscolari, vomito,
intolleranza alla luce e ai suoni).
Possibile poi “l’effetto rimbalzo” o
“rebound”: quando si smette
d’improvviso di assumere questi farmaci
i sintomi per cui li si assumevano (ansia
o insonnia) si possono ripresentare con
maggiore intensità di prima.
▲
sensibilità personale del paziente e dalla
durata del trattamento:
– sedazione eccessiva. Quando le
benzodiazepine sono assunte la sera
come sonnifero, l’effetto sedativo può
persistere anche il mattino dopo, in
particolare questo avviene con quelle a
lunga azione. Per questo può verificarsi
sonnolenza diurna, confusione,
diminuzione delle capacità psicomotorie
e problemi nel camminare (con rischio
di cadute e conseguenti fratture).
Questo rischio è particolarmente grave
negli anziani, dato che con l’età
diminuisce la capacità di eliminare i
farmaci dall’organismo. Sonnolenza e
riflessi rallentati possono essere causa di
incidenti stradali, in casa e sul lavoro;
– assuefazione. L’assuefazione, o
tolleranza, compare con un uso
prolungato del farmaco. Ciò significa
che la stessa dose di farmaco ha
progressivamente un effetto minore e
che per ottenere lo stesso effetto serve
una dose sempre maggiore;
– dipendenza. Dopo molte settimane o
mesi di assunzione il rischio è che le
persone diventino fisicamente e
psicologicamente dipendenti da questi
farmaci. Spesso continuano in modo
automatico ad assumere le
benzodiazepine, anche quando i motivi
della prescrizione sono venuti meno.
Non è raro che alcuni pazienti
contattino regolarmente il loro medico
per farsi ripetere la prescrizione e si
sentano in ansia se non hanno con sé il
farmaco. In Italia si ritiene che il
SALUTEST n° 48 febbraio 2004
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QUALCHE CONSIGLIO PER IL SONNO ‘FAI DA TE’
Alcuni semplici comportamenti quotidiani possono favorire un buon sonno.
• dormire durante il giorno e andare a letto troppo presto la sera;
EVITATE DI...
• bere bevande eccitanti come tè, caffè o cola prima di andare a dormire (alcune persone dopo l’assunzione di caffeina non riescono a
dormire per sei ore);
• bere alcolici o superalcolici a sera tarda;
• vedere programmi televisivi troppo violenti: meglio smettere di
guardare la tv almeno 30 minuti prima di andare a dormire.
• andare a letto sempre intorno alla stessa ora;
• creare e mantenere un ambiente adatto: stanza buia, silenziosa e
adeguatamente ventilata, non troppo riscaldata;
CERCATE DI...
• rilassarvi prima di coricarvi, per esempio bevendo una bevanda
calda o facendo un bagno caldo;
• alzarvi e fare qualcosa di utile o piacevole, se una volta a letto non
riuscite a dormire (invece di girarvi e rigirarvi tra le lenzuola).
▲
Conoscere le
possibili alternative
Per la cura di ansia e insonnia sono oggi
a disposizione terapie alternative
all’assunzione di benzodiazepine.
Tralasciando i vecchi farmaci ipnotici
(barbiturici), sono oggi sul mercato
nuovi farmaci ipnotici (zalepon,
zopiclone e zolpidem), che agiscono in
modo simile alle benzodiazepine: questi
farmaci non sono comunque privi di
effetti collaterali, non risolvono il
problema di assuefazione e dipendenza;
non ultimo, il loro prezzo è più alto di
quello delle benzodiazepine. Non
rappresentano quindi un’alternativa
particolarmente consigliabile.
• Le persone con persistenti problemi
di ansia o insonnia possono utilmente
ricorrere a trattamenti non
farmacologici, per cercare di rimuovere
le cause alla base del problema.
In psicoterapia, per esempio, la terapia
cognitivo-comportamentale punta a
migliorare l’approccio al sonno tramite il
cambiamento delle proprie abitudini
(pensieri negativi, convinzioni,
credenze, paure e comportamenti legati
al disagio), favorendo una migliore
qualità della vita e insegnando a
misurarsi con le proprie paure. La
terapia cognitivo comportamentale
comprende l’igiene del sonno (di cui
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SALUTEST n° 48 febbraio 2004
parliamo nel riquadro Qualche consiglio
per il sonno “fai da te”) e tecniche di
rilassamento muscolare.
• Quanto alla fitoterapia: non è raro
aiutare il sonno con un infuso caldo di
camomilla o di tiglio. Se funziona, non
c’è nessun motivo per non continuare.
Sebbene manchino veri e propri studi
clinici controllati, l’uso di piante
officinali come valeriana, passiflora e
biancospino per favorire il sonno ha una
tradizione molto documentata. Tenete
presente, comunque, che un
trattamento a base di erbe non è
necessariamente innocuo né privo di
effetti indesiderati: meglio sentire il
parere del medico prima di assumere
cocktail di erbe medicinali. La tazza di
camomilla calda per favorire il sonno è
un’abitudine tipicamente italiana: in
realtà la camomilla agisce soprattutto sul
funzionamento dello stomaco, il che
non significa che non possa favorire il
riposo, facilitando la digestione.
La melatonina, come integratore
dietetico, è usata contro l’insonnia, ma
mancano riscontri scientifici riguardo
alla sua efficacia.
■
Pillole da non usare a lungo
Le benzodiazepine sono farmaci efficaci,
temporaneamente utili in caso di ansia e
insonnia, da assumere su prescrizione
del medico, che ne stabilisce tempi e
modi di assunzione e sospensione. Non
devono essere usate per fronteggiare
normali problemi di vita quotidiana.
Sono controindicate in alcune categorie
di persone come bambini, anziani e
donne incinte.
Due punti sono molto importanti:
– sono farmaci efficaci contro i sintomi,
ma non rimuovono le cause di ansia o insonnia, che se perdurano devono essere
affrontate con terapie appropriate;
– devono essere usate soltanto per periodi brevi (2-4 settimane).
Le benzodiazepine hanno effetti indesiderati, in particolare possono indurre dipendenza e assuefazione, soprattutto in
caso di assuzione eccessiva e prolungata.
Ansia e insonnia possono essere affrontate anche con comportamenti e stili di
vita opportuni, senza necessariamente
ricorrere alla terapia farmacologica.
Anche un trattamento di tipo psicoterapeutico può aiutare a ottenere risultati
più duraturi contro ansia e insonnia.