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I traumi in gravidanza: valutazione,
trattamento e prevenzione
NEIL J. MURPHY, Native Medical Center di Anchorage, Alaska USA
JEFFREY D. QUINLAN, Uniformed Services University of the Health Sciences di Bethesda, Maryland USA
I traumi rappresentano una complicanza di una gravidanza su 12, e sono la principale causa di morte di
tipo non-ostetrico tra le donne in gravidanza. Le lesioni traumatiche più comuni derivano da eventi come
incidenti automobilistici, aggressioni, cadute, atti di violenza del partner. Nove lesioni traumatiche su 10
durante la gravidanza vengono classificate di tipo minore; il 60-70% delle perdite fetali in seguito a traumi
sono il risultato di lesioni minori. In presenza di un trauma minore è indicato un monitoraggio tocodinamometrico di durata compresa tra 4 e 24 ore. L’ecografia possiede una bassa sensibilità, ma un’alta specificità, per i distacchi improvvisi di placenta. Dopo un trauma maggiore la paziente va sottoposta al test
di Kleihauer-Betke; lo scopo è quello di determinare, indipendentemente dallo status Rh, l’entità dell’emorragia feto-materna. Lo spostamento dell’utero in direzione laterale sinistra migliora l’efficacia degli
interventi di rianimazione cardiopolmonare; lo spostamento può essere ottenuto inclinando il corpo della
madre su un fianco di 25-30°. Gli interventi di rianimazione cardiopolmonare nelle donne in gravidanza
presentano alcuni aspetti peculiari, che comprendono l’intubazione precoce, l’asportazione di tutti i sistemi
di monitoraggio fetali e uterini, l’esecuzione di un parto cesareo perimortem. Un’utilizzazione adeguata
delle cinture di sicurezza riduce il rischio di lesioni materne e fetali durante incidenti automobilistici. La
cintura di sicurezza sub-addominale va posizionata più in basso possibile al di sotto della porzione sporgente dell’addome, mentre la cintura diagonale va posizionata di lato all’utero, tra i seni e al di sopra della
porzione intermedia della clavicola. Tutte le donne in età fertile andrebbero sottoposte regolarmente a
screening alla ricerca di segni di atti di violenza del partner. (Am Fam Physician. 2014; 90 (10): 717-722.
Copyright© 2014 American Academy of Family Physicians).
medici di medicina generale, a parte un eventuale coinvolgimento nell’assistenza durante il
parto, si trovano spesso a dover valutare donne
in gravidanza dopo incidenti minori, cadute, incidenti automobilistici. I traumi rappresentano una
complicanza di una gravidanza su 12, e sono la più
importante causa di morte non-ostetrica tra le donne
in gravidanza.1-3 Le lesioni traumatiche in donne
in gravidanza possono essere classificate come nonintenzionali (incidenti automobilistici [48%], cadute [25%], avvelenamenti, ustioni) o intenzionali
(aggressioni/atti di violenza del partner [17%], suicidi [3,3%], omicidi o lesioni da arma da fuoco
[4%]).2,4 Le lesioni possono essere classificate come
causate da traumi minori o da traumi maggiori. Per
convenzione i traumi minori non coinvolgono l’addome, forze da compressione rapide, decelerazioni
o forze tangenziali, e la paziente non lamenta dolore, perdite di sangue per via vaginale, perdita di
liquidi, diminuzione dei movimenti fetali.5 Nove
lesioni traumatiche su 10 durante la gravidanza vengono classificate come minori. Ciò nondimeno,
delle perdite fetali associate a traumi il 60-70% risulta attribuibile a traumi minori.4
Alcune modificazioni anatomiche e fisiologiche tipiche della gravidanza influenzano la valutazione,
I
il trattamento e la prevenzione dei traumi.3,6 Le modificazioni fisiologiche comprendono un aumento
del 30-50% del volume di sangue, ed un aumento
del 40-50% della frequenza respiratoria.7 Le modificazioni anatomiche comprendono innalzamento
del diaframma, ritardato svuotamento gastrico, progressivo aumento del volume dell’utero. Nel corso
del primo trimestre di gravidanza la parete uterina ispessita è ben protetta dai traumi grazie alla
presenza del cingolo pelvico. Nel secondo semestre
la relativa abbondanza del liquido amniotico protegge il feto. Una volta giunti al terzo trimestre di
gravidanza, d’altro canto, l’utero con parete ormai assottigliata e prominente risulta esposto a
traumi addominali contusivi e penetranti. La placenta è un organo anelastico connesso ad un organo
elastico (l’utero). Il distacco improvviso della placenta può avvenire quando traumi caratterizzati da
accelerazioni e decelerazioni deformano l’utero e
distaccano tangenzialmente la placenta dalla sua
sede di impianto.
Valutazione della paziente
I più comuni traumi durante la gravidanza sono
rappresentati da incidenti minori, comprendenti
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
SPED 14 16
Depositato presso AIFA in data 17/10/2014
Licensed by Vivus Inc. and Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation
Indicazione clinica
Livello di Referenze
evidenza bibliografiche
Donne in gravidanza con età gestazionale superiore a 20 settimane ed esposte a un trauma vanno
C
8,12
sottoposte a monitoraggio tocodinamometrico per almeno 4 ore
Tutte le donne in gravidanza esposte a un trauma maggiore vanno sottoposte al test di Kleihauer-Betke
C
8,12
Un parto cesareo perimortem, condotto dopo un arresto cardiaco, può migliorare gli outcome materni e
C
16,19,20,22
neonatali, e non è pericoloso
Quando si trovano in un autoveicolo le donne in gravidanza devono indossare le cinture di sicurezza,
C
28,29
subaddominali e diagonali, e non devono disattivare gli airbag
Tutte le donne in età fertile vanno sottoposte a screening alla ricerca di atti di violenza del partner
B
31,33
A = Evidenza coerente, di buona qualità e orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità
limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per
informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
incidenti automobilistici e lievi traumi addominali
contusivi. Queste situazioni necessitano di un giudizio clinico volto a determinare la valutazione materna e fetale da condurre. Dal momento che anche traumi insignificanti possono causare danni fetali, le indicazioni riguardanti il monitoraggio fetale di donne in gravidanza esposte a traumi minori
sono simili a quelle riguardanti donne in gravidanza
esposte a traumi maggiori.8-10 Per quanto riguarda
le pazienti esposte ad atti di violenza del partner, la
valutazione dei danni organici deve associarsi ad
una valutazione dell’eventuale depressione, o di idee
di suicidio.11
Nelle donne esposte a traumi maggiori la valutazione primaria deve focalizzare la propria attenzione
sulle vie aeree, nonché sulle funzioni respiratoria
e circolatoria. Una volta completata la valutazione primaria, la valutazione secondaria deve riguardare le lesioni ostetriche e non-ostetriche ed
il benessere fetale.
Un distacco improvviso di placenta può diventare
evidente poco dopo il trauma. Nelle donne esposte
a traumi dopo la ventesima settimana di gestazione
il monitoraggio fetale va iniziato non appena si siano
stabilizzate le condizioni generali. La paziente va
sottoposta a monitoraggio tocodinamometrico per
un periodo minimo di 4 ore.8,12 Nel 100% delle pazienti con diagnosi finale di distacco improvviso di
placenta vengono descritte 8 o più contrazioni all’ora nel corso delle prime 4 ore di monitoraggio .8,9
Un monitoraggio di 24 ore è indicato nei casi in cui
durante le prime 4 ore di monitoraggio vengono riscontrate almeno 6 contrazioni per ora, oppure nei
casi in cui il meccanismo di lesione è associato ad
un grado elevato di rischio fetale.3,12,13 Prima che il
feto abbia raggiunto la capacità di sopravvivenza
indipendente (cioè prima della ventitreesima-ven-
tiquattresima settimana di gestazione) il cuore fetale va sottoposto a monitoraggio mediante auscultazione Doppler intermittente; dopo che il feto
ha raggiunto la capacità di sopravvivenza indipendente va condotto un monitoraggio fetale continuo.
L’ecografia presenta una scarsa sensibilità (24%)
nell’individuare distacchi improvvisi di placenta.
L’esame è tuttavia molto specifico (96%); ciò si traduce in un valore predittivo positivo di 88% quando
l’esame evidenzia il distacco di placenta, ed in un
valore predittivo negativo di 53% quando il distacco
non viene descritto.14
Il test di Kleihauer-Betke consente l’identificazione
delle emazie fetali. L’esame va condotto su donne
gravide esposte a traumi maggiori, indipendentemente dallo status Rh, allo scopo di stimare l’entità
dell’emorragia feto-materna.8 Anche se il test di
Kleihauer-Betke valuta l’entità del trauma in tutti
i pazienti, il risultato viene utilizzato solamente per
indicare la necessità di una terapia con immunoglobuline nelle pazienti Rh-negative.
Trattamento
Traumi minori
Il trattamento dei traumi minori si limita alla
cura di lacerazioni e fratture, alla scelta di un’appropriata analgesia, alla discussione con la paziente
circa i segni ed i sintomi di distacco placentare, all’assicurazione di un appropriato follow-up. Nei casi
in cui durante l’attuale gravidanza la paziente non
è già stata trattata con il vaccino contenente tossoide tetanico, tossoide difterico ridotto e vaccino
acellulare della pertosse, occorre procedere ad un
trattamento con tossoide tetanico. Le pazienti esposte ad atti di violenza del partner vanno indiriz39 - settembre 2015 - Minuti
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zate a gruppi ed a strutture di supporto; in questi
casi occorre definire un piano per assicurare la sicurezza della paziente e di altre persone vulnerabili
che vivono nella casa.11
Traumi maggiori
Quando possibile, le pazienti esposte ad un trauma
maggiore devono essere trasportate in un ospedale in grado di eseguire una tempestiva valutazione
della situazione.3 Dal momento che un distacco improvviso di placenta può avvenire fino a 24 ore dopo
un trauma, il monitoraggio mediante tocodinamometria deve essere continuato per almeno 24 ore
in presenza di almeno 6 contrazioni uterine, pattern di frequenza cardiaca fetale preoccupanti, significative perdite ematiche vaginali, significativo
dolore alla palpazione dell’utero, gravi lesioni materne, risultati positivi al test di Kleihauer-Betke.3,13
Nei casi in cui non è presente alcuno dei reperti
menzionati la paziente può essere dimessa dall’ospedale, con alcune precauzioni.3 La Tabella 1
riassume la valutazione ed i criteri di dimissione di
donne esposte a traumi contusivi durante la gravidanza.9,12
In donne tra la ventiquattresima e la trentaquattresima settimana di gestazione, nei casi in cui il
parto appare imminente occorre somministrare per
via intramuscolare 12 mg betametasone, allo scopo
di promuovere la maturazione polmonare del feto;
la somministrazione va poi ripetuta dopo 24 ore.
Tutte le pazienti in gravidanza Rh-negative devono
ricevere una terapia con immunoglobuline Rh, con
l’eccezione dei casi in cui la lesione è distante dall’utero (es. lesioni isolate alle estremità degli arti).12
Rianimazione cardiopolmonare
In conseguenza delle modificazioni fisiologiche presenti nella madre, durante gli interventi di rianimazione cardiopolmonare è necessario uno spostamento in direzione laterale sinistra dell’utero.
Ciò è ottenuto inclinando il corpo della madre su
un lato di 25-30° (Figura 115), oppure mediante
spostamento manuale dell’utero (Figura 215). Lo
spostamento manuale dell’utero favorisce una compressione più efficace del torace durante le manovre di rianimazione.16 Negli interventi di Advanced
Cardiac Life Support (ACLS) possono essere utilizzati farmaci e protocolli di defibrillazione standard.17
Gli interventi di ACLS condotti su donne in gravidanza esposte a traumi presentano tuttavia alcuni
aspetti caratteristici, che comprendono l’intubazione precoce, la rimozione di tutti i sistemi di monitoraggio uterini e fetali, l’esecuzione di un parto
cesareo perimortem.18
Parto cesareo perimortem
Quando viene condotto dopo la ventitreesima-ventiquattresima settimana di gestazione il parto cesareo perimortem può salvare la vita del feto.19,20 Il
parto può aumentare del 25-30% il ritorno venoso
e la gettata cardiaca, può ottenere significativi effetti benefici in termini di sopravvivenza materna,
e non risulta pericoloso.16,19-22 American Heart Association consiglia di prendere in considerazione un
parto cesareo perimortem nei casi in cui le procedure di ACLS non siano state in grado di ripristinare il circolo spontaneo entro 4-5 minuti dopo un
arresto cardiaco.18 La Tabella 2 presenta alcune considerazioni riguardanti l’età gestazionale e il parto
casareo perimortem.
Prevenzione
Incidenti automobilistici
Negli Stati Uniti il 2% delle donne in gravidanza
vengono coinvolte in incidenti automobilistici nel
corso della gravidanza,7 e secondo alcune stime ciò
comporta 368 decessi l’anno.23 Gli incidenti automobilistici sono responsabili di più del 50% di
tutti i traumi durante la gravidanza, e l’82% delle
morti fetali avvengono durante tali incidenti.24
L’utilizzazione delle cinture di sicurezza in auto diminuisce durante la gravidanza, in quanto le donne
temono che la cintura possa causare danni al feto.
Nei traumi contusivi la causa più comune di morte
del feto è la morte della madre.9 Un’utilizzazione
scorretta delle cinture di sicurezza aumenta il rischio di lesioni intrauterine e di morte del feto.25
Uno studio ha preso in considerazione casi in cui
le donne utilizzavano correttamente le cinture di
sicurezza, riscontrando outcome fetali avversi nel
29% degli incidenti automobilistici.26 L’utilizzazione corretta delle cinture riveste pertanto un ruolo
importante nel counseling prenatale.
La cintura di sicurezza sub-addominale deve essere
posizionata il più possibile verso il basso, al di sotto
della porzione sporgente dell’addome, mentre la
cintura di sicurezza diagonale deve essere posizionata lateralmente rispetto all’utero, tra i seni ed al
di sopra della porzione intermedia della clavicola.
Il posizionamento della cintura di sicurezza sub-addominale al di sopra della cupola dell’utero aumenta
in maniera significativa la trasmissione della pressione all’utero, ed è stata associata allo sviluppo di
significative lesioni uterine e fetali.
Entrambe le cinture non devono essere eccessivamente lasse, ma devono essere invece fissate nella
maniera più stretta possibile, compatibilmente con
il comfort.
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Tabella 1.
Trattamento dei trauma contusivi in donne
in gravidanza
Valutazione
Valutazione primaria della madre e del feto
Esami di laboratorio: gruppo sanguigno, fattore Rh, ematocrito, test di Kleihauer-Betke, esami della coagulazione
Prendere in considerazione un’ecografia ostetrica
Se età gestazionale superiore a 20 settimane: monitoraggio
per contrazioni
In presenza di meno di 3 contrazioni per ora, monitoraggio
per 4 ore, e successivamente dimissione della paziente
In presenza di 3-7 contrazioni per ora, monitoraggio per 24
ore, e successivamente dimissioni della paziente
Criteri di dimissione
Risoluzione delle contrazioni
Tracciati di frequenza cardiaca fetale rassicuranti
Membrane intatte
No perdite ematiche vaginali
No dolore alla palpazione dell’utero
Tutte le pazienti Rh-negative vanno trattate con immunoglobuline, tranne nei casi in cui la lesione è remota rispetto
all’utero (es. lesione isolata in una estremità di un arto)12
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 9 e 12
Fonti dei dati: Sulla base di una ricerca della letteratura completata nell’ottobre 2013 per Advanced
Life Support in Obstetrics, Chapter K: Maternal
Resuscitation, American Academy of Family Phy-
Depositato presso AIFA in data 05/10/2012
L’introduzione degli airbag ha diminuito le lesioni
da incidenti automobilistici anche tra le donne in
gravidanza, e non ha aumentato il rischio di outcome sfavorevoli.27 Secondo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)28 e National
Highway Traffic Safety Administration29 le donne in
gravidanza devono utilizzare le cinture di sicurezza
mentre sono in auto, e non devono disattivare gli
airbag.
Atti di violenza del partner
Lesioni dirette all’addome possono verificarsi in
conseguenza di atti di violenza del partner. ACOG
e American Academy of Pediatrics consigliano uno
screening universale degli atti di violenza del partner
sulle donne in gravidanza.30,31 American Academy
of Family Physicians afferma che tutti i medici di
medicina generale dovrebbero porre particolare attenzione ad eventuali segni fisici e comportamentali indicativi di condizioni di abuso o di abbandono.32 La U.S. Preventive Services Task Force consiglia di sottoporre tutte le donne in età fertile a valutazioni di screening per la ricerca di atti di violenza
del partner.33 Una review su questo argomento è
stata pubblicata in un precedente numero di American Family Physician (http://www.afp.org/afp/2011/
0515/p1165.html).
Una paziente che riferisce in maniera vaga o inconsistente una storia di traumi deve far sorgere il
sospetto di maltrattamenti.12 Tali maltrattamenti
possono aggravarsi durante la gravidanza. L’addome
rappresenta il bersaglio più comune di percosse,
calci, etc. La Tabella 3 riporta alcuni dati anamnestici ed alcuni segni che devono far sospettare una
situazione di atti di violenza del partner.12,30 Le pazienti esposte a tali atti di violenza devono ricevere un counseling adeguato e devono essere indirizzate a centri specializzati.30
Figura 1. Spostamento dell’utero in direzione laterale sinistra ottenuta inclinando il corpo della donna su di un lato di 25-30 °.
Figura 2. Spostamento manuale dell’utero.
ROBI 12 11
Riprodotte su autorizzazione da: Advanced Life Support in Obstetrics Provider Syllabus. Leakwood, Kansas: American Academy of Family Physicians; 2010.
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tor, di Albuquerque, New Mexico.
Tabella 2.
Età gestazionale e isterectomia di urgenza
Età gestazionale inferiore a 20 settimane: l’isterectomia di
urgenza non è indicata in presenza di un singolo feto, ma
può essere indicata in presenza di più feti
Età gestazionale compresa tra 20 e 23 settimane: l’isterectomia di urgenza è indicata per consentire un efficace
intervento di rianimazione cardiopolmonare, mentre non
è indicata dal punto di vista della sopravvivenza del feto
Età gestazionale superiore a 23 settimane: l’isterectomia
di urgenza non va ritardata in attesa di auscultare i toni
cardiaci fetali, o di eseguire un’ecografia per documentare
l’età gestazionale. La localizzazione del fondo dell’utero
3-4 cm al di sopra dell’ombelico correla con una gravidanza singola di 23-24 settimane, e consente una valutazione
rapida dell’età gestazionale, che può essere condotta anche
“sul campo”. Anche se la decisione deve prendere in considerazione più aspetti, la mancata esecuzione di un’isterectomia di urgenza, oppure ritardi nell’esecuzione dell’esame, possono causare una perdita evitabile di due vite
La procedura presuppone l’intervento di personale adeguatamente preparato ed equipaggiato, sia all’interno che al
di fuori di un ospedale
Tabella 3.
Possibili indicatori di atti di violenza del partner
®
Diminuzione dell’autostima, depressione, tentativi di suicidio
Frequenti visite mediche ambulatoriali o in pronto soccorso
Lesioni incompatibili con i dati riferiti all’anamnesi
Il partner insiste per essere presente alle visite, e monopolizza
la discussione
Progressivo isolamento dalle strutture di supporto
Coercizione riproduttiva
Autolesionismo
Autoaccuse per giustificare le lesioni
Sintomi di sospetto per un abuso di sostanze
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 12 e 30
sicians, è stata condotta una ricerca sui database Cochrane Database of Systematic Reviews, National
Guideline Clearinghouse, PubMed, utilizzando (da
sole o in associazione tra loro) le parole chiave trauma,
motor vehicle crashes, pregnancy, abruption, perimorten cesarean delivery. Data di esecuzione delle
ricerche 14 Agosto 2014.
Le opinioni e le affermazioni contenute nell’articolo sono personali degli autori, e non possono essere considerate ufficiali dei Medical Departments
di U.S. Army, U.S. Navy, U.S. Air Force, o Public
Health Service.
L’articolo originale fa parte della serie “Advanced
Life Support in Obstetrics” (ALSO), inizialmente
coordinata dal Dr. Mark Deutchman, di Denver,
Colorado (Stati Uniti). La serie è attualmente coordinata dal Dr. Larry Leems, ALSO Maniging Edi-
Gli autori
Il Dr. Neil J. Murphy è Staff Member, Department
of Obstetrics and Gynecology, Alaska Native Medical Center, di Anchorage, Alaska (Stati Uniti).
Il Dr. Jeffrey D. Quinlan è Associate Professor, Uniformed Services University of the Health Sciences,
di Bethesda, Maryland.
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