Tecnica chirurgica - Manovra di Belghitì

Università degli studi “G. D’Annunzio” Chieti-Pescara”
Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale
Direttore: Prof. Paolo Innocenti
Manovra di Belghiti
(Hanging Maneuver)
Indicazioni alle epatectomie con accesso anteriore
• Rotazione del lobo destro difficoltosa per infiltrazione
delle strutture anatomiche adiacenti al tumore
• Compressione della vena cava
• Compressione del peduncolo o del lobo sinistro in
seguito alla rotazione del lobo destro
• Rischio di rottura del tumore
• Lai EC et al. Anterior approach for difficult major right hepatectomy.
World J Surg 1996; 20: 314–317
• Liu CL et al. Anterior approach for major right hepatic resection for large
hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2000;232:25–31.
Liu CL et al. Anterior approach for major right hepatic resection for large hepatocellular carcinoma.
Ann Surg 2000;232:25–31.
Liu CL et al. Anterior approach for major right hepatic resection for large
hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2000;232:25–31.
“…despite its advantages over conventional approach, the
anterior approach is potentially dangerous.
Torrential bleeding can occur at the deeper plane of
parenchymal transection…and can be difficult to control.
Without prior mobilization of the right lobe of the liver, the
hepatic lobe cannot be lifted up and compressed manually
for hemostasis…”
Jacques Belghiti
• Nato il 14 Gennaio 1948 a Casablanca (Marocco)
• 1979: Laurea in medicina all’Università Paris XII
• 1983: Specialista in Chirurgia generale
(Università Paris VII)
• 1989: Direttore Unità Trapianti di Fegato (Hôpital
Beaujon, Parigi)
• 1994: Direttore Dipartimento di Chirurgia
Digestiva (Hôpital Beaujon, Parigi)
• 1994: First Class Professor
• 426 pubblicazioni di cui oltre 270 inerenti la
chirurgia epatica e l’epatologia (mag ’06)
• Campi di interesse: chirurgia epato-biliopancreatica, trapianto di fegato
• Impegno politico e umanitario
Manovra di Belghiti
(Liver Hanging Maneuver)
Quando e perchè
“…Lai and coworkers reported an “anterior approach”…
because it may be difficult to control bleeding in the deeper
parenchymal plane we propose a new technique of hanging
the liver after lifting it with a tape passed between the
anterior surface of the IVC and the liver parenchyma…”
Belghiti J, Guevara OA, Noun R, Saldinger PF, Kianmanesh R. Liver hanging maneuver: a safe approach to right
hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg. 2001 Jul;193(1):109-11.
Tecnica operatoria (1)
• Apertura dell’addome ed esposizione del fegato
• Controllo con eco-intraoperatoria dell’assenza di
interessamento tumorale della VCI retroepatica
• Esposizione della faccia superiore del fegato sino alla
superficie anteriore della VCI sovraepatica
Tecnica operatoria (2)
• Liberazione dello spazio compreso tra RHV e MHV
• Si circonda con una fettuccia l’ilo epatico , che viene
tirata in alto e a sinistra , esponendo la superficie
anteriore della VCI sottoepatica
Tecnica operatoria (3)
• Utilizzando un lungo clamp vascolare si procede alla
dissezione del piano anteriore avascolare della VCI
retroepatica : un tragitto cieco lungo 5-6 cm e largo 1
cm permette allo strumento di fuoriuscire nello spazio
compreso fra RHV e MHV
• Tramite il clamp si fa passare una fettuccia che
permetterà di sollevare il fegato dalla VCI
-Frena A, Ogata S, Varma D, Belghiti J. Liver hanging maneuver in corso di epatectomia destra: vantaggi e limiti.
Chir Ital 2005.v 57 ,3 : 351-323.
-Belghiti J, Guevara OA, Noun R, Saldinger PF, Kianmanesh R. Liver hanging maneuver: a safe approach to right
hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg. 2001 Jul;193(1):109-11.
Liver hanging maneuver
Liver hanging maneuver
Liver hanging maneuver
Basi anatomiche
“…un espace celluleux lache décollable ,qui est
situé entre, en arrière, la face antérieure de la
veine cave inférieure, en avant, la face
postérieure du foie, et qui d’ailleurs se poursuit
sur toute la hauteur du lit de la veine cave
inférieure. Cet espace est élargi facilement…”
Couinaud c. Le foie. Etudes anatomiques et chirurgicales.
Masson 1957.
“Le lobe de Spiegel est séparé de la face
antérieure de la VCI retro-hépatique sur
environ ½ cm. Là, nait une veine hépatique
acessoire.A sa gauche se situe l’entrée d’un
chenal avasculaire, l’éspace de Coinaud, qui
débouche en haut entre les veines hépatiques
droite et moyenne…”
Boudjema K, Veilhan LA, Dubont-Pierre E, Lakehal M. Deux lacs
pour controler la scissure porte principale.
Ann Chir,2002 ;127 :149-53.
LHM: Vantaggi tecnici
Trazione del fegato verso l’alto
- Efficace controllo dell’emostasi dei piani profondi
- Miglioramento dell’esposizione dei margini di resezione
- Piano di resezione preciso e lineare
LHM: Vantaggi fisiologici ed oncologici
Mancata rotazione del fegato = ridotta manipolazione
del tumore e del fegato residuo
- NO disseminazione tumorale
- NO compressione quindi anossia del parenchima
residuo (da evitare in pz cirrotici e in LDLT)
LHM: Limiti
• Dissezione cavale rischiosa , specie in caso di
coinvolgimento neoplastico delle Vv sovraepatiche o
della VCI retroepatica (formazione di false strade o
lesioni parietali)
• Obliterazione del canale avascolare di Couinaud per la
presenza di aderenze (pregressa chirurgia rene o
surrene dx , fenomeni infiammatori locali)
LHM: Rischi
“Among 32 patients.…there were 2 (6%) cases of
bleeding in our initial experience during the blind disection.
In the two cases the maneuver was interrupted and the
bleeding stopped spontaneously after gentle compression
of the parenchyma.
The resection was successfully performed using an
anterior approach, and a small tear of an accesory hepatic
vein from the caudate lobe was discovered.”
Belghiti J, Guevara OA, Noun R, Saldinger PF, Kianmanesh R. Liver hanging maneuver: a safe approach to right
hepatectomy without liver mobilization.
J Am Coll Surg. 2001 Jul;193(1):109-11.
LHM: studi anatomici
• Trotovsek B, Belghiti J et al. Anatomical basis of the liver hanging maneuver.
Hepatogastroenterology. 2005 May-Jun;52(63):728-30
• Hirai I et al. How Should We Treat Short Hepatic Veins and Paracaval Branches in Anterior Hepatectomy
Using the Hanging Maneuver Without Mobilization of the Liver? An Anatomical and Experimental Study.
Clinical Anatomy 16:224–232 (2003)
• Meng WCS et al. Anatomical justification of Belghiti‟s „liver hanging manoeuvre‟ in right hepatectomy with
anterior approach. ANZ J. Surg.2003;73: 407–409
• Sato TJ et al. An anatomical study of short hepatic veins, with special reference to delineation of the
caudate lobe for hanging maneuver of the liver without the usual mobilization.
J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002;9(1):55-60
• Kokudo N et al. Ultrasonically assisted retrohepatic dissection for a liver hanging maneuver.
Ann Surg. 2005 Nov; 242(5):651-4.
“In 1 patient only (4%) was (minor) bleeding observed at
the last step of maneuver.The procedure was not
interrupted and the bleeding stopped spontaneously”
GM Ettore, G Vennarecci, A Boschetto, R Douard, E Santoro. Faesability of
hanging maneuvers in orthotopic liver transplantation with inferior vena cava
preservation and in liver surgery. J Hepatobiliary Surg (2004). 11:155-158.
“, Despite its benefit this manoeuvre is in fact potentially
dangerous . The tunnel was shown to be only relatively
avascular….the was a two out 13 chance of encountering
a vein in this region….To overcome this problem of blind
dissection the laparoscope may be used.…Video-assisted
dissection of this region may help in the visualisation and,
hence, the control of the retrohepatic accessory veins with
metal clips”
Meng WCS et al. Anatomical justification of Belghiti‟s „liver hanging manoeuvre‟ in right hepatectomy with anterior approach.
ANZ J. Surg.2003;73: 407–409
“IOUS could visualize most of the
typical and non typical PrCVs,
the most dangerous points in
retrohepatic dissection. The
location of these PrCVs varied
significantly….With the aid of
IOUS, the entire course of the
blind dissection between the
anterior surface of IVC and the
liver cn be actually visualized in
real time.”
Kokudo N et al. Ultrasonically assisted retrohepatic
dissection for a liver hanging maneuver.
Ann Surg. 2005 Nov; 242(5):651-4.
Applicazioni
Tipo di resezione
•
Epatectomia destra
(Belghiti et al J Am Coll Surg. 2001 Jul;193(1):109-11)
•
Epatectomia sinistra
(Kokudo N et al. Transplantation 2003 Sep 15;76(5):803-7)
Indicazioni
•
Tumori epatici
(Belghiti et al J Am Coll Surg. 2001 Jul;193(1):109-11)
•
Donor operation (LDLT)
(Kokudo N et al. Transplantation 2003 Sep 15;76(5):803-7)
•
Trapianto con conservazione della VCI
(Ettore GM et al. Feasibility of hanging maneuvers in orthotopic liver
transplantation with inferior vena cava preservation an in liver surgery.
J Hepatobilary Pancret Surg 2004; 11 : 155-8)
Conclusioni
A soli 10 anni dalla sua prima descrizione, la manovra di
Belghiti si propone come una metodica sicura e
standardizzata che permette, con la dovuta esperienza,
un approccio rigorosamente anatomico , semplificato e
fisiologico alle epatectomie maggiori.
Ha inoltre , con le dovute modifiche, esteso i suoi campi
di applicazione ed ispirato a sua volta altre tecniche
chirurgiche.