Titolo in Inglese

L’enigma Patogenetico della Policistosi Ovarica
The pathogenetic enigma of polycystic ovary syndrome
S. Speca*, C. Napoletano, G. Tagliaferri1
Dipartimento di Scienze Radiologiche Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma, Italy
1
Ospedale Civile S. Paolo Civitavecchia (RM) – Italy
*Indirizzo per corrispondenza. Prof.ssa S. Speca, Dipartimento di Scienze Radiologiche Università
Cattolica S. C. Roma, Largo Gemelli, 8, 00168 Roma, Italy
E-Mail address: [email protected] - [email protected] - Tel. 06.30154977 - Fax 06.35501928
Sommario
La complessità e l’eterogeneità anatomica e clinica dell’espressione della sindrome dell’ovaio
policistico (PCOS) costituisce a tutt’oggi una problematica nella quale la valutazione ecografica
rappresenta una componente importante nella diagnosi, che si deve integrare con i sintomi clinici e le
alterazioni biochimiche proprie della sindrome descritta per la prima volta da Antonio Vallisneri nel
1721.
I criteri per la diagnosi sono eterogenei come la stessa patologia.
Parole chiave: PCOS; Iperandrogenismo; Sindrome metabolica; Ecografia
Abstract
Polycystic ovary syndrome (PCOS) is a complex disease with heterogeneous clinical and anatomical
features that were first described in 1721 by Antonio Vallisneri. There is still a lack of consensus
regarding the criteria to be used for diagnosis of PCOS. Transvaginal ultrasonography with Doppler
studies of the ovarian and pelvic vasculature plays an important role in its diagnosis, but findings must
be interpreted in light of the patient’s symptoms and laboratory findings.
Key words: PCOS; Hyperandrogenism, Metabolic Sindrome; Ultrasonography
Introduzione
La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) è il più comune disturbo endocrino femminile in età fertile
e rimane a tutt’oggi una delle patologie più discusse e controverse della medicina riproduttiva e della
ginecologia endocrinologica.
Non esiste ancora un consenso internazionale sulla sua definizione, così come i criteri per la diagnosi
non sono ancora standardizzati.
La difficoltà è legata alle caratteristiche intrinseche della sindrome: eterogeneità e variabilità dei
sintomi, sovrapposizione dei criteri diagnostici strumentali e di laboratorio con situazioni fisiologiche
e quindi alla mancanza di cut-off condivisi e utili nella pratica clinica [1,2].
La PCOS, nella sua forma classica, è contraddistinta da anovulazione cronica (80%), irregolarità
mestruali (80%) e da quadri di iperandrogenismo a cui si possono associare irsutismo(60%), acne
(30%), seborrea e obesità (40%).
Il quadro clinico e anatomo-patologico di ovaio “policistico” o “micropolicistico” viene descritto per
la prima volta dall’italiano Antonio Vallisneri nel 1721, ma la definizione della sindrome trae la sua
origine dal lavoro di due autori, Stein e Leventhal, che nel 1935 [3] avevano identificato un quadro
clinico costituito dall’associazione di amenorrea, irsutismo ed obesità in donne con ovaie aumentate di
volume con multiple cisti follicolari e con ispessimento fibrotico della tunica albuginea e della
corticale.
I criteri stabiliti dai due Autori per la diagnosi di PCOS erano rigidi ed escludevano molti quadri
clinici simili tra loro.
E’ importante osservare che l’ovaio può maturare tale aspetto non tanto per una sua propria
disfunzione che porta all’iperandrogenismo, quanto per un effetto di una serie di condizioni correlate
all’iperandrogenismo, quali l’obesità, il diabete, l’iperprolattinemia, patologie surrenaliche o tiroidee.
A complicare le cose è stata descritta la presenza dell’aspetto policistico dell’ovaio anche in un’alta
percentuale di donne assolutamente normali senza alterazioni del fenotipo ovarico e/o endocrino [4].
Questo dato, quindi, conferma che l’aspetto morfologico delle ovaie è un indice relativo e che solo la
presenza di disturbi clinici e di specifiche alterazioni endocrine possono indurre a sospettare la
presenza di una disfunzione o di una patologia endocrina vera e propria.
Si comprende come esista disaccordo riguardo ai criteri utilizzati per la corretta diagnosi di PCOS.
Fisiopatologia
Nonostante la grande quantità di dati clinici, laboratoristici e sperimentali accumulati, l’eziopatogenesi
della PCOS rimane ad oggi oggetto di speculazione.
Si è spesso parlato dell’enigma patogenetico di questa sindrome.
Nel 1993 Crowley [5] tenta di farne una sintesi precisa e chiara, definendo in modo schematico quattro
probabili ipotesi patogenetiche.
1) “Top-down school” ovvero ipotesi “dall’alto al basso”, che avanza una primitiva origine centrale
della sindrome con disregolazione della produzione di LH, che si traduce in una non adeguata
maturazione follicolare. L’aumentato livello sierico di LH induce un’iperplasia delle cellule tecali
dell’ovaio, favorendo così l’eccesso della secrezione di androgeni ovarici.
2) “Bottom-up school” ipotesi “dal basso verso l’alto”, caratterizzata da una conversione periferica, a
livello del tessuto adiposo, di androgeni surrenalici (D4 A) in estrone (E1) capace di sensibilizzare
l’ipofisi a secernere eccessive quantità di LH, stimolando la teca ovarica e la produzione di androgeni
ovarici.
3) “Androgen school” che riconosce in un iperandrogenismo ovarico o surrenalico il primum movens
della sindrome. E’ interessante rilevare che un unico gene codifica la “produzione” del citocromo
P450c17a, enzima catalizzante l’azione della 17a idrossilasi e della 17-20 desmolasi, a livello
dell’ovaio e del surrene.
4) “Insulinschool”: da oltre un decennio l’acquisizione dell’associazione tra alti livelli di androgeni e
di insulina in queste pazienti, insieme allo stato di insulinoresistenza, in particolar modo in quelle
obese [6], ha fatto emergere prepotentemente la tematica metabolica come un’entità fisiopatologica di
grande rilievo, cosicchè l”Insulin school” viene ritenuta tra le più importanti condizioni di ingresso
alla PCOS, in quanto predisponente all’iperandrogenismo e all’anovularietà cronica attraverso
molteplici meccanismi, quali, l’aumento dell’ampiezza della increzione dell’LH [7], la riduzione dei
livelli sierici delle SHBG con conseguente aumento della quota libera degli androgeni circolanti e
attivi sugli organi bersaglio [8], la riduzione della clearance degli androgeni e dell’attività delle
aromatasi, l’aumento della steroidogenesi [9-14] a livello surrenalico e a livello della teca ovarica.
Anche la pubertà, ove si manifesti con le caratteristiche di “iperpubertà”, rappresenta un fattore di
rischio per l’insorgenza della PCOS. E’noto infatti che la pubertà fisiologica si caratterizza, nel suo iter,
per alcuni eventi fondamentali, quali l’aumento del numero e dell’ampiezza delle pulses di LH,
l’aumento delle concentrazioni medie sieriche di insulina, l’attivazione della produzione androgenica
surrenalica da parte della sostanza reticolare con aumento di DHEA-S, D4 Androstenedione e T [15].
Tutto questo configura una evidenza peripuberale di caratteristiche endocrino metaboliche tipo PCOS
in adolescenti con iperandrogenismo [16] che, in accordo con gli studi che valutano la familiarità della
sindrome, sembrerebbe confermare una base genetica nella sua patogenesi. Gli studi di Battaglia [17]
volti ad esaminare le figlie “prepuberali” di donne affette, hanno dimostrato un riscontro ecografico di
quadri policistici, mentre non c’era nessuna differenza statisticamente significativa, rispetto ai controlli,
relativamente ai parametri ormonali. A questo punto si evince come l’aspetto policistico delle ovaie in
figlie di donne con PCOS possa essere considerato il segno di una predisposizione genetica alla PCOS
e che altri fattori contestuali, ambientali, per così dire, “disturbi metabolici addizionali”, come
l’iperinsulinemia, l’insulinoresistenza, l’ipertrigliceridemia e una diminuzione della quantità di HDL
nel sangue [18], possano portare all’espressione clinica e ormonale “adulta” della sindrome.
Diagnosi
I criteri per la diagnosi della PCOS sono eterogenei come la stessa patologia.
In particolare, la definizione Nord Americana, come espresso nel 1990 nel corso della conferenza del
National Institutes of Health (NIH), pone l’accento sui segni biochimici e clinici di iperandrogenismo
e disfunzione ovarica, considerando non essenziale la presenza di una morfologia policistica delle
ovaie [18,4], mentre la definizione anglosassone non può prescindere dal quadro ultrasonografico [19].
In realtà, entrambe le definizioni hanno dei limiti: la definizione USA è restrittiva e non tiene in
considerazione il fatto che le manifestazioni della PCOS possono subire delle variazioni nello stesso
individuo e nelle diverse fasce di età; essa, quindi, avrebbe una minore capacità discriminatoria nella
prevenzione delle sequele metaboliche della sindrome.
D’altro canto, il riscontro ecografico isolato di aspetto policistico dell’ovaio in pazienti asintomatiche
(5% - 23%) [20] ed in teenagers senza segni di iperandrogenismo [21] può, viceversa, indurre ad una
sovrastima dell’incidenza di questa patologia, potendo rappresentare una variante “fisiologica”,
ovvero una variante morfologica del normale aspetto delle ovaie anziché, come ritenuto da alcuni
autori, una forma criptica o ancora non espressa della sindrome [21-25].
Da qui deriva anche la variabilità delle cifre riportate in letteratura sulla prevalenza della PCOS: infatti,
se si fa riferimento ai criteri americani, abbiamo una prevalenza compresa tra il 4 e il 9% [26,27]; se
invece si utilizzano i criteri europei, dove il dato ecografico è la “conditio sine qua non” per la
diagnosi, la prevalenza raggiunge il 15-20% [21].
Con una efficace definizione, un esperto come Homburg [19] afferma che “l’Europa e il Nord America
sono divisi non soltanto dall’Oceano Atlantico, ma anche dalla definizione di Sindrome dell’Ovaio
Policistico”.
Recentemente, in seguito al Rotterdam PCOS workshop del Maggio 2003, è stato redatto un
documento di consensus, che stabilisce criteri universalmente adottabili per un iter diagnostico
standard, semplice, pratico, di questa complessa sindrome [28].
Infatti, raggiungendo la diagnosi dopo l’esclusione delle patologie con quadri clinici simili, il
documento prevede la PCOS quando sono presenti almeno due dei criteri sottoelencati:
- Oligoamenorrea e / o anovulazione
- Segni clinici e / o biochimici di iperandrogenismo ed in particolare, aumento del rapporto LH/FSH :
> 2,5; aumentati livelli di T o FAI (free androgen index)
- Ecostruttura policistica dell’ovaio
La proposta di Homburg, quindi, includerebbe sia le pazienti con sintomi e alterazioni biochimiche,
ma senza morfologia PCO delle ovaie, che le pazienti con sintomi e morfologia PCO delle ovaie, ma
senza alterazioni biochimiche, determinando così un aumento della prevalenza della PCOS rispetto a
quella riscontrata, sia che si applichi la definizione USA che quella Europea.
Ruolo e problematiche dell’ecografia nella diagnosi di PCOS
L’esame ultrasonografico pelvico ha rappresentato un enorme contributo alla diagnosi della PCOS, ma
deve essere sempre integrato con il rilievo anamnestico e laboratoristico.
Nel 1985 Adams et al [29] hanno definito i criteri ecografici per indicare le ovaie policistiche: più
follicoli (n ≥ 10) di piccole dimensioni (diametri medi 2-8 mm) disposti in sede corticale nel contesto
di uno stroma più denso nella sua porzione centrale e con ovaie ingrandite di volume (≥ 8 mL).
Generalmente le modificazioni ultrasonografiche sono presenti in entrambe le ovaie [30], mentre sono
stati descritti anche alcuni casi di PCOS monolaterali e parziali, interessanti un singolo ovaio. Questo
significa, secondo alcuni autori [31], che l’espressione periferica dei recettori per l’LH e i fattori
ambientali (interventi chirurgici, infezioni, vascolarizzazione) possono limitare i quadri morfologici e
funzionali della PCO ad un singolo ovaio o ad una specifica porzione dell’ovaio.
Dati recenti suggeriscono che la sonda vaginale sia da preferire a quella trans addominale (T.A.),
quando possibile [32-33]. Lo studio T.A. mostra risultati variabili in termini di numero dei follicoli,
volume ovarico, ed ecodensità dello stroma. L’ecografia transvaginale, invece, concorda in modo
preciso con quanto evidenziabile per via laparoscopica e con tecniche istologiche [32], consentendo di
definire più precisi criteri ecografici per la diagnosi dell’ovaio policistico, ed, inoltre, avvalendosi di
una sonda ad ultrasuoni ad alta frequenza, si riduce il disagio del riempimento della vescica e le
erronee interpretazioni dovute al pannicolo adiposo, specialmente nelle donne grasse.
L’aumento del numero dei follicoli, l’aumento dello stroma ovarico e del volume ovarico sono temi
costanti evidenziati dalla tecnica.
Il numero di follicoli ritenuto necessario per porre diagnosi ecografica di ovaio con aspetto policistico
è stato variamente riportato come ‘più di 5’ , ‘più di 10’ o ‘più di 15’. Attualmente si ritiene che il
numero minimo dei follicoli nell’ovaio policistico debba essere almeno di 6 [34].
Un altro parametro considerato nella diagnosi della sindrome è il volume ovarico, calcolato secondo la
formula 0,5233 (π 6) x A x B x C dove A è il diametro longitudinale, B è il diametro anteroposteriore e
C è il diametro trasverso dell’ovaio: tuttavia [21] la capacità discriminativa del volume, da sola, non è
sufficiente per fare diagnosi (Fig.1).
Fig. 1. Misura dei tre diametri per la valutazione del
volume ovarico. E’ evidente l’ipetrofia dello stroma
nel quel sono immersi i microfollicoli.
Fig. 2. Relativamente all’ecogenicità stromale, si può
identificare un grading soggettivo che prevede uno
score 1, 2, 3.
Lo stesso dicasi per l’ecogenicità dello stroma, parametro, questo, inizialmente ritenuto un indice
ecografico importante, ma che, oggi, alla luce della estrema soggettività con cui può essere valutato da
parte degli operatori, è ritenuto meno specifico perché è difficile trovare un oggettivo cut-off tra ovaio
normale e policistico [35] (Fig. 2).
Di conseguenza per ciò che riguarda il numero dei follicoli e le dimensioni dell’ovaio, ed in parte,
anche l’ecogenicità dello stroma, i criteri di Adams non sono ancora universalmente accettati come
“gold standard” per la diagnosi di PCO, lasciando ancora aperto il problema della diagnosi
ultrasonografica della PCOS.
Spesso, è proprio l’erronea valutazione di questi soli parametri che può condurre a diagnosticare come
policistiche le ovaie multi follicolari (MFO) che sono associate a quadri clinici completamente
differenti dalla PCOS [36].
Il pattern multifollicolare, infatti, è l’espressione fisiologica di uno stato di immaturità funzionale
dell’ovaio, spesso coesistente nella normale pubertà, in corso di recupero di peso, nelle amenorree
nutrizionali (tipico di adolescenti fortemente stressate, spesso bulimiche), ma che non presentano
iperandrogenismo e che vanno incontro alla regressione del quadro ecografico, spesso anche solo con
terapia GNRH-sostitutiva.
L’MFO (Fig. 3) entra in diagnosi differenziale proprio con la PCOS, associandosi alla presenza in
ovaie normali o solo lievemente ingrandite di molteplici follicoli, disposti su tutta la sezione ovarica,
che spesso sono di diametro maggiore rispetto ai quadri di PCOS (4-10 mm), ma che non si
accompagnano all’accentuazione della componente stromale [29].
Fig. 3. MFO: numerosi follicoli Ø 6-10 mm disposti
su tutta la sezione ovarica.
Fig. 4. PCOS: incremento dell’area stromale oltre il
25%. Tale parametro ha una specificità del 96%.
Negli ultimi anni numerosi studi sono stati intrapresi per migliorare la specificità diagnostica
dell’ecografia valutando ulteriori parametri, con particolare riguardo alla valutazione dell’ipertrofia
stromale (Fig. 4)
L’utilizzo di software ecografici avanzati permette l’oggettiva valutazione della iperecogenicità
stromale, misurando il livello di intensità dei pixel ultrasonori dello stroma, e mostra come l’ipertrofia
stromale sia una caratteristica frequente e specifica della sindrome, correlata ai livelli androgenici [37],
ma, sfortunatamente, tali valutazioni risultano complesse e di difficile applicazione nella pratica clinica
[35].
Lo studio del rapporto quantitativo tra area della zona iperecogena dell’ovaio (stroma) ed area del
parenchima ovarico, ottenute nella scansione longitudinale mediana dell’ovaio all’esame TV, potrebbe
fornire la risoluzione di questo problema (Fig. 5a,b).
Fulghesu et al [38] hanno proposto questo parametro che può essere facilmente valutato senza
necessità di tecnologie aggiuntive all’ecografia standard, con un basso coefficiente di variazione in
differenti operatori (sotto il 5%). Con un cut-off di 0,34 il rapporto area stromale/area totale ovaio (S/A)
ha dimostrato una sensibilità e una specificità del 100% nella diagnosi di PCOS, riducendo
efficacemente le false diagnosi di PCO nei quadri di MFO, tanto più che è risultato fortemente
correlato ai livelli androgenici e al BMI delle donne affette, diversamente dai classici parametri
ecografici.
L’uso del color Doppler nell’ecografia transvaginale ha, poi, contribuito grandemente a rifinire in
modo migliore la diagnostica ecografica, offrendo nuove informazioni morfologiche e patofisiologiche
grazie alla valutazione delle dinamiche dei flussi vascolari ovarici e della pelvi [39].
Inizialmente si era prestato attenzione ai grossi vasi (arterie uterina ed ovarica) [40].
Le valutazioni Doppler [41] hanno rilevato nelle pazienti con PCOS un generalizzato incremento del
Pulsatility index nelle arterie uterine per l’effetto sui vasi degli alti livelli di androgeni con riduzione
della perfusione uterina (Fig. 6). La ipoperfusione dell’utero potrebbe spiegare l’aumento di aborto
nelle pazienti con PCO.
Recentemente l’attenzione è stata estesa ai piccoli vasi dello stroma ovarico [42], rilevando importanti
cambiamenti della vascolarizzazione a livello delle arterie intraovariche in stretta relazione con il
rapporto LH/FSH.
Alti livelli di LH sarebbero responsabili dell’aumentata vascolarizzazione stromale e quindi della
diminuzione delle resistenze intraovariche: valori più alti di LH con conseguente iperplasia dello
stroma ovarico si correlano con valori di Resistivity Index (RI) delle arteriole intraovariche più bassi
(Fig. 7).
Fig. 5a. PCOS: Calcolo del rapporto S/A dopo calcolo
dell’area stromale ovarica, corrispondente alla zona
iperecogena per lo più centrale, e dell’area totale
ovarica, valutata come la superficie nel piano
massimo di sezione tracciando con il caliper i margini
ovarici.
Fig. 5b. Nelle pazienti affette da PCO il rapporto area
stromale/area totale ovaio presenta sempre un cut-off
> 0,34, diversamente dalle pazienti MFO e dai
controlli. Fulghesu, Fertil Steril 2001.
Fig. 6. I valori di PI (1,85) dell’arteria intrauterina
nelle pazienti PCOS è più alto che di norma, con
conseguente riduzione della vascolarizzazione.
Fig. 7. I valori di RI delle arteriole intraovariche
(0,46) delle pazienti PCOS sono più bassi che di
norma, con conseguente aumento della
vascolarizzazione stremale.
Alla luce di questi dati è stato possibile inquadrare il significato delle due tipologie di ovaie con
aspetto policistico che si possono distinguere ecograficamente [43]: pattern con distribuzione dei
follicoli alla periferia dell’ovaio (PCP : peripheral cystic pattern: 80% dei casi) e pattern con
distribuzione dei follicoli in tutto il parenchima ovario (GCP: general cystic pattern 15% dei casi), che
vengono ora interpretati [44] come una fase evolutiva dello stesso dissesto funzionale dell’ovaio.
Il Doppler ha dimostrato che le resistenze tendono a diminuire dal quadro con distribuzione
intraparenchimale a quello con distribuzione sottocorticale, permettendo quindi di ipotizzare che
l’aspetto multifollicolare del primo diviene micropolicistico nel secondo, grazie ad un preciso effetto
degli androgeni sui vasi e dell’LH sul parenchima rispettivamente.
All’aumentare delle microcisti e del volume ovarico e col peggioramento degli indici Doppler,
l’espressione clinica ed endocrina della sindrome diventa più marcata, così come i disturbi mestruali
più severi [45].
Inoltre è stato osservato come le donne obese PCOS abbiano valori PI delle arterie uterine più elevati
rispetto a quelle magre, in associazione a valori più alti di insulina, trigliceridi e di ematocrito e più
bassi di HDL: nelle pazienti sovrappeso, quindi, l’iperinsulinemia potrebbe essere il fattore unificante
tra l’aumento delle resistenze vascolari uterine, l’obesità, le alterazioni lipidiche e il rischio
cardiovascolare [46].
Un precoce intervento terapeutico potrebbe non solo alleviare temporaneamente i sintomi, ma anche
rallentare la progressione della sindrome e diminuire il rischio riproduttivo, metabolico e
cardiovascolare [47].
Lo studio della morfologia ovarica tramite la sonda transvaginale e l’utilizzazione del Doppler
permette di ottenere maggiori informazioni sullo stadio di evoluzione della disfunzione a carico
dell’ovaio in presenza di una situazione di iperandrogenismo e/o di PCOS vera, rappresentando, così,
un importante marker di rischio cardiovascolare.
Risultati incoraggianti riguardano l’ecografia transvaginale tridimensionale che sta prendendo sempre
più piede nell’ambito della medicina riproduttiva in quanto fornisce un quadro più particolareggiato
rispetto all’ecografia tradizionale di tutta la patologia ovarica e uterina.
L’ecografia tridimensionale rispetto alla tecnica tradizionale sembra più affidabile nel valutare i
volumi degli organi e il flusso sanguigno e soprattutto rende più agevole la standardizzazione delle
procedure [48,49].
Fig. 8. L’ecografia tridimensionale facilita la misurazione dello stroma ovarico
attraverso la valutazione della gradazioni dei grigi, la sottrazione del volume follicolare totale dal
volume ovario totale e la valutazione della vascolarizzazione dell’ovaio.
Nick Raine-Fenning, J Exp Clin Assist Reprod 2005
Nello studio dell’ovaio policistico, l’avvento di tale sistema sofisticato ha permesso una migliore
precisione ed un maggior grado di riproducibilità delle misurazioni ovariche, consentendo la
misurazione del volume stromale attraverso il calcolo e la sottrazione del volume follicolare totale dal
volume ovarico totale (Fig. 8). Utilizzando questa tecnica, Kyei-Mensah et al [50] hanno trovato una
correlazione positiva tra il volume stromale 3D e l’androstenedione, mentre Nardo et al [51] non hanno
trovato alcuna correlazione tra il volume 3D stromale e gli indici biochimici del ciclo mestruale.
La tecnica tridimensionale permette la valutazione quantitativa della vascolarizzazione ovarica
attraverso la quantificazione del segnale power Doppler.
Tre indici di vascolarizzazione possono essere calcolati [52]: l’indice di Vascolarizzazione, che riflette
il rapporto delle informazioni del Doppler dentro il dataset totale relativo ad entrambe le informazioni,
a colori e grigie, l’Indice di Flusso, che rappresenta l’intensità media del segnale power Doppler e
l’indice del Flusso di Vascolarizzazione, che rappresenta una combinazione dei due.
L’esatta correlazione di questi indici con il reale flusso e con la reale vascolarizzazione deve essere
ancora stabilita in vivo, ma è stata già dimostrata la loro variabilità sia nel singolo soggetto che tra
soggetti diversi, a suggerire che possano avere un ruolo prezioso nella identificazione e nella
categorizzazione di sostanziali differenze tra i vari gruppi di pazienti [53].
Ancora controverso è invece l’utilizzo delle indagini di Risonanza Magnetica (MRI) nella definizione
diagnostica delle ovaie policistiche.
Lo studio delle piccole cisti ovariche prevede l’utilizzo di sequenze Turbo spin echo (TSE) T2
dipendenti che, rispetto alle spin eco, consentono di ridurre il tempo di acquisizione e di piani di
scansione coronali e assiali dove possono essere meglio visualizzati gli annessi [54]: le immagini
rivelano multiple cisti sottocorticali, generalmente ipointense nelle immagini T1 dipendenti ed
iperintense nelle immagini T2 dipendenti, uniformi nelle dimensioni con sottilissime pareti che
possono prendere contrasto. Le dimensioni delle ovaie possono essere variabili e lo stroma centrale
ovarico è ipointenso nelle immagini T2 dipendenti a causa dell’incremento della midollare, ma
presenta comunque un segnale più intenso rispetto alla corteccia ovarica.
Tuttavia, come dimostrato dagli studi di G. Marrian [55] sebbene la MRI si mostri sensibile
nell’evidenziazione delle cisti follicolari, essa non è abbastanza specifica per permettere la diagnosi
della sindrome a prescindere dai dati anamnestici e laboratoristici, giacchè la morfologia policistica è
stata osservata in pazienti non PCO, in pazienti con oligoamenorrea senza diagnosi di ovaio policistico,
in pazienti esposte a cure estrogeniche o a clomifene.
La MRI riveste un ruolo aggiuntivo, tra gli esami da richiedere, rispetto all’ecografia e serve solo come
una ulteriore evidenza della morfologia policistica delle ovaie e non trova ancora utilità nella pratica
clinica.
Conclusioni
La sindrome dell’ovaio policistico ed il concomitante eccesso degli androgeni risulta una delle
affezioni più problematiche e si accompagna ad alterazioni metaboliche importanti, quali l’obesità e
l’insulinoresistenza, che negli ultimi tempi sono state ampiamente indagate e sono tuttora oggetto di
numerose osservazioni nella letteratura internazionale.
L’insieme di questi dati ha portato a conferire alla PCOS un’entità clinica e nosografica del tutto nuova,
che ne fa non più una sindrome legata unicamente alle tematiche riproduttive, ma una sindrome che ha
implicazioni cliniche e sistemiche importanti in termini di morbilità dovuta a: diabete mellito di II tipo
non insulino-dipendente, dislipidemie (alti livelli di LDL, colesterolo e trigliceridi), ipertensione e
malattie cardiovascolari [56], tali da richiedere una diagnosi pronta ed un trattamento adeguato.
A dispetto della complessità delle interazioni patofisiologiche e della eterogeneità dell’espressione
clinica ed anatomica della sindrome, la dimostrazione della morfologia ovarica tramite l’indagine
transvaginale e l’analisi Doppler delle arterie intraovariche e uterine rappresenta certamente un valido
punto fermo nella definizione dello stato e del grado di progressione della sindrome, rappresentando,
forse, visto il grande tasso di concordanza con l’esame laparoscopico ed istologico, il più grande
singolo contributo nella diagnosi della PCOS [41].
References
[1] Franks S. Polycystic ovary syndrome: a changing perspective. Clin Endocrinol 1989;31:87-120.
[2] Balen AH, Conway GS, Kaltsas G et al. Polycystic ovary sindrome: the spectrum of the disorder in
1741 patients. Hum Reprod 1985;10:2107-2111.
[3] Stein IF, Leventhal ML. Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries. Am J Obstet
Gynecol 1935;29:181-191.
[4] Polson DW, Wadsworth J, Adams J et al. Polycystic ovaries: a common finding in normal women.
Lancet 1988;1:870-872.
[5] Crowley WF Jr, Hall JE, Martin KA, Adams J, Taylor AE. An overview of the diagnostic
considerations in polycystic ovarian syndrome. Ann N Y Acad Sci 1993;687:235-241.
[6] Lanzone A, Fulghesu AM, Guido M, Fortini A, Caruso A, Mancuso S. Differential androgen
response to adrenocorticotropic hormone stimulation in polycystic ovarian sindrome: relationship with
insulin secretion. Fertil Steril 1992;58:296-301.
[7] Nestler JE, Usiskin KS, Barlascini CO, Welty DF, Clore JN, Blackard WG. Suppression of serum
insulin by diazoxide reduces serum testosterone levels in obese women with polycystic ovary
syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1989;68:1027-1032.
[8] Nestler JE, Powers LP, Matt DW et al. A direct effect of hyperinsulinemia serum sex-hormonebinding globulin levels in obese women with the polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab
1991;72:83-89.
[9] Ciampelli M, Lanzone A. Isulin and polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol
1998 ;12:277-292.
[10] Burghen GA, Givens JR, Kitabchi AE. Correlation of hyperandrogenism with hyperinsulinism in
polycystic ovarian disease. J Clin Endocrinol Metab 1980;50:113-116.
[11] Stuart CA, Peters EJ, Prince MJ, Richards G, Cavallo A, Meyer WJ 3rd. Insulin resistance with
acanthosis nigricans; the role of obesity and androgen excess. Metabolism 1986;35:197-205.
[12] Diamanti Kandarakis E, Mitrakou A, Hennes MM et al. Insulin sensitivity and antiandrogenic
therapy in women with polycystic ovary syndrome. Metabolism 1995; 44:525-531.
[13] Toprak S, Yonem A, Cakir B et al. Insulin resistance in nonobese patients with polycystic ovary
syndrome. Horm Res 2001;55:65-70.
[14] Moghetti P, Castello R, Negri C et al. Insulin infusion amplifies 17 alpha-hydroxycorticosteroid
intermediates response to adrenocorticotropin in hyperandrogenic women apparent relative impairment
of 17,20-lyase activity. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:881-886.
[15] Potau N, Ibanez L, Riquè S. Pubertal changes in Insulin secretion and peripheral insulin
sensitivity. Horm Res 1997;48:219-226.
[16] Apter D, Butzow T, Laughlin GA. Metabolic features of polycystic ovary syndrome are found in
adolescent girls with hyperandrogenism. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:2966-2973.
[17] Battaglia C, Regnani G, Mancini F, Iughetti L, Flamigni C, Venturoli S. Polycystic ovaries in
childhood: a common finding in daughters of PCOS patients. A pilot study. Hum Reprod
2002;17:771-776.
[18] Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome: mechanism and implications for
pathogenesis. Endocr Rev 1997;18:774-800.
[19] Homburg R. What is polycystic ovarian sindrome ? A proposal for a consensus on the definition
and diagnosis of polycystic ovarian sindrome. Hum Reprod 2002;17:2495-2499.
[20] Loucks TL, Talbott EO, McHugh KP, Keelan M, Berga SL, Guzick DS. Do polycystic-appearing
ovaries affect the risk of cardiovascular disease among women with polycystic ovary syndrome? Fertil
Steril 2000;74:547-552.
[21] Michelmore KF, Balen AH, Dunger DB, Vessey MP. Polycystic ovaries and associated clinical
and biochemical features in young women. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;51:779-786.
[22] Speca S, Summaria V.Ultrasonography in gynecology: Normal anatomy. European Journal of
Ultrasound 1996;4:77-89.
[23] Carmina E, Wong L, Chang L et al. Endocrine abnormalities in ovulatory women with polycystic
ovaries on ultrasound. Hum Reprod 1997;12:905-909.
[24] Norman RJ, Hague WM, Masters SC. Subjects with polycystic ovaries without
hyperandrogenaemia exhibit similar disturbances in insulin and lipid profiles as those with polycystic
ovary syndrome Hum Reprod 1995;10:2258-2261.
[25] Homburg R. Polycystic ovary sindrome- from gynaecolagical curiosity to multisystem
endocrinopathy. Hum Reprod 1996;11:29-39.
[26] Diamanti Kandarakis E, Kouli C, Bergiele AT. A survay of the polycystic ovary syndrome in the
greek island of Lesbos: ormonal and metabolic profile. J Clin Endocr Metab 1999;84:4006-4011.
[27] Asuncion M, Calvo RM, San Millan JL, Sancho J, Avila S, Escobar-Morreale HF. A prospective
study of the prevalence of the polycystic ovary syndrome in unselected Caucasian women in Spain. J
Clin Endocrin Metab 2000;85: 2434-2438.
[28] Fauser B. Revised consensus on diagnostic criteria and long-term risk related to polycystic ovary
syndrome. Rotterdam ESHRE /ASRM in press
[29] Adams J, Franks S, Polson DW et al. Multifollicular ovaries: clinical and endocrine features and
response to pulsatile gonadotropin releasing hormone. Lancet 1985;2:1375-1378.
[30] Parisi L, Tramonti M, Derchi LE et al. Polycistic ovarian desease: ultrasonic evaluation and
correlation with clinical and hormonal data. J Clin ultrasound 1984;12:21-26.
[31] Battaglia C, Regnani G, Artini PG et al. Polycistic ovary sindrome: a new ultrasonographic and
color Doppler pattern. Gynecol Endocrin 2000;14:417-424.
[32] Takahashi K, Ozaki T, Okada M et al. Relationship between ultrasonography and
histopathological changes in PCOS. Hum Reprod 1994;9:2225-2258.
[33] Yee B, Barnes RB, Vargyas JM, Marrs RP. Correlation of transabdominal and transvaginal
ultrasound measurements of follicle size and number with laparoscopic findings for in vitro
fertilization. Fertil Steril 1987;47:828-832.
[34] Battaglia C, Gennazzani AD, Salvatori M et al. Doppler, ultrasonographic and endocrinological
enviroment with regard to the number of small subcapsular follicles in PCOS. Gynaecol Endocrin
1999;13:123-129.
[35] Buckett WM, Bouzayen R, Watkin KL, Tulandi T, Tan SL. Ovarian stromal echogenicity in
women with normal and polycystic ovaries. Hum Reprod 1999;14:618-621.
[36] Ardaens Y, Robert Y, Lemaitre L, Fossati P, Dewailly D. Polycystic ovarian disease: contribution
of vaginal endosonography and reassessment of ultrasonic diagnosis. Fertil Steril 1991;55:1062-1068.
[37] Robert Y, Dubrulle F, Gaillandre L et al. Ultrasound assessment of ovarian stroma hypertrophy in
hyperandrogenism and ovulation disorders: visual analysis versus computerized quantification. Fertil
Steril 1995;64:307-312.
[38] Fulghesu AM, Ciampelli M, Belosi C, Apa R, Pavone V, Lanzone A. A new ultrasound criterion
for the diagnosis of polycystic ovary syndrome: the ovarian stroma /total area ratio. Fertil Steril
2001;76:326-331.
[39] Kuriak A, Kupesic-Urek S, Schulman H. Transvaginal color flow Doppler in the assessment of
ovarian and uterine flow in infertile women. Fertil Steril 1991;56: 870-873.
[40] Mercè L, Garces D, Barco M J. Intraovarian Doppler velocimetry in ovulatory, dysovulatory and
anovulatory cycles. Ultrasound Obstet Gynecol 1992;2:197-202.
[41] Ajossa S, Guerriero S, Paoletti AM, Orru M, Melis GB. The antiandrogenic effect of flutamide
improves uterin perfusion in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2002;77:1136-1140.
[42] Battaglia C. The role of ultrasound and Doppler analysis in the diagnosis of polycystic ovary
syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:225-232.
[43] Matsunaga I, Hata T, Kitao M. Ultrasonographific identification of polycystic ovaries. Asia
Oceania J Obstet Gynaecol 1985;11:227-232.
[44] Battaglia C, Artini PG, Salvatori M et al. Ultrasonographic patterns of polycystic ovaries: color
Doppler and hormonal correlations. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:332-336.
[45] Battaglia C, Artini PG, Gennazzani AD et al. Color Doppler analysis in oligo and amenorrheic
women with polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinal 1997;11:105-110.
[46] Battaglia C, Artini PG, Gennazzani AD et al. Color Doppler analysis in lean and obese women
with polycystic ovary sindrome. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:342-346.
[47] Lobo RA, Carmina E. The importance of diagnosing the woman with polycystic ovary sindrome.
Ann Intern Med 2000;132:989-993.
[48] Pretorius DH, Nelson TR. Three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:219221.
[49] Raine-Fenning N, Fleischer AC. Clarifying the role of three-dimensional transvaginal sonography
in reproductive medicine: an evidenced-based appraisal. J Exp Clin Assist Reprod 2005;2:10.
[50] Kyei- Mensah A, Maconochie N, Zaidi J et al. Transvaginal three- dimensional ultrasound:
reproducibility of ovarian and endometrial volume measurements. Fertil Steril 1998;66:718-722.
[51] Nardo LG, Buckett WM , White D, Digesu AG, Franks S, Khullar Vl. Three-dimensional
assessment of ultrasound features in women with clomiphene citrate-resistant ovarian syndrome
(PCOS): ovarian stromal volume does not correlate with biochemical indices. Hum Reprod
2002;17:1052-1055.
[52] Pairleitner H, Steiner H, Hasenoehrl G, Staudach A. Three-dimensional power Doppler
sonography: imaging and quantifying blood flow and vascularization. Ultrasound Obstet Gynecol.
1999;14:139-143.
[53] Raine-Fenning NJ, Campbell BK, Clewes JS, Kendall NR, Johnson IR. The reliability of virtual
organ computer-aided analysis (VOCAL) for the semiquantification of ovarian, endometrial and
subendometrial perfusion.Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;22:633-639.
[54] McLeary, Michael S. MD, Kjellin et al. Magnetic Resonance Imaging of the Pediatric Female
Pelvis: A Pictorial Essay. Journal of Women's Imaging. 2001;3:38-44.
[55] Marrian G, Stein M. Polycystic Ovarian Disease (Stein-Leventhal Syndrome),
Obstetrics/gynecology 2005;24: section 4.
[56] Fulghesu AM, Apa R, Ciampelli M et al. Iperinsulinemia e Iperandrogenismi. Endocrinologia;
volume 4, 2000, num 1.