L`Errore Umano

La conoscenza e l’errore
hanno le stesse origini mentali,
solo il successo può
distinguere l’una dall’altro.
E. Mach, 1905
L’Errore Umano
(Human Error)
Argomenti trattati
• La prestazione umana
– Un modello di riferimento per le funzioni mentali
– L’attenzione
– La struttura Skill-rule-knowledge
della prestazione umana
• L’errore:
–
–
–
–
–
Definizione e tipologie in base ai livelli di prestazione
Definizione del GEMS (generic error-modelling system)
Malfunzionamento nell’esecuzione di azioni
Malfunzionamento a livello rule-based
Malfunzionamento a livello knowledge-based
• La rilevazione dell’errore
• Valutazione e gestione dell’errore
2
La prestazione umana
modello generico delle funzioni mentali
Sensi
Filtro (attenzione)
Organi effettori
Memoria di lavoro
Input
Output
MLT
(Memoria a lungo
termine)
Base di conoscenza
Feedback
(Reason, Hobbs, 2003)
3
Le proprietà dello spazio di lavoro e
della MLT
Memoria di lavoro
MLT
E’ un risolutore generico di
problemi
Contiene una vasta collezione di
routine preconfezionate
Ha una capacità limitata
Non ha limiti nella capacità di
memorizzazione e durata
E’ accessibile alla coscienza
La coscienza non ha accesso
diretto ai suoi contenuti
Elaborazione sequenziale delle
informazioni
Elaborazione parallela delle
informazioni
Elaborazione lenta e faticosa
Elaborazione veloce e senza
sforzo
E’ essenziale per compiti nuovi
Gestisce efficientemente le routine
consolidate in ambienti familiari
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L’attenzione
Preoccupazioni
Interne
Distrattori
Ambientali
Spazio del problema
Focus attentivo
Obiettivo pianificato
Percorso scorretto
(elevata attivazione) 5
Attenzione
• Ha capacità limitata
• Tale capacità limitata conferisce all’attenzione proprietà
selettive
• Elementi estranei possono catturare l’attenzione
• Il focus attentivo non è stabile nel tempo
• La stabilità e la durata del focus attentivo dipende
dall’interesse suscitato dal corrente oggetto d’attenzione
• Le routine comportamentali abituali richiedono
un’attenzione ridotta. Paradossalmente porre attenzione
all’esecuzione di routine consolidate può causare errori e
cali di performance.
• La performance ottimale richiede la giusta quantità di
attenzione
6
Controllo cosciente
VS
controllo automatico
• Gli esseri umani guidano le proprie azioni su un
continuum che ha due estremi
COSCIENTE
•Lento
•Faticoso
•Limitato
•Sequenziale
•Universale
•Situazioni nuove
MODI DI
CONTROLLO
MISTO
AUTOMATICO
•Rapido
•Senza sforzo
•Illimitato
•Parallelo
•Specifico
•Compiti conosciuti
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Controllo automatico
• L’esecuzione ripetuta di una sequenza di azioni nel
medesimo contesto (o in contesti simili) comporta il
consolidamento della sequenza (schema d’azione)
all’interno della MLT.
• Gli schemi sono strutture cognitive generiche di ordine
superiore riscontrabili in tutti gli aspetti della conoscenza e
delle abilità dell’uomo.
• L’attivazione di uno schema d’azione comporta l’emissione
di una sequenza comportamentale che non necessita di
attenzione
• L’attenzione ha la funzione di stabilire gli obiettivi e
controllare periodicamente le eventuali deviazioni
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Controllo Cosciente
• Individui che si trovano in situazioni nuove ed
“inesplorate” apprendono per “prove ed errori”
• Il controllo cosciente si basa un feedback continuo
centrato sull’errore
Controllo Misto
• Nella maggior parte di situazioni coordiniamo
schemi d’azione automatici e compiti relativamente
nuovi
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Controllo e Ambiente
Routine
•Familiari
•Prevedibili
•Frequenti
Problemi previsti
e conosciuti
Situazioni Nuove
•Non familiari
•Inaspettate
•Molto rare
Incremento delle problematiche
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La struttura Skill-rule-knowledge
della prestazione umana
(Rasmussen,1974)
• Livello skill-based(SB): sequenze automatiche di
routine preprogrammate con controlli attenzionali in punti
specifici della catena comportamentale
• Livello rule-based(RB): la condotta al presentarsi di
problemi consueti è governata da regole immagazzinate
(produzioni) del tipo se-allora. Attività di confronto fra la
configurazione del problema (costruita nello spazio di
lavoro) e gli schemi memorizzati nella MLT
• Livello Knowledge-based(KB): si utilizza quando si
entra in contatto con situazioni nuove per le quali le
azioni devono essere pianificate al momento usando
processi analitici coscienti
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La struttura Skill-rule-knowledge e
il controllo del comportamento
Situazioni
Conscio
Misto
Automatico
Routine
Skill-Based
Problemi previsti
e conosciuti
Nuovi problemi
Rule-Based
Knowledge-Based
(Reason, Hobbs, 2003)
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Errore
• La prestazione corretta e gli errori sistematici
sono due facce della stessa medaglia es.
automatismi, teorie specialistiche
• Gli errori sono la conseguenza inevitabile delle
strutture cognitive che regolano il
comportamento umano
• Le forme d’errore sono in numero limitato: gli
errori si manifestano in maniera simile per uno
stesso insieme di attività mentali.
13
Errore
• Gli errori si dividono in errori variabili ed errori
costanti.
• L’accuratezza nella previsione degli errori
dipende da quanto riusciamo a comprendere i
fattori che li determinano.
• Una teoria adeguata dell’errore deve quindi
comprendere: la natura del compito e le
circostanze ambientali, i meccanismi che
governano la prestazione e la natura degli
individui.
• Una teoria è adeguata se ci permette di
prevedere sia le condizioni che genereranno
l’errore che le forme che questo assumerà.
14
Errore
Alcune definizioni operative
• Errore: usato in termine generico per raggruppare tutte
quelle occasioni in cui una sequenza pianificata di attività
(intenzione) non raggiunge i risultati voluti e quando tali
insuccessi non siano attribuibili ad un effetto del caso
(Reason, 1990).
• Un’azione pianificata ha tre modi per fallire l’obiettivo:
– Il piano formulato è corretto ma la sequenza d’azione non è
eseguita come pianificato (fallimenti dell’esecuzioneslip e
lapses)
– La sequenza d’azione è eseguita come pianificato ma il piano
adottato è inappropriato per il raggiungimento degli obiettivi
prefissati (fallimento della pianificazione: mistakes rulebased e mistakes knowledge- based)
– La sequenza d’azione devia intenzionalmente da una serie15di
norme di sicurezza stabilite
Errore
Alcune definizioni operative
• Slip: sono potenzialmente osservabili
come azioni esternate che non sono
eseguite come pianificato (slips della
produzione linguistica, slips dell’azione).
• Lapses: forme d’errore più celate, che
coinvolgono principalmente fallimenti della
memoria, non necessariamente manifeste
se non per la persona che li esperisce.
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Errore
Alcune definizioni operative
Stadio Cognitivo
Tipo d’errore primario
Pianificazione
Mistake
Esecuzione
Slip
Immagazzinamento
Lapse
17
I metodi di studio
dell’errore umano
Metodo
Descrizione
Metodi naturalistici
Raccolta di un corpus di errori (es, Freud, 1901)
per la verifica di errori ricorrenti
Questionari
Es. Quanto di frequente fai questo tipo di errore
(autoreport), e correlazioni con variabili personali
(Broadbent et al., 1982)
Studi di laboratorio
Si induce o si introduce deliberatamente l’errore
in un compito (Baars, 1980)
Studi con simulazioni
Compiti di presa di decisione, monitorando la
complessità delle informazioni retroattive ed il
tempo di comparsa dell’informazione (Brehemer,
1987)
Studi di casi singoli
Analisi di incidenti storici (es. Chernobil)
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I tre tipi di errore in relazione ai
livelli di prestazione
Livelli di prestazione
Tipi d’errore
Livello skill-based (SB)
Slip e lapses
Livello rule-based (RB)
RB mistakes
Livello knowledge-based (KB)
KB mistakes
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Distinzione fra gli errori SB,RB e KB
Dimensione
SB mistakes
(slip e lapses)
RB
Mistakes
KB
Mistakes
Tipo di attività
Azioni di routine (gli errori si
Gli errori si verificano DURANTE la risoluzione di
verificano PRIMA che sia
un problema, dopo presa di coscienza di un
rilevato il problema, in
problema da risolvere.
modo automatico)
Fuoco
dell’attenzione
Gli errori comportano
sempre una deviazione
dell’attenzione dall’attività
(inattenzione o
iperattenzione)
Modalità di
controllo
Gli errori non comportano una deviazione
dell’attenzione dall’attività svolta
La modalità di controllo è a catena aperta
(feedforward). La prestazione è
caratterizzata da un flusso continuo, con
controlli attenzionali sporadici, effettuati solo
in alcuni punti nodali dell’azione. I controlli
verificano la conformità della prestazione al
piano prestabilito
La modalità di controllo è a
catena chiusa o retroattiva
(feedback). La prestazione è
caratterizzata da cicli di verifica,
che si avvalgono di informazioni
provenienti dall’ambiente. Le
revisioni servono a controllare a
verificare costantemente
l’adeguatezza del piano che via
via si sta formulando.
20
Dimensione
Errori SB
Errori RB
Errori KB
Predicibilità
Le forme d’errore sono già presenti nel
repertorio di conoscenze immagazzinate. È
più facile prevedere che tipo di errori
potranno verificarsi (sbagliati ma robusti)
Lo spazio del problema è in larga parte
inesplorato, è più difficile prevedere in
anticipo quali potranno essere le strategie
intraprese erroneamente (si possono
individuare solo quali fattori cognitivi e
situazionali produrranno l’errore).
Errori/opportunità
d’errore
Il numero di errori è maggiore in termini
assoluti, ma minore in relazione al numero
di prestazioni svolte a questi livelli
Il numero di errori è minore in termini
assoluti, ma maggiore in relazione al
numero di prestazioni svolte a questo
livello
Minima o moderata. Contano
maggiormente i fattori intrinseci
Contano molto i fattori estrinseci, in
particolare il modo in cui le informazioni
sono rappresentate nell’ambiente esterno
(è importante considerare il modo in cui il
compito ed altre variabili situazionali
dirigano le risorse attentive verso aree
dello spazio del problema rilevanti o
meno).
Influenza dei
fattori situazionali
Facilità di
rilevazione
Rilevazione facile ed
efficiente degli Slip SB,
solitamente si rilevano poco
dopo averli commessi
Difficile rilevazione. Per rilevare i mistake RB e KB
spesso è necessario l’intervento di un agente esterno non
condizionato dalla situazione
21
Dimensione
Errori SB
Errori RB
Errori KB
Relazione con il
cambiamento
La natura ed il
momento del
cambiamento
sono, almeno in
potenza,
conoscibili in
anticipo e l'attore è
in possesso delle
routine per
affrontarli (ciò che
manca è
l'intervento
tempestivo di un
controllo
attenzionale che
assicuri che queste
routine alternative
siano chiamate in
causa).
I cambiamenti
sono stati
previsti, ma non
se ne conosce in
anticipo la forma
precisa e il
momento in cui
avverranno (i
mistakes sono
determinati
dall'applicazione
della regola
"sbagliata" o
dall'applicazione
scorretta della
regola giusta)
I cambiamenti
incontrati non
fanno parte
dell'esperienza
precedente o delle
aspettative
soggettive e
devono
necessariamente
essere affrontati
per mezzo di un
ragionamento che
si attua "sul
momento" (che ha
una certa
predisposizione
all'errore)
22
GEMS
generic error-modelling system
(Reason. 1994)
Un modello per la rappresentazione integrata dei meccanismi
dell’errore che operano ai tre livelli di prestazione.
Le operazioni previste dal modello sono divise in:
•Operazioni che precedono la rivelazione di un problema (livello
SB) – gli errori sono associati con il controllo dei malfunzionamenti
•Operazioni che seguono la rilevazione di un problema (livello RB e
KB) – gli errori sono dovuti a malfunzionamenti nella soluzione dei
problemi.
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Livello Skill-Based (Slips e lapses)
SI
OK?
OK?
Controlli attenzionali sul
NO
Stato
Finale
progredire delle azioni
Livello Rule-Based
(Mistakes RB)
Problema
SI
NO
Considera le
informazioni sullo
stato locale
Il pattern è
familiare?
NO
Livello KnowledgeBased
(Mistakes KB)
SI
Il problema è
stato risolto?
Applica la regola
Immagazzinata
Se(situazione)-Allora(azione)
Trova delle analogie
di livello più alto
Non se ne trova nessuna
Prendi in considerazione il mod.
mentale dello spazio del problema.
Analizza delle relazioni più astratte
tra la struttura e la funzione
Inferisci la diagnosi e formula delle
azioni correttive, applica
le azioni e osserva i risultati
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Tentativi successivi
Spostamento tra livelli
• Tra SB e RB: si rilevano deviazioni nell’ambito di una
sequenza di comportamenti automatici SB. Si adotta
rapidamente una regola correttiva a livello RB.
• Tra RB e KB: durante la soluzione di un problema ci si
rende conto che nessuna delle soluzioni immagazzinate
nella MLT è adeguata. Si attiva il livello KB in parallelo al
RB.
• Tra KB e SB: quando si trova la soluzione ad un problema
l’attività a livello KB può essere interrotta. Si va a generare
un nuovo piano di lavoro (assemblando routine mutuate da
altre attività) che richiede un controllo a ciclo chiuso da parte
dello spazio di lavoro. Si verificheranno spostamenti rapidi
tra i livelli SB e KB fino a quando la prestazione non viene
ricondotta su un percorso familiare
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Malfunzionamento nell’esecuzione
delle azioni
• L’attivazione di uno schema d’azione comporta
l’emissione di sequenze comportamentali preprogrammate caratterizzate da controlli attenzionali
sporadici
• I controlli attenzionali vengono effettuati spostando
temporaneamente nello spazio di lavoro la parte della
sequenza comportamentale in esecuzione
• I controlli attenzionali hanno l’obiettivo di appurare:
– Se le azioni sono eseguite in accordo al piano
– Se il piano è ancora adeguato per il raggiungimento del
risultato desiderato
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• I controlli attenzionali vengono effettuati
prevalentemente nei nodi di scelta lungo i quali
si diramano le altre sequenze comportamentali
• Gli Slip e i Lapsus dipendono da un
malfunzionamento del controllo attenzionale
dovuto a:
– Inattenzione: omissione dell’esecuzione di un
controllo necessario lungo uno snodo (es. preparo il
caffè invece del tè)
– Iperattenzione: esecuzione di un controllo in un
punto inappropriato in una sequenza d’azione
automatizzata (metto due volte il sale nell’acqua per
la pasta)
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Principali modalità di
malfunzionamento Skill Based
Inattenzione
Iperattenzione
• Slip di cattura duplice • Omissione
• Omissioni associate
• Ripetizione
ad interruzione
• Inversione
• Intenzionalità ridotta
• Confusioni percettive
• Errori d’interferenza
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Inattenzione:
slip di cattura duplice
• sono il risultato di due diversi tipi di cattura
– L’attenzione viene catturata da un distrattore
(esterno o interno) e non effettua il controllo
nel punto di snodo della sequenza
comportamentale
– Il controllo dell’azione è catturato da uno
schema più potente che assume una funzione
di guida da quel punto in avanti
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Dovendo scrivere una lettera ad un amico, ho scritto nell'intestazione il
mio vecchio indirizzo invece del nuovo.
Intrusione di una
vecchia abitudine Avevo deciso di ridurre la quantità di zucchero nella mia dieta e, quindi, di
non metterlo più sui fiocchi di cereali; la mattina dopo, però, ho cosparso
lo zucchero sui cereali, proprio come avevo fatto sempre.
Slip di cattura duplice
Errori di
ramificazione
Avevo intenzione di prendere la macchina, ma quando
attraversai la veranda sul retro per andare in garage, mi
fermai per mettere gli stivali e la giacca da giardinaggio
come se avessi dovuto lavorare in giardino.
.
Avevo intenzione di togliermi le scarpe, ma mi tolsi anche
i calzini.
Superamento di
una stop rule
Io ero andato in camera da letto per cambiarmi e
normalmente non indossare qualcosa di più comodo per la sera, e so
imposta
soltanto che dopo mi stavo infilando i pantaloni del
pigiama come se avessi dovuto andare a letto
Mancato
cambiamento al
momento
opportuno
Stavo preparando un dolce di pasta frolla e decisi di
raddoppiare le quantità riportate nella ricetta. Raddoppiai
quella che si riferiva al primo ingrediente - il burro - dopo,
però, non raddoppiai nient'altro.
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Inattenzione:
omissioni associate ad interruzione
• Il fallimento dell’esecuzione di un controllo attenzionale è
favorito da alcuni eventi esterni
• Alcune routine correttive secondarie possono essere
conteggiate come se facessero parte della sequenza di azioni
pianificate
Omissioni associate
con le interruzioni
Disfunzioni nel
contatore del
programma
Ero andato verso la libreria per
prendere il dizionario. Nel tirarlo
giù dallo scaffale feci cadere in
terra dei libri. Li rimisi a posto e
poi ritornai alla scrivania senza il
dizionario.
31
Inattenzione:
Intenzionalità ridotta
(fallimenti della memoria prospettica)
Quando passa del tempo tra la formulazione dell’intenzione ed il
momento in cui tale attività viene eseguita, tale intenzione può essere
sopraffatta da altre richieste che arriveranno allo spazio di lavoro
Intenzionalità ridotta
(fallimenti della memoria
prospettica)
Intenzioni distaccate
Faceva freddo e quindi avevo deciso di chiudere la finestra. Invece richiusi l'anta
dell'armadio.
Catture ambientali
Ero andato in camera da letto per prendere un libro. Mi tolsi gli anelli dalle dita,
mi guardai allo specchio e venni via, senza prendere il libro
Passi secondari
multipli
Avevo intenzione di andare nel ripostiglio sotto le scale per spegnere lo
scaldabagno. Mi asciugai le mani per premere il pulsante apposito, ma poi andai
nella dispensa. Dopo di ciò mi spostai nel soggiorno, guardai il tavolo, ritornai in
cucina, e finalmente ricordai la mia intenzione originale
Stati invece di azioni
Aprii il frigo e restai a guardarci dentro, incapace di ricordare cosa volessi
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Inattenzione:
confusioni percettive
(degrado dei criteri di accettazione)
• Si possono manifestare in insiemi di azioni altamente
routinizzate dove gli schemi di riconoscimento, come
quelli di azione, diventano automatizzati
• Gli schemi di riconoscimento automatizzati accettano
anche approssimazioni sommarie dell’input atteso
Confusioni percettive
(degrado dei criteri di
accettazione)
Volevo prendere la bottiglia del latte ma, in
effetti, allungai la mano verso quella del
succo di frutta.
Misi un pezzo di pane secco nella scodella
del gatto invece che nel secchio della
spazzatura.
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Inattenzione:
errori di interferenza
(due piani attivi allo stesso momento si intrecciano)
Due piani attivi contemporaneamente (o
dentro un piano due elementi d’azione)
possono
– entrare in conflitto per raggiungere il controllo
degli effettori (pasticci verbali e d’azione)
– creare delle trasposizioni di azioni all’interno
della medesima sequenza (bisticci
comportamentali)
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Iperattenzione
(i controli condotti al momento sbagliato)
Pasticci verbali
Avevo appena finito di parlare al telefono
quando la mia segretaria mi annunciò che
avevo delle visite. Mi alzai dalla scrivania
e andai loro incontro per salutarli con la
mano protesa, dicendo "Pronto, parla
Smith"
Pasticci
dell'azione
Avevo appena iniziato a preparare del tè,
quando sentii il gatto che miagolava
dietro alla porta della cucina perché
aveva fame. Aprii una scatoletta di cibo
per gatti e cominciai a versarne il
contenuto nella teiera, invece che nella
sua ciotola
Bisticci
comportamentali
Mentre mi sforzavo di finire in fretta le
faccende di casa per fare un bagno, misi
le piante che di solito sono sulla finestra
della sala da pranzo nella camera da
letto, e la mia biancheria intima sul
35
davanzale della sala da pranzo.
Iperattenzione
• Un controllo condotto in un momento
inappropriato può far si che una sequenza di
azioni si ripieghi su se stessa (inversione),
che un elemento della sequenza venga
tralasciato (omissione) o che un elemento
della sequenza venga ripetuto (ripetizione)
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Errori di interferenza
(due piani attivi allo stesso momento si
intrecciano)
Inversione
Presi dal portamonete la somma giusta da
dare al controllore sull’autobus. Pochi
momenti dopo, rimnisi via le monete
prima che il controllore fosse giunto a me
per riscuoterle
Omissione
Mentre stavo preparando il the, mi accorsi
di aver acceso la teiera sul fornello senza
averla prima riempita.
Ripetizione
Il the era pronto, ma invece di versarlo
riaccesi il fornello e rimisi l’acqua a
bollire.
37
Malfunzionamento nella soluzione
di problemi
• Un problema è qui definito come una situazione
che richiede una revisione del programma
d’azione che è stato attivato in un dato
momento.
• Gli esseri umani sono fortemente predisposti a
cercare e trovare soluzioni preconfezionate a
livello RB (schemi) prima di ricorrere al livello KB
• Anche a livello KB parte delle attività riguardano
la ricerca di corrispondenze con le conoscenze
memorizzate nella MLT
38
Malfunzionamento a livello rule-based
• Per interpretare la situazione corrente il sistema
cognitivo deve strutturarne un modello mentale
• L’assemblaggio di un modello consiste nell’attivazione
simultanea di un insieme di regole esistenti (Holland et
al., 1986)
• Le regole, per essere attivate devono soddisfare dei
prerequisiti:
– La parte condizionale della regola (se-allora) deve corrispondere
caratteristiche salienti dell’ambiente
– La forza (il numero di volte che una data regola è stata applicata
con successo in passato) della regola deve essere sufficiente
– La regola deve essere specifica rispetto alla situazione corrente
– la regola deve ottenere sostegno dalle altre regole
(compatibilità della regola)
39
Prestazione rule-based
Cattiva applicazione di buone
regole:
•Prime eccezioni
•Contro-segni e non-segni
•Sovraccarico informazionale
•Robustezza delle regole
•Regole generali
•Ridondanza
•Rigidità ( o conservatorismo
cognitivo)
Applicazione di regole
sbagliate:
•Deficienza di codifica (le
caratteristiche di una situazione
particolare sono non-codificate
o mal rappresentate)
•Deficienze delle azioni (la
componente d’azione produce
risposte inadatte)
Regole sbagliate
Regole poco eleganti
Regole sconsigliabili
40
Applicazione sbagliata di buone regole
Buona regola: una regola che abbia utilità provata in
una situazione particolare
Applicazione sbagliata di buone regole
Le prime eccezioni
L’applicazione di una regola generale che ha dato prova di
affidabilità genera questo tipo di errori in una situazione
costituente un’ eccezione alla regola, inoltre genera regole più
specifiche per gestire, in futuro, tali eccezioni
Es. Un guidatore, prima di immettersi nel flusso del traffico
guardò lo specchietto laterale e vide che sopraggiungeva una
piccola vettura rossa. Allora controllò nello specchietto
retrovisore e notò una piccola macchina che era ancora piuttosto
lontana. Così si immise nel traffico e mancò poco che si
scontrasse con una piccola vettura. Le macchine rosse erano
due: una dopo l’altra. La prima macchina era in posizione tale41da
essere visibile solo dallo specchietto laterale
Applicazione sbagliata di buone regole
Contro-segni e non-segni
• Nella risoluzione di un problema complesso
possono essere presenti tre tipi di informazioni:
– Segni: input che soddisfano gli aspetti condizionali della
regola appropriata
– Contro-segni:input che indicano l’inapplicabilità della
regola
– Non-segni: rumore del sistema
• Tutte e tre le informazioni possono essere presenti
nel medesimo pacchetto informazionale ma solo
una parte è di solito ritenuta saliente: le
informazioni congruenti con la regola generale
(tendenza alla conferma)
42
Applicazione sbagliata di buone regole
Sovraccarico Informazionale
• Le indicazioni dello stato locale spesso
superano la capacità computazionale dello
spazio di lavoro
• Solo un numero limitato di indicazioni sarà
sottoposto ad un elaborazione adeguata
43
Applicazione sbagliata di buone regole
Regole generali
• Le regole generali hanno maggior frequenza di
utilizzo, sono più consolidate ed hanno un
elevato grado di preattivazione
Applicazione sbagliata di buone regole
Ridondanza
• Alcuni elementi dell’ambiente divengono, con
l’esperienza, maggiormente significativi (robusti)
rispetto ad altri elementi
• Nella soluzione di problemi alcuni indizi vengono
categorizzati come elementi chiave mentre altri come
44
ridondanti
Applicazione sbagliata di buone regole
La rigidità
• Si fa riferimento alla tendenza del sistema
cognitivo ad applicare regole scomode ma
familiari
45
L’applicazione delle regole sbagliate
Deficienza di codifica
• Alcune proprietà dello spazio del problema
non sono codificate
• Alcune proprietà dello spazio del problema
sono codificate inaccuratamente
• Una regola generale sbagliata può essere
protetta dall’esistenza di regole per le
eccezioni specifiche di un dato dominio
46
L’applicazione delle regole sbagliate
Deficienze delle azioni
• Una regola può essere
– Sbagliata
– Non ben strutturata o poco elegante: in un
ambiente non restrittivo, in mancanza di regole
esperte si possono consolidare nel repertorio di
regole rule-based soluzioni poco eleganti o
inefficienti
– Sconsigliabile: regole perfettamente adeguate per
lo scopo immediato ma che nell’uso regolare
possono portare di tanto in tanto ad incidenti che
potrebbero essere evitati
47
Malfunzionamento a livello Knowledge-based
• Il livello knowledge based fa massiccio uso dello
spazio di lavoro
• Lo spazio di lavoro e l’attenzione hanno risorse
limitate per cui sono strettamente dipendenti
dalla configurazione del problema
• La configurazione del problema è l’insieme di
indizi e condizioni per l’attivazione che sono
immediatamente disponibili e sul quale occorre
operare per trovare una soluzione:
– Configurazioni statiche (es. Carte di Wason)
– Configurazioni reattivo-dinamiche (es. Torre di Hanoi)
– Configurazioni multiplo-dinamiche (es. scacchi)
• Configurazioni diverse richiedono strategie
differenti e causano errori specifici
48
Statica
Configurazione del problema
Solutore del problema
Retroattiva-dinamica
Configurazione del problema
Retroazione
Solutore del problema
Influenze esterne
Multiplo-dinamica
Configurazione del problema
Retroazione
Solutore del problema
49
Le fonti dell’errore
• Selettività: l’elaborazione selettiva delle informazioni
ritenute logicamente importanti della configurazione
del problema piuttosto che a quelli psicologicamente
importanti
• Limiti spazio di lavoro: all’interno dello SL viene
creato un modello mentale integrato del problema. Per
controllare la validità di un inferenza è necessario
ricercare i modelli delle situazioni in grado di fornire
spiegazioni dei dati disponibili. Lo SL opera per il
principio del first in-first out (il primo elemento
introdotto è il primo ad essere emesso). Quindi ordine
di presentazione ed in generale forma della
presentazione del problema determinano in maniera
considerevole il carico di lavoro dello SL
50
• Euristica della disponibilità: le informazioni immediatamente
disponibili sono anche le più salienti (utilizzata per valutare la
frequenza o la probabilità di un determinato evento)
• Predisposizione alla conferma: la tendenza a non abbandonare
un interpretazione disponibile dei dati del problema. Molti studi
hanno dimostrato che ipotesi preliminari formulate con dati iniziali
parziali ed impoveriti interferiscono con interpretazioni successive
di dati più ricchi.
• Eccessiva Fiducia: un piano formulato per risolvere un problema,
oltre ad essere un insieme di direttive è una teoria sul futuro stato
del mondo (conferisce ordine e riduce l’ansietà) ed in quanto tale
resiste ai cambiamenti. Tale resistenza alla modifica è maggiore:
– Quando il piano è molto elaborato
– Quando la sua formulazione è costata fatica e ha comportato
investimento emotivo
– Quando è prodotto da diverse persone
– Quando ha obiettivi diversificati
51
• Revisione non obiettiva: una revisione
delle nostre azioni di risoluzione ci
appare più completa di quanto non sia
possibile tenendo conto delle capacità
dello spazio di lavoro (crediamo di aver
preso in considerazione più elementi di
quanti possano essere gestiti dallo
spazio di lavoro)
• Correlazione illusoria: Sovrastima
dell’associazione tra due variabili che in
realtà sono correlate debolmente o per
nulla.
52
• Problemi con la causalità:
– tendenza a sottostimare le irregolarità
(euristica della rappresentatività e della
disponibilità) che si verificheranno
– tendenza a sovrastimare la propria abilità ad
influenzare eventi futuri (illusione di
controllo)
53
•Problemi con la complessità:
• Gli studi di Lohhausen (Doerner 1987):
simulazioni realizzate ad hoc per
individuare punti di forza e debolezze dei
processi cognitivi umani in complesse
situazioni di risoluzione di problemi
• Vengono individuati due gruppi di
mistakes:
– Mistakes primari: commessi da tutti i soggetti
– Mistakes secondari: commessi dai soggetti
con scarse prestazioni
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Mistakes Primari
• Considerazione inefficiente dei processi del tempo (es. si
concentra sulla disponibilità attuale di denaro non
considerando la fluttuazione dei beni finanziari)
• Difficoltà a trattare lo sviluppo esponenziale (es.
sottostimano l’importanza di una crescita annuale del 6%
di automobili registrate dai cittadini)
• Il pensare secondo serie causali invece che secondo reti
causali (sottostima degli effetti secondari e complessi)
Mistakes Secondari
• Vagabondaggio tematico (saltare da una questione
all’altra, trattandole in modo superficiale)
• Incapsulamento (accentrare eccessivamente l’attenzione
su problemi di importanza secondaria)
• Reazione intellettuale di emergenza (comportamento di
tipo riflesso, sconnesso e stereotipato)
55
La rilevazione degli errori
Le tre modalità di rilevamento
dell’errore
• L’autocontrollo
• Gli indici ambientali
• Un agente esterno
57
L’autocontrollo
• I meccanismi di controllo dell’errore sono
localizzati a vari livelli del sistema cognitivo
• Alla base di tali meccanismi vi è un controllo a
retroazione (feedback)
• L’essenza del controllo a retroazione è che
questo è guidato dagli errori (vs. sistema a
catena aperta)
• La differenza tra i vari livelli del sistema cognitivo
sta:
– nei mezzi per la rilevazione delle discrepanze
– nel livello di coinvolgimento dell’attenzione
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Autocontrollo nella rilevazione degli
slip dell’azione
• Lo slip d’azione possono essere:
– “Colti nell’atto”: quando ci sono indizi nel
mondo esterno e negli organi effettori tali da
permetterne una correzione attraverso i
processi retroattivi inglobati negli stessi
schemi d’azione es. Stavo per versare del
the nella scatola dei pomodori pelati che era
proprio vicino alla tazza…
– Attraverso attività di memoria
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Autocontrollo nel corso di attività di
risoluzione di problemi
• La prestazione a livello knowledge based è per prove
ed errori ed il successo dipende dalla:
– Definizione corretta dello scopo (aspetto strategico)
– Capacità di riconoscere e correggere le deviazioni che
allontanano dal percorso adeguato che conduce all’obiettivo
(aspetto tattico)
• Gli errori strategici (scegliere lo scopo sbagliato) sono di
difficile rilevazione perché:
– Si presta quasi esclusivamente ad una valutazione retrospettiva
– Fa riferimento a scopi astratti e sovraordinati
– I possibili contro-segni sono filtrati dalla teoria stessa
• Gli errori tattici (intraprendere il percorso sbagliato) sono
maggiormente riconoscibili e comparabili attraverso una
comparazione dello stato corrente con quello ideale
60
Gli studi svedesi
(Allwood, 1984)
•
•
Studi effettuati tramite procedura del “think aloud”
I soggetti erano impegnati nella soluzione di compiti
statistici; il compito era diviso in
•
•
Fase progressiva (i soggetti devono completare il problema)
Fase valutativa (i soggetti controllano quanto hanno già fatto); può
essere positiva o negativa.
In fase valutativa negativa, avviene la rilevazione degli
errori. Si hanno due meccanismi:
1. Meccanismi per la rilevazione degli errori
1. Controlli standard
2. Formazione diretta di ipotesi d’errore (in relazione ad un
errore specifico) ->sono più adatti per individuare gli slip
3. Sospetti d’errore -> sono più adatti per individuare i mistakes
2. Meccanismi per l’individuazione e la correzione
61
Gli indizi ambientali
• Le funzioni costrittive (Lewis e Norman 1986) devono essere
tempestive e non aggirabili
• Risposte del sistema agli errori:
– Bavagli o vincoli: funzione costrittiva che impedisce l’utente di
esprimere interazioni irrealizzabili ma solo risposte “giuste”.
– Ammonimenti: informano l’utente della dannosità potenziale
dell’azione che stanno per intraprendere lasciando a quest’ultimo la
facoltà di scelta (messaggi d’errore visualizzati prima che sia
commesso il fatto)
– “Non fare nulla”: il sistema non risponde a dati in ingresso
considerati illegali. L’utente viene lasciato in balia del problema.
– Auto-correzione: dopo che è stato rilevato l’errore il sistema (+ o –
sofisticato) cercherà di identificare un’azione legale che corrisponda
alle intenzioni dell’utente
– “Parliamone”: il sistema cerca di fornire una descrizione esauriente
dell’errore e fornisce i mezzi all’utente per porvi rimedio (ambiente di
correzione dell’errore)
– “Spiegami”: identificato l’errore il sistema interroga l’utente
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Principi di gestione dell’errore
• L’errore è inevitabile: gli errori fanno parte della natura
umana e scaturiscono dai medesimi meccanismi che
rendono il nostro sistema cognitivo efficiente ed
adattabile. Gli errori quindi possono essere moderati ma
non eliminati.
• L’errore non è intrinsecamente negativo: il successo o
il fallimento di un compito dipende dal medesimo
meccanismo cognitivo. L’essere umano è guidato
dall’errore: gli errori delimitano il percorso verso la
prestazione corretta; senza noi non potremmo
apprendere nuove competenze.
• Non si può cambiare la natura umana ma si possono
cambiare le condizioni di lavoro: l’errore è costituito da
uno stato mentale e da una situazione. Lo stato mentale
dell’individuo è un elemento dato ma la situazione
lavorativa no. I contesti lavorativi hanno capacità variabili
di indurre in errore. L’identificazione delle trappole
cognitive presenti in tali ambienti è il primo passo per una
corretta gestione dell’errore.
64
• Le persone migliori possono causare gli errori peggiori:
contrariamente al senso comune non basta mettere le
persone più efficienti nelle posizioni di maggiore
responsabilità: nessuno è immune agli errori. Piuttosto chi ha
maggior responsabilità può causare errori con maggiore
impatto sul sistema.
• Le persone difficilmente eviteranno le azioni che non
sanno di commettere: punire chi sbaglia non modifica la
possibilità che tale errore si ripeta. Se chi compie l’errore non
lo riconosce, e non ne identifica le circostanze concomitanti,
in futuro non saprà evitarlo.
• Gli errori sono conseguenze piuttosto che cause: la
tendenza comune è di analizzare a ritroso la catena d’eventi
che ha causato l’errore fino ad identificare il primo
comportamento deviante e definirlo come causa dell’errore.
Nella maggior parte delle attività l’uomo opera in team,
all’interno di sistemi complessi. Ogni errore è il prodotto di
una catena di eventi, la sua identificazione è solo il primo
passo per evitare che si ripeta.
65
• Molti errori hanno configurazioni ricorrenti: gli errori
casuali sono tali perché la circostanze che li generano sono
difficilmente individuabili. Tuttavia la maggior parte degli errori
hanno strutture ricorrenti. Molti consistono nell’omissione di un
attività o nella sua ripetizione. Un altro genere di errori deriva
da comunicazione inefficiente o mancanza di comunicazione
fra membri del medesimo team di lavoro.
• Gli errori si presentano a tutti i livelli del sistema: è
opinione comune che l’errore vada gestito operando
direttamente sulla forza lavoro. In realtà, all’interno di
un’organizzazione, più si sale di livello e maggiormente
l’errore di un individuo è dannoso al sistema. La gestione
dell’errore va quindi operata a tutti i livelli di un’organizzazione
• La gestione dell’errore consiste nel controllare il
controllabile: la natura umana è una fonte d’errore ma è
anche l’elemento non controllabile della catena degli eventi. E’
la situazione in cui opera l’individuo che deve essere gestita
ideando misure tecniche, procedurali e d’organizzazione che
vadano a bonificare le “trappole” dell’ambiente di lavoro.
66
• La gestione dell’errore è rendere eccellenti le persone
migliori: l’obiettivo di una ottimale gestione dell’errore è
rendere le persone in possesso delle competenze tecniche
e mentali necessarie allo svolgimento dell’attività lavorativa
specifica capaci di affrontare le specifiche difficoltà che
l’attività prevede. Una corretta formazione deve contenere
simulazioni che prendono in considerazione la più ampia
varietà di situazioni in cui un compito può non essere
svolto correttamente.
• Non c’è una via migliore: non esiste una tecnica di
gestione dell’errore adottabile in tutte le situazioni. Le
tecniche e gli strumenti per misurare l’errore vanno adattati
all’organizzazione ed al contesto specifico.
• Una gestione efficace dell’errore si basa su una riforma
continua piuttosto che sulla correzione dei problemi
locali: porre rimedio al singolo errore non è un
procedimento efficace. Per la prevenzione ed il controllo
dell’errore è necessario una riforma e verifica continua del
sistema e dell’ambiente di lavoro.
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Cause dell’errore
nella persona
•
•
•
•
•
•
•
Eccessiva fiducia nella memoria
Interruzioni durante compiti critici
Pressione mentale
Stanchezza
Attività poco familiari
Ambiguità
Routine eccessivamente consolidate ed
automatizzate
• Violazione delle procedure
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Il Team
Problemi legati al lavoro in team
– I leader si occupano di problemi minori perdendo la visione
d’insieme
– Fallimenti nel delegare compiti e responsabilità
– Fallimenti nello stabilire priorità
– Inadeguato monitoraggio e supervisione
– Fallimenti nella comunicazione
– Fallimenti nell’individuare non conformità con le procedure
standard
– Abuso di uno stile autoritario di comando
– I membri più giovani sono poco disposti a correggere gli
errori dei membri più anziani
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Addestramento del team
• Addestramento allo sviluppo delle
competenze comunicative necessarie al
lavoro in team
• Addestramento allo sviluppo della squadra
e delle competenze di leadership
• Gestione del carico di lavoro
• Competenza tecnica
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