lesione secernente - Centro Francesco Redi

PERCORSO
DISTRETTUALE
Dott. Luca Vannuccini
U.O. A.S.C.
Gestione territoriale Piaghe da
decubito: Razionale e Percorsi.
Arezzo 09/04/2005
Richiesta MMG
INFERMIERI
Gestione territoriale Piaghe da
decubito: Razionale e Percorsi.
Arezzo 09/04/2005
RICHIESTA DEL MMG
Gestione territoriale Piaghe da
decubito: Razionale e Percorsi.
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GRADO DELLA LESIONE
I° STADIO – Eritema che non sbianca alla
digitopressione di cute intatta. Modificazione del
colore, della temperatura, edema, indurimento.
II° STADIO – Perdita parziale dello strato cutaneo
che coinvolge l’epidermide, il derma o entrambi.
L’ulcera è superficiale e si presenta clinicamente come
una abrasione o una vescicola.
III° STADIO – Perdita completa dello strato cutaneo
con necrosi del tessuto sottocutaneo che può estendersi
fino a, ma non necessariamente, la fascia sottostante.
IV° STADIO – Distruzione estesa, necrosi tissutale o
danno al muscolo, al tessuto osseo, o alle strutture di
supporto con o senza perdita completa del tessuto
cutaneo.
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LESIONI AL I STADIO
Lavare l’area interessata, con Soluzione Fisiologica o Ringer
Lattato (IRRICLENS spray, Vulnopur). asciugando senza
frizionare.
In presenza di eritemi persistenti o in caso di rischio di
contatti ripetuti con urine e feci, applicare il bendaggio
DuoDERM Extra-Sottile, o OPSITE FLEXIGRID,
rimuovendolo ogni 3-4 gg. (MAX 7 gg). Utile a questo
stadio, KATOXYN spray, per creare una pellicola protettiva
ed implementare la cicatrizzazione (1 volta/die).
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LESIONI AL II STADIO
Lavare la ferita con SOLUZIONE FISIOLOGICA o RINGER
LATTATO (IRRICLENS spray, VULNOPUR).
Asciugare tamponando con garze sterili
Poi a seconda del grado e dell’aspetto della lesione procederemo come
segue:
LESIONE SUPERFICIALE SEMPLICE
(ferita non secernente)
Applicare come prima medicazione una pasta idrocolloide e/o un idrogel
ricoprendo l'
intero letto della lesione per circa 5 mm.; come seconda
medicazione applicare una placca idrocolloide o una schiuma al
poliuretano, effettuando la rimozione quando la medicazione apparirà
evidentemente satura o deteriorata (fino a 7 gg.).
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LESIONE SUPERFICIALE SECERNENTE
(ferita produttiva)
Qualora si accerti la necessità di impiegare ulteriore materiale assorbente
posizionare sotto la seconda medicazione l'
idrofibra AQUACEL
(carbossimetilcellulosa sodica) o INTRASITE GEL che hanno la
proprietà, il primo di assorbire l’essudato gelificando e senza dare effetto
rilascio, mentre il secondo, adsorbendo l'
essudato, stimola l'
autolisi.
Entrambi mantengono umida l’interfaccia con la lesione. Rinnovare la
medicazione ogni 48/72 h.
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LESIONE SUPERFICIALE SECCA
Applicare DuoDERM IDROGEL ogni due-tre gg. per idratare l’area, in
abbinamento al DuoDERM Extra-Sottile, o INTRASITE GEL in abbinamento con
ALLEVYN.
Successivamente far evolvere l’intervento secondo il protocollo della lesione
semplice.
FLITTENE
Proteggere l’area interessata con DuoDERM Extra-Sottile o Opsite Flexigrid, in
modo da mantenere l’ambiente interno in condizioni di microclima.
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LESIONE RIEPITELIZZANTE
utilizzare il DuoDERM Extra-Sottile e DuoDerm pasta o
Opsite Flexigrid con Intrasite gel, con cambi medio lunghi
(max 7 giorni). Rinnovare fino a completa riepitelizzazione.
Successivamente applicare Connettivina crema o garza con
bendaggio sterile per proteggere la cute, ancora fragile.
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LESIONI AL III e IV STADIO
Lavare la ferita con SOLUZIONE FISIOLOGICA o
RINGER LATTATO (IRRICLENS spray o VULNOPUR).
Asciugare tamponando con garze sterili. Se occorre, eseguire
biopsia.
Poi, a seconda del grado e dell’aspetto della lesione,
procedere come segue:
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LESIONE NECROTICA
Se l’escara è dura e spessa: preferibile toilette chirurgica. Procedere per
asportazione graduale, a singoli pezzi, qualora esistano rischi di emorragia. Non
procedere alla toilette chirurgica in pazienti con terapia anticoagulante.
Se lo strato necrotico è meno consistente seguire la via autolitica:
applicare il DUODERM IDROGEL + DUODERM EXTRASOTTILE o
INTRASITE GEL + ALLEVYN.
(frequenza della medicazione: 3 gg circa).
Nota. Talvolta la metodica è di utile applicazione anche su aree necrotiche
robuste, al fine di favorire un iniziale scollamento dell’escara.
Successivamente, quando la lesione è a nudo, nella sua reale dimensione ed
aspetto clinico, procedere con il protocollo più attinente.
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LESIONE SANGUINANTE
(ferita aperta, profonda , sanguinante)
Applicare compresse o tamponi di KALTOSTAT secondo forma della
lesione,
coperti con DuoDERM Extra-Sottile o con semplici garze sterili. Ogni
due gg.
Quando la lesione cambierà aspetto seguire la procedura attinente.
LESIONE SECERNENTE
(ferita aperta, profonda, essudativa) vedere LESIONE SECERNENTE
2° STADIO
In presenza di forte essudato con infezioni in corso, può essere
preferibile utilizzare soltanto Aquacel coprendo con garze sterili (in
questo caso la medicazione va rinnovata quotidianamente, altrimenti ogni
2/3 giorni).
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LESIONE SECERNENTE MALEODORANTE
(ferita aperta, profonda, essudativa, maleodorante)
Applicare compresse di CARBOFLEX, di formato idoneo per un’azione
combinata verso essudato e cattivo odore. Essendo già impermeabile, il
prodotto non va coperto, ma solo fissato con cerotti ipoallergenici. Se la
lesione è irregolare e/o sottominata occorre abbinare Aquacel per la parte
interna. Frequenza dei cambi medicazione: inizialmente 24/48 ore.
Quando la lesione avrà segni clinici di miglioramento si effettueranno
cambi più lunghi.
A scomparsa dei cattivi odori si può procedere secondo il nuovo aspetto.
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LESIONE MISTA
(presenza di fibrina con letto secernente)
Abbinare DuoDERM Idrogel a Versiva o ad AQUACEL coprendo con il
bendaggio Extra-Sottile. Dare priorità all’aspetto dominante.
LESIONE FISTOLIZZATA
(ferita aperta, profonda, canalizzata, essudativa)
Applicare AQUACEL in forma striscia, per favorire l’assorbimento delle
secrezioni. Coprire con garze sterili.
LESIONE GRANULEGGIANTE
Livellare parzialmente la cavità con DuoDERM Idrogel se la lesione è sottominata
Coprire con la medicazione Versiva o DuoDerm CGF, rinnovando la medicazione
quando necessario (mediamente ogni 5 giorni con Versiva e ogni 3 con DuoDerm
CGF).
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CHI FORNISCE IL
MATERIALE DA
MEDICAZIONE ?
GLI INFERMIERI
ma non lo
lasciano a casa!
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PREVENZIONE
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SCALA DI BRADEN
(score < 16 = paziente a rischio)
Score
Percezione
sensoriale
Umidità cutanea
(grado di
esposizione)
Attività
Mobilità
Nutrizione
Scivolamento,
frizione
1
Assente
2
Molto limitata
Costante
Molta
A letto
In poltrona
3
Leggermente
limitata
A volte
Cammina
occasionalmente
Immobile
Molto limitata
Leggermente
limitata
Molto scarsa
Inadeguata
Adeguata
Richiede assistenza Problema potenziale Problema non
evidente
PUNTEGGIO
TOTALE
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4
Normale
Raramente
Cammina
frequentemente
Limitazioni assenti
Ottima
PREVENZIONE
STATO
NUTRIZIONALE
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PREVENZIONE
IMMOBILITA’
ATTIVITA’
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PREVENZIONE
INCONTINENZA
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PREVENZIONE
STATO DI
COSCIENZA
ALTERATO
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PREVENZIONE
SCIVOLAMENTO
E FRIZIONE
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PREVENZIONE
la postura più corretta da assumere in
poltrona o carrozzina per evitare lo
scivolamento del sacro sulla
superficie di appoggio è:
leggermente basculata indietro,
schienale (angolo tronco-femorale)
a 90°
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PREVENZIONE
EVITARE LA POSTURA
SEDUTA 45° - 90°
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LUOGHI COMUNI
Le lesioni da
decubito sono
dovute ad una
cattiva assistenza
infermieristica
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LUOGHI COMUNI
Traversa in vello
naturale
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LUOGHI COMUNI
Tutte le lesioni da decubito
sono prevenibili.
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LUOGHI COMUNI
Il massaggio è sempre
utile nel prevenire le
lesioni da decubito
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LUOGHI COMUNI
L'alcool saponato previene
le lesioni da decubito
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LUOGHI COMUNI
Trattamento con
antibiotico locale
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LUOGHI COMUNI
La detersione dell’ulcera
da pressione deve essere
effettuata usando agenti
antisettici
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LUOGHI COMUNI
CIAMBELLE
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CRITICITA’
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CRITICITA’
RICHIESTE MMG
A VOLTE MANCA
IL GRADO DELLA
LESIONE
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CRITICITA’
FORMAZIONE
ED
INFORMAZIONE
A CHI FA ASSISTENZA
MMG ED INFERMIERI
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CRITICITA’
DIMISSIONI
OSPEDALIERE
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CRITICITA’
SPECIALISTI
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Costi
Lesioni superficiali
mensile 53 (-70%)
Lesioni profonde
mensile 177 (-30%)
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Risparmio
Per 1 di prevenzione se ne
risparmiano 8.
Risparmio intangibile:
•COSTI PSICOLOGICI
•QUALITA’ DELLA VITA
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