Spagnolo/Español MODULO PER DELEGA MÓDULO POR

Spagnolo/Español
MODULO PER DELEGA
MÓDULO POR DELEGACIÓN
Io sottoscritto/a (nome e cognome) ____________________________________________________
Yo suscrito/a (nombre y apellido)
Documento ____________________________N. ____________________________________________
Documento
Nr
Rilasciato da _______________________________ in data ___________________________________
Concedido por
en fecha
rec. telefonico fisso _________________________ rec. telefonico mobile ____________________
número de teléfono fijo
número de teléfono móvil
Padre/Madre di (nome e cognome) ___________________________________________________
Padre/Madre de (nombre y apellido)
nato il _________________a ______________________________________________________________
nacido el
a
DELEGO
DELEGO
Il/la Sig./ra (nome e cognome) ________________________________________________________
El/la Sr/ra (nombre y apellido)
Documento ____________________________N. ____________________________________________
Documento
N.
Rilasciato da _______________________________ in data ___________________________________
Concedido por
en determinado
AD ACCOMPAGNARE MIO FIGLIO/A
A ACOMPAÑAR MI HIJO/A
(nome e cognome) _________________________________________________________________
(nombre y apellido)
All. 15 / IOSp PercorsoVacc. Rev 01del 15/07/2010
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AZIENDA SANITARIA LOCALE DI MILANO
(Struttura/servizio/Ufficio proponente) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(Indirizzo) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ – (Città) MILANO (Cap) _ _ _ _ - Tel. _ _ _ _ _ _ _ _ fax _ _ _ _ _ _ _ _
e-mail: [email protected]
Codice fiscale e P.IVA 12319130154 - sito: http://www.asl.milano.it
PER ESEGUIRE LE SEGUENTI VACCINAZIONI
PARA EJECUTAR LAS SIGUIENTES VACUNACIONES
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e per la quale/i ho espresso il consenso.
y por las cuales he expresado el consentimiento.
La persona delegata è in grado di fornire le notizie sullo stato di salute riguardanti mio
figlio/a.
La persona delegada es capaz de proveer las noticias sobre el estado de salud
concerniente mi hijo/a.
Data ____________________
Fecha
Firma del genitore
Firma del padre
____________________________________________
Nota per i genitori:
In caso di situazioni cliniche particolari, il medico vaccinatore può contattare
telefonicamente il/i genitore/i e/o richiederne la convocazione.
Nota para los padres:
En caso de situaciones clínicas particulares, el médico vacunador puede contactar
telefónicamente el/los padre/s y/o solicitar su convocación.
All. 15 / IOSp PercorsoVacc. Rev 01del 15/07/2010
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