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Progetto SALEM
per l’assistenza agli emarginati, nomadi e immigrati irregolari
Mauro Palazzi, Francesca Righi, Patrizia Vitali, Elizabeth Bakken, Antonella Bazzocchi, Sabrina Guidi.
Servizio Epidemiologia e Comunicazione - Dipartimento di Sanità Pubblica AUSL di Cesena
PREMESSA
Nell’ottobre 1996, in occasione dell’organizzazione di un intervento di prevenzione della tubercolosi, il
nostro Dipartimento di Prevenzione (oggi di Sanità Pubblica) aveva riunito intorno al tavolo le associazioni
che si occupavano di tutela delle fasce di popolazione più a rischio (anziani, tossicodipendenti e immigrati).
Durante una di queste riunioni ci avvicinò il coordinatore del Centro di Ascolto e Prima Accoglienza
descrivendoci come era difficile, per loro, dare una risposta ai bisogni di salute degli immigrati irregolari e ci
chiese una mano. In quel periodo non erano ancora state promulgate leggi di tutela come la Legge 40/98 e
non era prevista l’assistenza a questi soggetti da parte delle Aziende Sanitarie. Le risposte erano affidate alla
disponibilità di alcuni medici che, contattati dalle associazioni, offrivano gratuitamente il loro servizio, ma se
erano necessarie terapie o accertamenti diagnostici, i costi rappresentavano un ostacolo spesso
insormontabile per chi aveva poco o niente. La conseguenza di tutto ciò si traduceva nella negazione a
centinaia di persone del diritto alla salute e all’assistenza, previsto dall’art. 32 della nostra Costituzione e
dall’art.25 della Dichiarazione universale dei diritti dell’uomo (ONU 1948). Questa situazione rappresentava
anche un problema di sanità pubblica, perché favoriva la possibile diffusione di malattie infettive nella
collettività.
Il dipartimento si fece quindi promotore di un progetto volto a garantire l’accesso ai servizi sanitari alle fasce
di popolazione che ne erano escluse: immigrati irregolari, nomadi e senza fissa dimora.
Prima di tutto si cercarono esperienze che potevano dare esempi da seguire. Esistevano a Roma e a Milano
importanti iniziative di assistenza, gestite rispettivamente dalla Caritas e dall’Associazione NAGA, e anche
nella nostra regione, l’AUSL di Bologna Città aveva avviato una convenzione con il Centro Biavati e
l’associazione SOKOS. Ci mettemmo in contatto con questi ultimi, ottenendo preziosi consigli su come
impostare l’intervento. In particolare fu utilissima l’esperienza della Dott.ssa Giovanna Dallari dell’AUSL di
Bologna e del Dr. Rabih Chattat dell’associazione Sokos, in quanto si adeguava bene al nostro contesto.
Il nostro Dipartimento di Sanità Pubblica definì, in accordo con le altre strutture dell’AUSL (il Distretto e
l’Ospedale) e con i rappresentati delle associazioni di tutela degli immigrati, un progetto che intitolammo a
Salem Ramovic un piccolo nomade Rom, morto il 25 Gennaio 1999 nella baraccopoli “Casilino 700” di
Roma. Contemporaneamente promosse la costituzione di un’associazione di volontariato (Associazione
Salem) con lo scopo di raccogliere tutti i medici e le persone che si occupavano, da soli o all’interno di
organizzazioni, di immigrati irregolari e senza fissa dimora.
Il contesto di partenza
Il Piano Sanitario Nazionale 1998/2000 indicava tra i suoi obiettivi il rafforzamento della tutela dei soggetti
deboli e invitava le Regioni ad elaborare progetti finalizzati a contrastare le diseguaglianze di accesso ai
servizi. Sono soggetti deboli, coloro che, trovandosi in condizioni di bisogno, vivono situazioni di particolare
svantaggio e sono costretti a forme di dipendenza assistenziale. Tra questi sono compresi gli stranieri
immigrati (in particolare quelli non regolari), i tossicodipendenti, i malati mentali, i bambini, gli adolescenti,
gli anziani e i malati terminali.
Per quanto riguarda gli stranieri immigrati, come sottolinea anche il PSN, vi sono numerosi fattori
epidemiologici e condizioni socio-economiche che rendono la salute di questi soggetti meritevole di una
particolare tutela: l’alimentazione, l’abitazione e il lavoro inadeguati; le difficoltà economiche, di
comunicazione e di inserimento sociale; la discriminazione nell’accesso ai servizi.
Il PSN, vista questa situazione, poneva quindi il seguente obiettivo da raggiungere entro il triennio
1998/2000:
• L’accesso all’assistenza sanitaria deve essere garantito a tutti gli immigrati, secondo la normativa
vigente, in tutto il territorio nazionale.
Il PSN invitava, in particolare a sviluppare le seguenti attività:
•
Implementazione di strumenti sistematici di riconoscimento, monitoraggio e valutazione dei bisogni di
salute degli immigrati, anche valorizzando le esperienze più qualificate del volontariato;
• Formazione degli operatori sanitari finalizzata ad approcci interculturali nella tutela della salute;
• Organizzazione dell’offerta di assistenza volta a favorire la tempestività del ricorso ai servizi e la
compatibilità con l’identità culturale degli immigrati.
Anche il Piano Sanitario Regionale 1999/2001 prevedeva un “Progetto speciale per la tutela della salute
degli stranieri immigrati” e invitava ad attuare iniziative volte a facilitare l’accesso ai servizi sanitari, a
diffondere informazioni e conoscenze, a formare e sensibilizzare gli operatori sanitari.
Il progetto realizzato nel nostro territorio si è, quindi, orientato alla tutela della salute degli stranieri
immigrati non iscrivibili al SSN e di quei soggetti ( nomadi, senza casa…..) che per motivi sociali, culturali
ed economici vengono ad essere privati della possibilità di avere accesso ad una assistenza sanitaria che
tuteli la loro salute.
Nel territorio dell’Azienda sanitaria di Cesena il fenomeno dell’immigrazione da paesi dell’Est Europeo e da
Paesi in via di sviluppo era presente con dimensioni in crescita da diversi anni: gli stranieri con regolare
permesso di soggiorno sono passati da circa 2.300 (anno 1997) corrispondente all’1,2% della popolazione
residente, a 4364 nel 2000.
Il numero di immigrati clandestini (Stranieri Temporaneamente Presenti - STP) è impossibile da definire, sia
per la stessa natura della condizione, sia per le variazioni legate alla stagionalità: nel periodo estivo si assiste
a una crescita esponenziale, di questi soggetti attratti dalle possibilità di lavoro legate al turismo e
all’agricoltura. La quota di STP viene quantificata, dagli enti più accreditati, intorno al 25% dei regolari (nel
nostro territorio si stimano circa 1000 persone).
Il Progetto
Nella nostra realtà l’assistenza sanitaria a queste persone era affidata ad estemporanei interventi di solidarietà
da parte di organizzazioni umanitarie (circa 800 interventi nel 1998 secondo i dati Caritas) o singoli che, con
non poche difficoltà, offrivano un aiuto contando sulle loro risorse personali. Altre volte il bisogno di
assistenza spingeva questi soggetti a rivolgersi ai servizi pubblici (Pronto Soccorso, Guardia Medica…) che
rispondevano, pur trattandosi spesso di accessi inappropriati e non coperti da alcun finanziamento pubblico o
privato.
L’assistenza a immigrati clandestini era difficoltosa, anche, per la poca chiarezza normativa presente fino
alla emanazione della Legge 40/98, che definisce in modo più chiaro le modalità di assistenza sanitaria per
gli stranieri non iscritti al SSN (art. 33).
L’AUSL di Cesena, sensibile a tali problematiche e già attiva in interventi di tipo preventivo e assistenziale,
collaborando con gli enti locali e le associazioni di volontariato operanti nel territorio, ha pensato di ideare e
realizzare il seguente progetto anche al fine di contribuire al raggiungimento degli obiettivi del PSN sopra
citati.
La proposta di progetto è stata elaborata partendo dall’analisi delle criticità e dei punti di forza presenti nella
realtà in cui si voleva operare.
L’analisi della situazione ha evidenziato, oltre ai già citati ostacoli all’accesso ai servizi per motivi sociali,
culturali ed economici, la presenza di una serie di fattori ostacolanti riconducibili a problematiche interne
all’organizzazione aziendale:
- Inadeguata preparazione da parte degli operatori sanitari relativamente ai contenuti e alle modalità
applicative della legge vigente, con il rischio di rendere inefficace e inefficiente la risposta alla
domanda di assistenza, lasciando inevaso il diritto alla salute degli immigrati e creando negli
operatori frustrazione e inutile consumo di tempo;
- Mancanza di un adeguato sistema informativo in grado di aumentare le conoscenze sulle
caratteristiche del fenomeno (quantità e qualità dei bisogni, risorse necessarie…) utili a programmare
gli interventi; inadeguata raccolta delle prestazioni erogate rimborsabili dagli enti deputati
(Prefettura);
- Inadeguata formazione del personale per la gestione di soggetti che presentano culture diverse e
particolari problemi sanitari che richiedono impegno e conoscenze specifiche.
Tra i fattori favorenti la realizzazione del progetto:
- Collaborazione già attivata con enti pubblici e organizzazioni del volontariato che si interessano del
fenomeno;
- Presenza a Cesena di una Associazione di volontariato con finalità coerenti col progetto;
- Presenza di un gruppo aziendale di lavoro (Distretto, Ospedale , Prevenzione e Sociale)
OBIETTIVO GENERALE
Garantire la tutela della salute degli stranieri immigrati non iscrivibili al SSN e di quei soggetti ( nomadi,
senza casa…..) che per motivi sociali, culturali ed economici vengono ad essere privati della possibilità di
avere accesso ad una assistenza sanitaria.
Il gruppo di progetto e gli altri soggetti coinvolti:
Per la predisposizione e la gestione del progetto si è costituito un apposito gruppo di lavoro
multiprofessionale (Medici, Amministrativi, Psicologi, Assistenti Sociali , Infermieri…) composto da 12
operatori provenienti dal Distretto, dall’Ospedale, dal Dipartimento di Prevenzione, Sociale e
Amministrativo. Il gruppo ha coinvolto attivamente nella gestione complessiva del progetto alcune
Amministrazioni Comunali (Centro Stranieri di Cesena e Cesenatico) e Associazioni di Volontariato operanti
nel territorio della AUSL di Cesena (Caritas Cesena, Centro di ascolto e prima accoglienza, Associazione
Salem… ).
OBIETTIVI SPECIFICI DEL PROGETTO
OBIETTIVO 1
Definire per l’Azienda Sanitaria di Cesena le modalità di erogazione dei Servizi Sanitari alle diverse
tipologie di immigrati secondo quanto previsto dalla normativa vigente ( legge 40/98) e informarne la
popolazione interessata, gli operatori dei servizi sanitari e degli enti e associazioni che si occupano di
immigrazione.
AZIONI REALIZZATE
Nel 2000 è stato elaborato, a cura del Gruppo aziendale di progetto, un protocollo che contiene per ogni
tipologia di assistito, l’assistenza sanitaria offerta dalla Azienda Sanitaria e le modalità per riceverla
(documentazione, indirizzi, costi….).
Il documento è stato inserito nel sito internet della AUSL di Cesena (http://www.auslcesena.emr.it/Edu_Salute/percorso_stranieri.htm ) dal quale è scaricabile ed è stato presentato, attraverso due
iniziative di formazione, agli operatori dall’Ausl, dei centri stranieri, delle associazioni di immigrati, dei
comuni.
E’ stata inoltre elaborata e diffusa, in collaborazione con la Ausl di Forlì e la Provincia, anche una Guida ai
Servizi rivolta ai cittadini stranieri, tradotta in più lingue e distribuita presso le associazioni e i punti
informativi.
OBIETTIVO 2
Creare, collaborando con le esperienze più qualificate del volontariato presenti nel territorio, dei
percorsi specifici volti a facilitare l’accesso ai Servizi Sanitari per offrire un servizio di assistenza
sanitaria di base e specialistica ai cittadini stranieri non iscritti al SSN e alle persone che vivono in
condizioni di particolare disagio economico, sociale e culturale ( indigenti, emarginati, nomadi e
immigrati clandestini) e presentano bisogni che necessitano (per tipo di patologia, per le difficoltà di
comunicazione…..) di interventi specifici di assistenza sanitaria.
AZIONI REALIZZATE
L’assistenza agli stranieri immigrati non iscritti al SSN è stata organizzata attraverso una rete di ambulatori
di medici di medicina generale aderenti alla associazione di volontariato “Salem” convenzionata con
l’AUSL. I medici erogano l’assistenza sanitaria accogliendo gli stranieri nei loro ambulatori, distribuiti nel
territorio aziendale.
L’originalità del sistema di erogazione dei servizi sta proprio nel fatto di non prevedere un ambulatorio
specifico per la cura degli immigrati irregolari, ma di favorire la loro integrazione offrendo gli stessi percorsi
sanitari del cittadino italiano: medico di famiglia, strutture distrettuali e ospedaliere.
Le patologie oggetto di tutela sono quelle giudicate urgenti o essenziali e prevedono la prescrizione di
farmaci, di approfondimenti diagnostici e specialistici qualora non forniti direttamente dall’Associazione di
volontariato.
La prescrizione di farmaci e prestazioni specialistiche urgenti ed essenziali, previste dagli accordi con la
AUSL, viene fatta sul ricettario contrassegnato da un apposito timbro (assistenza sanitaria erogata ai sensi
dell’articolo 33 della Legge 40/98- Associazione Salem).
L’accesso alla rete dei medici volontari è avvenuta, nelle prime fasi, attraverso il “filtro“ (o la mediazione)
operata dalle associazioni di volontariato (Caritas, Centro di ascolto…) e Centri per Stranieri.
Successivamente, anche grazie a una maggiore diffusione dell’informazione circa l’esistenza di questo
servizio, l’accesso è avvenuto direttamente o dopo l’iscrizione STP al competente ufficio aziendale.
Naturalmente oltre a questi ambulatori le prestazioni vengono erogate anche dagli ambulatori del
Dipartimento Materno-Infantile e del Dipartimento di Prevenzione per quanto di loro competenza.
I medici e il personale che eroga assistenza è tenuto a raccogliere i dati relativi all’attività svolta che saranno
poi elaborati dall’Associazione con la collaborazione del Servizio di Epidemiologia e Comunicazione
dell’AUSL e periodicamente diffusi.
Sono stati organizzati due corsi di formazione per gli operatori socio-sanitari finalizzati a migliorare la loro
capacità agli approcci interculturali nella tutela della salute. Hanno partecipato circa 100 operatori impegnati
in attività di consultorio, assistenza sociale, ambulatorio distrettuale e di sportello.
OBIETTIVO 3
Aumentare le conoscenze sulle caratteristiche del fenomeno dell’immigrazione clandestina nel
territorio della Azienda Sanitaria di Cesena con particolare riguardo agli aspetti di natura sanitaria.
AZIONI REALIZZATE
A partire dall’anno 2000 è stato predisposto ed attivato un sistema di raccolta e analisi dei dati relativi alla
domanda di assistenza sanitaria espressa da parte degli immigrati non iscritti al SSN (numero e
caratteristiche dei soggetti assistiti, tipo di patologia, prestazioni richieste, ….).
Il sistema di raccolta dati era inizialmente, di natura cartacea (a parte i ricoveri ospedalieri afferenti al flusso
informativo SDO e le prescrizioni farmaceutiche) e solo a partire dal 2003 è stato predisposto un sistema
informatico per la registrazione dei dati anagrafici degli STP. Gli altri flussi dei dati (esami, prestazioni
specialistiche e prestazioni dei consultori, attività dei medici Salem) sono ancora cartacei.
Annualmente
viene
prodotto
un
report
(scaricabile
al
sito
http://www.auslcesena.emr.it/DipPrev/epicomnews.htm ) che si compone di due parti: la prima relativa alle caratteristiche
delle persone che hanno richiesto la tessera STP e all’attività erogata dai servizi dell’Azienda Sanitaria; la
seconda riguarda il lavoro svolto dai medici dell’associazione Salem.
Il sistema di raccolta dati mostra alcune criticità legate alla difficoltà a raccogliere e trasmettere i dati da
parte dei medici (poco tempo, trascrizione cartacea,…) e alla presenza di flussi di raccolta ancora da
perfezionare (dati di Pronto Soccorso, di esami e visite specialistiche erogati).
RISULTATI E CONSIDERAZIONI FINALI
Gli operatori socio-sanitari e gli utenti hanno mostrato grande soddisfazione per la semplificazione e
chiarezza dei percorsi. Il progetto Salem ha, infatti definito in modo chiaro i percorsi di assistenza per questa
particolare fascia di popolazione ad alto rischio di esclusione e ad elevato bisogno assistenziale. L’assistenza
resa più efficace ed efficiente, ha permesso di ridurre o evitare le difficoltà e gli indugi di tipo burocraticoamministrativo, che a volte compromettevano la qualità della risposta al bisogno assistenziale.
La diffusione delle informazioni sui servizi e sulle modalità di accesso ha contribuito inoltre a ridurre gli
accessi inappropriati al pronto soccorso, che, prima dell’avvio del progetto, rappresentava il principale punto
di raccolta della domanda di assistenza, anche in condizioni di non emergenza.
I dati relativi agli immigrati regolari mostrano un trend crescente del numero di soggetti assistiti attraverso il
percorso STP fino al 2002 con un numero complessivo di soggetti iscritti pari a 1000. Si nota una flessione
del dato dei nuovi iscritti nel 2003 (263) come probabile effetto della legge n.189/02 (grafico1).
Si tratta di soggetti giovani infatti più del 50% ha un’età compresa tra i 20 e i 34 anni (grafico 2). L’analisi
delle aree geografiche di provenienza evidenzia una predominanza dei Paesi della Penisola Balcanica (42%),
a cui fanno seguito i Paesi dell’ex-URSS (22%) e i Paesi Africani (19%) (grafico3).
1001
1000
100
731
800
600
361
400
724
80
626
60
500
361
200
Numero di iscritti STP per sesso ed età
40
263
20
0
2000
2001
nuovi iscritti
2002
0
2003
0-4
10-14 20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74
donne
soggetti in carico
Graf.1
uomini
Graf.2
Penisola
Balc anic a
42%
Asia
3%
Americ a
4%
Europa
Centrale
10%
Afric a
19%
Paesi ex
Urss
22%
Graf.3
Anche il numero delle visite effettuate dai Medici dell’Associazione Salem è progressivamente aumentato,
passando da 186 nel 2000 a 485 nel 2002. Le patologie per cui viene richiesta la visita riguardano soprattutto
l’apparato osteomuscolare (12% delle visite), il digerente (10%) e problematiche dermatologiche (9%).
I quadri clinici emersi hanno richiesto nella metà dei casi un trattamento farmacologico. I medici hanno
provveduto, quando era possibile, alla distribuzione diretta dei farmaci (campionatura) oppure alla
prescrizione nell’apposito ricettario contrassegnato da un apposito timbro.
Il servizio erogato dalla rete degli ambulatori dei medici volontari Salem ha avuto un costo minimo per
l’Azienda Sanitaria legato, essenzialmente, all’assicurazione obbligatoria per i 30 medici attivi (circa 20002500 Euro all’anno).
Il progetto, partito nel 1999, ha dato origine ad un servizio di assistenza ancora attivo. La valutazione è stata
molto buona sia per l’efficacia con la quale risponde al bisogno che per i bassi costi del servizio. Nel 2000 è
stato selezionato tra i migliori progetti al servizio del cittadino dalla Giuria del Premio Alesini di Roma, ma
oltre agli apprezzamenti non sono mancati gli attacchi politici, da parte di rappresentanti di partiti della
coalizione di centrodestra, che hanno contestato e richiesto, senza successo, la sua soppressione.
L’intervento si è rivelato inoltre un’importante occasione per confrontare senza imposizioni e senza
coercizioni, la nostra cultura sanitaria, i nostri metodi e i nostri obiettivi, con quelli di altri Paesi, cercando di
capire, cogliere e fare nostro quanto di positivo la conoscenza di altre “verità” può proporci. Questa
esperienza può attivare un processo di crescita umana e professionale e accelerare i processi di integrazione
reale in un contesto sociale non sempre disposto alla tolleranza e alla solidarietà.