Piodermiti: classificazione, iter diagnostico e protocolli

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Piodermiti: classificazione, iter diagnostico
e protocolli terapeutici
Fabrizio Fabbrini
Med Vet, Dipl CES Derm, Milano
INTRODUZIONE
Il termine piodermite sta ad indicare un insieme di malattie ad espressione clinica varia, sostenute da batteri piogeni
capaci di interessare l’epidermide, il derma o l’ipoderma.
Sono infezioni comuni nel cane, dove i fattori che ne determinano l’insorgenza sono a tutt’oggi molto dibattuti e in
parte oscuri. Si pensa che a favorire la proliferazione e la
penetrazione dei batteri sia il pH cutaneo elevato (7,5) e l’assenza di un’adeguata funzione barriera, data dalla presenza
di uno strato corneo sottile e dalla mancata occlusione degli
osti follicolari da parte del film idrolipidico.
Inoltre la presenza di malattie infiammatorie sottostanti,
specie quelle allergiche, predispongono all’infezione.
Le piodermiti avvengono quando si hanno alterazioni
dell’ecosistema di superficie, perdita dell’integrità cutanea
(es. a causa di ferite penetranti o di malattie pruriginose)
oppure più raramente deficit immunitari dell’ospite. In pratica tranne poche eccezioni, le infezioni batteriche cutanee nel
cane sono secondarie alla presenza d’altre malattie dermatologiche che, se non identificate ed eliminate, comportano la
frequente comparsa di recidive.
Nel cane sono generalmente sostenute da stafilococchi,
in particolare da Staphylococcus intermedius, mentre più
raramente, in corso di piodermiti profonde, si possono isolare anche bastoncelli gram negativi d’origine fecale come
Pseudomonas spp, Proteus spp ed E. coli.
Più raramente sono descritte nel cane infezioni sostenute
da batteri meticil-resistenti, come Staphylococcus aureus
(coagulasi positivo) e Staphylococcus scheiferi, (coagulasi
negativo), presenti anche nell’uomo.
CLASSIFICAZIONE
Le piodermiti sono classificate a secondo della profondità e struttura cutanea coinvolta in:
1. Piodermiti di superficie: quando l’infezione resta confinata allo strato corneo. In verità per molti autori queste non
sono considerate vere infezioni, ma piuttosto delle colonizzazioni batteriche superficiali molto estese, e pertanto definite “pseudo piodermiti”: la componente batterica è ampia e
secondaria a traumi e sfregamenti.
La dermatite piotraumatica o dermatite essudativa acuta è causata dall’improvvisa e intensa attività di leccamento,
mordicchiamento o grattamento del cane in aree corporee
doloranti o pruriginose a seguito di malattie allergiche (es.
DAP), ectoparassitosi, otiti, corpi estranei, ecc. In poche ore
si formano ampie aree eritematose, essudatizie, glabre dai
bordi ben definiti in prossimità della sede del prurito o del
dolore. I cani a mantello lungo e folto sono più colpiti, specie durante i mesi caldo-umidi.
L’intertrigine, o dermatite delle pliche, è indotta dallo
sfregamento tra aree cutanee strettamente vicine, dove l’eccesso d’umidità, per la poca aria circolante o per l’accumulo
di secrezioni, (sebo, lacrime, saliva, urina), favorisce un’eccessiva crescita di batteri o di lieviti (malassezie) e la presenza di eritema, essudazione, suppurazione e cattivo odore. Le
razze maggiormente a rischio sono quelle con pliche facciali
(es. Carlino, Bulldog Inglese), con pliche labiali estese come
i Cocker e i S. Bernardo, con pliche disseminate come i Basset hounds e Shar pei e cani obesi.
2. Piodermiti superficiali: l’infezione resta confinata
all’epidermide o al lume dei follicoli piliferi e non si ha distruzione della membrana basale:
L’impetigine interessa essenzialmente i cuccioli entro la
pubertà ed è caratterizzata dalla presenza di papule pustole o
croste nelle aree glabre ventrali (ascelle, addome e inguine).
Si ritiene possa essere favorita dalla presenza di parassiti,
infezioni virali, carenze nutrizionali o ambiente malsano; in
realtà spesso non ci sono cause sottostanti, la malattia è asintomatica, transitoria e auto risolutiva.
La terapia non è necessaria o si limita a detersione locale con soluzioni antisettiche. Nei soggetti adulti talvolta si
può sviluppare un’impetigine bollosa con lesioni più ampie
e flaccide, in corso di malattie immunosoppressive sottostanti (es. cushing, diabete, ipotiroidismo) che rispondono
rapidamente ad un’adeguata terapia sistemica antibiotica.
La follicolite batterica superficiale, rappresenta la forma
di piodermite più vista a qualsiasi età e deve essere considerata, sino a prova contraria, secondaria ad altre dermatosi
concomitanti.
Le lesioni sono date da papule e pustole follicolari, in
rapporto numerico di 10:1 visto che le pustole facilmente si
rompono ed evolvono a collaretti epidermici. Altre lesioni
presenti sono le scaglie, le croste (non emorragiche), le aree
d’alopecia multifocale (mantello “tarmato”), le lesioni dette “a bersaglio” date da aree rotondeggianti eritematose con
un centro iperpigmentato, e tipicamente nei bulldog inglesi,
aree alopeciche lichenificate, scarsamente infiammate. La
distribuzione delle lesioni comprende: addome, ascelle,
inguine e tronco; raramente interessa gli arti e in generale
risparmia la testa.
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La diagnosi si basa sulla clinica e sulla citologia eseguita da lesioni integre: si devono identificare batteri fagocitati
da PMN neutrofili. Gli esami batteriologici ed istologici
sono riservati ai casi che non rispondono alla terapia o a razze dove le lesioni macroscopiche sono difficili da visualizzare (es. shar-pei, chow-chow). Nel diagnostico differenziale si devono prendere in considerazione ed escludere tramite esami collaterali appropriati le malattie follicolari (demodicosi, dermatofitosi, pemfigo foliaceo,...).
La terapia si basa sulla somministrazione di antibiotici
(vedi tabella per molecole e dosaggi) attivi su Staphylococcus
intermedius per almeno dieci giorni oltre la guarigione clinica
(di media per 3-4 settimane). Nelle forme iniziali si possono utilizzare empiricamente molecole batteriostatiche come i macrolidi mentre nelle forme recidivanti/croniche sono più indicate
molecole battericide scelte in base all’antibiogramma.
La risposta farmacologica deve essere vagliata dopo due
settimane di terapia tramite una visita di controllo e in mancanza di una seppur parziale risposta terapeutica è necessario chiedersi:
1. La diagnosi di piodermite è stata eseguita correttamente (esame citologico ed esclusione delle diagnosi
differenziali)?
2. Se sì, la terapia è stata impostata correttamente (molecola, dose e modalità di somministrazione)?
3. Il paziente assume il farmaco (non vomita, non presenta diarrea, il proprietario è affidabile)?
Nel caso di risposte affermative, è consigliabile eseguire
un tampone cutaneo e/o delle biopsie multiple per valutare la
presenza di antibiotico-resistenza (evento raro) o di altra
malattia capace di mimare una follicolite batterica (ad esempio un pemfigo foliaceo).
Dopo la guarigione clinica, se si ha una ricaduta entro 710 giorni dalla sospensione del farmaco, probabilmente non
si tratta di una recidiva della piodermite ma di una mancata
guarigione batteriologica a causa della sospensione troppo
precoce dell’antibiotico.
Quando, nonostante un corretto trial terapeutico, si hanno
recidive entro tre mesi dall’avvenuta guarigione oppure, in
assenza dell’infezione sono comunque presenti anomalie dermatologiche (prurito, dermatiti esfoliative, mancata ricrescita
del mantello.), si deve ricercare, identificare, eliminare / gestire la malattia predisponente sottostante, sicuramente presente.
La piodermite muco cutanea interessa principalmente le
labbra e la cute periorale di cani di ogni razza, sesso ed età, ma
in particolare del Pastore tedesco e suoi incroci. Esordisce con
eritema ed edema alla commessura delle labbra, seguita da
presenza d’essudato, ragadi, erosioni e croste; tardivamente nei
casi cronici, si ha depigmentazione delle aree interessate.
Lesioni simili possono presentarsi alle palpebre, narici, prepuzio e ano. La diagnosi si basa sul quadro clinico e l’esclusione
d’altre malattie come ad esempio intertrigine, lupus discoide,
pemfigo foliaceo/eritematoso o dermatite irritativa/allergica da
contatto, tramite biopsie cutanee.
3. Piodermiti profonde: l’infezione, a seguito di ferite
penetranti, depressione del sistema immunitario, traumi o
grave danno follicolare, si diffonde al derma (follicolite profonda e foruncolosi) e all’ipoderma (cellulite) propagandosi
dalla membrana basale epidermica o dal follicolo distrutti.
Si tratta di forme più gravi che si osservano in associazione
a malattie debilitanti e imunosoppressive e che si possono
suddividere in forme localizzate e forme generalizzate.
Le lesioni sono date da pustole, bolle emorragiche,
noduli, ulcere, aree necrotiche, croste emorragiche e fistole,
accompagnate talvolta da segni sistemici.
Le forme localizzate comprendono la follicolite/foruncolosi del dorso del naso, la follicolite/foruncolosi interdigitale
e la follicolite piotraumatica, interessano piccole aree e sono
in genere causate da fattori esterni (traumi, corpi estranei,
morsi,..) e solo raramente correlate a malattie sottostanti.
La follicolite/foruncolosi del dorso del naso, localizzata al
dorso del naso e aree attorno alle narici è riscontrabile nel PT,
bull terrier, collie, pointer ed altre razze dolicocefaliche. Si
crede sia innescata da traumi derivanti dall’attività predatoria
o dallo scavare buche nel terreno. All’esordio si notano alcune papule/pustole sul dorso del naso accompagnate da prurito/dolore. L’evoluzione è rapida: a seguito dell’auto traumatismo le lesioni si espandono, diventando papulo-ulcerativecrostose o nodulari a interessare anche le aree limitrofe. L’infezione batterica è secondaria. Le diagnosi differenziali includono: il pemfigo foliaceo, il lupus, le reazioni da farmaco, la
dermatomiosite, la foruncolosi eosinofilica, la demodicosi, la
dermatofitosi, granulomi da c.e e/o sterili.
La follicolite/foruncolosi interdigitale/podale è complessa
si presenta con eritema, edema, papule pustole emorragiche,
noduli (simili a “cisti”) ulcere e fistole, ad interessare gli spazi interdigitali o altre aree podali di uno o più arti (in tal caso
più facilmente correlate a malattie sistemiche sottostanti).
L’infezione batterica è sempre secondaria ed i microrganismi
chiamati in causa oltre ai classici stafilococchi e bastoncelli
d’origine fecale comprendono anche batteri presenti nel terreno (es. micobatteri, actynomices, nocardia,…).
La causa delle infezioni podali talvolta rimane sconosciuta anche perché i fattori predisponenti correlati sono
molti e non sempre facili da identificare: ripetuti traumi
locali (sia per lo stile di vita del paziente che per eventuali
difetti d’appiombo degli arti), neoplasie, corpi estranei, dermatiti irritative/allergiche da contatto, malattie allergiche,
ipotiroidismo, demodicosi, dermatiti da larva migrans.
Durante l’iter diagnostico si deve vagliare la presenza di
ectoparassiti, di malattie fungine e valutare tramite l’esame
citologico (utilizzando, se necessario, più colorazioni) la presenza o meno di neutrofili, di batteri fagocitati (e loro caratteristiche morfologiche/tintoriali), di granuli (es. di micetomi o
pseudomicetomi), elementi fungini, eosinofili, macrofagi e/o
cellule neoplastiche o acantolitiche. Le radiografie delle estremità colpite sono d’aiuto nell’evidenziare corpi estranei radiopachi o l’interessamento della base ossea sottostante. Inoltre,
se presente il prurito come segno clinico maggiore, vagliare la
presenza di malattie allergiche, e se indicato dalla clinica
(lesioni non pruriginose a più arti, interessamento sistemico)
sono indicati screening ematochimici ed esami ormonali (per
tiroide e surreni). Infine, rimane essenziale eseguire biopsie
per documentare la presenza di corpi estranei (inclusi frammenti di peli e di cheratina), batteri, funghi, demodicosi,
malattie autoimmuni, e neoplasie. Si rammenti della necessità di utilizzare colorazioni speciali in citologia e istologia per
identificare microrganismi (es. micobatteri) altrimenti non
visualizzabili tramite le colorazioni abituali.
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MOLECOLA
ATTIVITÀ
DOSE
COMMENTI
Amoxicillina/clavul.
(Synulox, Augmentin)
Battericida ad ampio spettro
d’azione
12.5-25 mg/kg
bid o tid
Dare dosi elevate e tid nelle
infezioni profonde; segnalate
reazione da farmaco
Cefalessina
(ICF vet, Rilexine, Nisamox,
Keforal)
Battericida, ad ampio spettro
d’azione; +/- attivo su Proteus/
Pseudomonas
15-30 mg/kg
bid o tid
Come sopra; segnalati anche
vomito e diarrea; ottima per tx
pulsatile
Cefadroxil
(Cefacure-tabs)
Come sopra
22-30 mg/kg
bid o tid
(sid nei gatti)
Come sopra, induce facilmente
vomito
Ceftriaxone
(Rocefin)
Cefalosporina iniettabile di 3
generazione attiva su gram+ e
gram- come Pseudomonas
25-50 mg/kg
sid o bid
Molecola ottima ma cara
Enrofloxacina
(Baytril)
Battericida ad ampio spettro
d’azione attivo (a dosaggi molto
alti) su Pseudomonas, Proteus, ed
altri microrganismi
5 o (10-20) mg/kg sid
a digiuno
Penetra bene nei tessuti veicolato
dai leucociti; segnalate alterazioni
a cartilagini articolari sotto l’anno
d’età e distacco retinico nei gatti a
dosi > a 5 mg/kg
Ciprofloxacina (Ciproxin)
Come sopra, si tratta di un
metabolica dell’enrofloxacina
10-20 mg/kg
sid
Come sopra
Marbofloxacina
(Marbocyl)
Chinolonico ad attività simile
all’enrofloxacina
2.5-5-10 mg/kg sid
Come sopra
Difloxacina
(Dicural)
Chinolonico ad ampio spettro
d’azione
5-10 mg/kg
bid
Eritromicina
Macrolide batteriostatico a spettro
ristretto sui gram +
10-20 mg/kg
tid a stomaco pieno
Facilmente si ha vomito e
antibiotico resistenza crociata con
altri macrolidi (lincomicina)
Lincomicina
(Lincocin)
Come sopra
15-25 mg/kg
bid a digiuno
Come sopra
Clindamicina
(Clindacin)
Come sopra
5-10 mg/kg
bid
Come sopra ma si diffonde meglio
nei tessuti
Tilosina
(Tylan)
Come sopra
10-20 mg/kg
bid
Come sopra
Doxiciclina
(Ronaxan)
Tetraciclina attiva su micobatteri,
ehrlichia, borrelia, rickettsia
5-10 mg/kg
sid o bid
Può intaccare ossa e denti di
animali in accrescimento
Rifampicina
(Rifadin)
Attivo su stafilococchi,
streptococchi e micobatteri
5-10 mg/kg
sid
Utile nelle lesioni profonde podali
in associazione ad altre molecole;
epatotossico, induce rapidamente
resistenza
Claritromicina
Attivo su stafilococchi,
streptococchi e micobatteri
5-10 mg/kg
bid
Azitromicina
Primariamente i gram+
5-15 mg/kg
bid
Si concentra nel citoplasma
cellulare
Levamisolo
Immunomodulatore attivo nel 10%
delle piodermiti ricorrenti
2.2 mg/kg/48h
Reazione da farmaco diarrea,
vomito e discrasie ematiche
Cimetidina
Come sopra
6-10 mg/kg tid
Rari effetti collaterali, si dà a vita
Staphage Lysate
(Delmont Laboratories,
Swarthmore, PA)
Batterina stafilococcica capace di
stimolare l’immunità
cellulomediata e umorale. Prodotta
dalla lisi di Staphylococcus aureus
0.5-1.5 ml s.c
due volte a settimana x 10
settimane, quindi 1 inoculo a
settimana
Il trattamento, se efficace, va
continuato per tutta la vita
dell’animale
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La terapia e gestione clinica spesso sono frustranti: il
problema risulta auto-perpetuante in quanto le lesioni pregresse esitano in cicatrici che rendono le estremità podali
predisposte a future infezioni; in tal senso è necessario intervenire precocemente e rapidamente sia nella gestione dell’infezione che nella ricerca della causa sottostante.
La terapia antibiotica in genere è molto lunga (di media
8-12 settimane) e deve essere protratta per almeno tre settimane oltre la risoluzione clinica. Si rammenti che la guarigione degli strati superficiali cutanei avviene parecchie settimane prima della risoluzione dell’infezione presente nel
derma profondo e che sino a quando si ha ispessimento e
dolore alla palpazione queste aree devono essere considerate come infette.
La follicolite piotraumatica interessa in particolare cani
giovani delle razze Labrador/Golden retriever, S. Bernardo e
Terranova. La malattia presenta esordio improvviso ed evoluzione rapida: si formano ampie aree eritematose, essudatizie, ulcerate e rilevate a placca, dai bordi ben definiti con
papule e pustole in periferia, in particolare al collo o alla
guancia. Istologicamente si differenzia dalla dermatite essudativa acuta per la presenza di una follicolite/foruncolosi
suppurativa necrotizzante profonda, sostenuta da batteri e
accompagnata da idroadenite e pannicolite con infiltrato
prettamente neutrofilico, a testimoniare la presenza di un’infezione batterica profonda.
Le forme di piodermite profonda generalizzata sono spesso correlate ad un quadro d’immunodepressione primario
(raro) o secondario ad altre malattie sottostanti e possono interessare un’intera regione o buona parte della superficie corporea. Tra le forme generalizzate vanno ricordate la piodemodicosi e la piodermite profonda idiopatica del Pastore tedesco.
Alla demodicosi è associato uno stato di alterazione del
sistema immunitario, capace di favorire l’insorgenza di una
piodermite profonda.
La piodermite profonda idiopatica del Pastore tedesco, è
una malattia cronica, caratterizzata dalla presenza d’infezioni che si risolvono lentamente e a stento, e che spesso recidivano una volta cessata la somministrazione di antibiotici.
Nei cani colpiti, oltre alla predisposizione familiare è stata
evidenziata la possibilità di riscontrare malattie sottostanti,
quali allergie, endocrinopatie, malattie infettive/parassitarie
che di deficit dell’immunità cellulo-mediata.
La malattia colpisce soggetti adulti tra i 5 e i 7,5 anni, con
raggruppamenti di papule e pustole cui rapidamente fanno
seguito foruncoli, placche, ulcere, tragitti fistolosi, aree iperpigmentate, alopeciche, necrotiche e/o crostose. A volte sono
presenti escoriazioni e seborrea secondaria. La distribuzione
è piuttosto caratteristica: sono colpiti la groppa, le cosce, il
dorso e l’addome, mentre spesso sono risparmiati testa e arti.
Alcuni soggetti con quadri più gravi, presentano lesioni generalizzate anche al collo, fianchi, perineo e arti.
Il decorso della malattia è lungo e tormentato da episodi
di parziali guarigioni seguiti da frequenti recidive. Nella
totalità dei casi si riscontra una linfoadenomegalia periferica
mentre più raramente è possibile riscontrare perdita di peso,
anoressia e febbre.
La diagnosi definitiva si basa sulla confluenza di criteri
anamnestici (razza, età d’insorgenza, presenza di dermatiti
ulcerative crostose croniche e/o recidivanti), clinici (lesioni
e distribuzione suggestive di una piodermite profonda e conferma dell’infezione tramite esami citologici e batteriologici) e sull’esclusione della presenza di malattie dalla stessa
presentazione clinica o considerate capaci d’innescare l’insorgenza di una piodermite profonda.
Diagnosi differenziale: sono da vagliare le malattie che
si esprimono clinicamente con quadri di dermatiti bolloseulcerative e/o ulcerativo-crostosa quali: infezioni fungine,
Leishmaniosi, Lupus, pemfigo, pemfigoide, reazione da
farmaco, neoplasie, ecc. Inoltre sono da prendere in considerazione le malattie capaci di indurre alterazioni della
risposta immunitaria, quali demodicosi, ipotiroidismo,
Cushing, Ehrlichiosi.
La terapia topica si basa, dopo tricotomia, sull’uso di
shampoo antisettici e/o idromassaggio giornalieri, indicati
per la rimozione d’essudato e croste in quanto favoriscono il
drenaggio del pus dalle aree cutanee interessate e mettono a
proprio agio il paziente. Inizialmente devono essere eseguite
delicatamente e con estrema cautela a causa del dolore, e
conseguente reazione di difesa dell’animale. I prodotti a base
di clorexidina, lattato d’etile, iodo povidone, e perossido di
benzoile, se usati spesso possono indurre xerosi e per tale
motivo è consigliabile abbinarli a degli umettanti/reidratanti.
La durata e frequenza della terapia topica dipende dalla
risposta clinica, in generale dopo pochi giorni si passa a 2
trattamenti a settimana e dopo 3-4 settimane a 1 trattamento
a settimana.
Terapia sistemica. La corretta somministrazione di antibiotici è fondamentale per una buona risposta terapeutica e
per ottenerla è necessaria la massima collaborazione del
proprietario, che deve essere convinto sulla necessità della
somministrazione prolungata e selettiva del farmaco prescritto.
La scelta deve cadere su molecole ad attività battericida,
in base ai risultati dell’antibiogramma, e che presentino buona diffusione nei tessuti infetti e/o rimaneggiati dalla fibrosi.
Secondo alcuni autori i chinolonici, in particolare l’enrofloxacina a 5-10 mg/kg sid, sono considerati i farmaci d’elezione.
La durata della terapia deve essere almeno di tre settimane oltre la risoluzione clinica delle lesioni (in media dalle sei
alle dieci settimane).
Nei casi in cui si hanno frequenti e rapide recidive dopo
sospensione della terapia, sono consigliate somministrazioni
pulsatili del farmaco, ad esempio per i primi tre giorni di
ogni settimana, oppure giornalmente a settimane alterne o ad
ogni tre settimane.
Prognosi. L’eliminazione dell’infezione batterica in soggetti in cui s’identificano e si gestiscono le cause sottostanti, spesso porta a una risoluzione clinica prolungata. I proprietari devono essere sensibilizzati sul fatto che i loro cani
resteranno in ogni modo suscettibili a nuove infezioni e che
ogni anomalia riscontrata su cute o mantello deve essere
prontamente controllata dal veterinario.
I cani che presentano recidive ad ogni sospensione dell’antibiotico, probabilmente hanno un deficit immunologico
di tipo cellulo mediato e richiedono terapia a vita.
Per piodermiti ricorrenti idiopatiche s’intendono le infezioni batteriche recidivanti (solitamente superficiali) non
correlabili ad una causa sottostante, nonostante la messa in
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atto di trial diagnostici adeguati. La loro gestione prevede,
una volta eliminata l’infezione in atto tramite adeguato trial
terapeutico, la messa in atto di una terapia immunomodulatrice (vedi tabella) e/o antibiotica pulsatile (3-4 giorni a settimana oppure a settimane alterne) utilizzando molecole battericide, in particolare le cefalosporine.
Si definiscono “pseudopiodermiti” quelle dermatosi ad
eziologia varia capaci di “mimare” il quadro clinico delle
piodermiti pur non facendone parte, come ad esempio:
I calli infetti, la cellulite giovanile, l’acne, l’intertrigine,
la dermatite pustolosa lineare da IgA, la pannicolite sterile,
il pemfigo foliaceo ed eritematoso, la pustolosi eosinofilica
sterile, la sindrome piogranulomatosa sterile, la dermatite
pustolosa sotto corneale e la follicolite/foruncolosi eosinofilica facciale.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Fabrizio Fabbrini - E-mail: [email protected]
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